К препаратам I группы (наиболее эффективным) относятся производные ГИНК и рифампицин. Производные ГИНК в свою очередь включают изониазид (тубазид), фтивазид, метазид и др.
Изониазид.
Активно действует на быстроразмножающиеся бактерии преимущественно человеческого вида. В больших концентрациях может оказывать бактерицидное действие в отношении внутри- и внеклеточно расположенных микобактерий
Изониазид метаболизируется печенью, главным образом путем ацети-лирования. По способности метаболизировать изониазид все люди разделяются на быстрых и медленных ацетиляторов. У первых концентрация препарата в плазме снижается в 2-4 раза быстрее. Таким образом, эффективность лечения у медленных ацетиляторов при одинаковой дозе выше чем у быстрых. У медленных ацетиляторов из побочных эффектов преобладают нейротоксические реакции, у быстрых - гепатотоксические.
Суточная доза препарата - 10-15 мг/кг после еды, обычно в один, реже - в 2-3 приема. 10 % раствор изониазида может вводиться внутривенно капелыю, внутримышечно, внутрикавернозно, ингаляционно, эндолюм-бально, эндоплеврально, внутрибрюшинно.
Противопоказания:
1. ИБС, инфаркт миокарда
2. Заболевания центральной и периферической нервной системы
3. Нарушение функции печени и почек
4. Эпилепсия
Фтивазид.
Уступает изониазиду в терапевтической активности. Среднесуточная доза составляет 1-1.5 г - по 0.5 г 2-3 раза в день. Противопоказания - те же, что у изониазида.
Рифампицин.
Представляет собой полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, наиболее эффективный в отношении стафилококков и микобактерий. Оказывает выраженное бактериостатическое и бактерицидное действие на быстроразмножающиеся и персистирующие, внутри- и внеклеточ-но расположенные микобактерий. Активность снижается в кислой среде.
Суточная доза - 0.45-0.6 г. Препарат назначается в капсулах по 0.15 г - однократно 3-4 капсулы за 30 минут до завтрака.
Рифампицин можно назначать больным с умеренно выраженным снижением функции почек, так как он выводится преимущественно с желчью.
Противопоказания:
1. Заболевания печени
2. Первый триместр беременности
Препарат окрашивает мочу, слезную жидкость, мокроту в оранжево-красный цвет, о чем следует предупредить больного.
К сравнительно новым препаратам относятся цефаллосторыны (офлоксоцин, таревшп и др.), которые обладают выраженным бактерицидным эффектом, широким спектром действия и могут применяться при присоединении вторичной инфекции и тяжелом течении туберкулеза.
Также в последнее время используются комбинированные препараты, в состав которых входят два или даже три противотуберкулезных препарата (например, трикокс - изониазид + рифампицин + пиразинамид). Такие препараты более удобны для больных, однако часто возникают трудности с подбором нужной дозировки вследствие разного содержания различных компонентов (с преобладанием одних и недостатком других).
33. Противотуберкулезные препараты средней и умеренной эффективности.
К препаратам средней эффективности относятся этамбутол, стрептомицин, протионамид (этионамид), пиразинамид, канамицин, циклосерин, флоримицин, средней эффективности - ПАСК, тиоацетазон.
Этамбутол.
Оказывает бактериостатическое действие преимущественно на быстроразмножающиеся бактерии. Действует на вне- и внутриклеточно расположенные МБТ. Активность повышается в щелочной среде.
Суточная доза - 25 мг/кг в один прием после завтрака. Эту дозу принимают, не снижая, в течение всего курса.
Противопоказания:
1. Неврит зрительного нерва
2. Ретинит
3. Катаракта
4. Почечная недостаточность
5. Первый триместр беременности
Этионамид.
Наиболее активен в кислой среде, действует на микобактерий человеческого типа.
Суточная доза составляет 0.75 г - 3 раза в день по 0.25 г после еды. При плохой переносимости, лицам с массой тела менее 50 кг и старше 60 лет препарат назначают по 0.25 г 2 раза в день.
Противопоказания:
1. Нельзя сочетать с протионамидом, тиоацетазоном, солютизоном (перекрестная устойчивость)
2. Язвенная болезнь, гастрит, колит
3. Тяжелые формы сахарного диабета
4. Выраженное нарушение функции печени
5. Беременность
Протионамид.
Является производным протионамида. Активность выше в кислой среде. В отличие от этионамид а меньше раздражает слизистую оболочку кишечника, может применяться при язвенной болезни в стадии ремиссии.
Суточная доза - 0.75 г - 3 раза в день по 0.25 г после еды. Истощенным лицам, лицам с массой тела менее 50 кг и старше 60 лет препарат назначают по 0.25 г 2 раза в день.
Противопоказания:
1. Нельзя сочетать с этионамидом, тиоацетазоном, солютизоном (перекрестная устойчивость)
2.Беременность
Стрептомицин и его производные.
К ним относятся стрептомицина сульфат, стрептомицина хлоркаль-циевый комплекс, дигидрострептомицина сульфат и др.
Обладают широким спектром действия, более чувствительны к мико-бактериями человеческого и бычьего видов. Активность снижается в кислой среде.
Стрептомицин кумулирует в организме при пониженной вьщелитель-ной функции почек. При этом усиливается его токсическое действие на слуховой нерв.
Суточная доза составляет 0.75 - 1 г внутримышечно в одной инъекции. У больных старше 60 лет и легче 50 кг - 0.5-0.75 г в сутки.
Запрещается комбинация стрептомицина и его производных с канами-цином, флоримицином, мономицином, неомицином и другими антибиотиками, обладающими ототоксическим действием.
Противопоказания:
1. Поражение VIII пары черепных нервов
2. Почечная недостаточность
3. Тяжелые формы ГБ, ИБС, недавно перенесенный инфаркт миокарда.
4. Нарушения мозгового кровообращения
5. Облитерирующий эндартериит
Канамицин.
