а) обследование мужчины - начинают с анализа спермы. Если пато­логии не выявлено, то на этом этапе других исследований у мужчи­н не проводят.

б) посткоитальный тест - применяют для подтверждения/исключе­ния иммунологического бесплодия, связанного с антиспермальными антителами у женщины, а также при подозрении на половую дисфункцию. Посткоитальный тест позволяет оценить качество шеечной слизи и количество подвижных сперматозоидов в ней после полового акта. Если сперматозоиды неподвижны или совершают маятникообразные движения, тест нужно провести повторно. При повторном получении отрицательных или сомнительных результа­тов используют дополнительные диагностические методы для подтверждения/исключения иммунологического бесплодия.

в) обследование женщины - осуществляют в два этапа. На первом этапе используют стандартные методы обследования, позволяющие предварительно диагностировать 3 наиболее распространенные при­чины женского бесплодия: расстройства овуляции (эндокринное бесплодие) (35-40%); трубные и перитонеальные факторы (20-30%); различные гинекологические заболевания, негативно отражающи­еся на фертильности (15-25%).

Опрашивать женщин целесообразно по схеме.

1. Число и исход предыдущих беременностей и родов, послеабортные и послеродовые осложнения, число живых детей.

2. Продолжительность бесплодия.

3. Применяемые методы контрацепции, продолжительность их применения.

4. Экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, туберку­лез, патология щитовидной железы, надпочечников).

5. Медикаментозная терапия (цитотоксические препараты, пси­хотропные средства и транквилизаторы).

6. Операции, способствующие бесплодию (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевых путях и почках, кишечнике, аппендэктомия).

7. Воспалительные процессы в органах малого таза и заболева­ния, передающиеся половым путем, возбудитель, продолжитель­ность и характер терапии.

8. Заболевания шейки матки и их лечение (консервативное ле­чение, крио- или лазеротерапия, электрокоагуляция).

9. Галакторея и ее связь с лактацией.

10. Эпидемические, производственные факторы, вредные при­вычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков).

11. Наследственные заболевания у родственников I и II степени родства.

12. Менструальный анамнез (возраст менархе, характер цикла, его нарушения, межменструальные выделения, болезненные мен­струации).

13. Половая функция — боль при половом акте.

Объективное обследование.

1. Определяют рост, массу тела и индекс массы тела (ИМТ). В норме ИМТ составляет 20-26 кг/м². При ожирении (ИМТ >30 кг/м²) необходимо установить время его начала, возможные причи­ны и быстроту нарастания массы тела.

2. Оценивают состояние кожных покровов (сухие, влажные, жирные, угревая сыпь, полосы растяжения), оволосение, гипертрихоз и его выраженность (по шкале D. Ferriman, J. Galwey). При избы­точном оволосении уточняют время его появления.

3. Изучают состояние молочных желез (развитие, выделения из сосков, объемные образования).

4. Проводят бимануальное гинекологическое исследование и осмотр шейки матки в зеркалах, кольпоскопию, цитологическое исследование мазков.

5. Проводят УЗИ матки и яичников. При клинических призна­ках гиперандрогенемии дополнительно назначают УЗИ надпочечников. Целесообразно также использовать УЗИ молочных желез для уточнения их состояния и исключения опухолевых образова­ний.

Стандартное обследование первого этапа включает также кон­сультацию терапевта для выявления противопоказаний к беремен­ности. При обнаружении признаков эндокринных и психических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации специалистов соответствующего профиля - эндокринологов, пси­хиатров, генетиков.

Исследования второго этапа всегда индивидуальны, причем на­бор и порядок использования диагностических процедур всегда определяются результатами обследования, проведенного на первом этапе. На втором этапе уточняют предварительное заключение (ха­рактер и выраженность имеющейся патологии).

У 48% бесплодных женщин выявляют один фактор бесплодия, у остальных 52% — два и более.

Трубное и перитонеальное бесплодие (ТПБ) обусловливают анатомо-функциональные нарушения маточных труб, спаечный процесс в области малого таза.

Этиология и патогенез

Причиной непроходимости маточных труб могут быть их функциональные расстройства (нарушения сократительной активности (гипертонус, гипотонус, дискоординацию) без очевидных анатомо-морфологических изменений) и органические поражения (непроходимость на фоне спаек, перекрутов, перевязки при добровольной хирургической стерилизации, сдавления патологическими образованиями).

К нарушению функции маточных труб приводят: гормональный дисбаланс (нарушение синтеза женских половых стероидов, гиперандрогении различного происхождения); стойкие отклонения в симпатоадреналовой системе, провоцируемые хроническим психологическим стрессом по поводу бесплодия; локальное накопление биологически активных веществ (простагландин, тромбоксан А2, ИЛ), усиленно образующихся при хронических воспалительных процессах в области матки и придатков, провоцируемых персистирующей инфекцией или эндометриозным процессом.

