легких.

Осложнения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких можно разде­лить на специфические и неспецифические.

Специфические осложнения:

1)При интраканаликулярном распространении - туберкулез бронхов, тра­хеи, полости рта, кишечника

2)При лимфогематогенном распространении - поражение глаз, внутренних органов

3)Распространение процесса на плевру (при субплевральном расположе­нии каверн) приводит к развитию туберкулезного плеврита

4)Туберкулезная кахексия - может явиться причиной смерти больного

Неспецифические осложнения:

1)Кровотечение. За счет пиогенного слоя может происходить расплавле­ние сосудов грануляционного слоя каверны, что ведет к возникновению кровотечения из поврежденных сосудов и клинически проявляется в ви­де кровохарканья

2)Спонтанный пневмоторакс При повышении внутригрудного давления возможен разрыв плевры с формированием пневмоторакса, который при отсутствии своевременной помощи может привести к гибели боль­ного.

3)Ателектаз. Может возникать при наличии связи каверны и бронха (при туберкулезе бронхов), в результате чего за счет папилломатозных разрастаний стенки бронха происходит его обтурация.

4)Дыхательная недостаточность (находится на втором месте среди при­чин гибели больных поле прогрессирования туберкулезного процесса)

5)Амилоидоз внутренних органов

6)Присоединение вторичной инфекции (наиболее часто грибковое пора­жение легких)

Цирротический туберкулез, патогенез, клиника,

Лечение.

Цирротический туберкулез характеризуется массивным разрастанием соединительной ткани в легочной паренхиме.

Патогенез.

Цирротический туберкулез развивается обычно после инфильтративно­го, диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза.

В результате цирротического процесса легочная паренхима замещается соединительной тканью, что резко изменяет архитектонику легкого и бронхиального дерева. На фоне цирроза часто возникают бронхоэктазы, буллезная эмфизема, присоединяется вторичная инфекция. Буллезная эм­физема может осложняться спонтанным пневмотораксом. По своему генезу цирротический туберкулез может быть:

1. Пневмогенный - как исход инфильтративного, диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза

2. Бронхогенный - связанный с поражением лимфатических узлов (например, при первичном туберкулезном комплексе, туберкулезе внут­ригрудных лимфатических узлов и др.), приводящим к нарушению про­ходимости бронхиального дерева. В связи с непроходимостью возникает ателектаз и после его карнификации - цирроз.

3. Плеврогенный - возникает при наличии у больного плеврита, пневмо­торакса, после оперативного вмешательства, когда воспалительный про­цесс переходит с плевры на легкое и впоследствии заканчивается цир­розом.

По распространенности цирротический туберкулез может быть одно-и полисегментарным, одно- и двухсторонним.

Клиника.

При переходе процесса в цирротический туберкулез количество жалоб (особенно интоксикационного характера) уменьшается. Появляется ряд жалоб неспецифического характера, к которым относится дыхательная недостаточность, кашель с отхождением мокроты при присоединении вторичной инфекции.

При осмотре больных обращает внимание деформация грудной клетки - уменьшение ее размеров на стороне поражения. Также на пораженной стороне отмечается западение грудной клетки, сужение межреберий, атро­фия мышц плечевого пояса.

Над участком цирроза отмечается притупление перкуторного звука. Подвижность легкого на стороне поражения резко ограничена. Границы сердечной тупости смещены в сторону поражения. Аускультативно опре­деляется везикулярное или бронхиальное дыхание, при наличии бронхоэк-тазов и бронхита - сухие и влажные хрипы.

Диагностика.

Основана прежде всего на данных рентгенологического исследования. Изменения со стороны крови и бацилловыделение для цирротического туберкулеза не типичны.

На рентгенограмме наблюдаются затемнения высокой интенсивности, часто негомогенные. На фоне тени могут быть видны округлые ячеистые просветления, обусловленные бронхоэктазом и участками буллезной эмфи­земы. Легочное поле на стороне поражения резко сужено. Корень легкого подтянут кверху и может не выявляться на фоне массивной тени цирроза. Трахея и органы средостения смещены в сторону поражения. Диафрагма на больной стороне подтянута кверху, контуры ее неровные.

Лечение.

При признаках активности (БК+) лечение проводится по общей схеме с применением противотуберкулезных химиопрепаратов. При отсутствии признаков активности проводится симптоматическое и патогенетическое лечение.

Исходы цирротического туберкулеза:

1)Благоприятный исход - посттуберкулезный пневмосклероз, о ко­тором можно говорить в том случае, когда у больного в течение 1-2 лет отсутствуют признаки интоксикации, бактериовыделение и имеется положительная динамика на фоне проводимой терапии.

2)Неблагоприятный исход - переход в фиброзно-кавернозный ту­беркулез, прогрессирование процесса и смерть больного.

26. Туберкулезный экссудативный плеврит.

Туберкулезный плеврит характеризуется острым, подострым или хро­ническим туберкулезным воспалением плевры, сопровождаемым экссудаци­ей в плевральную полость.

У впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания тубер­кулезный плеврит диагностируется в 3-6 % случаев, чаще - у детей, подро­стков и лиц молодого возраста.

Патогенез.

