Лечение.

Кавернозный туберкулез характеризуется наличием тонкостенной ка­верны, с незначительным перифокальным воспалением, единичных очагов, расположенных в окружающей легочной ткани и малосимлтомным клини­ческим течением.

Больные кавернозным туберкулезом среди впервые выявленных боль­ных составляют 6 %, среди больных, состоящих на диспансерном учете, -8-10 %.

Больные кавернозным туберкулезом представляют существенную опас­ность для окружающих в эпидемиологическом плане. Один больной при неблагоприятных социально-бытовых условиях может заразить до 100-160 человек (в среднем - 30-40), что связано с интенсивным бацилловыделенн-ем.

Патогенез.

Кавернозный туберкулез может появиться у больного с любой клини­ческой формой туберкулеза в фазе распада. Обычно ему предшествует инфильтративный туберкулез, диссеминированный туберкулез, туберкулема в фазе распада. Таким образом, кавернозный туберкулез является той фор­мой, которая появляется при прогрессировании любой формы туберкулеза. Факторы, предрасполагающие к развитию кавернозного туберкулеза:

1)Несвоевременное выявление туберкулеза, когда уже имеются процессы распада в легочной ткани.

2)Поздняя диагностика, когда процесс в легких был обнаружен своевре­менно, но этиология его устанавливалась долго, в результате чего про­цесс перешел в деструктивную форму.

3)Общие факторы: алкоголизм, сахарный диабет, язвенная болезнь же­лудка и двенадцатиперстной кишки, профессиональные заболевания легких, другие сопутствующие заболевания.

4)Несоблюдение принципов лекарственной терапии, когда больной при­нимает препараты нерегулярно, в неправильной дозировке и тд.

5)Устойчивость микобактерий к применяемым противотуберкулезным препаратам.

6)Недисциплинированность больного, нарушение режима, частые уходы из стационара.

7)Непереносимость лекарственных препаратов.

Кавернозный туберкулез характеризуется наличием в легочной ткани сформированной полости диаметром 2-4 см (каверны). Стенка каверны состоит из 3-х слоев:

1. Пиогенный слой (внутренний). Состоит из казеозных масс, боль­шого количества МБТ

2. Грануляционный слой (средний)

3. Соединительнотканный слой (наружный) - тонкий, прерывистый.
При кавернозном туберкулезе в отличие от фиброзно-кавернозного

стенка каверны тонкая вследствие слабого развития соединительнотканного слоя.

Близлежащая легочная ткань обычно не изменена. На рентгенограмме могут выявляться очаговые изменения под каверной (ниже каверны), свя­занные с бронхогенной диссеминацией. Каверна может быть одна или несколько (в зависимости от предшествующей формы туберкулеза).

Клиника.

При формировании каверны отмечается уменьшение симптомов ин­токсикации с появлением сухого, изнуряющего кашля, не поддающегося обычному лечению. Также характерен «синдром фазы распада легких», при котором на фоне плохого самочувствия отхождение мокроты полным ртом ведет к его улучшению. Это связно с тем, что больной откашливает пио­генный слой.

Данные физикального исследования зависят от размера каверны и глу­бины ее расположения. Полости диаметром 2-4 см перкуторно не обнару­живаются. Только при гигантских (более 6 см), поверхностно расположен­ных (не глубже 4 см) кавернах перкуторно определяется тимпанит. При аускультации могут выслушиваться влажные и сухие хрипы, связанные с поражением бронхов.

Диагностика:

1. Данные анамнеза, клиническая картина

2. Данные рентгенологического исследования. Обычно обнаруживает­ся единичная тонкостенная (2-4 мм толщиной) полость диаметром 2-4 см.

3. В мокроте в 100 % случаев обнаруживаются МБТ.

4.  При бронхоскопии часто выявляется туберкулез бронхов

Осложнения кавернозного туберкулеза:

Можно разделить на специфические и неспецифические.

Специфические осложнения:

1)При интраканаликулярном распространении - туберкулез бронхов, тра­хеи, полости рта, кишечника

2)При лимфогематогенном распространении - поражение глаз, внутренних органов

3)Распространение процесса на плевру (при субплевральном расположе-нии каверн) приводит к развитию туберкулезного плеврита

Неспецифические осложнения:

1)Кровотечение. За счет пиогенного слоя может происходить расплавле­ние сосудов грануляционного слоя каверны, что ведет к возникновению кровотечения из поврежденных сосудов и клинически проявляется в ви­де кровохарканья

2)Спонтанный пневмоторакс. При повышении внутригрудного давления возможен разрыв плевры с формированием пневмоторакса, который при отсутствии своевременной помощи может привести к гибели боль­ного.

3)Ателектаз. Может возникать при наличии связи каверны и бронха (при туберкулезе бронхов), в результате чего за счет папилломатозных разрастаний стенки бронха происходит его обтурация.

Исходы кавернозного туберкулеза:

1) Благоприятные:

1.Формирование звездчатого или линейного рубца на месте каверны. Это происходит в результате исчезновения пиогенного слоя и уменьшения толщины грануляционного слоя, что ведет к сближению стенок каверны и формированию рубца.

2.Формирование санированной каверны. При этом пиогенный и грануля­ционный слой исчезают, однако полость остается. Отличием ее от обычной каверны является отсутствие бактериовыделения. Санирован­ная каверна может привести к спонтанному пневмотораксу, кровохар­канью, заселяться грибковой флорой.

3.Туберкулема типа закрытой каверны - вся каверна постепенно заполня­ется казеозными массами.

2) Неблагоприятным исходом является переход кавернозного тубер-
кулеза в фиброзно-кавернозный.

Особенности лечения кавернозного туберкулеза:

1. Нецелесообразно давать больному препараты, которые он принимал до этого (при предшествующих формах туберкулеза), так как к ним может развиваться резистентность микобактерий.

2. При лечении кавернозного туберкулеза используют 4-5 противотуберку­лезных препаратов, которые даются больному в стационаре не менее 3-4 месяцев. При этом 4-5 препаратов используются первые 2 месяца, по­сле чего их количество уменьшают до 2-3.

3.Санаторно-курортное и амбулаторное лечение должно проводиться не менее 9 месяцев.

4.Обязательно проведение стимулирующей патогенетической терапии.

5.При свежих кавернах используют коллапсотерапию (искусственный пневмоперитонеум и пневмоторакс).

6.По показаниям используют хирургические методы лечения - резекцию легкого, на поздних стадиях - паллиативную кавернотомию.