Выпускается в виде двух солей: канамицина моносульфат для прима внутрь и канамицина сульфат для внутримышечного введения.
Канамицин относится к группе аминогликозидов, имеет широкий спектр действия, активность выше в щелочной среде.
Схема приема: внутримышечно по 1.0 г в день в одной инъекции. Каждый седьмой день - перерыв. Для лиц старше 60 лет и с массой тела меньше 50 кг доза составляет 0.5-0.75 г.
Канамицин нельзя сочетать со стрептомицином и его производными, флоримицином и другими ото- и нефротоксичными антибиотиками.
Противопоказания - те же, что и для стрептомицина.
Флоримицин.
Антибиотик широкого спектра действия. Активность выше в щелочной среде. Вводится внутримышечно по той же схеме, что и канамицин. Противопоказания аналогичны стрептомицину.
Циклосерин.
Является антибиотиком широкого спектра действия, активен в отношении некоторых видов атипичных микобактерий, крупных вирусов, рик-кетсий.
Суточная доза - 0.75 г - по 0.25 г 3 раза в день перед едой. Дня лиц старше 60 лет и с массой тела меньше 50 кг суточная доза составляет 0.5 г.
Противопоказания:
1. Органические заболевания центральной и периферической нервной системы
2. Эпилепсия
3. Психические расстройства
4. Хронический алкоголизм и наркомания
Пиразинамид.
Избирательно действует на микобактерий человеческого типа, активность повышается в кислой среде. Легко проникает в очаги казеозного некроза.
Суточная доза - 1.5-2 г по 1 г 2 раза в день или по 0.5 г 3 раза в день после еды. Нельзя сочетать с препаратами группы ПАСК и тиоацетазоном. Противопоказания:
1. Нарушение функции печени
2. Подагра
3. Тяжелые формы сахарного диабета
Производные ПАСК (параамеоиосалициловой кислоты)-
К препаратам этой группы относятся натрия парааминосалицилат, бепаск. Производные ПАСК оказывают бактериостатическое действие на быстрорастущие микобактерий туберкулеза преимущественно человеческого типа.
Препараты принимают внутрь в порошке, таблетках, драже и гранулах. Суточная доза составляет 9-12 г - по 3-4 г 3 раза в день. Истощенным больным или при плохой переносимости назначают в сутки б г. Возможно внутривенное капельное введение 3% раствора ПАСК в количестве 400-500 мл.
Противопоказания:
1. Заболевания печени и почек
2. Амилоидоз внутренних органов
3. Язвенная болезнь, гастриты, колиты
4. Миксидема
5. Заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации Тиоацетазон.
Действует на быстроразмножающиеся микобактерий, в том числе на атипичные виды и возбудителя лепры.
Суточная доза - 0.1 - 0.15 г по 0.075 г 2 раза в день или по 0.05 г 2-3 раза в день. Для лиц старше 60 лет и с массой тела меньше 50 кг препарат назначают 2 раза в день по 0.05 г.
Препарат не следует назначать вместе с этионамидом, протионами-дом, солютизоном из-за развития перекрестной устойчивости, а также с ПАСК, пирозинамидом из-за высокой токсичности. Нельзя применять вместе с амидопирином, барбитуратами, сульфаниламидами и некоторыми другими препаратами.
Противопоказания;
1. 
Нарушение функции печени и почек
2. Заболевания ЖКТ
3. Заболевания крови
4. Заболевания ЦНС и др.
34„ Гормональная терапия туберкул e за*, показания,, противопоказания, методика.
Широкое применение при лечении туберкулеза получили гормональные препараты, прежде всего глюкокортикоиды (преднизалон, дексамета-зон, гидрокортизон и др.)
Гормональные препараты обладают выраженным противовоспалительным, противоаллергическим и иммуносупрессивным эффектом. За счет этого глюкокортикоиды уменьшают процессы экссудативного воспаления, ограничивают развитие фиброза, снижают токсемию. Гормональные препараты применяются при формах туберкулеза с выраженной экссуда-тавиой реакцией, а также при острых формах туберкулеза - менингите, плеврите, милиарном туберкулезе, казеозной пневмонии. Также целесообразно применение глюкокортикоидов при сопутствующих инфекционо-аллергических заболеваниях (бронхиальная астма, СКВ, ревматизм и др.)
Глюкокортикоиды имеют большое количество побочных эффектов. При длительном их приеме в больших дозах могут отмечаться:
1. Атрофия надпочечников и прекращение выработки собственных глю-
кокортикоидов по механизму обратной связи.
2. Изменения психики - от эйфории до маниакально-депрессивного психо-ч_за
3. Нарушения углеводного обмена с развитием стероидного диабета
4. Нарушения белкового обмена (преобладают катаболические процессы)
5. Нарушения жирового обмена - перераспределение жира с развитием
кушицгоида
1. Кожные реакции (в виде сыпи)
2. Нарушения менструального цикла
3. Тромбофлебит
4. Повышение восприимчивости организма к инфекционным заболеваниям (вследствие выраженного иммунодепрессивного эффекта).
5. Обострение пептических язв
6. Замедление репаративных процессов
7. Спонтанные переломы (связаны с декальцификацией костей) и др.
С большим количеством побочных эффектов связано и значительное число противопоказаний.
Противопоказания к применению гормональной терапии:
1. Устойчивость микобактерий к химиопрепаратам
2. Отсутствие антибактериальной зашиты
3. Атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия, гипертоническая болезнь П, Ш степени.
4. Тяжелое нарушение функции почек
5. Средняя и тяжелая форма сахарного диабета
6. Психические заболевания
7. Склонность к обострению хронической неспецифической инфекции
8. Первичная резистентность к стероидам
9. Нарушение менструального цикла
10.Синдром Иценко-Кушинга
11.Повышение свертываемости крови
12.Тяжелые формы алкоголизма
13.Геморрагический панкреатит
14.Беременность
15.Сифилис
16.Миксидема, гипертиреоз
Лечение начинают с максимальных доз (для преднизолона - 20-30 мг), после чего дозу постепенно уменьшают каждые 7-10 дней. Для предотвращения синдрома отмены снижение дозы проводят медленно - в среднем 1 таблетка (5 мг) в неделю.
