Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

ПРЕДИСЛОВИЕ

Одним из главных профессиональных требований к медицинским работникам является обязательное владение ими широким арсеналом лечебных манипуляций, в том числе и хирургических. За время учебы им не всегда удается быстро и эффективно овладеть практическими навыками. Между тем от своевременности и качества оказания доврачебной и первой врачебной помощи на догоспитальном этапе зависят жизнь и здоровье пострадавших. Удержать медицинского работника от принятия спасительных для больного мер могут незнание показаний или деталей техники манипуляций и боязнь осложнений.

Мы считаем, что при оказании экстренной помощи в трудных, нередко экстремальных условиях догоспитального этапа «знать—значит уметь, уметь—значит делать». Любая описанная ниже манипуляция может внезапно оказаться востребованной к немедленному исполнению. При этом и исполнитель, и его помощники должны четко представлять себе все этапы и детали вмешательства, возможные осложнения и пути их профилактики. Если данный справочник поможет медицинским работникам в трудную минуту оказать помощь пострадавшим на высоком профессиональном уровне, мы будем считать нашу задачу выполненной.

 

I. АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА

ХИМИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ ИНСТРУМЕНТОВ

1.Тщательное мытье проточной водой щетками в течение 5 мин, замачивание в моющем растворе, подогретом до 50°С, на 15—20 мин (состав раствора: пергидроля — 20 г, стирального порошка — 5 г, во­ды — 975 мл или перекиси водорода 2,5% — 200 мл, стирального порошка — 5 г, воды — 795 мл).

2.Мытье щетками в том же растворе, ополаскива­ние теплой водой в течение 5 мин и в дистиллирован­ной воде — в течение 1 мин.

3.Высушивание в суховоздушном стерилизаторе при температуре 85°С.

4.При отсутствии автоклава шприцы и иглы сте­рилизуют кипячением в дважды дистиллированной воде в разобранном виде в течение 45 мин, перчатки, дренажи и катетеры — в течение 15 мин. После стери­лизации шприцы и иглы (с мандренами) можно хра­нить в 96% спирте в течение 2—3 суток.

5.Стерилизация инструментов в антисептических растворах:

•в 0,5% спиртовом растворе хлоргексидина биглюконата (гибитана) в течение 2 мин;

•в 0,5% растворе хлорамина Б в течение 30 мин;

•в 3% растворе перекиси водорода в течение 80 мин;                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

•в роккале 1:1000 ( с добавлением натрия карбо­ната — 2 г на 1 л рабочего раствора);

•кипячение в течение 5 мин с последующей вы­держкой в спирте в течение 30 мин или тройном растворе в течение 3 мин (состав: формалин — 20 г, фенол или карболовая кислота — 10 г, нат­рия гидрокарбонат — 30 г, вода дистиллирован­ная — 1000 мл).

ХИМИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПЕРЧАТОК

1.Мытье проточной водой, высушивание полотенцем.

2.Замачивание в моющем растворе или в 0,5% растворе нашатырного спирта в течение 30 мин, мытье проточной водой и высушивание.

3.Стерилизация в растворах антисептиков:

•в тройном растворе в течение 3 ч;

•в роккале 1:4000 в течение 24 ч;

•в дезоксоне-1 (спиртовой раствор 1% по надуксусной кислоте) в течение 45 мин при темпера­туре не ниже 18°С.

ПОДГОТОВКА РУК К ОПЕРАЦИИ

1.Руки и предплечья моют проточной водой с мылом в течение 3—5 мин, осушают стерильными салфетками или полотенцем.

2.Дезинфицируют руки и предплечья в течение 2— 3 мин одним из следующих средств:

•0,5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата (гибитан);

•70% этиловый спирт (60% пропанол, 70% изопропанол);

•первомур (препарат С-4 — смесь перекиси водорода и муравьиной кислоты) — мытье в тазу в течение 1 мин;

•дезоксон-1;

•1% раствор дегмина или дегмицина;

•3% водный раствор новосепта;

•йодонат, йодопирон.

УСКОРЕННАЯ ДЕЗИНФЕКЦИЯ РУК (военно-полевые условия, амбулаторная практика)

•этиловый спирт 70% — в течение 1 мин;

•этиловый спирт 96% — в течение 10 мин (метод Бруна, основанный на дублении);

•0,5% спиртовой раствор хлоргексидина ;

•церигель — пленкообразующая смесь поливинилбутироля и 96% этилового спирта с антимик­робным средством цетилпиридиния хлоридом;

•первомур (препарат С-4);

•йодопирон, бетадин, гексахлорофен (в виде шам­пуня);

•спиртовой раствор йода 2% — в течение 3 мин (систематически не применяют).

ВНУТРИМЫШЕЧНЫЕ ИНЪЕКЦИИ

Показания:

•парентеральное введение стерильных лекарст­венных средств, хорошо всасывающихся из мы­шечной ткани.

Противопоказания:

•аллергия на вводимый лекарственный препарат;

•наличие уплотнений, инфильтратов, гнойников в месте предполагаемой инъекции (выбрать дру­гое место).

Техник :

1.Очищают и обрабатывают спиртом или спирто­выми растворами йодофоров кожу в месте инъекции (верхненаружный квадрант ягодичных мышц, передние и верхненаружные участки бедер, большие грудные и дельтовидные мышцы, подлопаточная область).

2.Шприц с лекарственным веществом, снабжен­ный иглой 8—10 см, берут правой рукой за нижнюю часть около иглы, большим и указательным пальцами левой руки прижимают и натягивают кожу в месте инъ­екции, иглу вкалывают на глубину 5—7 см.

3.Поршень шприца оттягивают назад, чтобы убе­диться, что конец иглы не попал в просвет сосуда, и после этого вводят лекарственное вещество,

4.После извлечения иглы заклеивают место инъ­екции стерильной салфеткой и слегка массируют. Недопустимо введение препаратов под надкостницу, под фасции и в надфасциальные участки мышц. Не следует вводить в одно место большое количество пре­парата. При шоковом состоянии больного внутримы­шечные инъекции лекарств неэффективны.

Действия при возможных ослож­нениях:

•перенос инфекционных заболеваний (вирус­ный гепатит, СПИД, сифилис, малярия и др.): ис­пользование одноразовых шприцов и игл, со­блюдение техники мытья и стерилизации шпри­цов и игл многократного применения;

•гнойная и анаэробная инфекция, включая столб­няк: антибиотики, хирургическое и серологичес­кое лечение, строгое соблюдение правил асепти­ки и антисептики;

•повреждение кровеносных сосудов: удалить иглу, осуществить ручное прижатие в течение 5—10 мин, инъекцию провести в другое место;

•медикаментозная эмболия сосудов: перед введе­нием лекарства контролировать положение иглы оттягиванием поршня шприца;

•оставление (перелом) иглы в тканях: хирургичес­кое извлечение, не вводить иглу до самой муф­ты, не пользоваться изношенными иглами;

•выраженная болезненность при тупой игле: ис­пользование одноразовых игл и шприцов.

ПУНКЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕН

Показания:

•введение лекарственных средств непосредствен­но в кровеносное русло больного;

•взятие проб крови для анализов;

•забор крови или кровопускание.

Противопоказания:

•тромбофлебит, облитерация, недостаточный ка­либр периферических вен;

•воспалительные заболевания мягких тканей в месте предполагаемой пункции.

Техника:

1.Выбирают поверхностно расположенную вену локтевого сгиба, кистей или стоп, реже пунктируют наружную яремную вену, у маленьких детей — вены волосистой части головы.

2.На конечность выше места пункции накладыва­ют венозный жгут (пульсация артерий сохраняется). Больной несколько раз сжимает пальцы в кулак.

3.Кожу в месте инъекции очищают, широко обра­батывают этиловым спиртом, отгораживают стериль­ным материалом.

4.Хорошо контурирующуюся или пальпирующу­юся вену фиксируют вместе с кожей пальцем левой руки, после чего делают прокол кожи рядом с веной.

5.Иглу устанавливают над веной и осторожным движением под острым углом прокалывают ее пере­днюю стенку. Иглу по вене продвигают на 1—1,5 см,

пока из иглы не покажется кровь. Иногда для этого тре­буется оттянуть назад поршень шприца.

6.При введении лекарственных средств жгут сни­мают, при длительных инфузиях иглу фиксируют к коже при помощи полосок липкого пластыря.

7.По окончании вливания иглу быстрым движени­ем извлекают, место пункции обрабатывают этиловым спиртом, накладывают стерильную салфетку, руку на несколько минут сгибают в локтевом суставе.

Действия при возможных ослож­нениях:

•выход иглы из вены (в месте введения появляет­ся припухлость): иглу извлекают, накладывают давящую повязку, венепункцию производят в другом месте;

•паравенозная гематома: накладывают полуспир­товой компресс до рассасывания ее в течение 5— 6 дней;

•паравазальное введение лекарственных веществ: движением поршня назад отсасывают, насколь­ко возможно, введенный в ткани раствор, дру­гим шприцом через ту же иглу вводят 20—30 мл 0,5% раствора новокаина или физиологического раствора. Накладывают согревающий компресс;

•тромбирование иглы: извлечь иглу из вены, пунк­тировать другую вену новой иглой;

•тромбофлебит: прекращают инъекции в поражен­ную вену, накладывают повязку с гепариновой мазью, в тяжелых случаях назначают антибиоти­ки, аспирин, десенсибилизирующие средства, ко­нечность иммобилизуют;

•озноб, повышение температуры тела больного: переливание прекращают, вливаемую жидкость отправляют на исследование(инфицированность, присутствие пирогенных веществ).

ВЕНЕСЕКЦИЯ

Показания:

•невозможность чрескожного венозного доступа.

Противопоказания:

•венозный тромбоз;

•нарушение свертываемости крови.

Техника:

1.Обычно используют поверхностные вены пред­плечья, большую подкожную вену ноги на медиальной лодыжке или в паховой области. Кожу в месте доступа обрабатывают антисептическим раствором и отгоражи­вают стерильным материалом.

2.Кожу над веной инфильтрируют раствором но­вокаина или лидокаина, делают поперечный разрез дли­ной 2,5 см.

3.Изогнутым кровоостанавливающим зажимом осторожно выделяют вену, отделяя ее от нерва, на про­тяжении около 2 см.

4.Подводят под вену две шелковые лигатуры (про­ксимально и дистально), дистальный конец вены лигируют.

5.Подтягивая вену за концы проксимальной нити, надсекают ее переднюю стенку в поперечном направ­лении остроконечными ножницами, захватывают кон­цы разреза сосудистыми зажимами типа «москит».

6.Вводят в разрез внутривенный катетер на длину 15—18 см, завязывают над ним проксимальную лига­туру, не пережимая его просвета.

7.Начинают внутривенную инфузию, зашивают рану узловым или непрерывным швом, накладывают стерильную повязку.

Действия при возможных осложнениях:

•кровотечение: пальцевое прижатие в течение 10 мин;

•флебит: извлечь катетер, наложить согревающий компресс;

•нагноение: извлечь катетер, назначить антибио­тики и, в случае необходимости, хирургическое лечение.

КАНЮЛЯЦИЯ ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ

Показания:

•внутриартериальное нагнетание крови при про­ведении реанимационных мероприятий;

• длительный мониторинг гемодинамики и газово­го состава артериальной крови.

Противопоказание:

•окклюзия лучевой артерии.

Техника:

1.Кожу внутренней поверхности запястья обраба­тывают антисептическим раствором и отграничивают стерильными салфетками.

2.У дистального конца лучевой кости пальпиру­ют пульс на лучевой артерии и над ним анестезируют кожу и подкожную клетчатку.

3.Над лучевой артерией в продольном направле­нии рассекают кожу и поверхностную фасцию на про­тяжении 2,5 см.

4.Осторожно выделяют артерию изогнутым кро­воостанавливающим зажимом и подводят под нее шел­ковые лигатуры — проксимальную и дистальную.

5.Дистальный отдел артерии лигируют, артерию осторожно подтягивают за концы проксимальной нити, переднюю стенку ее надсекают остроконечными нож­ницами.

6.В просвет артерии вводят катетер, над ним завя­зывают проксимальную лигатуру.

7.Налаживают внутриартериальное нагнетание стерильного физиологического раствора, рану ушива­ют, накладывают асептическую повязку.

Действия при возможных ослож­нениях:

•кровотечение: пальцевое прижатие, затем тугая стерильная повязка;

•спазм артерии: 2% раствор папаверина местно и 2 мл подкожно.

