IV. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

I. Актуальность темы

В последние годы отмечается неуклонный рост предраковых доброкачественных и злокачественных новообразований кожи. Саркома Капоши в свою очередь также является уникальной моделью «оппортунистической» опухоли, т.е. может являться маркером ВИЧ- инфекции, что в последнее время является всё более актуальным. Меланома – пигментная опухоль, которая является наиболее злокачественной опухолью человека, характеризуется ранним метастазированием и возможным летальным исходом. Лимфомы кожи являются тяжёлыми заболеваниями с высокой вероятностью летального исхода и зачастую ранняя диагностика бывает крайне затруднительна (возможна клиническая имитация многих кожных заболеваний, таких, как псориаз, саркоидоз, вторичные эритродермии и т.д.) На прогноз заболевания весомое существенное влияние оказывает своевременная диагностика.

Все актуальнее становиться проблема совершенствования методологических технологий раннего выявления, своевременного и адекватного лечения с последующей диспансеризацией больного с патологическими изменениями кожи, особенно предшествующими возникновению злокачественных опухолей (дискератозы, невусы, кератокантомы, болезни Боуэна и т.д.). Вышеизложенное свидетельствует о необходимости изучения данной группы заболеваний, как будущими дерматологами, так и терапевтами, онкологами и т.д.

II. Цель занятия

Ознакомить студентов с лимфомами кожи, лейкемидами, саркомой Капоши, предраковыми болезнями кожи и слизистых оболочек, доброкачественными и злокачественными новообразованиями кожи и слизистых оболочек. Научить студентов диагностике и дифференциальной диагностике данных заболеваний, изучить принципы лечения.

III. Задачи

Изучить механизмы развития опухолей кожи и механизмы опухолевого роста, факторы, влияющие на него.
Изучить со студентами клинические проявления различных форм лимфом кожи, лейкемидов, саркомы Капоши, предраковых болезней кожи и слизистых оболочек, доброкачественных и злокачественных новообразований кожи и слизистых оболочек.
Научить студентов принципам лабораторной диагностики. Изучить гистологические изменения кожи при различных видах опухолей, научить трактовать данные биопсии.
Обсудить основные принципы лечения, профилактики и диспансеризации данных заболеваний.

UСТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬU:

1. Современную классификацию злокачественных новообразований кожи.

2. Предрасполагающие факторы развития злокачественных новообразований кожи.

3. Клинические проявления, диагностику, принципы терапии базалиомы.

4. Клинические проявления, диагностику, принципы терапии плоскоклеточного рака кожи.

5. Принципы классификации лимфом кожи.

6. Клинические проявления, диагностику, принципы терапии грибовидного микоза.

7. Клинические проявления, диагностику, принципы терапии меланомы.

8. Клинические проявления, диагностику, принципы терапии саркомы Капоши.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬU:

Распознавать различные клинические формы лимфом кожи, лейкемидов, саркомы Капоши, предраковых болезней кожи и слизистых оболочек, доброкачественных и злокачественных новообразований кожи и слизистых оболочек проводить дифференциальную диагностику их между собой и с другими дерматозами.
Составлять план обследования больного, проводить дифференциальную диагностику различных форм опухолей кожи с неопухолевыми процессами.
Знать методы и современные подходы к диагностике, лечению данных заболеваний.
Научиться составлять рекомендации больным с такими заболеваниями.

UПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИU:

Курация пациентов с такими заболеваниями, как новообразования кожи.
Интерпретация лабораторных методов исследования.

V . Литература по теме занятия

UОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Адаскевич, В. П. Кожные и венерические болезни: учебное руководство / В. П. Адаскевич, В. М. Козин. - 2-е изд. - Москва : Медицинская литература, 2013. - 659 с. : ил., цв. фот.

