Тактильная чувствительность, или чувство осязания, при­косновения. Исследование ее производится при помощи ватки или кисточки с мягким волосом. Как и при исследовании дру­гих видов чувствительности, исследуемому предлагается за­крыть глаза. Каждое прикосновение, наносимое последовательно на различные участки поверхности тела, исследуемый должен тотчас же обозначить словом «да» или «чувствую». Раздражения дол­жны наноситься последовательно на симметричные участки тела, не слишком часто и с равномерными между ними интервалами.

Болевая чувствительность исследуется острием булавки или неврологической иглой. Болевые раздражения наносят последовательно на симметричные участки тела, чередуя с тактильными; исследуемому дается зада­ние отмечать укол словом «остро», прикосновение — словом «тупо».

Температурная чувствительность складывается из двух раз­личных видов чувствительности: чувства холода и чувства тепла. Для исследования пользуются обычно двумя пробир­ками, в одну из которых налита холодная, в другую — нагре­тая вода.

Перечисленные виды чувствительности представляют собой основные виды так называемой поверхностной чувствительно­сти, когда раздражение падает на поверхностные ткани орга­низма — кожу и слизистые оболочки.

Суставно-мышечное чувство определяется распознаванием пассивных движений в суставах. Исследование начинается с движений концевых фа­ланг, потом пальцев, затем в лучезапястных, голеностопных су­ставах и выше. Исследуемый должен отвечать какая часть конечности (какой по счету палец?, на какой ноге или руке? какой сустав?) приводится в движение, направления движения (на себя, от себя, вправо, влево и.т.д.)

Утрата суставно-мышечного чувства вызывает расстройство координации движений и равновесия, называемое сенситивной атаксией. Больной теряет представление о положении частей своего тела в пространстве: утрачивается представление о направлении и объеме движе­ния. Возможны как статическая, так и динамическая атаксия, особенно усиливающаяся при закрытых глазах. Статическая атаксия исследуется при помощи приема Ромберга: больному предлагается стоять со сближенными стопами и вытянутыми вперед руками; при этом наблюдается неустойчивость и пошатывание, усиливающиеся при закрывании глаз.

Динамиче­ская атаксия в руках исследуется при помощи пальце-носовой, в ногах — при помощи пяточно-коленной пробы. Исследуемому предлагается с закрытыми глазами дотронуться указательным пальцем до кончика своего носа или пяткой одной ноги прове­сти от колена другой ноги вниз по передней поверхности го­лени. Движения при атаксии теряют свою плавность, становятся неправильными, неловкими и неточными.

При сенситивной атаксии в ногах и туловище резко расстраивается по­ходка, возникает шаткость; атаксия верхних конечностей ведет к расстройству тон­ких движений, изменению почерка и т.д.

Вибрационное чувство исследуется вибрирующим камерто­ном, ножка которого ставится на кости, покрытые тонкими покровами (тыл паль­цев, тыл кисти и стопы, большеберцовую кость), или суставы.

Чувство давления определяется простым надавливанием пальца или особым прибором — барэстезиометром. Исследуе­мый должен отличать прикосновение от давления и разницу между надавливанием разной силы.

Чувство веса исследуется при помощи тяжестей (гирек), на­кладываемых на вытянутую руку. В норме различаются раз­ницы веса в 15 — 20 г.

Стереогностическое чувство представляет собой сложный вид чувствительности. Исследуемому предлагается определить предмет, вложенный ему в руку, наощупь, с закрытыми гла­зами. Отдельные восприятия качеств данного предмета (тем­пература, вес, форма, поверхность, размеры) сочетаются в коре головного мозга (синтез) в определенное комплексное представление о предмете. Если предложенный для ощупывания предмет знаком исследуемому (часы, коробка спичек, мо­нета, ключ), то происходит его «узнавание», сопоставление по­лученного восприятия от предмета с прежде имевшимся пред­ставлением о нем (анализ и синтез). Так как в процессе стереогнозии принимает участие ряд различных видов чувствитель­ности, то астереогнозия возникает и в результате выпадения названных видов чувствительности, особенно тактильной и суставно-мышечной. Но возможно и изолированное расстройство стереогностического чувства (при поражении теменной доли), когда больной может описать отдельные качества предмета, но не может узнать его наощупь в целом.

ПРОВОДНИКИ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Пути поверхностной и глубокой чувствительности анатомически различны.

Весь путь поверхностной чувствительности состоит из четырех нейронов и носит название tractus ganglio- spino- thalamo- corticalis.

Первый нейрон –это клетки периферических, чувствительных нейронов заложенные в межпозвоночных спинальных узлах (ганглиях); их периферические отростки — чувствительные волокна периферических нервов — проводят импульс с периферии от нервных чувствительных окончаний (рецепторов).

Рис. 1. Поперечный срез спинного мозга. [Формирование центростремительных проводни­ков из волокон задних чувствительных кореш­ков и подход волокон центробежных путей к клеткам передних рогов.

1 — волокна суставно-мышечной, вибрационной и тактильной чувствительности; 2 — волокна болевой и температурной чувствительности; 3 — волокна моз­жечковых проприоцепторов; 4 — дорсальный спино-церебеллярный путь; 5 — вентральный спино-церебеллярный путь; 6 — пучок Бурдаха; 7 — пучок Голля; 8 — спино-таламический путь.

Центральный отросток  клеток межпозвоночных узлов проводит импульс в составе волокон заднего чувствительного корешка в спинной мозг, а именно в клетки заднего рога сегмента спинного мозга, где располагается второй нейрон.