III .ПУНКЦИЯ КОСТЕЙ

Показания:

•переливание крови и кровезаменителей, введение наркотических и лекарственных средств при за­трудненном венозном доступе;

•внутрикостное обезболивание;

•введение контрастных веществ и красителей при выполнении диагностических процедур;

•диагностические пункции костного мозга;

•пересадка красного костного мозга.

Противопоказания:

•тромбофлебит;

•выраженные отеки конечностей.

Техника:

1.Наиболее часто применяют пункцию грудины, пяточной кости, верхнего эпифиза и метафиза большеберцовой кости, гребня подвздошной кости, большого вертела и надмыщелков бедра, пункцию надколенни­ка, лобковой кости, ребра, ключицы, лопатки, мыщел­ков костей голени и др.

2.Место пункции обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.

3.Кожу, подкожную клетчатку и надкостницу ане­стезируют 1 % раствором новокаина или лидокаина.

4.Толстой короткой иглой с мандреном грудину пунктируют строго по средней линии в области руко­ятки или 2—3-го сегмента тела грудины под углом 30— 50° к поверхности кости (уменьшается опасность про­ведения иглы сквозь обе компактные пластины — пе­реднюю и заднюю).

5.Пяточную кость, бугристость большебсрцовой и другие кости пунктируют толчкообразным или просвер­ливающим движением, направляя короткую иглу с ман­дреном перпендикулярно поверхности кости.

6.После прохождения иглы через компактную пла­стинку (ощущение провала в пустое пространство) мандрен извлекают и путем аспирации убеждаются, что ко­нец иглы находится в губчатом веществе кости, содер­жащем красный костный мозг. Устойчивое положение иглы в кости также подтверждает правильность ее на­хождения.

7.В губчатое вещество кости вводят для обезболи­вания 10—20 мл раствора новокаина, а затем шприца­ми нагнетают под давлением кровь, растворы наркоти­ческих или лечебных препаратов.

8.Место пункции закрывают стерильным материалом, иглу оставляют в кости для продолжения инфузионной терапии во время транспортировки больного (раненого) или до осуществления другого венозного доступа.

Действия при возможных ослож­нениях:

•инфильтрация мягких тканей: иглу удаляют и вводят в новом месте;

•воспаление мягких тканей: иглу удаляют, приме­няют антибиотики;

•остеомиелит: лечение антибиотиками;

•сквозной прокол грудины: удаление иглы, конт­роль гемодинамики и сердечной деятельности, пункция другой кости.

ПУНКЦИЯ ПОЛОСТИ ПЕРИКАРДА

Показания:

•устранение тампонады сердца;

•удаление выпота при экссудативном или гнойном перикардите.

Противопоказание:

•нарушение свертываемости крови.

Техника:

1.Больной лежит на спине с приподнятым на 30° головным концом кровати (кровь или экссудат при этом скапливается в левых нижних отделах полости пери­карда). Перед этим перкуторно или рентгенологически исключают декстрокардию.

2.Кожу предсердечной и эпигастральной области обрабатывают антисептическим раствором и отгоражи­вают стерильным материалом.

3.Для обезболивания применяют местную инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина. При бессознательном состоянии пострадавшего пункцию проводят без обезболивания.

4.Метод Ларрея: тонкий троакар или иглу дли­ной 7—8 см, присоединенную к шприцу, вводят через анестезированную кожу в углу, образованном основа­нием мечевидного отростка и прикреплением VII ре­берного хряща слева. Иглу направляют круто вверх (45° к поверхности грудной клетки), несколько назад и ме­диально, в шприце постоянно поддерживают разреже­ние. На глубине 2—4 см, пройдя медиальный край пря­мой мышцы живота, конец иглы попадает в полость перикарда, и в шприце появляются кровь, выпот или гной, которые полностью аспирируют.

5.Метод Марфана: пункцию осуществляют стро­го по средней линии тела под мечевидным отростком, причем троакар или иглу вводят косо снизу вверх, вдоль задней поверхности грудины на глубину приблизитель­но 4 см.

6.Если присоединить к игле стерильным зажимом «аллигатор» провод грудного отведения электрокарди­ографа, можно контролировать положение иглы по ЭКГ. При контакте иглы с перикардом появляются отрица­тельные комплексы QRS. Подъем сегмента ST и ощу­щение ритмических толчков свидетельствуют о контак­те иглы с миокардом, чего следует избегать.

7.Для постоянного дренирования полости перикар­да можно ввести в нее по методике Сельдингера мяг­кий тефлоновый катетер: через иглу в полость пери­карда вводят проводник (леска), иглу удаляют, оставив проводник, и по нему проводят катетер. Проводник удаляют, удерживая катетер на месте, потом подшива­ют его к коже и присоединяют к дренажной системе.

Действия при возможных ослож­нениях;

•прокол миокарда или повреждение коронарной артерии: тщательный мониторинг гемодинамики, заместительная и гемостатическая терапия, мо­жет понадобиться экстренная торакотомия;

•нарушения ритма сердца: взять иглу на себя, при нестабильной гемодинамике — удалить ее;

•гемоторакс или пневмоторакс: повторный рент­генологический контроль, при значительной вы­раженности — дренирование плевральной поло­сти;

•инфекция: антибиотики, не оставлять катетер бо­лее чем на 48 часов.

ПУНКЦИЯ СЕРДЦА

Показание:

•внутрисердечное введение лекарственных средств при сердечно-легочной реанимации (асистолия).

Противопоказаний нет.

Техника:

1.Обрабатывают предсердечную область антисеп­тическим раствором , обезболивание не требуется,

2.Тонкой иглой длиной 7—10 см со шприцом, заполненным лекарственным средством, в IV межреберье слева на расстоянии 3—4 см от края грудины пер­пендикулярно поверхности грудной клетки в фазе вы­доха пунктируют грудную стенку, перикард и переднюю стенку правого желудочка (обычно на глубину около 5 см у взрослого человека).

3.При потягивании поршня на себя в шприце по­является темная кровь, лекарство вводят в полость пра­вого желудочка (0,5—1,0 мл 1% раствора адреналина, 10 мл 10% раствора глюконата кальция). Препарат мо­жет быть введен и в полость левого желудочка, когда игла проникает туда через межжелудочковую перего­родку или через верхушку сердца.

Действия при возможных ослож­нениях:

•гемоперикард: пункция перикарда, может потре­боваться торакотомия, перикардотомия и останов­ка кровотечения;

•пневмоторакс и гемоторакс: контроль жизненных функций, при необходимости — дренирование плевральной полости или торакотомия.

ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Показания:

•выявление крови, выпота или желудочно-кишеч­ного содержимого при травмах и заболеваниях органов брюшной полости;

•эвакуация асцитической жидкости при циррозе печени, тяжелой сердечной недостаточности или онкологических заболеваниях.

Противопоказания:

•кишечная непроходимость;

•беременность;

•нарушение свертываемости крови;

•воспаление мягких тканей в месте пункции.

Техника:

Перед процедурой больной должен помочиться или мочу эвакуируют катетером. Наличие свободной жид­кости в животе контролируется перкуторно, пальпаторно, при пальцевом исследовании прямой кишки или УЗИ брюшной полости. В месте пункции не должно быть рубцов, загрязнений или воспалительных изме­нений.

Диагностический лапароцентез:

1.Больной лежит на спине, кожу нижних отделов живота обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.

2.Под местной анестезией по средней линии жи­вота на 2 см ниже пупка кожу и подкожную клетчатку рассекают на протяжении 2 см. Белую линию живота приподнимают кверху острым однозубым крючком или прошивают толстым шелком и подтягивают кверху.

3.Рядом с крючком или швом через белую линию вращательными движениями в брюшную полость ос­торожно вводят троакар. При извлечении стилета из гильзы троакара могут излиться кровь, выпот или гной. Если количество их невелико, во все отлогие места брюшной полости через трубку троакара последова­тельно вводят мягкий хлорвиниловый катетер с боко­выми отверстиями и через него шприцом аспирируют содержимое.

4.При отрицательном результате через зонд вво­дят в брюшную полость 500 мл теплого физиологичес­кого раствора, который затем аспирируют, выявляя на­личие патологических примесей, свидетельствующих о повреждении внутренних органов или развитии пе­ритонита.

5.При ясном диагнозе «шарящий катетер» извле­кают, ушивая кожный разрез узловыми швами, при не­обходимости динамического наблюдения — оставля­ют в брюшной полости на несколько часов, фиксируя к коже отдельным швом.

Лечебный парацентез:

1.Больной сидит, опираясь на спинку стула, кожу нижних отделов живота обрабатывают антисептичес­ким раствором и отгораживают стерильным материа­лом.

2.Мягкие ткани передней стенки живота на 2 см ниже пупка по средней линии или по латеральному краю прямых мышц живота инфильтрируют 0,5% ра­створом новокаина. Кожу рассекают скальпелем на протяжении 1 см.

3.В разрез вводится троакар, концом которого через апоневроз прямых мышц живота вращательно-поступательным движением осторожно прокалывают брюшную стенку, желательно под острым углом.

4.При извлечении стилета из гильзы троакара сво­бодно изливается асцитическая жидкость; 20—30 мл ее берут стерильным шприцом для диагностических исследований и посева. Во избежание коллапса жид­кость эвакуируют порционно, больному вводят сердеч­но-сосудистые средства, 5% альбумин или другие кол­лоидные растворы внутривенно.

5.При внезапном прекращении оттока жидкости больного просят наклониться, повернуться или вводят черед троакар мягкий пластиковый катетер с боковы­ми отверстиями.

6.После окончания эвакуации жидкости трубку троакара удаляют и на кожный разрез накладывают уз­ловые швы и асептическую повязку.

Действия при возможных ослож­нениях:

•кровотечение: обычно останавливается самостоя­тельно, в случае массивного кровотечения — лапаротомия;

•перфорация кишечника: может привести к пери­тониту, гнойному асциту — необходима лапаротомия;

•инфильтрат, флегмона брюшной стенки: анти­биотики, хирургическое лечение.

ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Показание;

•острая задержка мочи при невозможности кате­теризации мочевого пузыря (ранения и стрикту­ры уретры, аденома предстательной железы, ост­рый простатит, периуретральный абсцесс, лож­ные ходы в области уретры после попыток кате­теризации).

Противопоказания;

•нерастянутый мочевой пузырь;

•беременность;

•нарушение свертываемости крови;

•опухоль мочевого пузыря;

•рубцы по средней линии живота ниже пупка.

Техника:

1.Больной лежит на спине, волосы на лобке сбри­вают, кожу обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом. Перкуторно и пальпаторно хирург определяет контуры мочевого пузыря.

2.По средней линии живота на 2 см выше симфи­за проводят анестезию кожи и мягких тканей 10— 20 мл 0,5% раствора новокаина.

3.Тонкой иглой со стилетом пунктируют мочевой пузырь через инфильтрированные новокаином ткани. При извлечении стилета из иглы вытекает моча. На иглу надевают резиновую дренажную трубку для ее отвода.

4.После опорожнения пузыря иглу извлекают, ме­сто пункции обрабатывают антисептиком и заклеива­ют стерильной повязкой.

5.В случае необходимости оставить пузырный свищ на несколько дней, пункцию пузыря после анес­тезии тканей и рассечения кожи выполняют троакаром, через гильзу которого проводят пластиковый катетер с боковыми отверстиями и подшивают его к коже.

Действия при возможных ослож­нениях:

•кровотечение: ручное прижатие, повязка;

•инфекция: антибиотики, смена места пункции;

•тромбирование катетера: осторожное промыва­ние его раствором фурацилина или физиологи­ческим раствором.

ПУНКЦИЯ СУСТАВОВ

Показания:

•обезболивание при вправлении вывихов и пере­ломах;

•посттравматический гемартроз;

•гнойный артрит;

•внутрисуставные инъекции лекарственных средств.

Противопоказания:

•гемофилия;

•нарушение свертываемости крови;

•воспаление мягких тканей над суставом.

Техника:

1.Пункции суставов выполняют при строжайшем соблюдении всех правил асептики. Руки хирурга и опе­рационное поле обрабатывают как для любой опера­ции. Место пункции отгораживают стерильным мате­риалом. Обезболивание осуществляется через тонкую иглу 0,5—1,0% раствором новокаина в количестве 10— 20 мл. Для эвакуации крови и гноя после обезболива­ния пользуются толстой иглой.

2.Доступы:

A.Плечевой сустав. Больной лежит на операци­онном столе на спине со слегка отведенной и ротиро­ванной наружу рукой, предплечье согнуто в локтевом суставе и обращено вперед. Иглу вкалывают спереди между малым бугром плечевой кости и клювовидным отростком лопатки на 1 см кнаружи от последнего. Со­здавая в шприце разрежение, осторожно продвигают иглу до получения крови или жидкости.