2.Adaskevich, U. P. Skin diseases and sexually transmitted infections = [Кожные болезни и инфекции, передаваемые половым путем] : [handbook] / Uladzimir P. Adaskevich ; УО "ВГМУ". - Витебск: [VSMU], 2016. - 397 p. : ill., tab. - Рек. УМО по высш. мед. образ. РБ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Катина, М. А. Кожный зуд : учеб.-метод. пособие / М. А. Катина ; УО "ВГМУ". - Витебск : ВГМУ, 2014. - 46 с. : табл.

2.Козин, В. М. Дерматологические болезни и инфекции, передаваемые половым путем : учеб.-метод. пособие для студентов учрежд. высш. образ, обуч. по спец. 1-790101 "Лечеб. дело", 1-790107 "Стоматология" / В. М. Козин, Ю. В. Козина, Н. Н. Янковская ; УО "ВГМУ". - Витебск : ВГМУ, 2016. - 409 с. : табл. - Рек. УМО по высш. мед. и фарм. образованию РБ.

3.Сохар, С. А. Наружная терапия в дерматологии : учеб.-метод. пособие для студентов 3 курса лечеб., мед.-диагност. фак. мед. вузов, врачей-стажеров, клин. орд. / С. А. Сохар, Г. В. Драгун. - Гомель : ГомГМУ, 2016. - 72 с.: ил., табл.

4.Сукало, А. В. Врожденный ихтиоз у детей / А. В. Сукало, Л. Б. Жидко, Е. А. Лазарь ; НАН Беларуси, Отделение медицинских наук. - Минск : Беларуская навука, 2013. - 69, [1] с. : цв. ил., цв. фот.

5.Хворик, Д. Ф. Папуло-пустулезная форма розацеа у женщин : этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение : моногр. / Д. Ф. Хворик, Е. С. Ярмолик ; УО "ГрГМУ". - Гродно : ГрГМУ, 2017. - 119 с. : ил., табл.

6.Katsina, M. A. Basic Dermatology : handbook for the foreign students / M. A. Katsina, I. V. Tsikhanouskaya, V. P. Adaskevich ; Vitebsk state medical university. - Vitebsk : VSMU, 2014. - 60, [1] с.: табл., фот.

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

1.Клинические протоколы диагностики и лечения больных с болезнями кожи и подкожной клетчатки. Приложение3 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 25.02.2008 № 142. Режим доступа: www.minzdrav.gov.byhttp://minzdrav.gov.by/ru/static/ spavochno-infirm/protololy_lechenia/protokoly_2008 - Дата доступа: 31.08.2017.

2.Клинический протокол диагностики, лечения и профилактики атопического дерматита. Приложение 6 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 25.02.2008 №142. – Режим доступа:http://zakonby.net/prikaz/49918-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-respubliki-belarus-ot-25022008-n-142-red-ot-27122012-quotob-utverzhdenii-nekotoryh-klinicheskih-protokolov-diagnostiki-i-lecheniyaquot-vmeste-s-quotklinicheskimi.html - Дата доступа: 31.08.2017.

3.Клинические протоколы диагностики и лечения пациентов с инфекциями, передаваемыми половым путем. Приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 2910.2009 № 1020. – Режим доступа:www.minzdrav.gov.bywww.minzdrav.gov.byhttp://

minzdrav. gov.by/ru/static/spavochno-infirm/protololy_lechenia/protokoly_

2009. - Дата доступа: 31.08.2017.

ЭЛЕКТРОННЫЕ БАЗЫ ДАННЫХ

1.Консультант студента. Электронная библиотека медицинского вуза [Электронный ресурс] / Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», ООО «ИПУЗ». – Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/. – Дата доступа: 31.08.2017.

2.Консультант врача. Электронная медицинская библиотека [Электронный ресурс] / Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», ООО «ИПУЗ». – Режим доступа: http://www.rosmedlib.ru/. – Дата доступа: 31.08.2017.

3.Научная электронная библиотека eLIBRARY.RU [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://elibrary.ru/. – Дата доступа : 31.08.2017.