Гормональные препараты желательно использовать перорально в таблетках, что обеспечивает длительное создание нужных концентраций в крови. В случае наличия противопоказаний к пероральному приему (язвенная болезнь, желудочно-кишечные кровотечения и др.) переходят к парентеральному введению препаратов, которое, однако, менее эффективно.
Глюкокортикоиды принимают только после еды, что связано с их выраженным ульцерогенным эффектом. Две трети дозы препарата необходимо давать утром после завтрака, остальное - после обеда.
Лечение гаюкокортикоидами сочетают с приемом препаратов калия (аспаркам, панангин), препаратов, защищающих слизистую оболочку желудка (альмагель, викаир и др.)- При необходимости показаны препараты кальция. Следует снизить потребление углеводов (для профилактики сахарного диабета), поваренной соли (для профилактики гипернатриемии и повышения артериального давления). Необходим периодический контроль уровня сахара в крови и моче, артериального давления, биохимический и клинический анализы крови.
35. Отрицательные реакции при туберкулостатической терапии.
Большинство противотуберкулезных химиопрепаратов имеет определенные побочные эффекты, из-за возникновения которых зачастую приходится заменять одни препараты другими, пересматривать схему лечения.
Несмотря на большое разнообразие побочных эффектов, можно выделить основные, свойственные тем или иным препаратам.
Побочные эффекты препаратов группы ГИНК:
1. Нарушения со стороны ЦНС - головокружения, головные боли, нарушение сна, настроения
2. Нарушения со стороны периферической нервной системы - парестезии, периферические невриты
3. Боли в сердце
4. Гепатит
5. Кожный зуд, различные высыпания на коже
6. Изменения со стороны крови
Рифампицин:
1. Гепатотропиое действие (особенно при сочетании с изониазидом и пи-розин амидом)
2. Псевдогриппозный синдром (повышение температуры тела, ринит, ми-ал гия, артралгия, желудочно-кишечные расстройства и тд.)
3. Нарушения со стороны крови (редко)
Стрептомицин:
1. Ототоксическое действие
2. Нефротоксическое действие
3. Эозинофилия
4. Повышение температуры тела
5. Аллергические реакции - отек Квинке, кожные высыпания, бронхос-пазм
Этионамид и протионамид:
1.Раздражающее действие на слизистую ЖКТ, ухудшение аппетита, металлический привкус, тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе, жидкий стул
2. Гепатотоксическое действие
3. Отрицательное влияние на обмен витаминов Вь Вб, В12, РР
4. Эндокринные нарушения (меноррагия, гинекомастия у мужчин)
5.Аллергические реакции: крапивница, повышение температуры тела, эозинофилия
Этамбутол:
1.Ретробульбарный неврит зрительного нерва, боли, резь в глазах, ухудшение зрения
2.Поражение V и VIII пары черепно-мозговых нервов - тройничного и преддверно-улиткового: извращение вкусовых ощущений, вестибулопа-тии
3. Редко вызывают парестезии, головокружения, диспепсические расстройства, кожные высыпания, бронхоспазм
Циклосерин - поражение ЦНС: головные боли, нарушение сна, повышенная раздражительность, беспокойство или депрессия, снижение памяти. Иногда - тяжелые нервно-психические расстройства (страх, возбуждение, галлюцинации, судороги, потеря сознания)
Пиразинамид:
1. Артралгии в связи с задержкой мочевой кислоты
2. Дерматиты, зуд
3. Лихорадка, эозинофилия
4. Патология со стороны печени и ЖКТ
Побочные эффекты препаратов группы ПАСК:
L Диспепсические расстройства (наиболее часто)
2. Дерматиты
3. Температурная реакция
4. Токсико-аллергическое поражение печени и почек (редко)
5.Изменения со стороны крови (анемия, агранулоцитоз)
Тиоацетазон:
1.Диспепсические расстройства
2.Гепатотоксическое действие
3.Изменения со стороны крови (лейкопения, агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения)
Профилактика побочных эффектов противотуберкулезных препаратов:
1} Начало медикаментозного лечения в стационаре
2)Тщательный подбор схемы химиотерапии с учетом анамнеза, лекарственной переносимости, функционального состояния органов и систем, возраста, сопутствующей патологии и др.
3)Противотуберкулезные препараты, входящие в химиотерапевтическую комбинацию, назначают последовательно один за другим, начиная с малых доз и достигая оптимальных в течение 3-5 дней. Дозу снижают у больных старше 60 лет и с массой тела менее 50 кг, а также при нарушении функции печени и почек.
4)Следует избегать сочетания препаратов, имеющих сходные побочные эффекты
5)Проведение витаминотерапии, рациональный гигиено-диетический режим
6)Использование интермиггирующего метода лечения
36. Патогенетическая терапия при туберкулезе.
Одним из важных аспектов лечения больного туберкулезом является применение акгтивационной контролируемой направляемой патогенетической терапии. Патогенетическая терапия направлена на устранение патологических механизмов развития заболевания и индивидуальна для каждого больного в зависимости от возраста, формы туберкулеза, сопутствующих заболеваний и тд.
Воздействие патогенетической терапии направлено на:
1. Снятие остроты воспалительных явлений
2. Активацию вялотекущих процессов
3. Улучшение состояния органов и систем за счет влияния на обменные процессы
4. Регуляцию иммунитета
5. Снятие побочных эффектов химиотерапии
6. Уменьшение остаточных явлений в легочной ткни
7. Усиление репаративных процессов
К методам и средствам патогенетической терапии относятся:
I. Гигаено-диетический режим
II.Методы противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии
1) Нестероидные антифлогистики
1.-Витамины С, Р, D в малых дозах
2.Препараты кальция
3.Антигистаминные препараты
4.Нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты, бутадион, индометацин и др.)