Б.Локтевой сустав. Больной лежит на спине, рука отведена и уложена на отдельном столике при слегка согнутом (150—160°) локтевом суставе. Иглу вкалыва­ют сзади между наружным мыщелком плечевой кости и наружным краем локтевого отростка в хорошо про­щупываемую щель плечелучевого сочленения. Иглу направляют на переднюю поверхность медиального мыщелка плеча.

B.Лучезапястный (кистевой) сустав. Больной ле­жит на спине, предплечье и кисть укладывают на отдельном столике у изголовья больного. Иглу вкалыва­ют с тыльной стороны сустава у дистального конца лучевой кости между сухожилиями длинного разгиба­теля большого и разгибателя указательного пальцев. На линии лучезапястного сустава это место соответствует проекции локтевого края второй пястной кости.

Г.Тазобедренный сустав. Больной лежит на спи­не. Иглу вкалывают спереди под пупартовой связкой, отступя на 1 см кнаружи от пульсации бедренной арте­рии. Направление иглы спереди назад и медиально к легко прощупываемой головке бедренной кости. При пункции с наружной стороны бедра иглу вводят над вершиной большого вертела перпендикулярно к длин­ной оси бедра. Пройдя через мягкие ткани, игла встре­чает препятствие в виде шейки бедра. Игле придают слегка краниальное направление и попадают в сустав.

Д.Коленный сустав. Больной лежит на спине с вытянутыми ногами. Пункцию производят у верхнего или нижнего полюсов надколенника — с наружной или внутренней стороны, отступя на 1—2 см от края колен­ной чашечки. При проколе сустава у верхнего полюса надколенника игла проникает в верхний заворот суста­ва, при пункции у нижнего полюса — в полость суста­ва. Отсасывание экссудата облегчается, если помощ­ник одновременно надавливает ладонями на области верхнего и нижнего заворотов.

Е.Голеностопный сустав. Больной лежит на сто­ле, под голень подкладывают подушку, стопе придают легкое подошвенное сгибание. Иглу вкалывают между

наружной лодыжкой и наружным краем сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы. При пункции го­леностопного сустава сзади стопа лежит на своей внут­ренней стороне. Иглу вкалывают между наружным кра­ем ахиллова сухожилия и сухожилиями малоберцовых мышц.

3.С целью обезболивания в полость сустава через длинную тонкую иглу вводят 10—20 мл 1% раствора новокаина (лидокаина).

4.Для эвакуации крови, гноя или экссудата после анестезии мягких тканей сустав пунктируют толстой иглой. Полученную жидкость отправляют на бактери­ологическое и цитологическое исследование.

5.Кроваво-красный пунктат с капельками жира свидетельствует о гемартрозе при внутрисуставном переломе, белые хлопья и розово-мутный налет — о нагноении, прозрачный пунктат розово-желтого цвета характерен для старого гемартроза.

6.После эвакуации экссудата с признаками нагно­ения в полость сустава вводят раствор антибиотиков.

7.Иглу извлекают, место пункции обрабатывают раствором антисептика и закрывают стерильной повяз­кой на 4—5 дней.

8.Конечность шинируют в функционально выгод­ном положении.

Действия при возможных ослож­нениях:

• кровотечение: давящая повязка, при нарушениях свертываемости крови — соответствующее лечение;

•инфекция в зоне пункции: антибиотики, анти­септическая мазь, хирургическое лечение.

ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Показания:

•получение спинномозговой жидкости для иссле­дования;

•выведение спинномозговой жидкости;

•измерение ликворного давления;

•проведение спинномозговой анестезии;

•введение лекарственных или контрастных средств.

Противопоказания:

•несообщающаяся гидроцефалия;

•внутричерепной объемный процесс (опухоль, абсцесс, гематома);

•нарушение свертываемости крови;

•воспалительный процесс в области пункции;

•полный спинальный блок;

•отек дисков зрительных нервов.

Техника:

1.Положение больного; в большинстве случаев — лежа на боку с наклоненной вперед головой и приве­денными к грудной клетке коленями. Находящийся в удовлетворительном состоянии больной может сидеть, согнувшись вперед.

2.Кожу поясничной области дважды обрабатыва­ют спиртом и 5% раствором йода, йод в месте пункции тщательно удаляют стерильным шариком со спиртом во избежание раздражения йодом оболочек мозга.

3.Линия, соединяющая верхние края гребней под­вздошных костей (гребешковая), проходит соответ­ственно вершине IV поясничного позвонка. Пункцию чаще всего проводят между IV и V поясничными по­звонками. Поскольку спинной мозг заканчивается на уровне верхнего края II поясничного позвонка, прокол в промежутках между III и IV или IV и V позвонками не влечет за собой опасности повреждения спинного мозга.

4.Ниже остистого отростка IV поясничного по­звонка вводят поверхностно 1 мл 0,5% раствора ново­каина, затем новокаин (лидокаин) вводят в количестве 5 мл в межостистую связку в слегка проксимальном на­правлении.

5.Длинную тонкую иглу с мандреном (типа Паше) вводят срезом вверх строго в сагиттальной плоскости и слегка (10—15°) краниальном направлении соответ­ственно наклону остистых отростков посередине рас­стояния между ними.

6.На глубине 4—7 см у взрослых и 3 см у детей конец иглы преодолевает легкое сопротивление желтой связки, твердой и паутинной оболочек спинного мозга и попадает в спинальное субарахноидальное простран­ство. Об этом свидетельствуют специфическое ощуще­ние проваливания, иногда характерный звук прокола, а также выделение из иглы спинномозговой жидкости.

7.Если игла упирается в кость, это результат от­клонения ее от сагиттальной плоскости или неправиль­но взятого краниально-каудального направления. Иглу извлекают на 1—2 см назад и ей придают правильное направление.

8.Когда игла попадает в спинномозговой канал, мандрен извлекают и наблюдают за истечением ликвора. Примесь крови к нему может быть обусловлена повреждением сосудов при проколе или же ранее воз­никшим подоболочным кровоизлиянием.

9.Для измерения давления спинномозговой жид­кости к игле присоединяют краник манометра, боль­ной медленно выводит голову и ноги из положения сги­бания, тело его должно быть максимально расслаблено.

10.Для определения клеточного состава ликвора, содержания белка и глюкозы, микрофлоры и ее чувстви­тельности в четыре пробирки забирают 6—10 мл лик-вора.

11.По окончании исследования в иглу вставляют мандрен, иглу извлекают, место пункции закрывают стерильной салфеткой.

12.В палату больного отправляют на каталке, в те­чение суток он соблюдает постельный режим под тща­тельным наблюдением за состоянием сознания, пуль­са, АД дыхания, за величиной и реакцией зрачков на свет.

Действия при возможных ослож­нениях:

• вклинение (дислокация) мозга: проявляется односторонним расширением зрачка, потерей со­знания, брадикардией, гипертензией, урежением дыхания. Немедленно удаляют иглу и поднима­ют головной конец кровати, назначают диурети­ки, при необходимости — ИВЛ, срочная консуль­тация нейрохирурга;

повреждение нервного корешка (острая боль, иррадиирующая вниз по ноге): немедленно удаля­ют иглу, назначают 4-дневный курс кортикостероидов; головная боль: постельный режим в течение не­скольких дней; прокол артерии: постельный режим при тщатель­ном контроле гемодинамики.

V .МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Показания:

•амбулаторные операции;

•операции у ослабленных и истощенных больных, у лиц пожилого и старческого возраста;

•наличие противопоказаний к наркозу;

•высокий риск проведения общего обезболива­ния;

•профилактика и лечение шока на этапах меди­цинской эвакуации;

•операции в военно-полевых условиях при недо­статке анестезиологов и наркозной аппаратуры,

Противопоказания:

•продолжающееся внутреннее кровотечение, тре­бующее срочной операции для его остановки;

•повышенная чувствительность к местным анес­тетикам;

•возраст моложе 10 лет;

•повышенная нервно-психическая возбудимость больного;

•пиодермия, мацерация или выраженный фиброз тканей в месте вмешательства;

•некоторые виды проводниковой анестезии (спинномозговая, эпидуральная) требуют специаль­ной подготовки персонала.

Общие правила применения мест­ного обезболивания:

1.Знать анатомию и владеть техникой местной ане­стезии.

2.Знать свойства, концентрацию и допустимое ко­личество анестезирующих растворов, учитывать про­тивопоказания и возможные осложнения.

3.Подготовка больного: психопрофилактика, клиз­ма и гигиеническая ванна накануне операции, бритье волос и дезинфекция кожи операционного поля, смена белья, снотворное на ночь.

4.Премедикация: за 45 минут до операции внут­римышечно вводят промедол 2% — 1,0, дроперидол — 0,4 мг/кг, атропин 0,1 % — 0,5. Положение больного — лежа на столе.

5.Использовать готовые (заводские) и приготов­ленные в аптеках смеси для анестезии, предпочтитель­но менее концентрированные растворы и в меньшем количестве. Не превышать высшие разовые дозы для инфильтрационной анестезии: 0,25% раствора новокаи­на не более 1000 мл на 1 час операции, 0,5% — 400 мл; лидокаина и тримекаина — 2 г, мепивакаина — 0,5 г, бупивакаина — 0,15 г.

6.Вазоконстрикторы (2—3 капли адреналина 1:1000 на 100 мл 0,25% раствора новокаина) продлева­ют анестезию. Сильнодействующие анестетики (лидо-каин, мепивакаин) не требуют добавления препаратов адреналина. С осторожностью применяют их у боль­ных с гипертонией, нарушениями ритма сердца, диа­бетом и гипертиреозом, при операциях на пальцах рук и ног, носе и ушной раковине (особенности кровоснаб­жения).

7.На случай появления интоксикации анестетиком необходимо быть готовым к интубации трахеи, прове­дению массажа сердца, иметь аппарат искусственной вентиляции легких, дефибриллятор, кислород, инфу-зионные растворы.

Действия при возможных, ослож­нениях;

•анафилактический шок; адреналин 0,1% — 1,0, дексаметазон 4—20 мг или преднизолон 75— 150 мг внутривенно, супрастин 2% — 2—4 мл или димедрол 1% — 5,0 мл, кислород, сердеч­но-сосудистые средства. При необходимости проводят реанимационные мероприятия, инфу-зионную терапию;

•интоксикация анестетиком (попадание его в вену или артерию, повышенная чувствительность больного, передозировка) проявляется тошнотой, рвотой, возбуждением, бледностью, тахикарди­ей, одышкой, слабостью, в тяжелых случаях — падением АД, потерей сознания, судорогами, ос­тановкой дыхания, цианозом. Всасывание введен­ных растворов уменьшают путем наложения жгута на оперируемую конечность. Для снятия судо­рог внутривенно вводят барбитураты или сукцинилхолин 0,5—1,0 мг на 1 кг веса, диазепам 10 мг (седуксен, валиум). При гипотонии вводят хлорис­тый кальций, эфедрин или мезатон. Возвышенное положение нижней части туловища улучшает кро­воснабжение головного мозга. При необходимос­ти проводят ИВЛ, массаж сердца, переливание кро­ви, в тяжелых случаях — с предварительным кро­вопусканием.

ПОВЕРХНОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

1.При травмах, попадании инородных тел, ожо­гах глаза в конъюнктивальный мешок закапывают один из следующих растворов анестетиков: 2% раствор ли-докаина, 0,5—1% раствор пиромекаина, 5% раствор новокаина, 0,25—2% раствор дикаина, 1—3% раствор кокаина.

2.Для обезболивания слизистых оболочек носа, рта, глотки, трахеи, бронхов, пищевода и мочевыводящих путей их смазывают или на них распыляют один из следующих растворов; 5—10% раствор новокаина, 1—2% раствор пиромекаина, 4—10% раствор лидокаина, 0,5—1% раствор дикаина (в 10 раз токсичнее но­вокаина, в 15 раз выше анестезирующий эффект).

3.Гиперемированные и воспаленные слизистые оболочки быстрее и активнее всасывают анестезирующие препараты, при передозировке возможно общеток­сическое действие.

4.Слизистые оболочки с явлениями хронического длительного воспаления, уплотненные труднее подда­ются обезболиванию из-за ухудшения всасываемости анестетиков.

МЕЖРЕБЕРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

1.Больной сидит, облокотясь на столик, или лежит на здоровом боку. Кожу спины обрабатывают антисеп­тическим раствором.