4.Oxford Medicine Online [Electronic resource] / Oxford University Press. – Access mode:www.oxfordmedicine.com. – Date of access: 31.08.2017.

5.Scientific electronic library eLIBRARY.RU [Electronic resource]. – Access mode: https://elibrary.ru/. – Date of access: 31.08.2017.

6.Springer Link [Electronic resource] / Springer International Publishing AG. – Access mode: https:link. springer.com/ – Date of access: 31.08.2017.

7.Student consultant. Electronic library of medical high school [Electronic resource] / Publishing group «GEOTAR-Media», LLC «IPPO». – Access mode: http://www.studmedlib.ru/ - Date of access: 31.08.2017.

VI . Вопросы по теме:

1. Этиопатогенез опухолевых заболеваний кожи.

2. Клинические проявления лимфомы кожи, лейкемидов, саркомы Капоши, предраковых болезней кожи и слизистых оболочек, доброкачественных и злокачественных новообразований кожи и слизистых оболочек

3. Принципы диагностики лимфомы кожи, лейкемидов, саркомы Капоши, предраковых болезней кожи и слизистых оболочек, доброкачественных и злокачественных новообразований кожи и слизистых оболочек

4. Принципы лечения лимфомы кожи, лейкемидов, саркомы Капоши, предраковых болезней кожи и слизистых оболочек, доброкачественных и злокачественных новообразований кожи и слизистых оболочек.

БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК (БАЗАЛИОМА)

Базалиома (базальноклеточный рак кожи) - злокачественная эпителиальная опухоль, развивающаяся из клеток эпидермиса и фолликулярного аппарата. Тот факт, что базалиомы развиваются только на коже, где есть волосяные фолликулы позволил некоторым авторам отнести эту опухоль к фолликулярным. Базалиома является одной из самых распространенных злокачественных опухолей, обычно развивается после 40 лет.

Основной причиной развития базалиомы является кратковременное сильное солнечное излучение, которое обычно происходит во время летнего отдыха. Причиной развития может быть и ионизирующее излучение. В патогенезе базалиомы имеет значение подавление гена супрессии опухоли р53, который несёт ответственность за стабильность генома.

Базалиома характеризуется местно-деструктивным ростом и практически никогда не метастазирует. Некоторые формы базалиомы (поверхностная или узловатая) могут протекать незаметно для пациента, медленно увеличиваясь, в то время как другие (склеродермоподобная) быстро инфильтрируют ткани и вызывают их разрушение. Более

агрессивно базалиома протекает у иммуносупрессивных больных. Типичной локализацией базалиомы являются открытые участки тела (голова, лицо, кисти, шея).

Диагностика базалиомы

Диагноз базалиомы выставляется только на основании патоморфологического исследовании. Мазки - отпечатки с поверхности опухоли, соскобы, пункции, не являются достоверными методами для диагностики состояния.

Терапия базалиом

Стандартом терапии базалиом является хирургическое удаление. При низком риске развития рецидива может проводится кюреттаж, электрокоагуляция или криодеструкция, а также иссечение углекислым лазером. Вариантом хирургического лечения является Mohs хирургия — хирургические вмешательства под контролем микроскопа для увеличения эффективности при операциях по поводу опухолей кожи.

Важным моментом при проведении хирургического вмешательства и последующего патоморфологического исследования является контроль удаления опухоли по краям удалённого участка кожи. Задачей хирурга является маркировка краёв удалённого участка. Патологоанатом же при исследовании биопсии кожи подтверждает удалена ли опухоль полностью.

Рентгенотерапия используется в случаях, когда невозможно проведение хирургического вмешательства. Несмотря на кажущуюся «консервативность» метода рентгенотерапия имеет ряд недостатков: длительные процедуры, невозможность контроля «периферии» опухоли, недостаточный косметический эффект. И самым важным побочным действием рентгенотерапии является возможное развитие вторичных опухолей (плоскоклеточного рака, меланомы).

