Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Туберкулез трахеи и бронхов может возникать:

1. В результате осложнения деструктивных форм туберкулеза при интра-каналикулярном распространении микобактерий с мокротой.

2. В результате осложнения недеструктивных форм туберкулеза за счет распространения воспалительной инфильтрации и вовлечения в процесс бронхов (контактный путь). Переход процесса на бронхи возможен при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов.

3. При лимфогематогенном распространении микобактерий у больных диссеминированным туберкулезом и отсеве их в слизистую бронха

4. Редко туберкулез трахеи и бронхов может возникать как самостоятель­ное заболевание, обычно за счет реактивации туберкулезного процесса на месте перенесенного ранее туберкулеза бронхов. Активации процес­са способствует курение, переохлаждение, бронхиты.

Выделяют 3 клинические формы туберкулеза бронхов:

1)Инфильтративный туберкулез бронхов. Является самой часто встречающейся формой. Характеризуется наличием инфильтрата в стенке бронха, который может приводить к нарушению проходимо­сти бронха. Бактериовыделение не выражено.

2)Язвенная форма. На фоне инфильтрата имеется язва с неровными подрытыми краями и белым налетом. Может осложняться кровохар­каньем при кровотечении из сосудов дна язвы. Бактериовыделение наблюдается чаще.

3)Свищевая форма (бронхонодулярный свищ). Происходит расплав­ление лимфатических узлов, стенки бронхов казеозными массами и прорыве их в бронх. Характерно массивное бактериовыделение. Иногда при расплавлении лимфатических узлов через свищ дрени­руются кристаллы кальция. Крупные частицы кальция задерживают­ся в просвете бронхов и могут быть обнаружены при бронхоскопии. Под действием силы тяжести бронхиолиты могут попадать в ниже­лежащие отделы бронхиального дерева, вызывая развитие ателектаза и в дальнейшем бронхогенного цирроза легкого.

Больные туберкулезом бронхов жалуются на приступообразный ка­шель, сопровождающийся выделением большого количества мокроты и не прекращающийся при приеме противокашлевых средств, боли в области грудины, между лопатками. В ряде случаев возможно кровохарканье. Вследствие интоксикации наблюдается повышенная утомляемость, сниже­ние аппетита, головные боли, нарушение сна и тд.

Диагностика.

1) Данные анамнеза и клинические симптомы. Туберкулез бронхов
можно заподозрить

• У лиц с длительно имеющимися признаками интоксикации

• У длительно кашляющих больных (более 21 дня)

• У больных с немотивированным кровохарканьем (при отсутствии изменений в легких)

• У больных с туберкулезом в анамнезе

• При наличии предрасполагающих факторов

 

2)Исследование мокроты и промывных вод бронхов на наличие МБТ. Также возможно исследование лаважной жидкости, жидкости при бронхоскопии.

3)Бронхоскопия. Показания к фибробронхоскопии:

 

1. Длительный приступообразный сухой кашель, устойчивый к неспеци­фической терапии и усиливающийся в вечерние и ночные часы.

2. Локальные боли в грудной клетке, связанные с актом дыхания

3. Наличие одышки, не соответствующей по характеру и объему измене­ниям в легких

4. Селективный ателектаз

5. Селективный дисателектаз (эмфизема)

6. Другие косвенные рентгенологические признаки туберкулеза бронхов

7. На фоне терапии не происходит спадения полости

8. Необоснованное рентгенологической картиной выделение МБТ

9. Немотивированное кровохарканье

10.Нетипичная рентгенологическая картина туберкулезного процесса в бронхах (например, у больного диссеминированным туберкулезом пре­имущественное поражение нижних отделов легких).

11.Всем лицам, которым планируется коллапсотерапия и хирургическое вмешательство

12.Локальные формы первичного туберкулеза и деструктивный туберкулез

13.Туберкулезный плеврит или плеврит неясной этиологии

14.Спонтанный пневмоторакс

4) При рентгенологическом исследовании туберкулез бронхов не
выявляется, однако, существуют косвенные признаки туберкулеза бронхов
на рентгенограмме. К ним относятся

• Гиповентиляцня отдельных участков легкого вплоть до ателектаза

• Дисателектаз (эмфизема) в отдельных участках легкого. Объясняется вентильным механизмом: воздух попадает в дистальные отделы бронхи­ального дерева и не может выйти оттуда, что обусловливает появление эмфиземы.

