Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
При данной форме туберкулеза наиболее ранним симптомом является упорный сухой кашель, а также высокая температура тела (39-40 °С) с выраженными колебаниями в течение дня. Имеется тяжелая одышка, цианоз, дыхание поверхностное, учащенное.
Объективные изменения в легких на начальных этапах отсутствуют, затем появляется нежный шум трения плевры, обусловленный обсеменением плевры. Дыхание частое (до 50-60 в минуту). Так же как и при тифоидной форме выявляется тахикардия (до 130-140 ударов в минуту).
Менингиальная форма.
Если раньше менингиальной формой милиарного туберкулеза болели в основном дети, то в настоящее время она чаще встречается у взрослых. На первый план в клинической картине выходят явления интоксикации, проявляющиеся головными болями, тошнотой, рвотой. При выраженной интоксикации возможен отек мозговых оболочек. Позже на мозговых оболочках появляются туберкулезные бугорки, развивается собственно менингит.
В отличие от менингитов другой этиологии туберкулезный менингит начинается постепенно, характеризуется длительным продромальным периодом (от одной до нескольких недель). Затем температура тела повышается до 39-40 °С и характеризуется неправильным типом лихорадки. Появляются признаки менингита: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, адинамия, безразличие, отсутствие реакции на внешние раздражители. Больной принимает «позу легавой собаки»: лежит на боку, прижав ноги к животу.
В ряде случаев туберкулез может протекать в виде менингоэнцефали-та. В этом случае отмечаются парезы, параличи, гемиплегии. Возможны поражения лицевого, глазодвигательного и других нервов. При распространении процесса на корешки спинномозговых нервов, появляются опоясывающие боли в области грудины и живота, нарушения со стороны органов таза, недержание мочи, запоры и др.
Диагностика.
В диагностике милиарного туберкулеза решающее значение имеет рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина появляется только на 2-3 неделе после начала заболевания (т.е. появления клинических симптомов). На всем протяжении легочных полей обнаруживаются мелкоочаговые (1-2 мм) однотипные высыпания с четкими контурами, легочный рисунок не прослеживается.
При отсутствии деструктивных процессов в легких бацилловыделение отсутствует. Реакция Манту отрицательная. В анализе крови обнаруживаются типичные изменения.
При менингиальной форме большое значение имеет исследование спинномозговой жидкости, при котором выявляются характерные для менингита изменения (см. вопрос № 8).
Прогноз при милиарном туберкулезе зависит от своевременной диагностики и начала терапии. В прошлом заболевание заканчивалось летально, в настоящее время излечение возможно.
18. Очаговый туберкулез, диагностика, клиника, лечение.
К очаговому туберкулезу относят небольшие по величине (до 10 мм в диаметре) и ограниченные по протяженности (1-2 сегмента) воспалительные процессы в легких с малосимптомным клиническим течением.
У впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания очаговый туберкулез обнаруживается в 25-30 % случаев, чаще отмечается у взрослых, так как является вторичным.
Патогенез.
Очаговый туберкулез является вторичной формой, то есть развивается в результате реактивации инфекции в посттуберкулезных изменениях, оставшихся после излечения первичного или вторичного туберкулеза (эндогенная реактивация), или вследствие экзогенной суперинфекции.
Эндогенной реактивации туберкулеза способствуют психические и физические травмы, переутомление, недоедание, острые и хронические заболевания, нарушение обмена веществ (сахарный диабет), алкоголизм, наркомания, беременность, аборты, применение иммунодепрессантов и тд.
Туберкулезные очаги возникают в верхних долях легких, чаще в I и II сегментах. При проникновении МБТ в легкие лимфогенным или бронхо-генным путем возникает односторонний процесс, гематогенным - двусторонний.
Вначале в легких появляются свежие (острые) очаги с преобладанием эксеудативного воспаления. Вскоре тканевая реакция становится продуктивной. Ограниченное, преимущественно продуктивное воспаление обусловливает малосимптомное клиническое течение очагового туберкулеза.