Вариантом терапии поверхностных базалиом являются медикаментозные методы. Возможно обкалывание очагов альфа-интерфероном, применение крема 5% имиквимода , который стимулирует противоопухолевый иммунитет организма и вызывает обратный регресс базалиомы.

ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК КОЖИ

Плоскоклеточный рак кожи (рак спиноцеллюлярный, эпителиома плоскоклеточная) – злокачественная эпителиальная опухоль кожи, развивающаяся из кератиноцитов. Может возникать на любых участках, покрытых плоским эпителием (слизистые оболочки рта и половых органов, пищевод). Поражает преимущественно лиц старше 40 лет, процент заболевания к 60-70 годам жизни резко возрастает. Опухоль способна к метастазированию, причём при локализации на слизистых вероятность развития метастазов возрастает.

Предрасполагающими факторами являются:

· Длительное УФ-излучение

· Химические канцерогены

· Ионизирующая радиация

· Нарушение противоопухолевого иммунитета

· Некоторые типы вируса папилломы человека.

К плоскоклеточному раку in situ относят солнечный кератоз, болезнь Боуэна, эритроплазию Кейра и бовеноидный папулёз. При прогрессировании процесса развивается инвазивный плоскоклеточный рак.

МЕЛАНОМА

Меланома – злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов. Меланома может развиваться из меланоцитов de novo (первичная меланома) или в ранее существующих невусах (вторичная меланома).

Эпидемиология меланомы

Заболеваемость меланомой наиболее высока в странах с жарким климатом. Наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в Австралии – 50 на 100 000 населения. В США ежегодно регистрируется приблизительно 70000 смертей, связанных с меланомой.

В 2009 г. в Беларуси было зарегистрировано почти U6 тыс. новых случаев меланомы, а в среднем заболеваемость составляет 4,1 случая на 100000 населения.U Наибольшая заболеваемость отмечена в возрасте 75—84 лет.

Многие источники сообщают о «росте числа заболеваемости меланомой», однако, вероятнее всего эти сообщения связаны с улучшением качества диагностики меланомы (внедрением методов дерматоскопии, массовые осмотры групп риска, развитие методик патоморфологи и иммуногистохимической диагностики). Это приводит к тому, что в Европе и США меланома чаще регистрируется на стадии in situ, когда опухоль является излечимой практически в 100% случаев.

Стадии меланомы кожи

Оценка толщины меланомы проводится в миллиметрах при микроскопическом исследовании биопсии (по Бреслау). Определение стадии меланомы проводится на основании опубликованной в 2009 году TNM классификации созданной Американским объединённым комитетом по проблемам рака (AJCC) и международным союзом по борьбе против рака (UICC):

Т - опухоль

TX – Первичная опухоль не может быть оценена

T0 – Нет первичной опухоли

Tis – Меланома in situ

T1 </= 1.0 мм (а – нет изъязвления и митозы <1/ммP²P, b – изъязвление и митозы ≥1/ммP²P)

T2 1,01–2,0 мм (а – нет изъязвления, b – изъязвление)

T3 2,01–4,0 мм (а – нет изъязвления, b – изъязвление)

T4 > 4,0 мм (а – нет изъязвления, b – изъязвление)

N - лимфоузлы

NX – Региональные лимфоузлы не могут быть оценены

N0 – Нет метастазов в регионарные лимфатические узлы

N1 - 1 – вовлечен 1 лимфоузел (а- микрометастазы, b – макрометастазы)

N2 – вовлечены 2–3 лимфоузла (а - микрометастазы, b – макрометастазы, c – транзиторные метастазы или сателлитные метастазы без узлов)

N3 – вовлечены 4 или более лимфоузлов

М – отдалённые метастазы

MX – Отдаленные метастазы не могут быть оценены

M0 – Нет отдаленных метастазов

M1a – Метастазы в коже, подкожно жировой клетчатке (уровень лактат дегидрогеназы в норме)