«Игра» каверн - при рентгеноскопии во время вдоха размеры каверн увеличиваются, а на вдохе уменьшаются. Это свидетельствует о наличии свища.

• Раздутая каверна. Газ входит в полость каверны, но полностью оттуда не выходит.

• Наличие горизонтального уровня жидкости в полости

5)Данные туберкулинодиагностики: гиперергическая реакция, на­растание чувствительности к туберкулину, вираж туберкулиновой пробы

6)Серологические реакции - определение титра противотуберкулез­ных антител в крови.

Осложнения туберкулеза бронхов:

1. Ателектаз с исходом в бронхогенный цирроз легкого

2. Эмфизема

3. Кровохарканье

4. Бронхолитиазы

5. При интраканаликулярном распространении - поражение верхних дыхательных путей.

Особенности лечения.

При туберкулезе трахеи и бронхов часто используют противотуберку­лезные препараты место в виде ингаляций, заливки посредством гортанно­го шприца. Обязательно проведение патогенетической терапии, прежде всего гормональной. Показаны ингаляции гидрокортизона для снятия вос­палительных явлений, остаточных рубцовых изменений, уменьшения отека трахеи и бронхов.

В ряде случаев используют санационную бронхоскопию, при которой производят удаление бронхиолитов, казеозных масс, прижигание грануля­ций (лазером, трихлоруксусной кислотой), промывание бронхов противо­туберкулезными препаратами.

исходы туберкулеза трахеи и бронхов:

1. Рубцовые изменения слизистой бронхиального дерева

2. Образование регенционной кисты (при нарушении бронхиальной проходимости в дистальных отделах бронха накапливается мокро­та, в результате чего бронх расширяется и образуется киста).

3. Цирроз легкого

 

28. Саркоидоз, классификация, диагностика, клини­ка, лечение.

Саркоидоз представляет собой системное полиэтиологичное заболева­ние, связанное с образованием в легких и других органах саркоидных гра­нулем, которые во многом напоминают туберкулезные.

Саркоидоз чаще встречается в тех регионах, где реже отмечается ту­беркулез (Северо-Западный регион, Восточная Европа, страны Скандина­вии). Чаще болеют женщины.

Общепринято деление саркоидоза легких на 3 стадии.

1 стадия.

Характеризуется поражением внутригрудных лимфатических узлов. Клиническая картина в этой стадии обычно не выражена: у половины больных отсутствуют жалобы и проявления болезни. У 25 % заболевание начинается остро, с повышением температуры до 38-39 °С, появлением болей в суставах, узловатой эритемы на голени, отека голени. Такие боль­ные часто попадают к ревматологу. У остальных 25 % наблюдается подо-строе начало заболевания, которое может протекать по типу ревматизма или пневмонии.

При объективном обследовании в ряде случаев можно выявить уве­личение периферических лимфатических узлов. При перкуссии и аускуль-тации изменения отсутствуют.

Диагноз саркоидоза на первой стадии заболевания можно поставить на основе следующих данных:

1. Двустороннее симметричное увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов и узлов переднего средостения, обнаруженное при рентгенологическом исследовании.

2. Появление увеличенных лимфатических узлов при рентгенографии средостения

3. Анализ крови может быть не изменен. При остром начале харак­терно увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения.

4. Проба Манту отрицательная или слабоположительная

5. Бактериовыделение отсутствует (МБТ -)

6. При бронхоскопии выявляется расширение сосудов слизистой бронхов.

7. При биопсии лимфоузлов обнаруживаются саркоидные гранулемы без казеозного некроза.

Основным методом лечения в первой стадии является гормональная терапия (преднизолон).

2 стадия.

Вторая стадия характеризуется переходом процесса на легочную ткань с появлением изменений в легких в виде очагов различной величины, пре­имущественно в нижних и средних отделах легких. Также на рентгено­грамме обнаруживается усиление легочного рисунка. Такая картина в лег­ких напоминает диссеминированный туберкулез, при котором, однако, изменения локализуются преимущественно в верхних отделах.

В клинической картине преобладают жалобы на одышку.

Диагностика включает в себя те же методы, что и на первой стадии заболевания. Также используют компьютерную томографию, внутрикожную пробу с введением саркоидного антигена, некоторые другие методы.

Лечение такое же, как на первой стадии (гормональная терапия).

 

III стадия.