При отсутствии лечения или малой его эффективности свежеочаговый туберкулез легких может принимать хроническое течение. В этом случае туберкулезные очаги длительное время остаются активными.
При выздоровлении происходит заживление очагов, замещение их соединительной тканью, инкапсуляция. Туберкулезные очаги теряют активность и их рассматривают как остаточные посттуберкулезные очаговые изменения.
При обострении старого очага в его капсулу проникают лимфоциты и нейтрофилы, которые с помощью протеолитических ферментов разрыхляют ее, расплавляют казеозньае массы. В образовавшемся жидком казеозе активизируются МБТ, которые распространяясь на легочную ткань, вновь вызывают образование свежих очагов. Обострившиеся старые очаги после выздоровления подвергаются уплотнению и кальцинации.
Клиника.
Для очагового туберкулеза характерно малосимптомное или бессимптомное течение. Больные очаговым туберкулезом выявляются в основном при профилактической флюорофафии. При наличии симптомов (примерно у трети больных) их можно объединить в два синдрома:
1. Грудной - больной жалуется на кашель, одышку, боль в грудной клетке и др.
2. Интоксикационный - проявляется субфебрильной температурой, общей слабостью, утомляемостью, похуданием, раздражительностью, головными болями, снижением аппетита и тд.
Физикальные данные скудные.
Диагностика.
1. Рентгенологическое исследование. В легких выявляются единичные и множественные очаги до 1 см в диметре, неправильной формы, малой интенсивности, с нечеткими контурами. При хроническом очаговом туберкулезе тени более интенсивные, с четкими контурами.
2. Анализ мокроты на БК имеет второстепенное значение так ба-нилловыцеление наблюдается редко (не боле чем в 5 % случаев)
3. В анализе крови изменения могут отсутствовать, у некоторых больных выявляются типичные для туберкулеза сдвиги.
Лечение обычное, проводится с использование 2-3 противотуберкулезных препаратов в течение 6-9 месяцев
19. Инфильтративный туберкулез, диагностика, клиника, лечение.
Инфильтративный туберкулез легких подразумевает затемнение на рентгенограмме размером более 1 см со специфическим казеозно-некротическим центром и перифокальным воспалением вокруг.
Инфильтративный туберкулез встречается наиболее часто среди всех форм туберкулеза и по различным данным составляет 40-60 % всех случаев туберкулеза. Заболевание имеет место в основном у взрослых, чаще молодого возраста, может наблюдаться и у лиц пожилого и старческого возраста.
Патогенез.
Ассманн одним из первых описал инфильтрат в подключичном отделе легкого и рассматривал инфильтративный туберкулез как результат экзогенной суперинфекции. Редекер установил, что инфильтративные изменения наблюдаются в тех отделах легких, где уже имелись старые туберкулезные очаги. С этой точки зрения инфильтративный туберкулез возникает в результате реактивации старых туберкулезных очагов в легких, то есть имеет эндогенное происхождение.
В настоящее время инфильтративный туберкулез принято относить ко вторичному туберкулезу. Выделяют 2 пути возникновения данной формы туберкулеза:
1. Эндогенный - реактивация старых очагов (преобладает)
2. Экзогенный - в результате экзогенной суперинфекции. В последнее время этот путь участился в связи с появлением большего числа больных с бацилл о в ыделением.
При инфильтративном туберкулезе может поражаться одна или несколько долек (лобулярный инфильтрат), сегмент (сегментарный инфильтрат), край доли у междолевой щели (перисциссурит), доля (лобит).
Выделяют следующие типы перифокального воспаления:
1. Неспецифическое перифокальное воспаление - в альвеолах скапливается экссудат с примесью полинуклеаров и клеток типа альвеолярных фагоцитов. Междолевые перегороди инфильтрированы моноцитами, лимфоцитами, гистиоцитами.
2. Желатинозная пневмония (спленопневмония, гладкая пневмония). Очаг перифокального воспаления отличается бедностью клеточного составами слабо выраженными признаками специфического воспаления.