M1b – Метастазы в лёгких (уровень лактат дегидрогеназы в норме)

M1c – Метастазы в других органах (уровень лактат дегидрогеназы повышен)

Диагностика меланомы кожи

Ранняя диагностика меланомы является важной задачей для снижения смертности. Первичная диагностика меланомы кожи производится с помощью осмотра и прижизненной микроскопии (дерматоскопии). Подозрительные меланоцитарные образования должны быть полностью удалены и направлены на патоморфологичсекое исследование. Поиск метастазов проводится различными методами (ренгенография, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, и.т.д.). Американская Академия Дерматологии рекомендует проводить поиск метастазов при толщине меланомы более 4 мм. Наиболее эффективным методом поиска метастазов во всех органах является позитронная эмиссионная томография с использованием 18F-флюородеоксиглюкозы. Метод основан на том, что клетки меланомы обладают более высокой метаболической активностью и усиленно поглощают глюкозу. Для исследования увеличенных лимфоузлов при меланоме может использоваться цитологическое исследование аспирированных клеток лимфоузла.

Терапия меланомы

Хирургическое иссечение является наиболее эффективным методом терапии меланомы. Основной проблемой является установление диаметра иссекаемой здоровой ткани вокруг меланомы. Известно, что величина иссекаемого участка зависит от способности клеток меланомы мигрировать в здоровые ткани. При толщине меланомы менее 1 мм по Бреслау достаточно иссечение 1 см здоровой кожи вокруг меланомы. При толщине 1-4 мм иссекается 1-2 см здоровой кожи по периферии. Достоверных данных об эффективности иссечения больших участков здоровой кожи при толщине меланомы более 4 мм нет. В настоящее время большинство европейских и американских протоколов рекомендуют иссечение не более 3 см по периферии меланомы при толщине более 4 мм. Для определения метастазов в лимфатические узлы больным с меланомой рекомендуется проведение биопсии лимфоузлов.

Локальные рецидивы меланомы – возникновение нового очага в диаметре 2 см от проведённой резекции – возможно в 4% случаев, их частота увеличивается в зависимости от толщины первичной опухоли. Для раннего выявления локальных метастазов необходимо проведение регулярных осмотров пациентов после операции (до 4 раз в год в течение первых двух послеоперационных лет).

При наличии метастазов выживаемость пациентов в течении пяти лет не превышает 6%. Выживаемость зависит от локализации метастазов. Так, например, при наличии метастазов меланомы в ЖКТ прогноз более благоприятный по сравнению с метастазами в легких. Для системной терапии используются химиотерапия, рентгенотерапия, интерферон – α. Хирургическое иссечение метастазов может продлить жизнь некоторым больным.

Лимфомы КОЖИ

Лимфомы кожи — клинически и морфологически неоднородная группа заболеваний, обусловленная первично возникающей в коже злокачественной пролиферацией Т-лимфоцитов, реже В-лимфоцитов или плазматических клеток. Она является вариантом неходжкинских лимфом, возникающих вне лимфатических узлов.

Кожу могут поражать как первичные, так и вторичные лимфомы. Первичными лимфомами называют те лимфомы, при которых вначале поражается только кожа. Вторичные же лимфомы поражают вначале другие органы. Существует множество классификаций лимфом. На сегодняшний день используется клас-сификация опухолей из гемопоэтической и лимфоидной ткани ВОЗ, разработанная в 2008 г.

Грибовидный микоз

Классическая картина ГМ описана Алибером в 1806 году. В 1879 г. другой французский дерматолог Базен подробно описал клинику так называемой классической формы грибовидного микоза и с тех пор заболевание носит имя Алибера-Базена.

В классическом течении ГМ имеется три стадии развития: пятнистую, бляшечную и опухолевидную, что объясняет разнообразную клиническую и гистологическую картину заболевания. Все эти стадии могут отмечаться у одного и того же пациента одновременно.

