Дезорганизованная информация запоминается, перерабатывается и извлекается из памяти значительно труднее, чем организованная. Тренировка навыков упорядочивания воспринимаемой информации является важной частью когнитивной реабилитации больных с поражениями головного мозга.

Различают несколько типов тренировок такого рода

а) Тренировки навыков анализа сообщений

Для восстановления навыков организации получаемых сведений Haarbauer-Krupa J., и соавт. (1985) предлагают обучать больного выделять в информации основную идею (тему) и детали. Для систематизации деталей авторы рекомендуют пациенту задавать себе вопросы « Как?», «Кто?», «Что?», «Где?», «Когда?», «Почему?». Тренировке этого навыка способствуют специальные упражнения, включающие слушание или чтение какого-либо сообщения с выделением в нем перечисленных информационных компонентов. Требования к пациенту постепенно возрастают. Вначале его просят указать лишь основную тему сообщения, затем – указать тему и ответить на вопрос, кто участвует в описываемом событии. При последующем анализе информации вводятся и все остальные вопросы.

Тренировке описываемого навыка способствует использование зрительной подсказки в виде «солнечной диаграммы», включающей всевозможные вопросительные слова (Рис. 3)

Рис. 3 «Солнечная диаграмма», применяемая при отработке навыка анализа сообщений (по Haarbauer- Krupa J. и соавт.,1985).

б) Произвольная регуляция информационного потока

Произвольный контроль за воспринимаемой информацией означает регуляцию объема и скорости ее поступления. Обеспечивая оптимальный для себя объем информационного потока и отсеивая ненужные сигналы, человек получает возможность осмысливать важные для него сообщения по мере их поступления и защищать себя от информационной перегрузки.

У больных с поражением головного мозга навыки восприятия информации часто страдают. Для компенсации этих расстройств их учат сознательно контролировать параметры получаемой информации (скорость поступления, объем, уровень сложности) таким образом, чтобы успешнее усваивать ее (Григорьева В.Н., Ковязина М.С., Тхостов А.Ш., 2006). Так, например, при затруднении в понимании обращенной речи пациенту рекомендуют тотчас же обратиться к собеседнику с просьбой такого рода:

«Пожалуйста, скажите это другими словами»;

«Пожалуйста, говорите чуть медленнее»;

«Пожалуйста, повторите это еще раз»;

«Позвольте мне немного подумать об этом»

«Могли бы вы написать сказанное?» и т.д.

Больных учат выражать такие просьбы твердо и уверенно. Это позволяет пациентам компенсировать свой когнитивный дефицит и успешно перерабатывать поступающую информацию. Обучение новому способу общения продуктивнее проводить в группах, чтобы пациенты могли во взаимодействии друг с другом отрабатывать эти навыки.

Восстановительное обучение навыкам решения проблем

Решение любой житейской задачи или научной проблемы в самых общих чертах включает такие этапы, как установление сути проблемы, сбор и изучение относящейся к ней информации, выработка возможных решений, их анализ, выбор оптимального плана действий, его выполнение и оценка эффективности.

Тренинг решения проблем заключается в выполнении самостоятельных упражнений по отработке отдельных компонентов этого процесса: выделение основной идеи, креативное мышление, оценка адекватности информации, планирование и т.д. Так, первый тип упражнений заключается в том, что на примерах различных проблем пациента обучают задавать себе такие вопросы, которые помогают распознать суть этих проблем. Другой тип упражнений включает разделение сложной проблемы на ее отдельные смысловые части. Используется также обучение различным стратегиям решения проблем, например, глобальной (холистической) стратегии и стратегии сканирования. Глобальная стратегия предполагает оценку и реализацию какого-либо способа решения проблемы, выбранного с учетом всей имеющейся у больного информации. Стратегия сканирования предполагает последовательное, пошаговое решение проблемы с использованием, лишь той части информации, которая доступна на данном этапе (Adamovich B.B. et al., 1985).

Обучение решению конкретной проблемы целесообразно проводить по следующей схеме.

· Идентификация проблемы («Вкратце, в чем суть проблемы?»).

· Определение цели («Чего вы добьетесь, решив проблему?»)

· Получение релевантной информации («Что необходимо знать для того, чтобы решить проблему?»)

· Выработка возможных путей решения («Что можно сделать для того, чтобы решить проблему?»)