5.Этимизол
6. Аминазин
7. Гепарин
2)Глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазои)
3)Препараты, обладающие антикининовыми свойствами
1.Ингибиторы протеолиза (трасселол, гордокс, ингитрин, пан-трепин, контрикал)
2. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислоты, амбен)
3. Ангиопротекторы (пар%идин)
4)Методы специфической гипосенсибилизации с помощью «десенсибилизирующей» туберкулинотерапии (субпороговая доза туберкулина)
5)Гемосорбция, плазмаферез, УФО крови.
III.Препараты, стимулирующие метаболические процессы
1)Стимуляторы энергетического обмена (кокарбоксилаза, АТФ, ли-поев ая кислота)
2)Препараты анаболического действия
1.Анаболические стероиды (неробол, ретаболил)
2. Нестероидные препараты (оротат калия, рибоксин, инсулин)
3. Препараты, влияющие на репаративные процессы (метилурацил, пентоксил)
IV.Методы, повышающие проникновение противотуберкулезных препаратов в зону поражения за счет улучшения микроциркуляции и увеличения проницаемости гистогематических барьеров, а также стимулирующие обмен веществ и иммунитет.
1)Биологически активные препараты животного происхождения -ферменты (лидаза)
2)Антикоагулянты (гепарин)
3)«Стимулирующая» туберкулинотерапия, BCG
4)Биологически активные препараты микробного происхождения (пирогеиал)
5)Прокининовые препараты (андеколин)
6)Минералокортикоиды (ДОКСА)
7)Витамин D2 в больших дозах
8)Физиотерапия (ультразвук)
V. Лекарственные препараты и методы физиотерапии, модулирующие иммунные процессы (иммунокорректоры) 1) Иммуностимуляторы
1. Повышающие общую резистентность организма
• Витамины группы В, С, ретинол и др.
• Биологически активные вещества растительного происхождения (алоэ, элеутерококк)
° Биологически активные вещества животного происхождения (стекловидное тело, взвесь плаценты, прополис, апилак, спле-нин)
• Стимуляторы РЭС (метилурацил, пентоксил)
• Дибазол
• Физиотерапия (магнитотерапия, ультразвук, УВЧ, индуктотер-мия)
2. Средства, стимулирующие процессы специфического иммунитета
• Лимфокины (тимолин, Т-активин) о Интерферон
• Синтетические иммуностимуляторы (левомизол)
• Препараты специфического микробного происхождения (туберкулин, BCG)
• Препараты неспецифического микробного происхождения (продигиозан, пирогенал)
• Препараты дрожжевого происхождения (нуклеинат натрия)
• Диуцифон
2)Иммунодепрессанты- глюкокортикоиды, АКТГ
VI. Антиоксиданты (витамин Е, тиосульфат натрия, купренил, кверцитин
и др.)
VII. Антигипоксанты
1) Лекарственные средства (пирацетам, оксибутират натрия, олифен
и др.)
2) Лекарственные растения (облепиха, левзея)
Vin. Санаторно-курортное лечение
37. Гигиено-диетический режим в лечении больных туберкулезом.
Гигиено-диетический режим играет важную роль в лечении больных туберкулезом. Выделяют 4 вида гигиено-диетического режима: строгий постельный режим (режим полного покоя), режим относительного покоя (адаптационный режим), щадящий режим, тренирующий режим. В каждый из этих режимов входит определенный распорядок дня, применение водных и физических нагрузок, прием определенной пищи и тд.
Строгий постельный режим (режим полного покоя).
При этом больной весь день лежит в постели в комнате при открытых окнах летом и открытых форточках или фрамугах зимой. Больным запрещены всякие движения, их кормят и делают гигиенические водные обтирания
Режим относительного покоя допускает самостоятельное обтирание, движения конечностей, сидение в кресле, чтение книг, мелкие трудовые процессы. Режим назначается при исчезновении острых симптомом болезни. я
Щадящий режим складывается из ограниченного по времени лежания в комнате или веранде (3-5 ч в день дополнительно к обязательным часам сна), нарастающей мышечной тренировки, умственной работы. Рекомендуется проводить прогулки, начиная с 15 и доводя их до 30 мин 1-2 раза в день. Больные ежедневно самостоятельно выполняют гигиенические процедуры, сами ходят в столовую для приема пищи.
При тренирующем режиме допускаются мышечная тренировка, умственные занятия и трудовые процессы. В качестве тренирующих элементов применяются длительные прогулки (1.5-2 часа 1-2 раза в день), физические упражнения (15-30 мин), зимой катание на лыжах и коньках, летом - подвижные игры.
Рацион и режим питания туберкулезного больного должны строиться с учетом распространенности процесса и его активности. Вне вспышки процесса больной туберкулезом должен получать 120-150 г белков в сутки, 80-100 г жиров, 400-500 г углеводов. Калорийность питания должна составлять 3000-3600 ккал/сут. В расчете на кг массы тела больной туберкулезом должен получать 2 г белков, 1.5 г жиров, 7 г углеводов.
В состав пищи должны входить минеральные соли, натрий, хлор, калий, кальций, фосфор, железо, магний, все необходимые витамины.
В период вспышки туберкулезного процесса в рационе должно быть
увеличено содержание белков (до 200 г/сут.), уменьшено количество жиров
(до 60-80 г) и углеводов (до 300-350 г). Также снижают содержание пова-
ренной соли в пище, увеличивают количество кальция и фосфора, витами-
нов. Это создает лучшие условия для обмена веществ и оказывает противо-
воспалительное действие.
Из витаминов особенно большое значение имеет витамин С, который 1 больной туберкулезом должен получать в двойном количестве, гу.
38. Показания к хирургическому лечению (резекции легкого, торакопластика).
В настоящее время в лечении больных туберкулезом органов дыхания :-\ используют различные хирургические методы - резекцию легкого, торакопластику, операции на каверне (дренирование каверны, кавернотомия, кавернопластика), торакотомию, плеврэктомию, декортикацию легкого, операции на бронхах и др. Также применяются эндоскопические операции, эндоваскулярные операции.