3. Десквамативная пневмония. В клеточном составе преобладают макрофаги, плазматические и эпителиоидные клетки. Альвеолы заполнены небольшим количеством экссудата, стенки их утолщены.
4. Казеозная пневмония. Казеозные изменения превалируют над перифо-кальным воспалением. Творожистому некрозу подвергаются ткани легкого, кровеносные и лимфатические сосуды.
По характеру рентгенологических данных и клинического течения выделяют различные клинико-рентгенологические варианты инфильтратив-ного туберкулеза (см. следующий вопрос).
Клиника
Клиническая картина определяется величиной инфильтрата и характером перифокального воспаления.
В клинической картине выделяют 2 синдрома:
1. Грудной - больной жалуется на кашель, одышку, боль в грудной клетке, кровохарканье и др.
2. Интоксикационный - проявляется субфебрильной температурой, общей слабостью, утомляемостью, похуданием, раздражительностью, головными болями, снижением аппетита и тд.
При физикалъном обследовании выявляется притупление перкуторного звука в области инфильтрата, возможно жесткое дыхание с наличием сухих или влажных хрипов.
Течение туберкулеза может быть различным. При прогрессирующем варианте течения инфильтративного туберкулеза быстро формируется деструкция. При этом обычно через 14-15 дней после начала заболевания жалобы больного могут уменьшиться (мнимое выздоровление). В этот период наблюдается формирование каверн, переход туберкулеза сначала в кавернозный, а затем в фиброзно-кавернозный. Подобный вариант течения является крайне неблагоприятным и возникает, как правило, на фоне выраженного снижения иммунитета.
При инволютивном варианте течения на фоне нормального иммунитета и адекватной терапии прогноз благоприятный с наименьшими остаточными изменениями в легких.
Диагностика.
1. Данные анамнеза, клиническая картина
2. Данные рентгенологического исследования
3. Бактериологический метод обнаружения МБТ
4. Бактериоскопический метод обнаружения МБТ
5. Анализ крови (незначительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, моноцитоз, незначительное повышение СОЭ, повышение А-фракции фибриногена, повышение активности АДА)
Лечение.
Лечение этиопатогенетическое в течение 1 года.
Исходы инфильтративного туберкулеза:
1. Полное рассасывание инфильтрата (наблюдается крайне редко)
2. Образование группы очагов (фиброзно-очаговый туберкулез)
3. Цирротический туберкулез
4. Туберкулема
5. При прогрессиро в а н ии - кавернозный туберкулез. Наиболее неблагоприятный вариант. Встречается в 5-7 % случаев.
20. Рентгенологические типы инфильтративного туберкулеза легких.
По характеру рентгенологических данных и клинического течения выделяют следующие клинико-рентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза (по лекции):
1)Бронхолобулярный инфильтрат. Представляет собой негомогенную тень, образованную слившимися мелкими и крупными очагами. Распад легочной ткани наименее характерен (5-10 %)
2)Округлый инфильтрат Ассманна. На рентгенограмме выявляется как округлая тень с четкими контурами. Распад легочной ткани при данном виде инфильтрата наблюдается чаще (25-30 %).
3)Облаковидный инфильтрат - нежная слабоинтенсивная гомогенная тень с нечеткими размытыми контурами.
4)Лобит - обширный процесс, захватывающий всю долю легкого. Тень негомогенная, с наличием очагов распада (в 60 % случаев)
5)Перисциссурит - представляет собой обширную тень с четкими контурами с одной стороны (по междолевой плевре) и размытыми с другой. Распад отмечается в 30-40 % случаев.
6)Казеозная пневмония - рентгенологически характеризуется обширными участками крупных, хлопьевидных, сливных очагов с нечеткими контурами и множественными полостями распада (картина «снежной бури»). Распад наблюдается в 100 % случаев.
21. Туберкулемы легких, патогенез, патогенез, клиника, лечение.
Туберкулемой называют казеозный фокус диаметром более 1 см, ограниченный фиброзной капсулой и характеризующийся хроническим течением.
