Лечение.
Кавернозный туберкулез характеризуется наличием тонкостенной каверны, с незначительным перифокальным воспалением, единичных очагов, расположенных в окружающей легочной ткани и малосимлтомным клиническим течением.
Больные кавернозным туберкулезом среди впервые выявленных больных составляют 6 %, среди больных, состоящих на диспансерном учете, -8-10 %.
Больные кавернозным туберкулезом представляют существенную опасность для окружающих в эпидемиологическом плане. Один больной при неблагоприятных социально-бытовых условиях может заразить до 100-160 человек (в среднем - 30-40), что связано с интенсивным бацилловыделенн-ем.
Патогенез.
Кавернозный туберкулез может появиться у больного с любой клинической формой туберкулеза в фазе распада. Обычно ему предшествует инфильтративный туберкулез, диссеминированный туберкулез, туберкулема в фазе распада. Таким образом, кавернозный туберкулез является той формой, которая появляется при прогрессировании любой формы туберкулеза. Факторы, предрасполагающие к развитию кавернозного туберкулеза:
1)Несвоевременное выявление туберкулеза, когда уже имеются процессы распада в легочной ткани.
2)Поздняя диагностика, когда процесс в легких был обнаружен своевременно, но этиология его устанавливалась долго, в результате чего процесс перешел в деструктивную форму.
3)Общие факторы: алкоголизм, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, профессиональные заболевания легких, другие сопутствующие заболевания.
4)Несоблюдение принципов лекарственной терапии, когда больной принимает препараты нерегулярно, в неправильной дозировке и тд.
5)Устойчивость микобактерий к применяемым противотуберкулезным препаратам.
6)Недисциплинированность больного, нарушение режима, частые уходы из стационара.
7)Непереносимость лекарственных препаратов.
Кавернозный туберкулез характеризуется наличием в легочной ткани сформированной полости диаметром 2-4 см (каверны). Стенка каверны состоит из 3-х слоев:
1. Пиогенный слой (внутренний). Состоит из казеозных масс, большого количества МБТ
2. Грануляционный слой (средний)
3. Соединительнотканный слой (наружный) - тонкий, прерывистый.
При кавернозном туберкулезе в отличие от фиброзно-кавернозного
стенка каверны тонкая вследствие слабого развития соединительнотканного слоя.
Близлежащая легочная ткань обычно не изменена. На рентгенограмме могут выявляться очаговые изменения под каверной (ниже каверны), связанные с бронхогенной диссеминацией. Каверна может быть одна или несколько (в зависимости от предшествующей формы туберкулеза).
Клиника.
При формировании каверны отмечается уменьшение симптомов интоксикации с появлением сухого, изнуряющего кашля, не поддающегося обычному лечению. Также характерен «синдром фазы распада легких», при котором на фоне плохого самочувствия отхождение мокроты полным ртом ведет к его улучшению. Это связно с тем, что больной откашливает пиогенный слой.
Данные физикального исследования зависят от размера каверны и глубины ее расположения. Полости диаметром 2-4 см перкуторно не обнаруживаются. Только при гигантских (более 6 см), поверхностно расположенных (не глубже 4 см) кавернах перкуторно определяется тимпанит. При аускультации могут выслушиваться влажные и сухие хрипы, связанные с поражением бронхов.
Диагностика:
1. Данные анамнеза, клиническая картина
2. Данные рентгенологического исследования. Обычно обнаруживается единичная тонкостенная (2-4 мм толщиной) полость диаметром 2-4 см.
3. В мокроте в 100 % случаев обнаруживаются МБТ.
4. При бронхоскопии часто выявляется туберкулез бронхов
Осложнения кавернозного туберкулеза:
Можно разделить на специфические и неспецифические.
Специфические осложнения:
1)При интраканаликулярном распространении - туберкулез бронхов, трахеи, полости рта, кишечника
2)При лимфогематогенном распространении - поражение глаз, внутренних органов
3)Распространение процесса на плевру (при субплевральном расположе-нии каверн) приводит к развитию туберкулезного плеврита
Неспецифические осложнения:
1)Кровотечение. За счет пиогенного слоя может происходить расплавление сосудов грануляционного слоя каверны, что ведет к возникновению кровотечения из поврежденных сосудов и клинически проявляется в виде кровохарканья
2)Спонтанный пневмоторакс. При повышении внутригрудного давления возможен разрыв плевры с формированием пневмоторакса, который при отсутствии своевременной помощи может привести к гибели больного.
3)Ателектаз. Может возникать при наличии связи каверны и бронха (при туберкулезе бронхов), в результате чего за счет папилломатозных разрастаний стенки бронха происходит его обтурация.
Исходы кавернозного туберкулеза:
1) Благоприятные:
1.Формирование звездчатого или линейного рубца на месте каверны. Это происходит в результате исчезновения пиогенного слоя и уменьшения толщины грануляционного слоя, что ведет к сближению стенок каверны и формированию рубца.
2.Формирование санированной каверны. При этом пиогенный и грануляционный слой исчезают, однако полость остается. Отличием ее от обычной каверны является отсутствие бактериовыделения. Санированная каверна может привести к спонтанному пневмотораксу, кровохарканью, заселяться грибковой флорой.
3.Туберкулема типа закрытой каверны - вся каверна постепенно заполняется казеозными массами.
2) Неблагоприятным исходом является переход кавернозного тубер-
кулеза в фиброзно-кавернозный.
Особенности лечения кавернозного туберкулеза:
1. Нецелесообразно давать больному препараты, которые он принимал до этого (при предшествующих формах туберкулеза), так как к ним может развиваться резистентность микобактерий.
2. При лечении кавернозного туберкулеза используют 4-5 противотуберкулезных препаратов, которые даются больному в стационаре не менее 3-4 месяцев. При этом 4-5 препаратов используются первые 2 месяца, после чего их количество уменьшают до 2-3.
3.Санаторно-курортное и амбулаторное лечение должно проводиться не менее 9 месяцев.
4.Обязательно проведение стимулирующей патогенетической терапии.
5.При свежих кавернах используют коллапсотерапию (искусственный пневмоперитонеум и пневмоторакс).
6.По показаниям используют хирургические методы лечения - резекцию легкого, на поздних стадиях - паллиативную кавернотомию.
Дата: 2019-03-05, просмотров: 240.