Резекция легкого.
Резекция легкого представляет собой хирургическую операцию по удалению части легкого или всего легкого. Выделяют различные виды резекций - краевые, клиновидные, сегментарные, бисегментарные, лобэктомии, пульмонэктомию).
Среди показаний к резекции легкого при туберкулезе различают прямые, расширенные и жизненные.
Прямые показания имеются у больных с ограниченными формами туберкулеза легких (туберкулема, ограниченная каверна, очаговый туберкулез с распадом) в тех случаях, когда химиотерапия носит лишь вспомогательный характер, так как имеющиеся изменения можно ликвидировать только хирургическим путем.
Расширенные показания возникают у больных с распространенным туберкулезом легких (фиброзно-кавернозный, диссеминированный с распадом) при выделении лекарственно устойчивых микобактерий. У таких больных длительная массивная антибактериальная терапия не может привести к излечению, а в ряде случаев даже к стабилизации процесса. В виду распространенности туберкулезного процесса, при операциях по расширенным показаниям обычно применяют резекцию большого объема (лобэктомию, комбинированные резекции, цульмонэктомию).
Жизненные показания* для резекции легких имеются у больных, у которых характер процесса или осложнения угрожают жизни и спасти больных можно только операцией. Прежде всего это относится к легочному кровотечению. В ряде случаев казеозная пневмония или неуклонное про-грессирование процесса на фоне длительной химиотерапии требуют неотложного оперативного вмешательства.
Торакопластика.
Торакопластика представляет собой хирургическую операцию, связанную с резекцией ребер с целью мобилизации пораженного легкого, уменьшения его объема, сжатия каверны.
После проведения операции торакопластики движения легкого при дыхании становятся ограниченными вследствие нарушения целостности ребер и функции дыхательных мышц. Создаются условия для спадения каверны, развития фиброза, уменьшается всасывание токсических продуктов.
Показания к торакопластике:
1. Деструктивные формы туберкулеза в стадии стабилизации процесса. Наиболее благоприятные результаты достигаются при малых и средних размерах каверны, а также в том случае, если в стенке каверны не развился выраженный фиброз
2. При повторных легочных кровотечениях в случаях, когда невозможно наложить искусственный пневмоторакс или произвести резекцию легкого.
3. Как дополнительная операция при резекции легкого.
39. Показания к применению искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума.
Искусственный пневмоторакс - это введение воздуха в плевральную полость для сдавливания больного легкого.
Лечебный эффект искусственного пневмоторакса обусловлен:
1. Разъединение плевральных листков газом уменьшает эластическое напряжение легочной ткани и способствует созданию относительного функционального покоя.
2. В условиях относительного коллапса в легком уменьшаются или полностью спадаются полости распада. Инфильтративные изменения вокруг каверны постепенно рассасываются, свежие каверны, не имеющие разлитой соединительнотканной капсулы, закрываются, на их месте остаются рубцы.
3. Вследствие лимфо- и гемостаза уменьшается всасывание токсинов и рассеивание МБТ, ускоряются репаративные процессы.
Показания к наложению искусственного пневмоторакса:
1. Деструктивный туберкулез легких при наличии эластичной свежей каверны, без значительного фиброзного уплотнения легкого
2. Легочное кровотечение
3. С диагностической целью для определения локализации периферически расположенного образования (в легком или в стенке грудной клетки)
Пневмоперитонеум - это введение воздуха в брюшную полость для подъема и ограничения подвижности диафрагмы и иммобилизации
легких.
За счет подъема диафрагмы уменьшается дыхательная функция нижних отделов легких. Релаксация легочной ткани аналогичная таковой при пневмотораксе стимулирует репаративные процессы.
В настоящее время пневмоперитонеум редко используется в качестве самостоятельного метода лечения и в основном выступает как дополнение к химиотерапии и хирургическим вмешательствам.
Показания к наложению искусственного пневмоперитонеума:
1.Кавернозный и инфильтративный туберкулез в фазе распада нижнедолевой локализации
2. Диссеминированный туберкулез легких
3. Больные с частичной резекцией легкого - для временного уменьшения объема грудной полости на стороне резекции с целью релаксации не удаленных сегментов легкого и ограничения перемещения органа в средостении
4. Для диагностики грыж диафрагмы, поддиафрагмальных образований.
5. Легочные кровотечения
40. Химиопрофилактика туберкулеза.
Под химиопрофилактикой понимают применение противотуберкулезных препаратов в целях предупреждения туберкулеза у лиц с повышенной опасностью заражения или заболевания.
Химиопрофилактика проводится следующим группам населения:
1. Дети, подростки и взрослые, находящиеся в постоянном контакте с больными туберкулезом, которые представляют эпидемиологическую опасность.
2. Дети и подростки с виражом туберкулиновых реакций на пробу Манту и отсутствием клинических и рентгенологических признаков туберкулеза.
3. Дети и подростки с гиперергическими реакциями на пробу Манту.
4. Инфицированные туберкулезом или перенесшие туберкулез дети и подростки при лечении их кортикостероидными гормонами по поводу коллагеноза, лейкоза, бронхиальной астмы, кожных и других заболеваний; больные сахарным диабетом; перенесшие острые пневмонии, бронхит, обострение рецидивирующей пневмонии и детские инфекции (корь, коклюш и другие).
5. Взрослые с посттуберкулезными изменениями, наблюдающиеся в VII группе диспансерного учета при наличии сопутствующих заболеваний, способствующих реактивации туберкулеза (хронические неспецифические заболевания органов дыхания, сахарный диабет, язвенная болезнь, нервно-психические заболевания, силикоз, алкоголизм и другие).
6. Взрослые с остаточными посттуберкулезными изменениями при лечении их кортикостероидными гормонами и иммунодепрессантами.