Третья стадия характеризуется слиянием очагов в конгломераты, раз­витием фиброза, нарастанием одышки. Изменения в третьей стадии сар­коидоза носят необратимый характер. Может развиваться легочно-сердечная недостаточность, являющаяся основной причиной смерти. При прогрессировании процесс может переходить на другие органы.

 

29. Спонтанный пневмоторакс. Неотложная помощь.

Одним из тяжелых, хотя и редких, осложнений легочного туберкулеза является спонтанный пневмоторакс, развивающийся вследствие нарушения целостности висцеральной плевры с образованием сообщения плевральной полости с воздухоносными путями.

Выделяют открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

При закрытом пневмотораксе воздух попадает в плевральную полость одномоментно, после чего дефект плевры закрывается. Закрытый пневмо­торакс образуется обычно при распаде субплеврально расположенного небольшого изолированного очага. Ограниченный закрытый пневмоторакс может протекать бессимптомно. Гемодинамические расстройства обычно не наблюдаются. Через некоторое время газовый пузырь исчезает.

Перфорация висцерального листка плевры может наблюдаться вслед­ствие обширного некроза легочной ткани. При пониженной эластичности легкого в этом участке перфорация не закрывается, формируется откры­тый пневмоторакс. Он характеризуется более выраженной симптоматикой и гемодинамическими нарушениями.

Наиболее тяжелым видом спонтанного пневмоторакса является кла­панный пневмоторакс. Он возникает при образовании щелевидной перфо­рации, которая может закрываться эластичным легким в момент сокраще­ния и тогда воздух, поступивший в плевральную полость во время вдоха не будет выходить во время выдоха. При клапанном пневмотораксе значи­тельно усиливаются гемодинамические расстройства, непрерывно нарастает давление в плевральной полости. Клапанный пневмоторакс наиболее опа­сен для жизни больного.

I

Первая помощь при спонтанном пневмотораксе:

1. Необходимо успокоить больного, придать ему сидячее положение

2. Введение фентанила 1-2 мл, дроперидола 2-4 мл, омнопона 1-2% 1 мл, промедола 2 % 1-2 мл.

3. Супрастин - 2 % 1-2 мл в/в или в/м, анальгин - 25-50 % 1-2 мл в/в

4. Оксигенотерапия

5. При развитии сердечной недостаточности кордиамин - 1-2 мл в/м, строфантин - 0.5-1 мл в/в и др.

6. Для устранения вентильного механизма при клапанном пневмото­раксе - 0.1% атропин 0.5-1 мл п/к.

В стационаре;

1. Постельный режим в течение нескольких суток для ограничения дыха­тельных экскурсий

2. Для уменьшения кашля - кодеин 0.015 г 2 раза в день

При закрытом пневмотораксе без осложнений применяют толь­ко консервативные методы. В случаях затруднения деятельности сердца показано удаление газа из плевральной полости (пункция). Эвакуацию воздуха проводят медленно, постепенно - по 100-150 мл, ориентируясь на показатели манометрии. Необходимо помнить, что создание в плевральной полости резко отрицательного давления может повлечь за собой открытие перфорации и новое поступление газа.

При открытом пневмотораксе проводится:

1. Манометрия плевральной полости с диагностической целью (при от­крытом пневмотораксе давление в плевральной полости бронхиальное, т.е. близко к нулю)

2. Переведение открытого пневмоторакса в открытый

а) Подводный дренаж по Болау

б) Постоянная активная аспирация воздуха из плевральной полости
через иглу диаметром 1-1.5 мм в течение 3-5 суток

3. При неэффективности указанных выше мероприятий - оперативное
вмешательство

При клапанном пневмотораксе показано переведение его в от­крытый, что осуществляется посредством плевральной пункции во П-Ш межреберье по среднеключичной линии или в III-IV межреберье по сред­ней подмышечной линии для создания сообщения плевральной полости с внешней средой.

Свободный конец катетера помещают в сосуд с дезинфицирующим раствором. Воздух из плевральной полости во время выдоха удаляется во внешнюю среду, а при выдохе не поступает в плевральную полоть вследст­вие наличия «водного замка». После переведения клапанного пневмоторак­са в открытый его лечат по описанной выше методике. При неэффектив­ности консервативных методов прибегают к открытому хирургическому вмешательству.

 

30. Неотложная помощь при легочном кровотечении у больных туберкулезом.

Лечебные мероприятия, проводимые при легочном кровотечении мож­но разделить на консервативные и хирургические.