Причинами органических поражений маточных труб и перитонеальной формы бесплодия служат перенесенные воспалительные заболевания женских половых органов, оперативные вмешательства на матке, придатках, кишечнике (в том числе аппендэктомия), инвазивные диагностические и лечебные процедуры (ГСГ, диагностические выскабливания), воспалительные и травматические осложнения после абортов и родов, тяжелые формы наружного генитального эндометриоза.

Для диагностики ТПБ имеют значение анамнез, гинекологическое обследование (признаки спаечного процесса - ограничение подвижности и изменение положения матки, укорочение сводов влагалища), ГСГ, обследование на ИППП, диагностическая лапароскопия.

Лечение

Лечение трубно-перитониального бесплодия проводится консервативным и оперативным путем.

Консервативное лечение ТПБ:

1. При обнаружении ИППП - комплексная этиопатогенетическая терапия, направленная на элиминацию возбудителя, вызвавшего воспалительный процесс органов малого таза.
2. Иммунотерапия.
3. Рассасывающая терапия, включающая общее и местное применение биостимуляторов, ферментов (трипсин, ронидаза).
4. Физиотерапия: лекарственный электрофорез с применением солей I, Mg, Ca, ферментных препаратов и биогенных стимуляторов, улътрафонофорез органов малого таза, электростимуляция матки и придатков, УВЧ-терапия, гинекологические орошения, гинекологический массаж, грязевые аппликации.

В оперативном лечении ТПБ используют лапароскопию (дополняемую в послеоперационном периоде восстановительной терапией и стимуляторами овуляции), ЭКО.

Противопоказания к хирургическому лечению ТПБ с целью восстановления естественной фертильности: возраст старше 35 лет, длительность бесплодия свыше 10 лет, острые и подострые воспалительные заболевания, эндометриоз III–IV степени по класси-фикации AFS, спаечный процесс в малом тазу III–IV степени по классификации Hulka, перенесенные ранее реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, туберкулез внутренних половых органов.

Микрохирургические операции: фимбриолизис (освобождение фимбрий трубы из сращений), сальпинголизис (разделение сращений вокруг труб, ликвидация перегибов, искривлений), сальпингостоматопластика (создание нового отверстия в трубе с запаянным ампулярным концом), сальпинго-сальпингоанастомоз (резекция части трубы с последующим соединением конец в конец), пересадка трубы в матку при непроходимости в интерстициальном отделе.

Эндокринное бесплодие.

Хроническая ановуляция на фоне тех или иных гормональных отклонений, которые могут быть как причиной нарушенного фолликулогенеза (гипопролактинемия, гиперандрогения, разнонаправленные изменения уровня гонадотропинов), так и его следствием (нарушение ритма циклической продукции эстрогенов и прогестерона). Признаком эндокринного бесплодия служит также недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) цикла, гипофункция желтого тела яичника.

Этиология и патогенез

Эндокринное бесплодие зависит от следующих патологических состояний:

- гипоталамо-гипофизарная недостаточность (гипогонадотропный гипогонадизм при поражениях гипоталамуса, гипофиза или при гиперпролактинемии);

- гипоталамо-гипофизарная дисфункция (нормогонадотропная аменорея, олигоменорея или НЛФ, сопровождаемые или нет СПКЯ);

- яичниковая недостаточность, необусловленная первичным нарушением гипоталамо-гипофизарной регуляции (дисгенезия гонад, синдромы резистентных и истощенных яичников, ятрогенные повреждения яичников, первичная яичниковая гиперандрогения, сопровождающаяся или нет СПКЯ);

- врожденная гиперплазия коры надпочечников, сопровождающаяся или нет СПКЯ;

- гипотиреоз (сопровождающийся или нет гиперпролактинемией).

Диагностика

1. Установление характера менструальной функции.
2. Оценка гормональной функции яичников и наличия овуляции с помощью тестов функциональной диагностики
3. Гормональный скрининг.
4. Гормональные пробы.
5. УЗИ органов малого таза.
6. Рентгенологические, томографические и ядерно-резонансные исследования по показаниям.
7. Лапароскопия.
8. Диагностическое выскабливание матки.

Лечение

Применяют специфическую терапию, направленную на восстановление адекватного гормонального баланса, при сохраняющемся на фоне лечения бесплодии дополнительно применяют препараты, стимулирующие овуляцию. Стимуляторы овуляции при эндокринном бесплодии могут быть использованы исходно и как самостоятельный вид терапии, если у инфертильных пациенток установлен факт овуляторных нарушений, но не идентифицирована их причина.

У пациенток с эндокринным бесплодием, связанным с НЛФ, проводят терапию гестагенами: дидрогестерон 10–20 мг/сут внутрь, прогестерон 200–400 мг/сут вагинально. При сохраняющемся бесплодии используют стимуляторы овуляции с последующей поддержкой лютеиновой фазы цикла с помощью вышеперечисленных препаратов.

Женщинам с эндокринным бесплодием, остающимися инфертильными в течение года на фоне адекватной гормональной терапии, назначают диагностическую лапароскопию, так как отсутствие у них беременности нередко оказывается следствием сочетания эндокринных и трубно-перитонеальных факторов бесплодия.