7. Новорожденные, привитые в родильном доме вакциной BCG, родившиеся от больных туберкулезом матерей, у которых он не был своевременно выявлен и которые вскармливали детей молоком.
Химиопрофилактику рекомендуется проводить одним препаратом (изониазид или фтивазид) в течение 3-х месяцев. При сохранении эпидемиологической опасности ее повторяют 2 раза в год (осенью и весной) по 2-3 месяца. Суточная доза изониазида при ежедневном приеме составляет 0.3 г, для детей - 8-10 мг/кг. Для фтивазида - по 0.5 г в раза в день для взрослых, детям - 20-30 мг/кг.
Замечено, что среди лиц, получавших химиопрофилактику, число заболеваний туберкулезом в 5-7 раз меньше по сравнению с неполучавшими ее.
41. Специфическая профилактика туберкулеза.
Специфическая профилактика туберкулеза подразумевает вакцинацию и ревакцинацию вакциной BCG.
Впервые вакцина была применена Кальметтом (Calmett) и Гереном (Geren) в 1921 году. Первые буквы фамилий этих ученых вошли в название вакцины (BCG).
В 1923 году было принято решение о широком применении вакцины BCG для профилактики туберкулеза. В настоящее время применяют сухую вакцину BCG как наиболее стабильную и способную достаточно длительно сохранять требуемое число микобактерий.
Установлено, что в сроки до 2-х недель после противотуберкулезной прививки штамм BCG начинает трансформироваться в L-формы, которые могут длительно сохраняться в организме, поддерживая достаточный иммунологический эффект вакцинации.
Эффект вакцинации выражается в том, что среди вакцинированных и ревакцинированных детей, подростков и взрослых заболеваемость туберкулезом в 4 раза, а смертность от него в 9 раз ниже чем среди невакциниро-ванных. Кроме того, имеются данные о благоприятном влиянии иммунизации на течение туберкулезного процесса. С введением в широкую практику вакцинации BCG значительно уменьшилась заболеваемость тяжелыми формами туберкулеза, чаще встречаются малые формы.
Вакцина BCG представляет собой живые микобактерий вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1.5 % растворе глютамината натрия. Она имеет вид белой порошкообразной массы, запаянной в ампулу, которая содержит 1 мг вакцины, что составляет 20 доз по 0.05 мг.
Вакцина должна хранится в холодильнике при температуре не выше +8 °С.
Перед употреблением вакцину разводят 2 мл стерильного 0.9 % раствора хлорида натрия, который прилагается к вакцине. Разведенную вакцину применяют сразу, вводя ее строго внутрикожно в дозе 0.05 мг, содержащейся в 0.1 мл суспензии. Вакцина вводится в наружную поверхность левого плеча на границе верхней и средней его трети. При правильной технике в месте введения образуется папула беловатого цвета диаметром 5-6 мм, которая исчезает обычно через 15-20 минут.
На месте внутрикожного введения вакцины BCG развивается специфическая реакция в виде инфильтрата 5-10 мм в диаметре или пустула с небольшим узелком в центре и образованием корочки. При правильно выполненной вакцинации должен образоваться поверхностный рубец диаметром 2-10 мм.
Через 1, 3 и 12 месяцев после введения вакцины проверяют местную прививочную реакцию с регистрацией размера и характера ее в соответствующей документации.
Осложнения вакцинации;
1. Подкожные холодные абсцессы (при подкожном введении)
2. Язвы диаметром 10 мм и более
3. Лимфадениты регионарных лимфатических узлов (подмышечных, шейных, подключичных)
4. Келлоидные рубцы размером 10 мм и более
5. Генерализация процесса с развитием туберкулеза
42. Вакцинация, ревакцинация вакциной БЦЖ.
Вакцинацию новорожденных проводят на 3-7 день жизни в родильном доме без предварительной постановки туберкулиновой пробы. Вакцину вводят утром в палате после осмотра детей педиатром. В истории развития новорожденного указывают дату вакцинации и серию вакцины BCG.
Противопоказания к вакцинации BCG новорожденных:
1. Гнойносептические заболевания
2. Внутриутробная инфекция
3. Генерализованные кожные поражения
4. Гемолитическая болезнь новорожденных (среднетяжелая и тяжелая формы)
5. Острые заболевания
6. Тяжелые родовые травмы с неврологической симптоматикой
7. Генерализованная инфекция BCG, выявленная у других детей в семье
8. Недоношенность (масса тела менее 2000 г)
В последнее время в связи с увеличением числа новорожденных, имеющих медицинские противопоказания к вакцинации, разработана и применяется вакцина BCG-M с уменьшенной вдвое антигенной нагрузкой. Ей можно прививать недоношенных детей.
Вакцинированных новорожденных, у которых в семье есть больные с туберкулезом, необходимо изолировать на время выработки иммунитета (6-8 недель).
У вакцинированных при рождении детей иммунитет сохраняется в течение 5-7 лет, после чего возникает необходимость ревакцинации. /
Ревакцинацию проводят в декретированные сроки при наличии отрицательной реакции на пробу Манту. Первую ревакцинацию выполняют в возрасте 7 лет, вторую в 11-12 лет, третью 16-17 лет. Последующие ревакцинации проводят с интервалом в 5-7 до 30-летнего возраста.
Противопоказания к ревакцинации:
1. Инфицированность МБТ или ранее перенесенный туберкулез
2. Положительная или сомнительная реакция на пробу Манту
3. Осложненные реакции на предыдущие прививки BCG
4. Острые заболевания (инфекционные и неинфекционные), включая период реконвалесценции.
5. Хронические заболевания в стадии обострения и декомпенсации.
6. Аллергические заболевания в стадии обострения
7. Злокачественные опухоли и заболевания крови
8. Иммунодефицитные состояния, лечение иммунодепрессантами
9. Все сроки беременности
Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет и привиты после выздоровления. После выполнения вакцинации и ревакцинации BCG другие профилактические прививки могут проводиться не раньше чем через 2 месяца (этот срок необходим для выработки поствакцинального иммунитета)
43. Санитарная профилактика туберкулеза.