2.Анестезируют кожу и подкожную клетчатку у нижнего края наружной поверхности ребра на середи­не расстояния от остистых отростков грудных позвон­ков до внутреннего края лопатки.

3.Медленно вводя новокаин, продвигают иглу до упора в ребро, оттягивают ее на 2—3 мм назад, ее ко­нец направляют книзу, смещая при этом мягкие ткани. Соскальзывая с нижнего края ребра, конец иглы попа­дает в область сосудисто-нервного пучка, куда и вво­дят 3—5 мл 1—2% раствора новокаина.

4.Не вынимая иглы, продвигают ее по наружной поверхности ребра к его верхнему краю и вводят 2—3 мл 1—2% раствора новокаина. При переломе несколь­ких ребер процедуру повторяют в соседних межреберьях. Для более длительного обезболивания показана алкоголизация нервов (в новокаин добавляют 1 мл эти­лового спирта).

ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ БЛОКАДА

1.Больной лежит ничком с валиком под животом или сидит с наклоненным вперед туловищем. Опера­ционное поле обрабатывают антисептическим раство­ром.

2.На расстоянии 3—4 см вправо или влево от сред­ней линии производят вкол иглы через кожный желвак. Иглу проводят без шприца строго в сагиттальном на­правлении до упора в поперечный отросток или ребро на глубине около 5 см.

3.После этого иглу частично извлекают, направ­ляют несколько ниже и медиально под углом 20—30° к сагиттальной плоскости и осторожно продвигают под поперечным отростком к межпозвоночному отверстию на 0,5 см.

4.Насаживают на иглу шприц с новокаином и, убе­дившись путем аспирации, что конец иглы не находит­ся в сосуде, вводят 10—15 мл 0,5% раствора новокаи­на.

5.Таким же образом осуществляют паравертебральную анестезию и на других уровнях.

Действия при возможных ослож­нениях:

•прокол иглой плевры с развитием пневмоторакса: пункция или дренирование плевральной по­лости при пневмотораксе более 15%;

•повреждение органов брюшной полости: лапаротомия при развитии кровотечения или перитони­та;

•прокол твердой мозговой оболочки и введение анестетика в спинномозговой канал: меры по детоксикации вплоть до проведения ИВЛ и реанимационных мероприятий.

ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

1.Конечность приподнимают и освобождают от венозной крови бинтованием эластическим бинтом, накладывая затем артериальный жгут у верхней грани­цы операционного поля. Эластический бинт снимают и накладывают второй жгут у нижней границы опера­ционного поля. Обескровленный сегмент конечности оказывается заключенным между двумя жгутами.

2.Производят венесекцию или пункцию одной из подкожных вен в пределах операционного поля и на­гнетают раствор анестетика. Для операций на верхней конечности требуется 50—80 мл 0,5% раствора новокаина, на нижней конечности — 80—100 мл. Каждый раз после введения новокаина вводят половинное ко­личество физиологического раствора хлорида натрия.

3.Через 10—15 мин обычно наступает анестезия операционного поля, а затем и периферической части конечности.

4.После окончания операции сначала снимают периферический жгут, а затем медленно распускают жгут в центральной части конечности во избежание быстрого поступления новокаина в общий кровоток и интоксикации анестетиком.

ВНУТРИКОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

1.Конечность поднимают для обескровливания и выше места предполагаемой операции накладывают жгут или лучше манжету тонометра, в которой созда­ют давление на 40—50 мм рт. ст. выше артериального.

2.При операциях на стопе жгут накладывают на нижнюю треть голени, при операциях на голени — на нижнюю треть бедра. Новокаин при этом вводят в пя­точную кость или лодыжку. При операциях на бедре жгут или манжету тонометра накладывают на верхнюю треть бедра, а новокаин вводится в мыщелки бедра. При операциях на верхних конечностях обезболивающий раствор вводят в мыщелки плеча, локтевой отросток, кости кисти.

3.Место пункции широко обрабатывают антисеп­тическим раствором; кожу, подкожную клетчатку и над­костницу анестезируют через тонкую иглу 2—3 мл 1 % раствора новокаина или лидокаина.

4.Толстой короткой иглой с мандреном прокалы­вают кожу, клетчатку и компактную пластинку кости, что сопровождается ощущением «провала».

5.Когда конец иглы располагается в губчатом ве­ществе кости на глубине 1,0—1,5 см, мандрен извлека­ют и убеждаются, что по игле аспирируется красный костный мозг.

6.В губчатое вещество кости медленно вводят с некоторым давлением 40—80 мл 0,5% раствора ново­каина. Анестезия наступает через 10—15 мин и дер­жится до снятия манжеты.

7.По окончании операции, чтобы избежать инток­сикации анестетиком, подкожно вводят 2 мл 10% ра­створа кофеина и давление в манжете снижают мед­ленно.

VI .ЛЕЧЕБНЫЕ БЛОКАДЫ

Показания:

•профилактика и лечение травматического и ожо­гового шока, синдрома длительного сдавления;

•улучшение нарушенного кровотока и трофики тканей;

•обезболивание при травмах и их последствиях, при хирургических вмешательствах;

•профилактика и лечение инфекционных ослож­нений (в сочетании с антибиотиками).

Противопоказания:

•непереносимость анестезирующих средств;

•местные гнойные процессы, мацерация и загряз­нение кожи.

САКРОСПИНАЛЬНАЯ БЛОКАДА

1.Положение больного на животе или здоровом боку.

2.После обработки кожи спины антисептическим раствором через кожный желвак в фасциальные футля­ры длинных мышц спины на уровне IV—VIII грудных позвонков вводят 80—100 мл 0,25% раствора новокаи­на.

3.Сакроспинальная блокада безопаснее паранефральной, а по эффективности сравнима с ней.

ЗАКРЫТЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА

1.Проводится одновременно с искусственным ды­ханием. Больной лежит на твердой ровной поверхнос­ти, освобожденный от сдавливающей грудь и живот одежды. Если пострадавший находится на полу или земле, оказывающий помощь должен стоять на коле­нях справа или слева от него. Если больной лежит на кровати (на щите), проводящий реанимацию должен на­ходиться на таком уровне, чтобы он мог надавливать на грудину выпрямленными в локтевых суставах рука­ми.

2.Кисть руки, разогнутую в лучезапястном суста­ве, помещают на нижнюю часть грудины (на 3 см выше мечевидного отростка), ладонь другой руки наклады­вают на первую. Пальцы рук приподняты и не сопри­касаются с грудиной, руки располагаются перпендику­лярно поверхности грудной клетки больного.

3.Нажатием обеих выпрямленных рук и тяжестью собственного тела прижимают грудину по направлению к позвоночнику на 4—5 см. Нажатие должно быть крат­ковременным (около 1/2 с), без удара. Оптимальная частота — 60—80 сжатий в 1 минуту. В момент нажа­тия на грудину должен определяться пульсовой толчок на сонных артериях.

4.У маленьких детей непрямой массаж сердца про­водят одной рукой, а у новорожденных достаточно дав­ления двух пальцев. Частота массажа у них должна со­ставлять от 100 до 120 раз в 1 минуту.

5.Когда неотложная помощь оказывается одним человеком, после каждых двух «вдохов» производят 10—15 нажатий на грудину. При оказании помощи дву­мя лицами соотношение числа дыханий и частоты на­давливаний на грудину составляет 1:5. Во время сжа­тия грудной клетки вдувание воздуха не производят.

6.Чтобы улучшить наполнение сердца у постра­давшего, сгибают его нижние конечности в тазобедрен­ных суставах под углом 70—80° (позиция «перочинно­го ножа»).

7.Чтобы активировать миокардиальный кровоток, проводят сдавление живота между очередными нажа­тиями на грудину или туго перетягивают живот боль­ного на время реанимации.

8.Массаж более эффективен на фоне внутривен­ного дробного введения адреналина по 0,5—1 мг, в слу­чае необходимости через каждые 2—5 мин. Вводят также 5— 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 4% раствор гидрокарбоната натрия внутривенно, глюкозу и т.д.

9. Признаки эффективности закрытого массажа сердца:

а)хорошая пульсация во время массажа на сонных артериях;

б)сужение зрачка и появление реакции на свет;

в)появление розовой окраски кожи;

г)появление самостоятельного дыхания и созна­ния больного.

ОТКРЫТЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА

1.Применяют при наличии противопоказаний к закрытому массажу (обширные повреждения грудной клетки, ранение сердца, перикардит), а также при его неэффективности, связанной со значительной ригидно­стью грудной клетки. Он обеспечивает в 2,5 раза более высокий сердечный выброс и более высокий церебраль­ный и коронарный кровоток по сравнению с закрытым массажем сердца.

2.Неотложную торакотомию выполняют без анес­тезии и антисептической обработки. Одним движени­ем скальпеля проводят разрез в V межреберье слева, отступя на 2—3 см от края грудины, до средней под­мышечной линии.

3.Вскрывают перикард, подводят ладонь правой руки на заднюю поверхность сердца, оставляя боль­шой палец на передней поверхности, и ритмично сжи-мают его 60—80 раз в минуту. Можно проводить мас­саж двумя руками.

VIII .НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

АСФИКСИЯ

1.При нарушении проходимости дыхательных пу­тей освобождают их от слизи, крови, рвотных масс, поднимают и выдвигают вперед нижнюю челюсть боль­ного, разгибают голову в позвоночно-затылочном со­членении (если нет повреждения шейного отдела по­звоночника).

2.При наличии инородных тел в области голосо­вой щели производят резкий толчок в эпигастральную область в направлении диафрагмы или энергично сжи­мают нижние отделы грудной клетки, чтобы вытолк­нуть инородное тело струей воздуха из легких.

3.При нарастающей асфиксии — срочная инту­бация трахеи, а иногда и трахеостомия. Больной на­ходится в горизонтальном положении с максимально разогнутой головой. Рот больного открывают пальца­ми левой руки, а правой рукой осторожно проводят кли­нок ларингоскопа с зажженной лампочкой по спинке языка, отодвигая его клинком влево. Помощник мягко надавливает на перстневидный хрящ.

Перехватив ларингоскоп в левую руку, продвигают его вперед и, захватив и приподняв надгортанник, правой рукой вводят в зияющую голосовую щель интубационную трубку. При вдувании в нее воздуха дыха­тельные шумы в легких должны выслушиваться с обе­их сторон, а на выдохе из трубки должна выходить струя воздуха. Если этого не происходит, а у больного нарас­тает цианоз, попавшую в пищевод трубку извлекают и после гипервентиляции больного 100% кислородом повторяют попытку интубации.

4.Трахеостомия. Больной лежит на спине, под его плечи подкладывают валик, голову запрокидывают назад. По средней линии шеи от нижнего края щито­видного хряща до яремной ямки производят разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Рассекают поперечным разрезом фасцию, прикрепля­ющую капсулу щитовидной железы к перстневидному хрящу. Перешеек щитовидной железы смещают у взрос­лых книзу. Острым однозубым крючком оттягивают перстневидный хрящ кверху и кпереди. Обнажив вто­рой—третий хрящи трахеи выше перешейка, вскрыва­ют их продольным разрезом (верхняя трахеостомия). Края разреза трахеи разводят расширителем Труссо и в просвет ее вводят канюлю. На кожу выше и ниже стомы накладывают по 1—2 шелковых шва. Трубку фик­сируют на шее больного марлевой лентой.

У детей перешеек щитовидной железы смещают кверху и вблизи его рассекают 2-3 хряща трахеи, под­шивая края разреза ее к коже двумя кетгутовыми швами. Вставляют в разрез трахеи пластмассовую каню­лю, не пользуясь расширителем Труссо.

5.Крикотиреоидотомия (коникотомия) приме­няется у взрослых в экстренных случаях, когда нет вре­мени выполнить трахеостомию. Больной лежит на спи­не, шея в нейтральной позиции. Переднюю поверхность шеи обрабатывают антисептиком и отграничивают сте­рильным материалом. По средней линии шеи пальпи­руют крикотиреоидную связку ниже щитовидного хря­ща. Последний захватывают левой рукой и надежно его фиксируют. Проводят поперечный разрез длиной 2 см через крикотиреоидную связку. Чтобы рассечь ее пол­ностью и попасть в просвет трахеи, в момент вскрытия фиксируют трахею по средней линии. Края разреза раз­водят трахеальным расширителем или рукояткой скаль­пеля и вводят трахеостомическую трубку. Убеждают­ся, что дыхательные шумы выслушиваются с обеих сто­рон и фиксируют трахеостомическую трубку к коже отдельными швами.

