Клинический диагноз выставляется по следующей схеме: основное заболевание; осложнения основного заболевания; сопутствующие заболевания.

Основное заболевание – это заболевание, которое непосредственно или в связи с развившимися осложнениями побудило больного обратиться за медицинской помощью, является главной причиной временной или постоянной утраты трудоспособности, послужило причиной госпитализации и первоочередным показанием для проведения лечения. В случае летального исхода за основное заболевание принимается то, которое явилось причиной смерти.

Осложнения основного заболевания – это патологические процессы, которые патогенетически непосредственно связаны с основным заболеванием и приводят к появлению качественно отличных от основных признаков болезни клинических синдромов, анатомических и функциональных изменений.

Сопутствующие заболевания – это такие заболевания, которые патогенетически не связаны с основным заболеванием и не оказали на его развитие и течение заметного влияния.

Клинический диагноз (имеется в виду основного заболевания) ставится на основании: а) жалоб (указывается каких именно); б) анамнеза болезни (указывается конкретно каких данных анамнеза); в) объективных клинических данных (указывается конкретно каких); г) данных лабораторно-инструментальных обследований (указывается конкретно каких);                           д) исключения сходных по клинической картине заболеваний, то есть на основании дифференциального диагноза (указывается конкретно каких заболеваний).

При обосновании клинического диагноза необходимо провести следующие 3 этапа диагностического процесса:

1. Выписать все обнаруженные у больного при опросе, объективном, лабораторном и инструментальном обследовании признаки поражения обследованных органов и систем. Отдельные симптомы должны быть описаны подробно, например, боли с указанием локализации, характера, силы, иррадиации, длительности, влияние патогенетической терапии; одышка – с оценкой интенсивности, времени появления и ее видов. В заключении указать, какие системы поражены.

2. Основываясь на наиболее информативных клинических симптомах, сгруппировать их в синдромы и первичные диагнозы. Например, стенокардия, сердечная недостаточность, холецистит.

3. Свести первичные симптомы и диагнозы в нозологический диагноз и дать его формулировку с выделением: а) диагноза основного заболевания; б) диагноза сопутствующего заболевания; в) диагноза осложнения. При переходе от синдромов к нозологическому диагнозу учитываются жалобы, особенности анализа, выявленные синдромы, а также результаты дополнительного исследования (лабораторного, инструментального, рентгенологического и пр.).

После обоснования клинического диагноза в целом он обосновывается по частям. В случае у больного с пневмонией указывается, на основании чего ставится внебольничная пневмония, отмечается конкретная локализация пневмонии (правосторонняя нижнедолевая), протяженность процесса (полисегментарная), этиология, тяжесть течения.

Развернутый клинический диагноз основного заболевания формулируется согласно современной классификации заболевания. Он должен быть выставлен в первые 3 дня с момента поступления.

Затем обосновываются осложнения и диагноз сопутствующих заболеваний.

Постановкой клинического диагноза диагностический процесс не заканчивается. Диагноз уточняется при наблюдении за динамикой клинической картины, вплоть до полного выздоровления (если известно, что при данном заболевании на современном этапе возможно выздоровление).

При невозможности в настоящий момент сформулировать нозологический диагноз (полный диагноз конкретного заболевания) допускается установление так называемого "синдромного" диагноза до получения данных дополнительного обследования.

Например, у больного остро развились интенсивные боли за грудиной давящего или жгучего характера, длительностью более 20 мин., не купирующиеся нитроглицерином. При кратком расспросе выяснен ряд факторов риска ишемической болезни сердца:– мужской пол, возраст старше 40 лет, курение, сахарный диабет, известный ранее факт гиперхолистеринемии. До записи ЭКГ и определения биомаркеров острого повреждения миокарда (тропонин, КФК-МВ, АЛТ, АСТ) невозможно определить точную форму ИБС – острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия. В этом случае устанавливается диагноз: ИБС. Острый коронарный синдром. 

ЛЕЧЕНИЕ

Дается подробная характеристика лечебного комплекса, назначенного данному больному; режим, диета; лекарственные средства в виде рецептов с обоснованием их применения с точки зрения механизма действия и обоснования необходимости из назначения данному больному (этиотропные, патогенетические, симптоматические препараты); физиотерапия; лечебная физкультура; санаторно-курортное лечение; оперативное лечение; диспансерное наблюдение и противорецидивное лечение..

ДНЕВНИК

В дневнике отражают динамику течения болезни. Если состояние больного нестабильное, то интервалы между написанием дневника сокращаются до 2-4 раз в сутки и более.