Санитарная профилактика направлена на предупреждение инфицирования туберкулезом здоровых людей, организацию противотуберкулезных мероприятий.
Основная задача санитарной профилактики - ограничить и по возможности сделать безопасным контакт больного туберкулезом с окружающими его здоровыми людьми в быту, на работе, в общественных местах.
Важнейшей составной частью санитарной профилактики является проведение противоэпидемических и лечебных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции, т.е. в жилище больного туберкулезом.
Критериями эпидемиологической опасности очага туберкулезной инфекции является массивность и постоянство выделения больным МБТ, семейно-бытовые условия, поведение, общая культура, санитарная грамотность больного и его окружения. На основании этих критериев очаги туберкулезной инфекции делят на 3 группы:
1. Наиболее неблагоприятные очаги. Больной хроническими деструктивными формами туберкулеза, постоянно выделяет МБТ, проживает в коммунальной квартире или общежитии, в семье больного имеются дети, подростки, беременные. Сюда же относятся очаги, в которых больные и окружающие не выполняют гигиенические правила поведения.
2. Относительно неблагополучные очаги. Бактериовыделение менее массивное, туберкулезный процесс стабильный, больной проживает в коммунальной квартире со взрослыми лицами. Гигиенические правила в семье не выполняются.
3. Благополучные очаги. Больной - условный бактериовыделитель, туберкулезный процесс стабильный или регрессирующий. Семья больного имеет отдельную квартиру, выполняются все необходимые гигиенические меры профилактики. При наличии в квартире детей очаг относят ко второй группе.
Проведение комплекса профилактических мероприятий в очаге начинается с его посещения участковым фтизиатром совместно с эпидемиологом и участковой медицинской сестрой диспансера в первые 3 дня с момента выявления у больного туберкулезом МБТ или обнаружения у него деструктивного туберкулеза. При этом изучаются эпидемиологические особенности очага инфекции и намечается план его оздоровления. В дальнейшем фтизиатр посещает очаг с целью контроля выполнения оздоровительных мероприятий в нем. Эпидемиолог и фтизиатр посещают очаги 1-й группы 1 раз в 3 месяца, 2-ой группы 1 раз в 6 месяце и 3-й - 1 раз в год. Участковая сестра посещает очаг инфекции не реже 1 раза в месяц.
Среди членов семьи больного проводится систематическая санитарно-просветительская работа. Больной должен быть обучен правилам личной гигиены - пользоваться индивидуальной плевательницей, иметь отдельную посуду, самому ее мыть и хранить отдельно. Также необходимо пользоваться отдельным полотенцем, отдельно хранить свое белье и стирать его после предварительного обеззараживания.
Больной должен иметь 2 индивидуальные карманные плевательницы с плотно прилегающими крышками. Одной плевательницей он пользуется, во второй дезинфицируется мокрота.
Способы дезинфекции мокроты:
• Кипячение в 2 % растворе соды 15-20 минут
• 5 % раствор хлорамина 6-12 часов
• 2.5 % раствор активированного хлорамина 2 часа
• 20 % раствор хлорной извести 2 часа
После дезинфекции мокрота сливается в канализацию.
Способы дезинфекции столовой посуды:
• Кипячение в 2 % растворе соды 15-20 минут
• 2 % раствор хлорамина 4 часа
• 0.5 % раствор активированного хлорамина 1 час
Дезинфекция белья:
• Кипячение в 2 % растворе соды 15-20 минут
• 5 % раствор хлорамина 4 часа
• 1 % раствор активированного хлорамина 1-2 часа
• Камерная дезинфекция
В помещении больного ежедневно проводится влажная уборка. Для дезинфекции помещения используется 3 % раствор хлорамина или 2 % раствор активированного хлорамина.
При выезде больного из дома на лечение в стационар, в санаторий или в случае его смерти санитарно-эпидемиологической службой проводится заключительная дезинфекция, после которой целесообразно сделать ремонт помещения, побелку и окраску.
44. Своевременное выявление туберкулеза легких.
Впервые выявленных больных туберкулезом делят на три группы:
1. Своевременно выявленные
2. Несвоевременно выявленные
3. Больные с запущенными формами туберкулеза
Основными критериями своевременности выявления являются характер специфического процесса, наличие или отсутствие каверны и бактериовыделения, особенности прогноза при лечении и степень опасности для окружающих.
К группе своевременно выявленных относятся:
1) Больные с неосложненными формами первичного туберкулеза
(первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфа-
тических узлов)
2) Больные с некоторыми формами вторичного туберкулеза
1.Очаговый туберкулез без распада
2.Инфильтративный туберкулез без распада
3.Диссеминированный туберкулез без распада
4.Экссудативный плеврит
Распознавание туберкулеза в его начальной стадии способствуют более успешному лечению больного, у которого в дальнейшем не наблюдаются рецидивы, предупреждению появления нового очага инфекции.
Несвоевременно выявленные больные:
1. Больные с теми же формами туберкулеза, что и в первой группе, но с наличием распада и бактериовыделения
2. Лица с осложненными и хроническими формами первичного туберкулеза
Деструктивный процесс в легких даже в условиях современной химиотерапии обусловливает замедленное течение репаративных процессов. Клиническое излечение у таких больных часто сопровождается наличием значительных остаточных явлений в легких, что определяет большую вероятность рецидива.
Группа поздно выявленных больных (с запущенными формами туберкулеза) включают в себя больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, диссеминированным туберкулезом со сформированными кавернами, казеоз-ной пневмонией и др. Эта группа больных является самой неблагоприятной в клиническом, прогностическом и эпидемиологическом отношении.