6.Пункция крикотиреоидной связки (микротрахеостомия) может обеспечить при обструкции верх­них дыхательных путей адекватную вентиляцию в те­чение 30—45 минут. Подготовка такая же, как при крикотиреоидотомии. Соединяют 5-миллилитровый шприц с пластиковым катетером на длинной игле и пунктиру­ют кожу над перстневидно-щитовидной связкой по средней линии. Направляют иглу вниз под углом 45° к поверхности кожи и продвигают ее вперед, создавая разрежение в шприце. Поступление воздуха в шприц под­тверждает, что катетер находится в просвете трахеи. Продвигают катетер по игле дистальнее в трахею и из­влекают иглу. Можно пунктировать трахею короткой толстой иглой, через просвет которой вводят сосудис­тый катетер, а иглу извлекают. Последний с помощью адаптера и переходника присоединяют к дыхательно­му аппарату или кислородному баллону и осуществля­ют вентиляцию легких.

При выраженном отеке гортани в качестве времен­ной меры для борьбы с асфиксией допустимо введение 3—4 игл Дюфо между кольцами трахеи.

ГЕМОТОРАКС

1.При малом гемотораксе (скопление в реберно-диафрагмальном синусе до 500 мл крови) состояние больного значительно не нарушается. Вводят 2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно, кордиамин и сульфокамфокаин по 2 мл подкожно.

2.При среднем гемотораксе (верхний край жидко­сти определяется перкуторно или рентгенологически на уровне угла лопатки при кровопотере до 1 л) боль­ной бледен, жалуется на слабость, одышку, тяжесть в груди, у него холодный пот, тахикардия, снижение АД. Переливают внутривенно коллоидные и кристаллоид-ные растворы, гемостатические средства, придают по­страдавшему возвышенное положение с приподнятым изголовьем, дают кислород, срочно эвакуируют в гос­питаль.

3.При большом и тотальном гемотораксе (кровопотеря до 1,5 л и более) у пострадавшего клиника тя­желого геморрагического шока и дыхательной недоста­точности. Кроме перечисленных выше мероприятий, производят пункцию плевральной полости в VII межреберье по средней подмышечной линии (см. выше).

4.Первую порцию аспирированной крови помеща­ют на фарфоровую тарелку: быстрое свертывание кро­ви свидетельствует о продолжающемся кровотечении (проба Рувилуа—Грегуара).

5.Для выявления инфицированности крови прово­дят пробу Н.Н. Петрова: 1—2 мл аспирированной кро­ви разбавляют в пробирке в 4—5 раз дистиллирован­ной водой. Неинфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную среду, а при инфицировании обра­зуется мутная жидкость с хлопьями фибрина.

6.Аспирированная свежая кровь без признаков ге­молиза и нагноения подлежит реинфузии. Ее собира­ют в стерильный сосуд с добавлением 2000 ЕД гепари­на или 200 мл гемоконсерванта «глюгицир» на 1 л кро­ви. Кровь аккуратно перемешивают с консервантом, фильтруют через несколько слоев марли и струйно реинфузируют.

7.При стабилизации состояния пострадавшего его срочно госпитализируют в торакальное или травмато­логическое отделение с продолжением внутривенных инфузий во время транспортировки.

ЗАМЕРЗАНИЕ И ОТМОРОЖЕНИЯ

1.Пострадавшего тепло укрывают, срочно достав­ляют в теплое помещение, дают горячую пищу и пи­тье, меняют сырую обувь и одежду.

2.При резком ослаблении или отсутствии дыхания проводят искусственную вентиляцию легких, при не­обходимости — закрытый массаж сердца.

3.Внутривенно вводят 40—60 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 300— 400 мл подогретого физиологического раствора или реополиглюкина, обезболивающие препараты.

4.При нетранспортабельном состоянии пострадав­шего продолжают согревание грелками, укутыванием в одеяла или спальные мешки, лучистым теплом, теп­лой ванной, вводят сердечно-сосудистые средства.

5.При наличии отморожений пораженные участ­ки обрабатывают 33% раствором спирта, накладывают на конечность повязку с толстым слоем серой ваты, вводят сосудорасширяющие средства (см. ниже), стол­бнячный анатоксин.

6.При развитии осложнений (отек мозга или лег­ких) пострадавшие являются нетранспортабельными до ликвидации указанных осложнений.

КРОВОТЕЧЕНИЯ

1. Желудочно-кишечное: вводят 10 мл 10% раство­ра хлорида кальция или глюконата кальция внутривен­но, 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты внутривенно капельно, 1—2мл 1 % раствора викасола внут­римышечно. Срочная госпитализация в хирургический стационар на носилках, при признаках малокровия — с опущенным головным концом. Больному дают холод на живот, при желудочном кровотечении целесообраз­но глотать небольшие кусочки льда.

2.Легочное: больному обеспечивают покой в по­ложении сидя. Вводят 10 мл 10% раствора хлорида каль­ция или глюконата кальция внутривенно (глюконат кальция можно вводить внутримышечно), 1—2 мл 1% раствора викасола внутримышечно. Для снятия боли вводят 2 мл 50% раствора анальгина с 1—2 мл 2,5% раствора пипольфена внутримышечно. Для подавления кашля дают внутрь кодеин по 0,015 г, дионин по 0,02 г, при непроходящем мучительном кашле вводят 1 мл 2% раствора промедола. Срочная госпитализация, предпоч­тительно в специализированные пульмонологические или торакальные хирургические отделения.

3.Носовое: дают холод на затылок и переносье на 30 мин, в преддверие носа вводят ватный шарик с 3% раствором перекиси водорода, 0,1% раствором адрена­лина или 10% раствором антипирина. Гемостатические средства (викасол, хлорид кальция, аминокапроновая кислота, аскорбиновая кислота) дают внутрь или вво­дят парентерально. Местно прижигают источник кро­вотечения ляписным карандашом или гальвашжаутером. При отсутствии эффекта проводят переднюю, реже заднюю тампонаду носа.

Передняя тампонада: в нос закапывают 2% раствор дикаина или 5% раствор кокаина. Можно ввести внут­римышечно смесь 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола и 2 мл 50% раствора анальги­на. Марлевые турунды шириной 1,5 см, длиной 20 см смачивают вазелиновым маслом, кровоостанавливаю­щей пастой или тромбином. С помощью коленчатого пинцета или носового корнцанга один конец марлевой турунды вставляют в носовой ход как можно глубже, затем туго тампонируют полость носа.

Задняя тампонада: производится при неэффектив­ности передней. Марлевый тампон перевязывают тре­мя шелковыми нитями в виде тюка 2x3 см с концами нитей до 15 см. Вводят больному литическую смесь (промедол, димедрол, анальгин). Через кровоточащую половину носа проводят резиновый катетер в носоглот­ку и ротоглотку, пока конец его не покажется из-за мяг­кого неба. Захватывают его корнцангом и выводят изо рта. К выведенному концу двумя нитями привязывают марлевый тампон. Катетер извлекают из переднего но­сового отверстия, а тампон при этом втягивается в но­соглотку и устанавливается у хоан. Его положение кон­тролируют указательным пальцем, введенным через полость рта в носоглотку. Третью нить от тампона вы­нимают изо рта и приклеивают к щеке лейкопласты­рем (она нужна для извлечения тампона через 1—2 дня). Заднюю тампонаду дополняют передней, после чего шелковые нити, выступающие из носа, завязывают над ватным или марлевым шариком у входа в нос, что удер­живает задний тампон в носоглотке. Заднюю тампона­ду носа выполняют также с помощью катетера Фолея с раздувным баллончиком на конце. Его вводят в ниж­ний носовой ход до тех пор, пока конец не достигнет носоглотки. После этого раздувают баллончик 10 мл воздуха и потягивают катетер на себя, чтобы баллон заблокировал задние хоаны. Тщательно фиксируют ка­тетер пластырем к коже носа для предотвращения западания баллона в ротоглотку. Назначают больному сульфаниламиды для профилактики острых воспали­тельных заболеваний носоглотки. При обильном, дли­тельно не останавливающемся кровотечении прибега­ют к перевязке решетчатой, внутренней челюстной или наружной сонной артерии.

4. Травматическое наружное:

А.Пальцевое прижатие и наложение кровоостанав­ливающего жгута при повреждении крупных артерий. Жгут накладывают поверх одежды или поверх несколь­ких туров бинта проксимальнее раны и возможно бли­же к ней. Его подводят под конечность, растягивают и, не уменьшая натяжения, делают один оборот вокруг конечности. Уже первый тур жгута должен пережать артерию и остановить кровотечение. Следующие вит­ки жгута накладывают с небольшим натяжением толь­ко в целях поддержания первого витка, причем каждый последующий виток должен частично перекрывать предыдущий, а не отдельно ложиться на кожу во избежа­ние ее ущемления. Крючок жгута зацепляют за звено цепочки или закрепляют его другим способом. Жгут нельзя закрывать одеждой или бинтами, он должен быть хорошо виден. Под него подкладывают записку с ука­занием времени наложения жгута. Время наложения жгута указывают в сопроводительном документе. Жгут нельзя держать на конечности более 2 часов, а в холод­ное время года — более 1 часа. Если за это время окон­чательной остановки кровотечения не достигнуто, жгут снимают на 7—8 минут при одновременном пальцевом прижатии магистрального сосуда, а затем накладыва­ют несколько проксимальнее. Вместо жгута на плече можно пользоваться пневматической манжеткой от ап­парата для измерения артериального давления, чтобы избежать чрезмерной травмы лучевого нерва. Подкла­дывание под жгут куска фанеры или доски со стороны, противоположной сосудистому пучку, частично сохра­няет коллатеральный кровоток.

Б.Тугую давящую повязку накладывают при арте­риальном кровотечении из артерий кисти и стопы, а также при венозных и капиллярных кровотечениях.

В.Тугую тампонаду раны применяют при артери­альных кровотечениях в области волосистой части го­ловы, на шее и туловище, в ягодичной области, причем для удержания тампонов на месте над ними наклады­вают несколько кожных швов.

Г. Кровоостанавливающие зажимы на крупные со­суды накладывают при высоких отрывах верхней и нижней конечностей, когда сосуд виден в ране.

Д. При задержке госпитализации пострадавшего со жгутом на конечности на каждые 2 часа в теплое вре­мя года и каждые полчаса зимой производят ослабле­ние жгута с пальцевым прижатием артерии выше его, чтобы избежать необратимых изменений и омертвения конечности. При наличии условий и достаточной ква­лификации медицинского персонала производят про­дольное рассечение раны и наложение зажима или пе­ревязку кровоточащих сосудов.

Е.Для борьбы с шоком и кровопотерей раненому дают обильное питье, вводят 2 мл кордиамина и 2 мл промедола подкожно. При декомпенсированной крово-потере (АД в пределах 100—80 мм рт. ст., пульс до 120 в 1 минуту, одышка до 26—28 в 1 минуту) внутривенно струйно переливают полиглюкин, полифер, желатиноль, кристаллоидные растворы. Повторно вводят промедол и сердечно-сосудистые средства, производят новокаиновые блокады (см. выше).

5. Травматическое внутреннее:

При внутригрудном кровотечении больно­му придают положение с приподнятым изголовьем, что­бы облегчить дыхание. Пострадавшему дают кислород, вводят 2 мл кордиамина, 2 мл сульфокамфокаина под­кожно. Врачебная тактика зависит от величины гемо­торакса (см. выше).

При внутрибрюшном кровотечении постра­давшего укладывают на носилки на спину, дают холод на живот, вводят подкожно 2 мл кордиамина. При тя­желой декомпенсированной кровопотере внутривенно переливают полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, гемодез, растворы Рингера—Локка, 5% глюкозы, аль­бумина, а также кровь и ее препараты, чтобы обеспе­чить восполнение кровопотери и безопасную срочную транспортировку пострадавшего в хирургическое от­деление.

ОЖОГИ ТЕРМИЧЕСКИЕ

1.Сбрасывают горящую одежду, прекращают дос­туп кислорода к огню с помощью плотной ткани и т.п., удаляют пострадавшего из зоны воздействия высокой температуры и дыма, содержащего токсические продук­ты горения.

2.Вводят 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1% димедрола или 2,5% раствора дипразина; 1 мл 10% ра­створа кофеина, 1—2 мл кордиамина внутримышечно для обезболивания и поддержки сердечной и дыхатель­ной деятельности.

