Основы российской нейропсихологической реабилитации были заложены Л.С.Выготским и А.Р.Лурия (Лурия, 1948). Основная идея Л.С.Выготского заключалась в восстановлении нарушенного звена с опорой на сохранные системы путем перестройки всей функциональной системы, обслуживающей выполнение данной задачи (Выготский, 2000). Он ввел понятия экстериоризации/интериоризации, обозначающие «разворачивание»/«сворачивание» психической функции за счет введения/сокращения дополнительных звеньев функциональной системы. Эта идея и лежит в основе всей концепции нейрореабилитации, разработанной в российской психологической школе.

 Методологической основой отечественной нейрореабилитации, наряду с принципами Л.С.Выготского и А.Р.Лурия, является теория поэтапного формирования умственных действий и понятий П.Я.Гальперина (Гальперин, 1966), применение которой в реабилитации подробно изложено Л.С.Цветковой (1979; 1980), Ж.М.Глозман (1983), Т.В.Ахутиной и Н.М.Пылаевой (1989; 1993) и др.

Восстановление дефицита управляющих функций признано очень важным направлением нейрореабилитации, так как эти расстройства тормозят прогресс во всех других сферах лечения. Без восстановления управляющих функций пациент после выписки из больницы не может быть самостоятельным в быту, в социальной и профессиональной жизни.

Для полноценного реабилитационного процесса необходимо создание эргозон – специализированных помещений, в которых пациенты могут попробовать самостоятельно себя обслуживать: готовить еду, самостоятельно принимать пищу, пользоваться стиральной машиной или стирать вручную, мыть посуду, гладить одежду, накрывать на стол и т.д.

Единого способа коррекции сразу всех вариантов нарушения управляющих функций не существует. Выбор направления занятий и заданий определяется тем, какой из аспектов восстанавливается. При этом важнейшим принципом восстановления и компенсации управляющих функций является четкое структурирование предъявляемых больному заданий и условий их выполнения. В общем виде нейрореабилитация при нарушении управляющих функций и критичности включает в себя следующие шаги (рис.1):

· 1 шаг – осознание пациентом имеющихся нарушений

· 2 шаг –– постановка реабилитационных целей совместно с пациентом

· 3 шаг – составление ориентировочной основы действия, разработка программы-алгоритма выполнения заданий с использованием внешних вспомогательных средств

· 4 шаг – обучение следованию программе-алгоритму с использованием внешних вспомогательных средств и внешней речи (проговариванием вслух)

· 5 шаг – закрепление умения следовать программе-алгоритму с опорой на внешние средства (в том числе и речь), а также, по-возможности, интериоризация этого умения

· 6 шаг – контрольная проверка самостоятельного выполнения задания за заранее определенное пациентом и зафиксированное специалистом время

Рис.1. Схема шагов реабилитационного процесса

1 шаг – осознание имеющихся нарушений - предполагает необходимым столкновение пациента с его собственной несостоятельностью под наблюдением специалиста – нейропсихолога или эрготерапевта. Для этого в эргозонах клиник, реабилитационных центров или при оказании надомной помощи пациентам с повреждениями мозга пациенту предлагается самостоятельно выполнить задание. При этом должны соблюдаться следующие условия: самостоятельность выполнения задания, конкретизация задания (как и что конкретно будет сделано, каков будет результат) и ограничение выполнения задания по времени.

Алгоритм действий специалиста, шаг 1:

1) специалист предлагает пациенту, а пациент сам выбирает для себя задание для самостоятельного выполнения (например, приготовить что-то из еды, загрузить стиральную машину и т.п.)

2) при этом пациент должен утверждать, что сможет выполнить задание самостоятельно

3) пациент должен назвать время, за которое он выполнит выбранное им задание

4) пациент выполняет его самостоятельно

5) специалист, находящийся рядом с пациентом, наблюдает за ним и дает ему возможность допускать ошибки

6) специалист фиксирует ошибки пациента в специализированном бланке

7) специалист включается в процесс выполнения ТОЛЬКО В СЛУЧАЕ ОПАСНОСТИ для жизни и здоровья пациента или окружающих!

8)  специалист дает возможность пациенту НЕ выполнить задание до конца или НЕ уложиться в обозначенное пациентом время

9) Специалист дает пациенту обратную связь: наличие ошибок, невыполнение задания, в том числе, в обозначенные самим пациентом временные рамки.

10) При необходимости, алгоритм повторяется несколько раз, чтобы пациент смог понять границы своих новых возможностей и необходимость реабилитационной работы

2 шаг - разработка программы-алгоритма выполнения заданий и достижения реабилитационных целей. На стадии 2 шага совместно с пациентом и его близкими ставятся реабилитационные цели, которые пациент хочет и может самостоятельно достичь.