Пятнистная стадия ГМ выглядит в виде коричневатых пятен, преимущественно располагающихся на туловище. Пятна могут быть слегка шелушащимися или морщинистыми и принимать вид папиросной бумаги. Клиническая картина пятнистого ГМ идентична таковой при мелко и крупнобляшечном парапориазе, что позволяет сделать вывод об одинаковой природе этих состояний.

При бляшечной стадии пятна инфильтрируются, становятся выступающими над уровнем кожи.

При опухолевой форме появляются опухолевидные образования, которые могут изъязвляться и напоминают помидор.

При поздних формах ГМ может наблюдаться вовлечение лимфатических узлов. При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем или при лечении антибиотиками. А вследствие давления со стороны увеличенных печени, селезенки и лимфатических узлов, возникают боли в животе, спине различной интенсивности, затруднение дыхания, ощущение давления в области лица, шее и др.

Другими симптомами, встречающимися при ГМ, являются: слабость, повышение температуры тела, потливость, потеря веса, нарушения пищеварения и др. Основная жалоба больных – нестерпемый зуд. В отдельных случаях зуд может быть единственным признаком болезни, возникающим задолго до появления высыпаний. Но у некоторых он может отсутствовать.

Синдром Сезари

Синдром Сезари некоторыми авторами рассматривается как вариант грибовидного микоза, представляет собой агрессивную Т – клеточную лимфому. Клиническая картина синдрома Сезари представлена эритродермией, выраженным шелушением, алопецией, ладонно-подошвенной кератодермией. Одним из диагностических критериев синдрома Сезари является наличие клеток Сезари (более 5%) в периферической крови.

Кожа

T1 - Ограниченные пятна, папулы или бляшки менее 10% площади кожи. Может разделяться на Т1а (если имеются только пятна) или Т1b (если есть бляшки).

T2 - Ограниченные пятна, папулы или бляшки более 10% площади кожи. Может разделяться на Т2а (если имеются только пятна) или Т1b (если есть бляшки).

T3 – Одна или более опухолей менее 1 см в диаметре.

T4 – Сливная эритема более 80% площади кожи.

Лимфоузлы

N0 – Нет клинически изменённых периферических лимфоузлов. Биопсия не требуется.

N1 – Клинически увеличенные лимфоузлы, при гистологическом исследовании – атипичные лимфоциты.

N1a – Клонирование отрицательное.

N1b – Клонирование положительное.

N2 - Клинически увеличенные лимфоузлы, при гистологическом исследовании – скопления атипичных лимфоцитов с сохранением структуры лимфоузла.

N2a - Клонирование отрицательное.

N2b - Клонирование положительное.

N3 - Клинически увеличенные лимфоузлы, при гистологическом исследовании – частичное или полное замещение ткани лимфоузла атипичными лимфоцитами, клонирование положительное или отрицательное.

Nx - Клинически увеличенные лимфоузлы, нет гистологического подтверждения.

Висцеральные органы

M0 – Нет вовлечения внутренних органов.

M1 – Вовлечение внутренних органов (должно быть гистологическое подтверждение).

Кровь

B0 – Нет изменений крови или же менее 5% клеток Сезари.

B0a - Клонирование отрицательное.

B0b - Клонирование положительное.

B1 – Более 5% клеток Сезари, но менее 1000/л.

B1a - Клонирование отрицательное.

B1b - Клонирование положительное.

B2 – Более 1000/л клеток Сезари, положительное клонирование.

В-клеточные лимфомы (ВКЛ)

В-клеточные лимфомы представляют собой отдельную группу лимфом с преймущественной пролиферацией В-лимфоцитов. Наиболее часто встречающимися В-клеточными лимфомами кожи являются фолликулярная лимфома, лимфома из клеток мантийной зоны, большеклеточная лимфома ног.