3.Обожженные поверхности закрывают стериль­ными повязками, вводят внутримышечно 0,5 мл столб­нячного анатоксина и антибиотики. Пострадавшему дают пить небольшими порциями щелочно-солевой раствор или белковый морс (гидролизат белка с 10% раствором глюкозы, аскорбиновой или лимонной кис­лотой), горячий чай.

4.Тяжелообожженным, находящимся в состоянии ожогового шока, внутривенно вводят 400—800 мл кол­лоидных плазмозаменителей, 150—200 мл 5% раство­ра гидрокарбоната натрия, 500 мл физиологического раствора хлорида натрия, выполняют новокаиновые блокады (см. выше).

5.При ожогах век и глазного яблока закапывают в конъюнктивапьный мешок 2—3 капли раствора дикаина и закладывают глазную (левомицетиновую) мазь или специальные глазные лечебные пленки.

6.При ожогах дыхательных путей пострадавшим выполняют двустороннюю вагосимпатическую блока­ду, вводят эуфиллин (10 мл 2,4% раствора внутривенно или 1 мл 12% раствора внутримышечно), закапывают в носовые ходы, в полость рта и глотки вазелиновое мас­ло. При развивающейся асфиксии вследствие отека гор­тани, закупорки ее отторгающимися пленками произ­водят трахеостомию (см. выше).

7.Для борьбы с отравлением токсическими про­дуктами горения и тепловым коллапсом внутривенно струйно вводят 400—800 мл реополиглюкина, 40 мл 40% раствора глюкозы с 5—10 мл 5% раствора аскор­биновой кислоты, дают кислород. При явлениях пси­хомоторного возбуждения, судорогах вводят внутримы­шечно 2 мл седуксена или 5 мл 10% гексенала.

8.При ожогах конечностей, сочетающихся с переломами костей, повреждением суставов, проводят транспортную иммобилизацию. При транспортировке обожженная поверхность по возможности не должна касаться носилок, чтобы уменьшить боли.

ОЖОГИ ХИМИЧЕСКИЕ

1.Немедленно удаляют одежду, пропитанную аг­рессивной жидкостью (сильная кислота, щелочь, соли тяжелых металлов), пораженную область обильно про­мывают холодной проточной водой в течение 10— 15 мин, а при запоздалом обращении за помощью — не менее 30—40 мин.

2.При ожогах кислотой накладывают стерильные салфетки, смоченные 4% раствором бикарбоната на­трия, при поражении щелочами — 2—5% раствором уксусной или лимонной кислоты .

3.Вводят обезболивающие средства (2 мл 50% раствора анальгина, 1—2 мл 1% раствора промедола, 2 мл 1% раствора димедрола внутримышечно), при шоке проводят противошоковое лечение.

4.При химических ожогах глотки, гортани и пи­щевода удаление агрессивной жидкости достигается обильным промыванием желудка водой или слабым раствором нейтрализующего агента (до 10—15 л).

5.Наряду с обезболивающими средствами вводят 1 мл 0,1% раствора атропина, 2 мл 2% раствора папаве­рина подкожно, 5 мл 0,5% раствора новокаина внутри­венно для снятия мышечного спазма.

6.Перед введением толстого желудочного зонда тщательно прополаскивают рот обильной струей воды. Не извлекая зонда, больному дают выпить несколько глотков 5—10% раствора новокаина, а затем слабый раствор нейтрализующего вещества или теплую воду (промывание пищевода). Затем снова промывают же­лудок до исчезновения запаха химического вещества или до нейтральной реакции промывных вод (контро­лируют с помощью лакмусовой бумажки).

7.После промывания желудка больному дают вы­пить 300—500 мл молока, глотать растительное масло, рыбий жир, альмагель, сосать таблетки анестезина.

8.Для борьбы с шоком и интоксикацией внутри­венно вводят 300 мл 5% раствора глюкозы. Для профи­лактики рубцового стенозирования пищевода с самого начала лечения вводят по 125—250 мг гидрокортизона или по 90—150 мг преднизолона в сутки.

9.Для профилактики инфекционных осложнений вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина подкожно, ан­тибиотики внутримышечно, проводят срочную госпи­тализацию в токсикологическое или хирургическое от­деление.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

1.При оказании неотложной помощи производят временную остановку наружного кровотечения, вводят обезболивающее средство, рану закрывают асептической повязкой и выполняют транспортную иммобили­зацию.

2.Правила выполнения транспортной иммобили­зации:

•предварительное обезболивание (новокаиновая блокада, анальгетики);

•обездвиживание двух суставов, прилегающих к поврежденному сегменту конечности;

•придание конечности правильного положения при ее грубой деформации во избежание травмы сосудов и нервов костными отломками;

•фиксация конечности в функционально выгодном и удобном для транспортировки положении;

•защита костных выступов от травматизации ши­ной ватно-марлевыми прокладками.

3.Для иммобилизации используют лестничные и фанерные шины, косынки, шины Дитерихса и ЦИТО, подручные средства.

4.При открытых переломах пострадавшим вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина, антибиотики внутри­мышечно или через рот, сульфаниламиды.

5.При шоке и выраженной кровопотере внутривен­но переливают 400 мл полиглюкина, желатиноля, ра­створы кристаллоидов, обезболивающие и сердечно­сосудистые средства (см. ниже). Внутривенные инфузии продолжают во время транспортировки в госпиталь.

ПНЕВМОТОРАКС

1.При закрытом ненапряженном пневмотораксе больному вводят 2 мл 50% раствора анальгина внутри­мышечно, освобождают его от сдавления тесной одеж­дой, придают возвышенное положение головному кон­цу постели, дают больному кислород. Эвакуируют в травматологическое или торакальное отделение.

2.При открытом пневмотораксе состояние постра­давшего тяжелое: зияющее ранение грудной клетки, поступление воздуха при вдохе в плевральную полость, одышка, резкий цианоз, тахикардия, гипотония, отсут­ствие дыхательных шумов на стороне поражения, не­редко подкожная эмфизема. Раненому накладывают окклюзионную повязку; обрабатывают кожу вокруг раны 5% спиртовой настойкой йода, закрывают рану большими стерильными салфетками, которые черепицеобразно закрывают полосками липкого пластыря. Можно использовать оболочку от индивидуального перевязочного пакета, клеенку, целлофан, которые при­крепляют к грудной клетке бинтом. Выполняют шей­ную вагосимпатическую блокаду по А.В. Вишневско­му или блокаду межреберных нервов (см. выше).

3.При клапанном (напряженном) пневмотораксе отсутствие улучшения после наложения окклюзионной повязки (нарастание подкожной эмфиземы, одышка, цианоз, беспокойство больного, страх смерти, набуха­ние шейных вен, тахикардия, гипотония, высокий коробочный звук при перкуссии пораженной стороны, смещение средостения) создает реальную угрозу жиз­ни пострадавшего. Срочно пунктируют плевральную полость толстой иглой на шприце во II—III межребе-рье по среднеключичной линии (см. выше). После про­кола плевры через иглу в шприц воздух поступает не­прерывной струей. Иглу соединяют с трубкой от одно­разовой системы, на конце которой делают клапан из перчаточной резины. Трубку опускают во флакон с фурацилином. Конец иглы, выступающий над кожей, об­матывают лейюпластырем и фиксируют к грудной стен­ке. Пострадавшего срочно эвакуируют в хирургичес­кий стационар.

РАНЫ

1.При оказании первой медицинской помощи про­изводят временную остановку кровотечения (см. выше), накладывают защитную ватно-марлевую повязку из индивидуального перевязочного пакета, вводят обезбо­ливающее средство и дают таблетку антибиотика. При переломах костей и обширных глубоких ранах произ­водят иммобилизацию.

2.Оказывая первую врачебную помощь, проводят противошоковые мероприятия (внутривенные инфузии полиглюкина, растворов Рингера, лактасоля, глюкозы и т.д., новокаиновые блокады с антибиотиками, вводят обезболивающие и сердечно-сосудистые средства) до стабилизации АД на безопасном уровне (100 мм рт. ст.).

3.Первичную хирургическую обработку ран вы­полняют на этапе квалифицированной медицинской помощи под общим или местным обезболиванием:

а)кожу вокруг раны очищают 0,5% раствором на­шатырного спирта или эфиром, волосы выстригают ножницами, операционное поле обрабатывают этило­вым спиртом и настойкой йода;

б)рассекают кожу через рану параллельно ходу крупных сосудов, рассекают апоневроз не только про­дольно, но в углах раны и в поперечном направлении,

что обеспечивает хороший доступ в глубину раны и предотвращает сдавление отечных мышц после опера­ции;

в)удаляют все мертвые и явно нежизнеспособные ткани в окружности раневого канала;

г)производят тщательный гемостаз, удаляют об­ширные межмышечные, внутритканевые и субфасциальные гематомы;

д)удаляют крупные инфицированные инородные тела и свободно лежащие костные отломки, лишенные питания;

е)дренируют рану и все межтканевые «карманы» одно- или двухпросветными трубками с перфоративными отверстиями на конце, при необходимости дре­нажи ставят через контрапертурные разрезы;

ж)инфильтрируют ткани вокруг обработанной раны раствором антибиотиков;

з)рыхло тампонируют рану, накладывая в после­дующем первичные отсроченные швы (через 4—5 дней после операции), вторичные ранние после появления грануляций (14— 15-й дни) или вторичные поздние швы (после иссечения рубцовых тканей в ране);

и)при ранениях лица, волосистой части головы, полового члена, при ушивании открытого пневмоторак­са и суставной капсулы допустимо наложение первич­ного шва после тщательной первичной хирургической обработки раны.

ТРОМБОЗЫ И ЭМБОЛИИ СОСУДОВ

1.Тромбоэмболия артерий конечностей:

•для снятия резких болей и спазма сосудов боль­ному немедленно вводят подкожно 1—2 мл 2% раствора промедола или 1% морфина, внутримы­шечно — 2 мл 2% раствора но-шпы или папаве­рина;

•внутривенно капельно переливают 60 000—70 000 ЕД фибринолизина в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия с 20 000 ЕД гепарина, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10—20мл 40% раствора глюкозы, 400 мл реополиглюкина. Инфузию продолжают во время экстренной транс­портировки в сосудистое отделение госпиталя для выполнения хирургического вмешательства;

•при задержке с госпитализацией выполняют па-ранефральную или футлярную новокаиновую блокаду, вводят 1—2 мл кордиамина и 1 мл 10% раствора кофеина.

2. Острый тромбофлебит и флеботромбоз:

•вводят внутривенно капельно 60 000—70 000 ЕД фибринолизина в 400 мл изотонического раство­ра хлорида натрия с 20 000 ЕД гепарина, 400 мл реополиглюкина, вводят подкожно 1—2 мл кор­диамина и 1 мл 10% раствора кофеина;

•внутрь назначают аспирин, реопирин или бута-дион по 1 таблетке 3 раза в день, венорутон (трок-севазин) по 1 капсуле в день в течение месяца;

•накладывают повязку с гепариновой, бутадиено­вой мазью или спиртовой компресс и госпитали­зируют больного в хирургическое отделение гос­питаля.

3. Тромбоэмболия легочной артерии:

•придают возвышенное положение верхней час­ти тела больного, дают кислород через носовой катетер, вводят 1 мл 2% раствора промедола под­кожно, 2 мл 0,5% раствора сибазона (седуксен, реланиум) внутримышечно;

•внутривенно одномоментно вводят 10 000 ЕД ге­парина в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия и переходят на капельное его введение до 40 000 ЕД в сутки, переливают 400 мл реополи­глюкина, при необходимости применяют сердеч­ные и антиаритмические средства;

•при массивной тромбоэмболии (тяжелое шоко­вое состояние) гепаринотерапию дополняют вве­дением 250 000 ME стрептокиназы (стрептазы, урокиназы и др.), преднизолона, гидрокортизо­на, полиглюкина, глюкозо-новокаиновой смеси и других противошоковых средств. При клиничес­кой смерти проводят ИВЛ и закрытый массаж сердца;

•больному показана срочная госпитализация в то­ракальное отделение, ангиография и реканализа-ция эмбола катетером. При неэффективности про­тивошоковой терапии возможно оперативное уда­ление эмбола или извлечение его специальным катетером.

ШОК ТРАВМАТИЧЕСКИЙ

1.Останавливают наружное кровотечение с помо­щью давящей повязки, тампонады раны, жгута и т.д., накладывают асептические повязки на раны, при ост­рых нарушениях дыхания выполняют санацию рото­глотки, вводят воздуховод.

2.Внутривенно переливают 400—800 мл полиглю-кина или желатиноля. При тяжелом шоке в 500 мл ра­створа Рингера или 5% раствора глюкозы вводят 125— 250 мг гидрокортизона, 60—90 мг преднизолона или 6—8 мг дексаметазона.