3 шаг - составление ориентировочной основы действия с использованием внешних вспомогательных средств. Необходимо составить внешнюю опору формируемого умения. Для этого специалист выделяет системы ориентиров и указаний, учет которых необходим для выполнения действия. Эти ориентиры и указания обязательно прописываются в виде четких алгоритмов, а также, при необходимости, излагаются в виде рисунков, символов, пиктограмм и схем.

4 шаг – обучение следованию программе-алгоритму с использованием внешних вспомогательных средств и внешней речи (проговариванием вслух), т.е. формирование действия в материализованной форме (пациент производит требуемые действия с опорой на внешне представленные образцы действия, в частности на схемы, прописанные алгоритмы и т.д.). Эта стадия может занять длительное время и потребовать корректировки как самого алгоритма, так и вспомогательных средств.

5 шаг – закрепление умения следовать программе-алгоритму с опорой на вспомогательные средства (в том числе и речь), а также, по-возможности, интериоризация этого умения. Пациенты с повреждениями мозга, как правило, затрачивают большое количество времени для формирования умения (возможно, несколько месяцев). Многие из них никогда не смогут интериоризировать эти умения, и выполнение программ останется всегда в развернутом плане с опорой на внешние вспомогательные средства.

6 шаг – контрольная проверка самостоятельного выполнения задания с контролем заранее определенного пациентом и специалистом времени. Необходимо, чтобы в заданных условиях достигался планируемый результат.

Одновременно с работой по достижению реабилитационных целей целесообразно применять различные виды занятий. Burdess и Alderman (2004) предлагают следующую типологию видов занятий:

1) Тренировки произвольного внимания, самонаблюдения и самоконтроля

2) Тренировки навыков сравнения, обобщения, категоризации, абстрагирования, формирования суждений

3) Тренировки структурирования информации

4) Тренинг решения проблем

5) Тренинг планирования и постановки целей

Восстановление произвольного внимания, обучение навыкам самонаблюдения и самоконтроля.

Восстановление способности больного к произвольной концентрации, поддержанию и переключению внимания является непременным условием перехода к более сложным тренировкам навыков планирования и решения проблем (рис.2).

	Более поздний восстановительный период: тренировка произвольного внимания + тренировка навыков самонаблюдения + тренировка самоконтроля

Рис.2. Восстановление произвольного внимания, самонаблюдения и самоконтроля

· Тренировка произвольного внимания. На любых заданиях, в зависимости от тяжести дефекта и преморбидного уровня пациента отрабатывают такие свойства внимания, как концентрация, удержание и переключение.  

Вспомогательные средства. Для этих целей можно использовать настольные игры, карточки разных цветов, форм, размеров, чтение и пересказ текстов, решение математических и логических задач, выполнение бытовых действий. 

· Тренировка навыков самонаблюдения. Задача тренировки навыков самонаблюдения - достижение понимания пациентом своих ошибок и своего импульсивного, несдержанного поведения. Вспомогательные средства:

ü Отмечать крестиком те дела, которые надо было сделать в указанное время;

ü Мысленно проговаривать свои действия;

ü В процессе выполнения действия задавать себе вопросы. Например: «Что мне нужно сделать?», «Как я могу это сделать?», «Действую ли я по плану?», «Хорошо ли, правильно ли я делаю/сделал?»

ü Корректные замечания персонала в процессе выполнения действий;

ü Выполнять действия и одновременно отмечать свои ошибки, отклонения от плана. Параллельно ошибки отмечает и специалист. Затем эти «списки» сравниваются. По-возможности, ведется видеозапись занятия

· Тренировка самоконтроля. Это более высокий уровень, требующий от пациента не только понимания неправильностей поведения, но и контроля, регуляции поведения в виде  торможения ошибочных, импульсивных и несдержанных реакций.

Вспомогательная техника:

ü На этом этапе, когда пациент уже понимает и согласен с тем, что не всегда может правильно регулировать и контролировать свое поведение, специалист вмешивается в процесс выполнения больным задания и дает подсказку каждый раз в тот момент, когда пациент совершает, но не фиксирует свое неадекватное действие.

ü Пациент мотивируется каким-либо вознаграждением на увеличение количества правильно проконтролированных реакций, до того осуществлявшихся ошибочным или нежелательным образом.

ü Затем происходит этап отработки, тренировки навыка замечать и контролировать свои нежелательные реакции без подсказки со стороны специалиста.

ü Проверкой служит самостоятельное безошибочное выполнение задания, действия до полного исключения нежелательного поведения при выполнении этого действия