Фолликулярная ВКЛ

0TФолликулярная ВКЛ развивается из зародышевых клеток лимфоидной ткани.

0TКлиническая картина фолликулярной ВКЛ представлена единичными или множественными узлами. Узлы обычно не изъязвляются. Известен вариант, при котором новые узлы появляются по периферии от ранее существующих скоплений или вдали от них (лимфома Крости).

0TГистология:

· Глубокий узловатый или диффузный инфильтрат

· Иногда видна фолликулярная структура с образованием более светлых неопластических ростковых центров

· Инфильтрат состоит из малых, средних и больших атипичных В-лимфоцитов (центробласты) и больших лимфоцитов (центроцитов), которые в несколько раз превышают по размерам нормальные лимфоциты с ядром имеющим многоугольною форму (расщепленное ядро).

· Эпидермис не вовлечен

· Между «фолликулами» могут быть прослойки реактивных клеток воспаления (лимфоциты, гистиоциты, плазмоциты)

Иммуногистология :

· CD 20 +, СD 10+, BcL6+

· BcL2 –

САРКОМА КАПОШИ

Саркома Капоши - злокачественная опухоль с многоочаговым характером роста, происходящая из кровеносных и лимфатических сосудов.

Причинным фактором саркомы Капоши является вирус герпеса человека VIII типа, а важнейшим механизмом развития является нарушение противоопухолевого иммунитета. От характера иммунных нарушений зависит течение различных типов этого заболевания.

Диагностика саркомы Капоши

Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений, результатов лабораторного и микроскопического исследований. Гистологическая структура опухоли характеризуется множеством хаотично расположенных тонкостенных новообразованных сосудов и пучков веретенообразных клеток. Характерна инфильтрация опухоли лимфоцитами и макрофагами.

Важным методом подтверждения диагноза является иммуногистохимическое исследование с обнаружением нуклеарного антигена ВПГ-8 (LNA-1). Полезным в ряде случаев оказывается и ПЦР исследование с определением ВПГ-8.

Лечение саркомы Капоши

Терапия саркомы Капоши затруднена вследствие высокой вероятности рецидивов. При ограниченных поражениях используются: хирургический метод, криотерапия жидким азотом, фотодинамическая терапия. При распространённых формах используется химиотерапия. В некоторых случаях возможно проведение рентгенотерапии.

При СПИД-ассоциированной саркоме Капоши применяют антиретровирусные препараты, которые на ранних сроках заболевания (до 8-12 недель) могут привести к исчезновению проявлений болезни. При неэффективности такой терапии, а также на более поздних сроках заболевания используют противоопухолевые препараты.

Профилактика саркомы Капоши

Первичная профилактика саркомы Капоши заключается в активном выявлении больных и групп повышенного риска по развитию этого заболевания. Особое внимание должно уделяться пациентам, получающим иммуносупрссивную терапию. В этих группах важно обнаружение лиц, инфицированных вирусом герпеса человека VIII (HHV-8). Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение за больными в целях предотвращения рецидива (возврата) заболевания, осложнений после лечения и реабилитацию больных.

VIII. Примеры задач и тестов для программированного контроля.

№	Тестовое задание	Ответ
1	Какая из форм базалиомы имеет менее благоприятный прогноз? Узловатая Поверхностная Склеродермоподобная Фиброэпителиома Пинкуса	3
2	При какой локализации базалиомы вероятность рецидива выше? Кожа век Кожа лба Кожа шеи Кожа груди	1
3	Что не относят к плоскоклеточному раку in situ? Болезнь Боуэна Эритроплазия Кейра Актинический кератоз Фиброэпителиома Пинкуса	4
4	Что относят к первичным меланомам? Акральную меланому Лентиго меланому Поверхностную меланому Узловатую меланому Меланому, развившуюся из врождённого невуса Всё перечисленное верно Верно 1, 2, 3 и 4	7
5	Какой метод используется для оценки толщины меланомы? Пальпация Дерматоскопия Измерение в мм при патоморфологическоем исследовании (по Бреслау) ПЦР	3
6	Какая их форм Т-клеточных лимфом наиболее часто встречается в практике дерматолога? Синдром Сезари Лимфоматоидный папулёз Цитотоксические Т-клеточные лимфомы Грибовидный микоз	3
7	Что не относится к классическим стадиям грибовидного микоза? Пятнистая Узелковая Бляшечная Опухолевая	2
8	Какой вирус играет роль в патогенезе саркомы Капоши? ВПГ – 1 ВПЧ ВПГ – 2 ВПГ – 8	4