В дневнике отмечают самочувствие больного, жалобы за истекшие сутки, сон, аппетит, физиологические отправления. Из объективных данных отмечают частоту пульса и дыхания, динамику основных объективных изменений со стороны внутренних органов. Наибольшее внимание уделяют описанию состояния тех органов и систем, которые повреждены или могут быть повреждены при данном патологическом процессе. Если динамических изменений со стороны внутренних органов нет, то последовательно, по дням, описывают состояние легких, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения.

В дневнике отражают подготовку больного к различным исследованиям (ультразвуковому исследованию брюшной полости, колоноскопии и т.д.), переносимость лекарственного лечения, физиотерапевтических процедур и диагностических манипуляций. Дается оценка результатам проведенных лабораторно-инструментальных исследований и заключений консультантов, обосновывается необходимость дальнейших специальных исследований, изменений в диагнозе и лечении.

ПРОГНОЗ

Указывается прогноз:

а) для здоровья, т.е. для полного выздоровления. Он основывается на сведениях об исходах при данном заболевании из литературы, а также на степени выраженности наступивших необратимых анатомических изменений у данного больного, степени нарушения функции жизненно важных органов и систем, эффективности проведенного лечения;

б) для жизни на ближайшее и отдаленное будущее (основывается на тех же сведениях). Оценки прогноза для выздоровления и для жизни могут не совпадать. Например, при хроническом холецистите прогноз для выздоровления (без операций) неблагоприятный, в то же время прогноз для жизни на ближайшее и отдаленное будущее, особенно в условиях диспансерного наблюдения, благоприятный;

в) для трудоспособности: указываются предполагаемая длительность временной нетрудоспособности, противопоказанные виды труда и наличие показаний для определения стойкой утраты трудоспособности и направления на МСЭК.

ЭПИКРИЗ

Выписной эпикриз – краткое содержание истории болезни. Он должен отражать все основные сведения о больном. В эпикризе указываются фамилия, инициалы и возраст больного, время пребывания его в клинике, основные жалобы и данные анамнеза, объективные клинические и лабораторно-инструментальные данные, на основании которых поставлен диагноз. Отмечается диагноз основного заболевания и его осложнений, сопутствующих заболеваний. Указывают изменения в диагнозе, если таковые имели место, и осложнения, которые наблюдались во время пребывания в стационаре; проведенное лечение с указанием дозировки важнейших лекарственных препаратов, переносимость лечебных и диагностических манипуляций, эффект от лечения, состояние больного при выписке, восстановление или утрата (временная, постоянная) трудоспособности.

В заключение даются рекомендации больному по режиму труда и быта, диете, трудоустройству, продолжению лечения лекарственными и физическими средствами, санаторно-курортному и оперативному лечению. Указывается на необходимость проведения мероприятий по предупреждению прогрессирования болезни: отказ от курения, злоупотребления алкогольными напитками, ликвидация очаговой инфекции, если она не ликвидирована в условиях стационара, необходимость диспансерного наблюдения с проведением профилактических курсов лечения.

В случае смерти больного оформляется посмертный эпикриз, в котором, помимо отмеченных выше сведений, указывается непосредственная причина смерти больного.

При оформлении посмертного эпикриза иногда возникает необходимость выделить так называемые «конкурирующие», «сочетанные» и «фоновые» заболевания.

«Конкурирующими» называют два и более обнаруженных одновременно у больного заболевания, не связанных между собой по этиологии и патогенезу, каждое из которых в отдельности могло быть причиной смерти. Другими словами, каждое из этих двух заболеваний в равной степени соответствует критериям основного заболевания. Например, рак желудка, осложненный массивным желудочным кровотечением, и инфаркт миокарда.

Под «сочетанными» понимают такие заболевания, каждое из которых в отдельности не смертельно, но, развиваясь одновременно, они приводят к летальному исходу вследствие суммирования структурно-функциональных повреждений, а также из-за невозможности применения эффективных методов лечения, противопоказанных при одном из этих заболеваний или ввиду неблагоприятного влияния лечения одного заболевания на течение другого (например, инфаркт миокарда с наличием тромбоэмболических осложнений и цирроз печени с выраженным нарушением функции печени и варикозно расширенными венами желудка и пищевода, когда применение антикоагулянтов противопоказано).

«Фоновым» называют такое заболевание, которое сыграло важную роль в патогенезе основного заболевания и (или) обусловило особую его тяжесть, а также способствовало возникновению и неблагоприятному течению осложнений (например, сахарный диабет при инфаркте миокарда).

Основные синдромы внутренних болезней

(синдромы, отмеченные значком «*», не входят в программу обучения на III курсе, они приведены для предварительного изучения и формирования более полной клинической картины заболеваний)