У впервые выявленных больных туберкулема обнаруживается в 6-10 % случаев, у лиц, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах -в 10-12 %.-В основном туберкулема встречается у лиц в возрасте 20-35 лет.
Патогенез.
Формирование туберкулемы обычно происходит у лиц с выраженным иммунитетом, у которых наблюдается ограничение распространения туберкулезного воспаления с формированием локальной формы туберкулеза (туберкулемы). Также образование туберкулемы возможно в результате терапии противотуберкулезными препаратами.
Пути образования туберкулем:
1) Туберкулемы могут образовываться на месте легочного очага первичного туберкулезного комплекса (первичные туберкулемы).
2) В результате обострения туберкулезных очагов (как исход очагового туберкулеза), которое сопровождается продуктивной соединительнотканной реакцией.
3) В исходе инфильтративного туберкулеза на месте инфильтрата или группы слившихся очагов, в которых на фоне противотуберкулезной химиотерапии происходит рассасывание перифокального воспаления и формирование соединительнотканной капсулы.
4) В исходе кавернозного туберкулеза из каверны при заполнении ее казеозными массами.
Классификация туберкулем.
I.
1)Инфильтративно-пневмоническая туберкулема - представляет собой округлый фокус специфической пневмонии с небольшими участками казеоза и наклонностью к продуктивной реакции. Отличается от инфильтрата отсутствием перифокального воспаления.
2)Казеома
3)Блокированная (заполненная) каверна
II.
1) Гомогенная туберкулема - однослойная
2) Слоистая туберкулема - многослойная, возникает при обострении туберкулезных очагов с последующим их заживлением. Ядро такой туберкулемы представлено слоями, разделенными соединительнотканными кольцами, являющимися ранее капсулой туберкулемы.
3) Конгломератная туберкулема - внутри ее обнаруживаются несколько очагов гомогенного (конгломератная гомогенная туберкулема) или слоистого (конгломератная слоистая туберкулема) строения, окруженных общей капсулой
III.По количеству
1) Одиночные
2) Множественные
IV.По размеру
1) Малые - до 2 см
2) Средние - 2-4 см
3) Крупные - более 4 см
V.По клиническому течению
1) Стабильная туберкулема - не увеличивается в размере
2) Прогрессирующая туберкулема - такая туберкулема растет при каждом обострении. Отдельно выделяют туберкулемы с аппозиционным ростом, которые растут наиболее быстро
3) Регрессирующая туберкулема - крайне редкий вариант. В результате процессов дегидратации туберкулема разбивается на несколько очагов, что ведет к переходу процесса в фиброзно-очаговый туберкулез.
Клиническая картина.
У более чем половины больных туберкулемы протекают бессимптомно и обнаруживаются при профилактических флюорографических обследованиях. При наличии симптомов отмечаются жалобы на боль в груди, кашель, слабость, снижение аппетита, утомляемость, субфебрилитет и др. Течение туберкулемы волнообразное: периоды обострения (сопровождаются наличием симптомов) сменяются периодами затихания процесса (симптомы отсутствуют).
При физикальном обследовании выявляется притупление перкуторного звука (у больных с большими туберкулемами при их поверхностном расположении). При распаде туберкулем появляются влажные хрипы.
Диагностика:
1. Данные рентгенологического исследования - имеют основное значение
2. Обнаружение МБТ в мокроте - при распаде туберкулемы
3. При бронхоскопии часто выявляется туберкулез бронхов
4. Со стороны крови в отличие от других форм туберкулеза характерен лимфоцитоз.
Лечение»
Больные с прогрессирующими туберкулемами, распадом и бронхоген-ным обсеменением, частыми обострениями, с крупными туберкулемами подлежат хирургическому лечению. При стабильных неактивных туберку-лемах небольшой величины или невозможности оперативного лечения применяют химиотерапию - как в период обострения, так и вне обострений (превентивная химиотерапия).
Дата: 2019-03-05, просмотров: 247.