· Оценка предложенных решений («Что хорошего и плохого содержится в каждой из этих возможностей? «Что случится, если я сделаю это?) Учитываются затраты времени, собственные силы, возможности и желание совершить задуманное, опыт и успешность подобных действий в прошлом, ожидаемый эффект для себя и окружающих.

· Принятие окончательного решения («Что разумнее всего предпринять?»)

· Составление плана («Какова схема действий для достижения цели?»)

· Оценка полученных результатов («Получилось? Я доволен? Что дальше?»).

Методические подходы к этому обучению могут быть разными. В зависимости от характера обсуждаемых проблем и формы занятий, выделяют следующие формы тренинга (Wesolowski M.D., Zencius A.H., 1994)

а) Обсуждение жизненных проблем пациентов

б) Работа с видеозаписями проблемных ситуаций

в) Решение проблем, заимствованных из печати

г) Решение смоделированных ситуационных проблем

Проработка проблем больных с органическим поражением головного мозга проводится в группах численностью от 4 до 6 человек. Обсуждаются ситуации, требующие неотложной помощи, бытовые трудности, сложности при посещении магазинов и др. Специалист выносит на рассмотрение группы типичную проблемную ситуацию, и предлагает участникам группы ее разрешить. Затем, уделив внимание каждому из высказанных мнений, он останавливается на таких важных этапах решения проблемы, как установление ее сути, определение и анализ возможных путей решения, выбор наиболее оптимального из них, с точки зрения соотношения достоинств и недостатков. Подчеркиваются преимущества целенаправленной выработки стратеги решения проблемы.

При индивидуальном обучении решению проблем принципиальная последовательность действий терапевта та же. Он вначале сопровождает пациента на протяжении всего процесса выработки решения, затем делает подсказки лишь по мере необходимости, и, наконец, предоставляет больному полную независимость и возможность решать проблему самостоятельно.

Восстановительное обучение навыкам планирования и постановки целей

Процесс планирования включает выработку альтернативных способов достижения цели, рассмотрение их результатов, выбор одного из способов и определение последовательности составляющих его действий.

В то же время, больные с поражениями головного мозга часто испытывают трудности не только в решении сложных житейских проблем, но и в планировании своих повседневных дел, работы и отдыха. Поэтому тренировки планирования часто выделяют в самостоятельную форму занятий, перенося акцент на довольно мелкие будничные задачи.

Тренинг планирования проводится индивидуально или в группах планирования. Он включает:

а) обсуждение значимости планирования

б) составление планов ближайших действий

в) составление недельных планов

г) составление долгосрочных планов и определение личных целей

Обсуждение значимости планирования действий позволяет мотивировать пациента к дальнейшим занятиям. В ходе такого обсуждения пациенту помогают осознать то значение, которое имеет составление плана поведения для успешного решения задач разного рода.

Обсуждение целесообразно строить на анализе ситуаций. Например, больному демонстрируют два видеосюжета, в первом из которых герой терпит неудачу, приближаясь к своей цели без определенного плана, а во втором добивается успеха, выработав стратегию действий.

После этого пациенту помогают разработать план исполнения какого-либо важного для него дела (например, сдачи в ремонт неисправной бытовой техники). Под конец занятия проводится обсуждение ситуаций, где использование отработанной стратегии уместно и неуместно, а также причин, по которым ее адекватное использование может быть неэффективным.

Больных также просят записывать то, что они сделали за прошедшее между занятиями время для достижения намеченных целей. Это задание важно, так как больные нередко успешно ставят задачи, но не приступают к их реализации.

Каждый больной как минимум дважды в неделю обсуждает на группе поставленные им цели и свои шаги к ним. Это позволяет ему узнать, как воспринимают его планы и действия другие люди. Психолог, в свою очередь, имеет возможность отреагировать на нереалистичные замыслы пациента. Психологу не следует спорить с больным или отвергать поставленные им цели. Основная задача врача заключается в том, чтобы обратить внимание пациента на те слабые и сильные стороны, которые у него есть.

Также в группе отрабатываются навыки общения, направленные на восстановление коммуникативных навыков пациента. Они проводятся в группах численностью по 6-7 человек. Пациента обучают мысленно обозначать тему беседы, плавно переходить от одной темы к другой или к завершению разговора, обучают понимать выражение лица собеседника.