1. У пациента 67 лет на коже носа образовался полупрозрачный полушаровидный узелок диаметром 5 мм, напоминающий жемчужину. На поверхности узелка видны телеангиоэктазии. При гистологическом исследовании узелка определяются скопления базалиоидных клеток. Предполагаемый диагноз, прогноз и терапия?

Ответ: узелковая базалиома, расположение в центре лица увеличивает риск развития рецидивов опухоли. Для терапии наиболее приемлимым способом является полное удаление элемента с контролем границ иссечённой опухоли.

2. У пациента 72 лет в области голени в течение 5-и лет отмечалась трофическая язва. Около 6 месяцев назад на поверхности язвы начали образовываться вегетативные разрастания. При гистологическом исследовании определяются тяжи атипичных клеток эпидермиса, прорастающие в дерму. Предполагаемый диагноз, тактика терапии?

Ответ: инвазивный плоскоклеточный рак, рекомендуется иссечение элемента.

3. У пациента 68 лет на коже спины образовалось пигментное образование. При осмотре образование диаметром 5 мм, полушаровидной формы, тёмно коричневого цвета. Элемент был удалён и направлен на патоморфологическое исследование. При этом выявили единичные, неравномерно расположенные в базальном слое меланоциты, а также меланоциты в вышележащих слоях эпидермиса. В дерме определяются скопления атипичных меланоцитов. Толщина образования по Бреслау 2 мм. Ваш диагноз, прогноз и тактика терапии.

Ответ: узловатая меланома, рекомендовано хирургическое удаление элемента с иссечением здоровой ткани 1-2 см.

4. Пациент 49 лет обратился в кожно – венерологический диспансер с жалобами на распространённые высыпания. Болен в течение 12 лет. Со слов больного первыми элементами были пятна коричневатого цвета с выраженным зудом. С течением времени пятна инфильтрировались и становились плотными багрово-красного цвета. При осмотре на туловище и конечностях отмечаются полиморфные элементы: пятна, бляшки, опухоли. Некоторые опухоли подвергаются изъязвлению. Проведено патоморфологичсекое исследование кожи в области пятна и бляшки. В биоптатах кожи выражен эпидермотропизм лимфоцитов. В эпидермисе обнаруживаются как единичные, так и скопления лимфоцитов (микроабсцессы Потрие). Предполагаемый диагноз и тактика терапии?

Ответ: грибовидный микоз, опухолевая стадия. Рационально использование иммуносупрессоров: кортикостероидов, метотрексата или цитостатиков.

5. Пациент обратился в кожно – венерологический диспансер по поводу распространённых высыпаний. Из анамнеза выяснено, что пациент инфицирован ВИЧ, последний раз обследовался 4 года назад, ретровирусную терапию не принимает. На коже туловища, конечностей выявляются геморрагические пятна и бляшки диаметром от 0,5 до 2 см. Бляшки плотной консистенции, синюшного цвета. При патоморфологическом исследовании элемента определяется новообразование щелевидных сосудов. При иммуногистохимическом исследовании выявили окрашивание ткани моноклональным антителом а нуклеарному протеину ВПГ-8. Предполагаемый диагноз и тактика врача?

Ответ: саркома Капоши, рекомендовано проведение курса ретровирусной терапии.