Из клеток заднего рога возникает основной спинномозговой проводящий путь поверхностной чувствительности именуемый спиноталамическим трактом, волокна которого через переднюю серую спайку постепенно переходят на противоположную сторону и устремляются в центральном направлении вверх в составе боковых столбов спинного мозга, достигая таламуса.

Следует учесть, что в спиноталамическом тракте волокна, идущие из нижних сегментов спинного мозга располагаются более латерально (снаружи) относительно волокон, идущих из верхних сегментов, что важно для топической диагностики поражений спинного мозга. В соответствии с данным законом экцентрического расположения длинных проводников при наличии патологических процессов внутри спинного мозга (например интрамедуллярная опухоль) первоначально будут сдавливаться внутренние (медиальные) волокна спиноталамического тракта иннервирующие вышележащие сегменты и соответственно уровень чувствительных расстройств будет спускаться сверху вниз (нисходящий тип). Напротив, при экстрамедуллярных процессах (когда патологический очаг располагается вне спинного мозга) в первую очередь сдавлению подвергаются проводники наружних отделов спинного мозга от нижележащих сегментов. В этом случае уровень чувствительных нарушений будет постепенно подниматься от нижних конечностей по восходящему типу.

Достигая продолговатого мозга спиноталамический тракт располагается в боковых его отделах. На уровне варолиева моста подходит к медиальной петле, объединяющей в себя пути поверхностной и глубокой чувствительности и далее заканчивается в ядрах зрительного бугра (таламус), где расположены тела третьих нейронов.

От нейронов таламуса начинается tractus thalamo- corticalis, волокна которого через заднюю треть заднего бедра внутренней капсулы, а далее в составе corona radiatа идут в заднюю центральную извилину, где располагается четвертый нейрон.

Распределение чувствительных волокон в коре представлено в порядке обратном расположению частей тела. Верхние отделы задней центральной извилины заняты центрами чувствительности для нижних конечностей, средние отделы -для верхних конечностей, в нижней части находятся центры чувствительности лица. Кроме того чувствительные волокна оканчиваются в коре верхней теменной дольки, которая наряду с задней центральной извилиной является корковым отделом кожного анализатора.

Таким образом, вследствие перекреста волокон второго нейрона в сегментах спинного мозга, импульсы поверхностной (болевой, температурной и частично тактильной) чувствительности передаются в заднюю центральную извилину с противоположной стороны тела. Соответственно, поражение первого или второго нейрона до перекреста (уровень периферического нерва, межпозвоночного ганглия, корешка, заднего рога) вызывает расстройства чувствительности на стороне поражения. Если же пострадали волокна второго нейрона после перекреста или волокна третьего и четвертого нейронов (уровень проводников спинного мозга, мозговой ствол, зрительные бугры, внутренняя капсула, кора), то расстройства чувствительности наблюдаются на стороне противоположной очагу.

Пути глубокой чувствительности также состоят из четырех нейронов tractus ganglio- bulbo- thalamo- corticalis

Клетки первых нейронов заложены в межпозвоночных ганглиях. Их периферические отростки заканчиваются в рецепторах глубоких тканей (мышцы, связки, сухожилия, надкостница). Центральные же отростки через задние корешки  не заходя в серое вещество спинного мозга, вступают прямо в задний столб своей стороны спинного мозга и в составе пучков Голля и Бурдаха поднимаются, не прерываясь, вверх до продолговатого мозга, где и заканчи­ваются в ядрах задних столбов или ядрах Голля и Бурдаха, где располагаются клетки вторых нейронов. Следовательно, первые, или периферические, нейроны обеспечивают проведение импульса от периферии до продолговатого мозга, причем про­водники следуют все время по своей стороне спинного мозга.

Следует помнить, что  в медиально расположенном пучке Голля оказываются проводники от ниж­них конечностей, в латеральном же пучке Бурдаха — провод­ники от более высоких сегментов, главным образом верхних конечностей.

От ядер Голля и Бурдаха  начинаются волокна вторых нейронов, которые в продолговатом мозге  совершают перекрест, на уровне варолиева моста вливаются в  медиальную петлю, где присоединяются к волокнам болевой и температурной чувствительности и заканчиваются в зрительных буграх (таламус).

Слияние обоих чувствитель­ных путей — tractus spino-thalamicus и bulbo-thalamicus, начавшись в продолговатом мозге, завершается окончательно только в мосту. Общий чувствительный путь мозгового ствола, состав­ленный двумя названными пучками, носит наименование ме­диальной петли — lemniscus medialis. Медиальная петля представляет собой собрание волокон вторых нейронов всех видов чувствительности противоположной стороны тела (перекрест волокон болевой и температурной чувствительности происходит последовательно по сегментам на всем протяжении спинного мозга в передней серой спайке, а волокон суставно-мышечного и тактильного чувства — в продолговатом мозге). Кроме того в мозговом стволе к медиальной петле присоединяются чувствительные проводники от черепных нервов (языкоглоточный, блуждающий, тройничный).

Нервные волокна медиальной петли завершаются в ядрах таламуса, где расположены тела третьих нейронов глубокой чувствительности. Проводники несущие импульсы из ядер зрительных бугров, минуя внутреннюю капсулу и corona radiata подходят к корковым центрам глубокой чувствительности, представленных в задней центральной извилине и теменной доле (четвертый нейрон).

Благодаря корковым центрам осуществляется высший анализ и синтез проприоцептивных раздражений, позволяющих ощущать движение, перемену положения частей тела.