Двуокись углерода оказывает двоякое действие на крг!вуи л негоциации окси гемоглобина. С одной стороны, содержание СО₂ влияет на внутриклеточный рН (;я|)фект Бора). С другой стороны, накопление ССЬ вызывает образование ^//70<т.лш-нотяхсоединений'вследствиеее взаимодействия с аминогруппами i емоглобина. Эти кирбаминовые соединения служат в качестве аллостерических эффекторов молеку­лы гемоглобина и непосредствен]го влияют на связывание О?.. Низкий уровень кар-баминовых соединений вызывает сдвиг кривой вправо и снижение сродства гемо­глобина к О₂, что сопровождается увеличением высвобождения (>, б тканях. По мере роста РаСО₂ сопутствующее ему увеличение карбаминовы х с< единений сдви­гает кривую влево, повышая связывание ()₂ гемоглобином.

Рис. J0-,'f. Отклонения крином /; и i v.<; ц i ы 11 и и i < • \\ (; г л (>61111 а, я ы л -манные 'к'-лпк'ра гурой. копнет -рацией '-],3-ДФ1 , Расо, и рН. От-клон(пне нп})ан^ ука:шнает на у f i (' /f и ч ( 11 и е Р -,,_;. * ( у м < > н i) 111 e 11 и е сродства гемоглобина к О₂; ньг свобожЖ'П ие О2 у нел и ч и нается. Отклонение влгнп ука.чьп^и.'т на умс'пыиение Р ₁₍₎ и унеличепиг сро/1.ства гемоглобина к О,-: m.ic-иобожлсниг О_:: уме.пынаеч'ся

Концентрация органических фосфатов

Органические фосфаты, в частности 2,3-дифосфоглицерат (2,3-ДФГ), образу­ются в эритроцитах в процессе гликолиза. Концентрация органических фосфатов в эритроците в несколько раз выше, чем концентрация аденозинтрифосфата - главно­го источника энергии в других клетках человека. В эритроците нет митохондрий, в которых происходит окислительное фосфорилирование, поэтому в нем в качестве энергетического субстрата используется 2,3-ДФГ. Продукция 2,3-ДФГ увеличива­ется во время гипоксемии, что является важным механизмом адаптации. Ряд усло­вий, вызывающих снижение О₂ в периферических тканях, таких как анемия, острая кровопотеря, хроническое заболевание легких, застойная сердечная недостаточность, пребывание на больших высотах, право-левостороннее шунтирование (гл. 12 и 13), характеризуются увеличением продукции органических фосфатов в эритроцитах. При этом уменьшается сродство гемоглобина к О₂ и повышается его высвобождение в тканях. И наоборот, при некоторых патологических состояниях, таких как септи­ческий шок и гипофосфатемия, наблюдается низкий уровень 2,3-ДФГ, что приво­дит к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево.

Температура

Температура тела влияет на кривую диссоциации оксигемоглобина менее вы­ражено и клинически значимо, чем факторы, описанные выше. Гипертермия вызы­вает повышение Р_Г)(Ь т. е. сдвиг кривой вправо, что является благоприятной приспо­собительной реакцией на повышенный кислородный запрос клеток при лихорадоч­ных состояниях. Гипотермия, напротив, снижает Р_Г)(Ь т. е. сдвигает кривую диссоци­ации влево.

Окись углерода

Окись углерода - газ, обычно используемый при измерении диффузионной способности легких (гл. 9). Он быстро диффундирует через альвеолярно-капилляр-ную мембрану и связывается с гемоглобином, занимая место кислорода. Сродство гемоглобина к СО в 240 раз превосходит таковое для О₂. СО, связываясь с гемогло­бином (образуется карбоксигемоглобин), ухудшает оксигенацию периферических тканей посредством двух механизмов: (1) СО непосредственно уменьшает кисло­родную емкость крови, снижая количество гемоглобина, доступного для связыва­ния О₂; (2) СО снижает Р_Г)0 и сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина влево. Важным следствием этих механизмов для клиники является то, что при высоких уровнях карбоксигемоглобина может наблюдаться тяжелая тканевая гипоксия, не­смотря на нормальное Ра()₂.

Метгемоглобинемия

Окисление части двухвалентного железа гемоглобина до трехвалентного при- J водит к образованию метгемоглобина. В норме у здоровых людей метгемоглобин У составляет менее 3 % общего гемоглобина. Низкий его уровень поддерживается внут-'./| риклеточными ферментными механизмами восстановления. Метгемоглобинемия J может наблюдаться как следствие врожденной недостаточности этих восстанови-¹! тельных ферментов или образования аномальных молекул гемоглобина, резистент-| ных к ферментативному восстановлению (например, гемоглобин М). Некоторые;! лекарства, обладающие оксидантными свойствами (например, противомалярийные! средства, фенацетин, местные анестетики), также вызывают метгемоглобинемию. 1 .....—^""' ^nnura^r K-nwnvKi диссоциации оксигемоглобина влево, блоки*!

л