3.При угрожающем состоянии пострадавшего (АД ниже 60 мм рт. ст. в течение 40—60 минут несмотря на внутривенные инфузии) производят внутриартериальное нагнетание полиглюкина (общее количество его не должно превышать 1600 мл).

4.Обезболивания достигают выполнением ново­каиновых блокад области перелома, футлярных и про­водниковых (см. выше), введением кетамина, анальгина и промедола при отсутствии противопоказаний, вды­ханием паров пентрана или трилена.

5.Осуществляют иммобилизацию переломов, по­страдавшего помещают на носилки в функционально выгодном для него положении. Вводят 0,5 мл столб­нячного анатоксина и антибиотик. Внутривенные пе­реливания плазмозаменяющих растворов продолжают во время транспортировки в госпиталь. Они не долж­ны задерживать эвакуацию пострадавшего, особенно при продолжающемся внутреннем кровотечении.

IX .ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ

Врач, переливающий кровь, обязан:

1.Определить показания и противопоказания к переливанию крови или ее компонентов.

2.Определить группу крови и резус-фактор реци­пиента и донора (консервированной донорской крови).

3.Определить пригодность крови, способ ее вве­дения, приготовить систему для переливания.

4.Провести пробы на индивидуальную и резус-совместимость и биологическую пробу.

5.Осуществить наблюдение за состоянием боль­ного во время и после трансфузии, обеспечить измере­ние температуры тела, пульса и АД в течение 4 часов после переливания, определение количества и цвета отделяемой мочи и выполнение общих анализов крови и мочи на следующий день.

6.Зарегистрировать переливание крови в истории болезни и специальном журнале с указанием показа­ний к трансфузии, дозы перелитой крови, ее паспорт­ных данных, результатов проб на совместимость, на­личия или отсутствия реакций и осложнений.

Показания:

•кровопотеря более 20% объема циркулирующей крови;

•шок средней и тяжелой степени;

•выраженная анемия с гемоглобином ниже 80 г/л и гематокритом ниже 30%;

•тяжелые травматичные операции;

•тяжелые интоксикации и гнойно-воспалительные заболевания;

•болезни крови.

Противопоказания:

•декомпенсация сердечной деятельности;

•отек легких;

•септический эндокардит;

•гипертоническая болезнь III стадии;

•нарушение мозгового кровообращения;

•тромбоэмболическая болезнь;

•острый гломерулонефрит;

•тяжелая печеночно-почечная недостаточность;

•общий амилоидоз;

•диссеминированный туберкулез легких;

•аллергическое состояние;

•бронхиальная астма.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ

Данную манипуляцию производят в помещении с хорошим освещением и температурой от 15° до 25°С одним из трех следующих способов:

1.Берут две разные серии стандартных гемагглю-тинирующих сывороток группы I (0), II (А) и III (В) и одну ампулу сыворотки IV(ABO) группы и проверяют их пригодность и правильность хранения. Поверхность чистой и сухой белой тарелки делят цветным каранда­шом на 4 квадрата, обозначают их по группам и указы­вают фамилию обследуемого лица. В каждый квадрат тарелки вносят отдельной чистой сухой пипеткой по 1 большой капле (0,05 мл) сывороток обеих серий. Ис­следуемую кровь из пальца больного или донора берут разными уголками предметного стекла, вносят после­довательно в капли сыворотки и тщательно размеши­вают. Капля вносимой крови должна быть в 5—10 раз меньше капли сыворотки. Предварительные результа­ты оценивают через 3 мин, после чего добавляют кап­лю изотонического раствора хлорида натрия, вновь смешивают путем покачивания тарелки и через 5 мин проводят окончательную оценку реакции агглютина­ции:

а)все три сыворотки в обеих сериях не дали агг­лютинации — исследуемая кровь I(0) группы;

б)агглютинация наступила с сыворотками I(0) и III(В) групп и ее нет с сыворотками II (А) группы — исследуемая кровь II (А) группы;

в)агглютинация наступила с сыворотками I(0) и II(А) групп и ее нет с сыворотками III (В) группы — ис­следуемая кровь III (В) группы;

г)агглютинация наступила с сыворотками I(0), II (А), III (В) групп в обеих сериях и ее нет с сыворотками IV(АВ) группы — исследуемая кровь IV(АВ) группы. 2. Берут моноклональные антитела анти-А и анти-В (цоликлоны анти-А и анти-В), окрашенные соответственно в розовый (анти-А) и синий (анти-В) цвета. На фарфоровую пластину или маркированную тарелку наносят по одной большой капле (0,1 мл) цоликлонов анти-А и анти-В, рядом наносят каплю ис­следуемой крови в 10 раз меньшего размера и смеши­вают отдельными палочками или разными уголками предметных стекол. Пластину слегка покачивают и на­блюдают за реакцией в течение 2,5 мин. Цоликлоны дают более быструю и яркую реакцию агглютинации, чем стандартные АВО-сыворотки. Обычно в первые 3— 5 с появляются мелкие красные агрегаты, а затем и хло­пья. Возможны следующие варианты реакции агглю­тинации:

а)агглютинация отсутствует с цоликлонами анти-А и анти-В — исследуемая кровь не содержит агглютиногенов А и В, т.е. относится к I (0) группе,

б)агглютинация наступила с цоликлоном анти-А - исследуемая кровь II (А) группы;

в)агглютинация наступила с цоликлоном анти-В — исследуемая кровь III (В) группы;

г)агглютинация наступила с цоликлоном анти-А и анти-В — исследуемая кровь IV(АВ) группы.

Для исключения неспецифцческой агглютинации проводят дополнительное контрольное исследование с изотоническим раствором хлорида натрия. Большую каплю (0,1 мл) изотонического раствора смешивают с маленькой каплей (0,01 мл) исследуемой крови. Отсут­ствие агглютинации подтверждает принадлежность исследуемой крови к IV(AB) группе.

3.Берут стандартные отмытые эритроциты 1(0), II (А) и III (В) групп. Из вены больного набирают 3—4 мл крови в пробирку и центрифугируют. На та­релку, разделенную на секторы, наносят по капле сы­воротки, в которую добавляют соответственно марки­ровке по капле стандартных эритроцитов, в 5 раз мень­ше капли исследуемой сыворотки. Капли перемешива­ют уголком предметного стекла, покачивают тарелку в течение 3 мин, добавляют по капле изотонического ра­створа хлорида натрия, продолжают смешивать пока­чиванием и через 5 мин оценивают результаты:

а)агглютинация отсутствует с эритроцитами 1(0) группы и наступила с эритроцитами II (А) и Ш (В) групп — исследуемая кровь 1(0) группы;

б)агглютинация отсутствует с эритроцитами 1(0) и II (А) групп и определяется с эритроцитами III (В) группы — исследуемая кровь II (А) группы;

в)агглютинация отсутствует с эритроцитами I (0) и III (В) групп и определяется с эритроцитами II (А) группы — исследуемая кровь III (В) группы;

г)агглютинация отсутствует с эритроцитами I (0), II (А) и III (В) групп — исследуемая кровь IV (АВО) группы.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУС-ФАКТОРА

1.Экспресс-метод: Берут универсальный реагент антирезус для экспресс-метода в пробирке без подогрева. На дно чистой сухой пробир­ки помещают 2 капли универсального реагента анти­резус и одну каплю исследуемой крови или густой взве­си эритроцитов. В течение 3 минут реагент и кровь тщательно перемешивают на стенках пробирки путем ее вращения и покачивания, затем добавляют 3—4 мл изотонического раствора хлорида натрия. Содержимое перемешивают путем двукратного перевертывания про­бирки (не взбалтывать!).

Появление агглютинации эритроцитов на фоне про­светленной или полностью обесцвеченной жидкости свидетельствует о наличии в исследуемых эритроци­тах резус-фактора (резус-положительная кровь). Если содержимое пробирки имеет равномерный слабо-розо­вый цвет без признаков агглютинации эритроцитов, исследуемая кровь резус-отрицательная. Метод доста­точно надежен и прост для применения в экстренных ситуациях.

2.Реакция конглютинации в сывороточной сре­де и другие более сложные методики выполняются в лабораторных условиях специально обученным персо­налом. Берут две серии антирезусных сыворо­ток, соответствующих групповой принадлежности ис­пытуемой крови. Проверяют активность стандартной сыворотки стандартными резус-положительными эрит­роцитами 1(0) группы и ее специфичность — стандарт­ными резус-отрицательными эритроцитами, одногруппными с испытуемой кровью.

Чистую сухую чашку Петри делят карандашом-стеклографом на 6 сегментов и маркируют следующим образом: верхние 2 сегмента для исследуемых эритро­цитов, 2 средних сегмента — для контроля со стандар­тными резус (+) эритроцитами и 2 нижних — для кон­троля с резус (-) эритроцитами. Одногруппную анти-резусную сыворотку одной серии наносят по 2 капли в 3 сегмента на левую половину чашки, а сыворотку вто­рой серии — на правую половину чашки. В сыворотку обеих серий в верхней трети чашки вносят по одной капле взвеси испытуемых эритроцитов, в среднюю и в нижнюю части чашки — соответственно по 1 капле стандартных резус (+) и резус (-) эритроцитов.

После перемешивания капель разными углами предметного стекла чашку Петри помещают на водя­ную баню при температуре 46—48°С на 10 мин. Через 10 мин чашку вынимают, осторожным покачиванием перемешивают сыворотку с эритроцитами и при хоро­шем освещении над белым фоном оценивают резуль­тат. Кровь признают резус-положительной при нали­чии четкой агглютинации испытуемых эритроцитов в сыворотке обеих серий и отрицательной — при отсут­ствии агглютинации испытуемых эритроцитов. Стан­дартные резус-положительные эритроциты при этом должны дать агглютинацию (сыворотка активна), а стандартные резус-отрицательные эритроциты — не давать ее (сыворотка специфична).

ПОДГОТОВКА СИСТЕМЫ ДЛЯ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

1.За 30—60 мин до применения флакон или плас­тиковый мешок с трансфузионной средой извлекают из холодильника, не допуская взбалтывания.

2.Перед заполнением системы форменные элемен­ты крови и плазмы тщательно перемешивают путем осторожного перевода флакона Ef горизонтальное по­ложение и медленного вращения его по оси.

3.Металлический колпачок флакона обрабатыва­ют 5—10% настойкой йода или спиртом, центральную часть его открывают стерильными ножницами, рези­новую пробку протирают спиртом или йодной настой­кой.

4.Полиэтиленовый пакет одноразовой системы для переливания обрабатывают спиртом и вскрывают стерильными ножницами, извлекая систему на стериль­ное полотенце.

5.Пробку флакона пунктируют иглой воздуховодной трубки, иглой системы для переливания и при зак­рытом зажиме укрепляют флакон на подставке вверх дном.

6.Систему с капельницей приподнимают и пере­ворачивают таким образом, чтобы фильтр в капельни­це располагался сверху.

7.Постепенно ослабляя зажим, медленно запол­няют капельницу наполовину, закрывают зажим, а сис­тему возвращают в исходное положение. Фильтр в ка­пельнице находится внизу и заполнен кровью.

8.Заполняют кровью часть системы, расположен­ную ниже фильтра, до полного вытеснения из нее воз­духа и появления из иглы капель крови.

9.Несколько капель крови из иглы помещают на тарелку для контрольного определения группы крови донора и проведения проб на совместимость.

10.На глаз определяют отсутствие в системе пу­зырьков воздуха. Система готова к переливанию.

X .АМБУЛАТОРНАЯ ПОМОЩЬ

ЛЕЧЕНИЕ ОГРАНИЧЕННЫХ ОЖОГОВ

1.Амбулаторно лечатся больные с легкими ожога­ми I степени, а также с ожогами II и IIIA степеней пло­щадью до 1—1,5% поверхности тела, кроме пораже­ний лица, кистей, стопы, половых органов.

2. Обожженным, иммунизированным против стол­бняка, вводят подкожно 0,5 мл столбнячного анатокси­на.

3.Перед проведением первичного туалета ожого­вой раны, подлежащей лечению в амбулаторных усло­виях, больному вводят 1—2 мл 2% раствора промедола, 2 мл 50% раствора анальгина и 1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно.

4.Присохшие повязки смачивают 1% раствором новокаина или на ожоговую рану помещают стериль­ные салфетки с этим же раствором на 10 минут.