Экссудативный туберкулезный плеврит может развиваться:

1. При первичном туберкулезе в результате гиперсенсибилизации плевры продуктами распада микобактерий (аллергический плеврит)

2. При осложнении локальных форм туберкулеза в результате распро­странения субплеврально расположенного воспаления на висце­ральную плевру.

3. При фиброзно-кавернозном туберкулезе и других деструктивных формах каверна может перфорировать в плевральную полость (пиопневмоторакс).

4. При лимфогематогенной диссеминации из туберкулезных очагов экстраторакальной локализации.

Пути вовлечения плевры в патологический процесс:

1. Контактный путь - из прилежащей легочной ткани

2. Лимфогематогенный путь

3. За счет образования фистулы при опорожнении каверны в плев­ральную полость

Туберкулез плеврит может быть:

1. Сухой (адгезивный)

2. Экссудативный

Экссудативный плеврит по характеру экссудата может быть:

1. Серозно-фибринозный (нейтрофилов не более 40 %)

2. Серозно-гнойный (40-60 % нейтрофилов)

3. Гнойный плеврит (эмпиема плевры) - более 60 % нейтрофилов

По локализации плеврит может быть

1. Свободный плевродиафрагмальный

2. Верхушечный

3. Осумкованный

4. Диафрагмальный

5. Осумкованный костальный

Клиника.

При серозном экссудативном плеврите выделяют продромальный пе­риод, когда больные жалуются на повышенную утомляемость, слабость, потливость, плохой аппетит. Этот период длится до 2-3 недель.

В след за продромальным периодом начинаются клинические прояв­ления плеврита, которые характеризуются значительным повышением температуры тела (до 38-39 °С), ознобом, головной болью, слабостью. Температура держится 2-3 недели, после чего постепенно снижается, оста­ваясь субфебрильной до 2-3 месяцев.

Одновременно с повышением температуры у больного появляется су­хой кашель и боли в боку, а с накоплением экссудата - ощущение тяжести в боку й одышка.

Особенно тяжелое состояние наблюдается при гнойном плеврите, ко­гда резко возрастают признаки интоксикации. Гной может попадать в бронх, расплавлять стенку грудной клетки, в результате чего образуется свищ, через который при каждом кашлевом акте выделяется гной.

При осмотре больного с плевритом отмечают вынужденное положение (он лежит на больном боку), выраженное отставание пораженной сторо­ны грудной клетки при дыхании. При большом выпоте отмечается расши­рение и сглаженность межреберий.

При пальпации выявляется резкое "снижение или исчезновение голосо­вого дрожания. При перкуссии отмечается выраженное притупление пер­куторного звука по лопаточной и подмышечным линиям. Это объясняется тем, что наибольшая масса экссудата скапливается в заднем и боковых отделах грудной клетки. Верхняя граница экссудата обозначается как ли­ния Эллиса-Дамуазо. Между позвоночником и восходящей границей ту­пости определяется треугольник с более ясным перкуторным звуком и тимпаническим оттенком (треугольник Гарланда), на здоровой стороне -паравертебральный треугольник с притуплённым звуком (треугольник Грокко-Раухфусса).

При аускультации, как правило, выслушивается шум трения плевры (при сухом плеврите и при экссудативном в период рассасывания экссуда­та). Могут выслушиваться влажные и сухие хрипы.

Диагностика.

К абсолютным признакам туберкулезного экссудативного плев­рита относятся:

1. Обнаружение в экссудате МБТ

2. Наличие у больного туберкулеза легких, бронхов или внутригруд­ных лимфатических узлов

3. Обнаружение туберкулезных гранулем при биопсии плевры

Важное значение имеют результаты рентгеновского исследования. При накоплении экссудата в плевральной полости исчезает прозрачность костодиафрагмальных синусов, жидкость сосредотачивается в задненижних и латеральных отделах полости. Верхняя граница выпота отображается в виде косой дуги, вогнутой в сторону плеврита (линия Эллиса-Дамуазо). Характерно смещение органов средостения в противоположную сторону.

Чрезвычайно важное значение для подтверждения туберкулезной этио­логии плеврита имеет исследование экссудата. Изменения в экссудате при туберкулезном плеврите - см. вопрос № 8.

В анализе крови наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, эозинопения, лимфопения, выраженное увеличение СОЭ (до 50-60 мм/час). О туберкулезной этиологии плеврита свидетельствует увеличение активно­сти фермента аденозиндезаминазы (АДА) - в экссудате более 30 условных единиц, в крови - более 16.

Часто у больных туберкулезным плевритом при бронхоскопии обна­руживается туберкулез бронхов.

Лечение проводится тремя противотуберкулезными препаратами не менее 9 месяцев. При большом количестве выпота, если экссудат не исче­зает в течение 3-4 недель, назначают кортикостероидные гормоны (преднизолон), которые ускоряют его рассасывание и уменьшают фиброз­ное утолщение плевры. При возникновении легочной и легочно-сердечной недостаточности производят эвакуацию выпота посредством плевральной пункции. Хороший эффект дает введение противотуберкулезных препаратов эндоплевралъно.

При хроническом гнойном плеврите, когда аспирация экссудата мало­эффективна, показано хирургическое лечение. Больным производят декортикацию плевры, удаляют весь гнойный мешок, после чего легкое расправ­ляется