К методам своевременного выявления туберкулеза относятся:
1. Туберкулинодиагностика
2. Массовая профилактическая флюорография населения
3. Обращение к врачу
4. Наблюдение за лицами с повышенным риском заболевания туберкулезом
Туберкулинодиагностика является основным методом выявления туберкулеза у детей и подростков. Ежегодному обследованию (реакция Манту) подлежат практически здоровые дети, начиная с 12-месячного возраста, подростки и лица молодого возраста (до 30 лет). При подозрении на инфицирование ребенок (подросток) должен быть обследован в диспансере, а по необходимости в стационаре.
Для своевременного выявления туберкулеза важную роль играют массовые профилактические флюорографические обследования населения. Флюорографические кабинеты имеются в крупных поликлиниках, а также входят в состав самостоятельных рентгенофлюорографических отделений.
Анализ флюорограмм должен проводиться дважды - двумя рентгенологами независимо друг от друга. Контрольному дообследованию подлежат лица, у которых на флюорограмме выявляются отчетливые патологические изменения органов грудной клетки, при подозрении на очаговые и ин-фильтративные изменения, а также при выявлении патологии легочного рисунка на ограниченном участке легочной ткани. Дообследование должно проводиться через 1-2 дня после флюорографии.
Сплошное флюорографическое обследование взрослого населения проводится 1 раз в 2 года, в регионах с благоприятной эпидемиологической ситуацией (заболеваемость составляет менее 30 человек на 10 тыс. населения) - 1 раз в 3 года.
Флюорографическое обследование в Санкт-Петербурге проводится начиная с 14-15 лет, в целом по стране - с 12 лет, в эпидемиологически неблагополучных районах - с 7 лет.
В настоящее время у 50 % больных туберкулезом заболевание обнаруживается при обращении в медицинские учреждения по различным поводам. Существует единая система выявления туберкулеза у поликлинических больных. Все впервые обращающиеся в поликлинику должны предъявить заключение о прохождении флюорографии в текущем году. При обращении к врачу с жалобами на заболевание бронхолегочной системы, диагностическую рентгенофлюорографию выполняют независимо от сроков предшествующего исследования. При подозрении на туберкулез необходимо выполнять обязательный диагностический минимум (см. вопрос № 5).
Наблюдение за лицами с повышенным риском заболевания туберкулезом также является важным компонентом в своевременном выявлении больных.
К лицам с повышенным риском относятся:
1. Больные с различной бронхолегочной патологией, атипично протекающими пневмониями, многократно повторяющимися респираторными заболеваниями, перенесшие экссудативный плеврит.
2.Лица, страдающие пылевыми профессиональными заболеваниями
3. Лица, страдающие язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
4.Лица с эндокринными заболеваниями (сахарный диабет)
5. Больные, получающие гормонотерапию (глюкокортикоиды) и другие иммунодепрессанты
6.Лица с психическими заболеваниями
7.Лица, злоупотребляющие алкоголем
8.Наркоманы
9.Женщины в послеродовом периоде
10.Лица, содержащиеся в местах лишения свободы
11.Лица, постоянно контактирующие с больными туберкулезом
12.Люди с неудовлетворительными социально-бытовыми условиями жизни и тд.
45. Организация и задачи противотуберкулезного
диспансера.
В нашей стране создана сеть противотуберкулезных учреждений: диспансеры, больницы, стационары при диспансерах, санатории для детей и взрослых. Диспансеры уделяют первостепенное внимание широкому проведению противотуберкулезных мероприятий. Диспансерный метод обслуживания позволяет наблюдать больных с различными формами туберкулеза в течение длительного времени, проводить профилактические мероприятия, оказывать лечебную помощь больным туберкулезом и проводить их реабилитацию.
Задачи противотуберкулезного диспансера:
1. Проведение профилактических мероприятий (специфическая профилактика, оздоровление очага туберкулезной инфекции)
2.Своевременное выявление туберкулеза
2. Учет больных туберкулезом, лиц с повышенным риском рецидива или заболевания, с туберкулезом сомнительной активности.
3. Трудовая реабилитация больных
4. Проведение лечения
5. Изучение эпидемиологии туберкулеза в данном районе
6. Санитарно-просветнтельская работа
Существует несколько типов противотуберкулезных диспансеров: областной, городской, районный, со стационаром или без него. Противотуберкулезный диспансер направляет и координирует всю противотуберкулезную работу, проводимую в районе обслуживания.
В состав противотуберкулезного диспансера входят:
• Диспансерно-поликлиническое отделение - отдельно для детей и взрослых
• Лаборатория
• Рентгенологическое отделение
• Флюорографический кабинет
• Бронхологическое отделение
• Бактериологическое отделение
• Отделение внелегочного туберкулеза и др.
Противотуберкулезный диспансер является учреждением закрытого типа, то.есть на прием к участковому фтизиатру направляют больных врачи лечебно-профилактических учреждений района (флюорографические станции, поликлиники, больницы). Открытый прием осуществляется флюорографическими кабинетами диспансера, где проводятся плановые профилактические обследования населения.
Все контингента больных, находящиеся под наблюдением диспансера, с точки зрения эпидемиологической опасности, кинических проявлений туберкулеза, прогноза, методов лечения, сроков наблюдения разделяются на 7 групп диспансерного учета.
Группы диспансерного учета:
0- лица с туберкулезом сомнительной активности, не состоящие на учете в других группах
1- лица с активными формами туберкулеза в фазе распада, инфильтрации, обсеменения, а также с экссудативным плевритом.
II - больные с затихающим активным туберкулезом органов дыхания (переведенные из первой группы)
III- лица с клинически излеченным туберкулезом органов дыхания, переведенные из первой и второй группы.
IV- лица, находящиеся в контакте с больными туберкулезом.
V- больные внелегочным туберкулезом и лица, излеченные от него.
VI- дети, инфицированные микобактериями туберкулеза, а также не привитые вакциной BCG в период недоношенности и дети с поствакцинальными осложнениями.
VII – лица с остаточными посттуберкулезными изменениями после излеченного туберкулезаг органов дыхания с повышенным риском его реактивации
S - саркоидная группа - лица больные саркоидозом.
Дата: 2019-03-05, просмотров: 209.