5.Ожоги I степени обрабатывают 70% спиртом и смазывают кремом, борным вазелином или взбалтыва­емой смесью окиси цинка, талька и глицерина (по 30 г) со 100 мл воды. Повязку можно не накладывать.

6.Ожоги II степени обрабатывают тампонами, смо­ченными 0,5% раствором новокаина или раствором фурацилина 1:5000. Удаляют инородные тела, обрыв­ки эпидермиса и другие загрязнения. Большие пузыри надсекают у основания и выпускают экссудат, мелкие пузыри не опорожняют.

7.Ожоговую рану закрывают повязкой с 5% синтомициновой эмульсией, 0,5% фурацилиновой или дру­гой антисептической мазью. При отсутствии нагноения ее оставляют на 7—8 суток, заживление обычно насту­пает через 9—12 суток. При нагноении производят ежедневный туалет раны перекисью водорода.

8.Ожоги IIIA степени обрабатывают, как и ожоги II степени, повязку контролируют на 2-й день, через не­делю удаляют ожоговый струп или его остатки при на­гноении. Мазевые повязки меняют через 1—2 дня, эпителизация наступает через 3—4 недели.

9.Участки некроза при точечных ожогах IIIБ сте­пени можно через сутки иссекать с наложением пер­вичного шва под местной анестезией 0,25% раствором новокаина с антибиотиками.

10.Поверхностные ожоги лица и шеи лечат откры­тым методом, периодически смазывая их синтомициновой эмульсией. Ежедневно производят туалет лица с мыльной жидкостью.

11.При ожогах пальцев каждый из них бинтуют в отдельности или накладывают трубчатые бинты. Ак­тивные движения пальцами начинают на 2-й день пос­ле ожога.

12.При ожогах кисти и стопы их фиксируют гип­совыми лонгетами в функционально выгодном поло­жении. При ожогах подмышечной впадины плечу при­дают положение максимального отведения во избежа­ние развития рубцовых контрактур.

УДАЛЕНИЕ ВРОСШЕГО НОГТЯ

1.Операционное поле широко обрабатывают 5% спиртовой настойкой йода и спиртом, отгораживают стерильным материалом.

2.Выполняют проводниковую анестезию пальца по Лукашевичу—Оберсту.

3.Браншу прямых остроконечных ножниц вводят под ноготь большого пальца, отступя на 0,5 см от врос­шего его края, продвигают ее до корня ногтя и рассека­ют его по всей длине.

4.Зажимом Кохера возможно глубже захватывают подлежащую удалению часть ногтя и закручивают в направлении от линии рассечения.

5.Под околоногтевой валик вводят плашмя скаль­пель, приподнимают им валик и иссекают ткани, лежа­щие у корня ногтя. Вместо иссечения можно произвес­ти выскабливание корня удаленной части ногтя.

6.При развитии обширных грануляций их иссека­ют дугообразным разрезом вместе с валиком и орого­вевшими тканями.

7.Рану рыхло тампонируют, при наличии благо­приятных условий накладывают швы.

8.При глубоком врастании ногтя и рецидивах за­болевания выполняют более радикальную операцию. Задний ногтевой валик рассекают двумя разрезами дли­ной 1 см по продолжению линии боковых краев ногте­вой пластинки. Кожный лоскут с задним валиком отде­ляют от ногтя и отворачивают. Зажимом вывихивают и удаляют пластинку. Продольно иссекают пораженный боковой валик с частью прилегающего матрикса и со­ответствующую часть ростковой зоны ногтя. Край кож­ной раны после иссечения бокового околоногтевого валика мобилизуют и накладывают несколько кожных швов, прикрывая участок удаленного матрикса. Повяз­ка с синтомициновой эмульсией, снятие швов через 8— 9 дней.

КРОВОПУСКАНИЕ

1.Больного удобно укладывают в палате или в про­цедурном кабинете.

2.Иглу Дюфо с присоединенной трубкой перед пункцией промывают 5% раствором стерильного цит­рата натрия для профилактики тромбообразования в системе.

3.На плечо больного накладывают резиновый жгут, обрабатывают область локтевого сгиба спиртом, отгораживают стерильным материалом.

4.Производят венепункцию, опускают свободный конец трубки в сосуд, куда забирают 300—500 мл кро­ви.

5.Накладывают на трубку зажим, к месту пункции прикладывают шарик, смоченный спиртом, извлекают иглу и накладывают давящую повязку.

РЕКТОСКОПИЯ

1.Слизистую прямой кишки осматривают после тщательной очистки толстой и прямой кишок с помощью клизм. Исследование проводят в коленно-локте­вом положении больного.

2.Ректальное зеркало (аноскоп) смазывают вазе­лином и осторожно вводят на глубину 8—10 см. Ос­мотр слизистой производят при медленном его извле­чении.

3.Ректоскопию не выполняют при ущемленном геморрое, острых воспалительных процессах в облас­ти ануса, выраженных стенозах заднего прохода и пря­мой кишки.

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1.Женщина лежит на спине, ноги согнуты в колен­ных и тазобедренных суставах и развернуты. Мочевой пузырь освобожден, наружные половые органы обра­ботаны раствором перманганата калия слабо-розового цвета.

2.Большим и указательными пальцами левой руки в стерильной перчатке раздвигают большие и малые половые губы и производят осмотр половой щели, вхо­да во влагалище, клитора, наружного отверстия урет­ры и промежности.

3.При осмотре удается диагностировать наружные повреждения, кровотечения, инородные тела, полипы, остроконечные кондиломы, воспаление бартолиновых желез, опущение влагалища, выпадение матки и т.д.

4.Осторожно вводят во влагалище указательный и средний пальцы правой руки в стерильной перчатке. Большой палец при этом отведен кверху, безымянный и мизинец прижаты к ладони.

5.Левую руку кладут на живот больной над лоном. По мере того как «внутренняя» рука подает матку на­встречу «наружной» руке, определяют величину, фор­му и консистенцию матки, признаки беременности и опухоли.

6.Скользящими движениями обеих рук по бокам матки получают представление об ее придатках (ост­рый и хронический аднексит, гидросальпинкс, внема­точная беременность, киста яичника и т.д.).

7.При острых хирургических заболеваниях и по­вреждениях органов брюшной полости проведение ва­гинального и ректального исследований обязательно для выявления в дугласовом пространстве крови, вы­пота или гноя, для диагностики воспалительных или опухолевых заболеваний органов малого таза.

ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА

1.Больной сидит на стуле, прислонившись к спин­ке, слегка наклонив голову вперед и широко открыв рот.

2.Тупой конец толстого желудочного зонда, сма­занного вазелиновым маслом, вводят за корень языка, больной закрывает рот и делает несколько глотатель­ных движений, во время которых зонд постепенно про­двигают по пищеводу в желудок.

3.Зонд вводят от резцов на глубину, равную росту больного в см минус 100.

4.Начиная наливать раствор в воронку, держат ее на уровне колен больного и постепенно поднимают выше уровня рта.

5.Когда вода доходит до горлышка воронки, пос­леднюю опускают до уровня колен больного и, когда она наполняется содержимым желудка, ее опрокиды­вают над тазом или ведром.

6.Как только жидкость перестает вытекать из во­ронки, ее вновь наполняют раствором и повторяют эту процедуру до тех пор, пока вода не будет чистой. Для этого нужно 8—10 л воды.

ПОСТАНОВКА КЛИЗМ

Очистительная:

1.В кружку Эсмарха наливают 1,5—2 л воды ком­натной температуры, выпускают воздух из системы, накладывают зажим.

2.На свободный конец трубки надевают наконеч­ник и смазывают его вазелином.

3.Больного укладывают на кушетку на левый бок с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах но­гами.

4.Раздвинув левой рукой ягодицы, осматривают анальное отверстие и осторожно вводят наконечник в прямую кишку легкими вращательными движениями на глубину 3—4 см в направлении к пупку, а затем до 8—10 см параллельно копчику.

5.Кружку Эсмарха устанавливают на высоте 1— 1,5 м, снимают зажим с трубки и медленно вливают в просвет прямой кишки 1—2 л воды.

6.Оставив на дне кружки немного воды, пережи­мают трубку и извлекают наконечник. Желательно, что­бы больной удерживал воду в течение 10 мин.

Сифонная:

1.Толстую резиновую кишечную трубку соединя­ют стеклянным переходником с другой резиновой труб­кой длиной 1 м, имеющей на конце воронку емкостью 1л.

2.Ставят к кушетке таз для слива, стелют клеенку так, чтобы один ее конец свисал в таз.

3.Больного укладывают на кушетку на левый бок с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах но­гами.

4.Закругленный конец кишечной трубки смазыва­ют вазелином и вводят в прямую кишку на глубину 20— 30 см, соблюдая изгибы кишечника.

5.Держа воронку в наклонном положении немно­го выше уровня тела больного, наполняют ее водой в количестве 1 л и поднимают до высоты 1 м.

6.Когда уровень воды достигнет горлышка ворон­ки, ее опускают над тазом, не переворачивая, и выжи­дают, пока вода с кишечным содержимым вернется к прежнему уровню в воронке, затем содержимое выли­вают в таз.

7.Повторяют промывание до тех пор, пока не бу­дет израсходовано 10 л воды.

8.По окончании процедуры воронку снимают, а трубку оставляют на 10—20 мин в прямой кишке, опу­стив ее наружный конец в таз для стока оставшейся жидкости и отхождения газов.

 

 

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Кузин М.И., Харнас С.Ш. Местное обезболивание. 2-е изд. —М.: Медицина, 1990. — 144с.: ил.

2.Маслов В. И. Малая хирургия. — М,: Медицина, 1988.—208 с.: ил.

3.Руководство по технике врачебных манипуляций / Авт.-сост. Г. Чен и др. Пер. с англ. — Витебск: Белмедкнига, 1998.—384 с.: ил.

4.Справочник по оказанию скорой и неотложной помо­щи/ Сост. О.М.Елисеев. — Ростов-на-Дону: Феникс, 1994.— 666с.

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

Одним из главных профессиональных требований к медицинским работникам является обязательное владение ими широким арсеналом лечебных манипуляций, в том числе и хирургических. За время учебы им не всегда удается быстро и эффективно овладеть практическими навыками. Между тем от своевременности и качества оказания доврачебной и первой врачебной помощи на догоспитальном этапе зависят жизнь и здоровье пострадавших. Удержать медицинского работника от принятия спасительных для больного мер могут незнание показаний или деталей техники манипуляций и боязнь осложнений.

Мы считаем, что при оказании экстренной помощи в трудных, нередко экстремальных условиях догоспитального этапа «знать—значит уметь, уметь—значит делать». Любая описанная ниже манипуляция может внезапно оказаться востребованной к немедленному исполнению. При этом и исполнитель, и его помощники должны четко представлять себе все этапы и детали вмешательства, возможные осложнения и пути их профилактики. Если данный справочник поможет медицинским работникам в трудную минуту оказать помощь пострадавшим на высоком профессиональном уровне, мы будем считать нашу задачу выполненной.

 

I. АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА

ХИМИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ ИНСТРУМЕНТОВ

1.Тщательное мытье проточной водой щетками в течение 5 мин, замачивание в моющем растворе, подогретом до 50°С, на 15—20 мин (состав раствора: пергидроля — 20 г, стирального порошка — 5 г, во­ды — 975 мл или перекиси водорода 2,5% — 200 мл, стирального порошка — 5 г, воды — 795 мл).

2.Мытье щетками в том же растворе, ополаскива­ние теплой водой в течение 5 мин и в дистиллирован­ной воде — в течение 1 мин.

3.Высушивание в суховоздушном стерилизаторе при температуре 85°С.

4.При отсутствии автоклава шприцы и иглы сте­рилизуют кипячением в дважды дистиллированной воде в разобранном виде в течение 45 мин, перчатки, дренажи и катетеры — в течение 15 мин. После стери­лизации шприцы и иглы (с мандренами) можно хра­нить в 96% спирте в течение 2—3 суток.

5.Стерилизация инструментов в антисептических растворах:

•в 0,5% спиртовом растворе хлоргексидина биглюконата (гибитана) в течение 2 мин;

•в 0,5% растворе хлорамина Б в течение 30 мин;

•в 3% растворе перекиси водорода в течение 80 мин;                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

•в роккале 1:1000 ( с добавлением натрия карбо­ната — 2 г на 1 л рабочего раствора);

•кипячение в течение 5 мин с последующей вы­держкой в спирте в течение 30 мин или тройном растворе в течение 3 мин (состав: формалин — 20 г, фенол или карболовая кислота — 10 г, нат­рия гидрокарбонат — 30 г, вода дистиллирован­ная — 1000 мл).