Консервативные меры и

1)Первая помощь включает в себя

 

• Придание больному полусидячего положения

• Наложение венозных жгутов на конечности (для снижения давления в системе легочной артерии)

• Эуфиллин 2.4% 10 мл внутривенно (снижение давления в легочной ар­терии)

• Атропин 0.1% 0.5-1 мл подкожно (вызывает расширение сосудов брюшной полости и снижает кровенаполнение легкого)

• 10% раствор глюконата или хлорида кальция внутривенно (для повы­шения свертываемости крови)

• 1-2 мл дроперидола, фентанила

2)В стационаре:

• Покой, полусидячее положение

• Промедол 1% 1 мл внутривенно

• Пентамин, бензогексоний (для снижения давления в большом круге)

• Викасол - 1% 1 мл внутримышечно, s-аминокапроновая кислота 5 % (для повышение свертываемости крови)

• Подкожное введение кислорода в объеме 500-800 мл (обеспечивает гемостаз)

• Антибиотики для профилактики развития пневмонии

• При необходимости *■ переливание крови

• Наложение искусственного пневмоторакса и пневмопершпонеума -способствует быстрому прекращению кровотечения

Хирургические методы.

Комплексное применение консервативных лечебных мероприятий по­зволяет остановить легочное кровотечение у 80-90 % больных. При их неэффективности, а также при состояниях, непосредственно угрожающих жизни больного, показано хирургическое вмешательство.

Операции при легочном кровотечении могут быть экстренными (во время кровотечения), срочными (после остановки кровотечения) и отсро­ченными (плановыми) - после остановки кровотечения, специального об­следования и полноценной предоперационной подготовки.

Основные хирургические вмешательства при легочном кровотече­нии включают в себя:

1. Резекцию легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения

2. Окклюзию бронхиальных артерий - проводится через катетер после бронхиальной артериографии и уточнения положения источника кровотечения. Через катетер вводят силиконовые шарики, фибири-новую губку, сгустки аутокрови и другие материалы, способствую­щие тромбозу и остановке кровотечения.

3. При кровотечениях из системы легочной артерии для временного гемостаза может быть осуществлена катетеризация и временная баллонная окклюзия легочной артерии.

4. Окклюзия бронха искусственным материалом (поролоновая или коллагеновая губка) при бронхоскопии. Позволяет предотвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиальной системы, а иногда и окончательно остановить кровотечение.

5. Перевязка бронхиальных артерий (используется редко)

6. Кавернотомия с перевязкой кровоточащих сосудов

Во время и после операций по поводу легочных кровотечений необхо­дима бронхоскопия для санации бронха, так как оставшаяся в них жидкая и свернувшаяся кровь может привести к развитию аспирационной пневмо­нии.

 

31. Методика (схемы) и методы лечения больных ту­беркулезом, антибактериальные препараты.

Основные принципы лечения больных туберкулезом:

1. Лечение должно начинаться сразу после выявления заболевания

2. Лечение должно быть комплексным (этиотропная, патогенетиче­ская, симптоматическая терапия, коллапсотерапия, хирургическое вмешательство)

3. Лечение должно быть длительным, непрерывным

4. Необходима преемственность в лечении больных

Химиотерапия является основным методом лечения больных тубер­кулезом. Противотуберкулезные препараты должны действовать на внутри-клеточно расположенные микобактерий, проникать в очаги казеозного распада, не снижать своей активности в кислой среде (очаги распада).

По степени активности противотуберкулезных препаратов их делят на 3 группы:

1. Наиболее эффективные препараты - изониазид и рифампицин

2. Препараты средней эффективности - этамбутол, стрептомицин, протионамид (этионамид), пиразинамид, канамицин, циклосерин, флоримицин.

3. Препараты умеренной эффективности - ПАСК, тиоацетазон.

Выделяют 2 этапа химиотерапии туберкулеза:

1) Интенсивная терапия. Цель - подавить размножение бактериальной
популяции и добиться ее количественного уменьшения.

2) Фаза долечивания. Цель - воздействовать на оставшуюся бактериальную
. популяцию, находящуюся чаще внутриклеточно в виде персистирующих

форм.

Схема и длительность химиотерапии зависят от клинической формы туберкулеза, его распространенности и давности, наличия процессов дест­рукции.

Впервые выявленных больных туберкулезом можно разделить на 4 группы:

1. Больные с деструктивными изменениями в легких

2. Больные с выраженными туберкулезными изменениями, но без де­струкции

3. Больные малыми формами туберкулеза

4. Лица с туберкулезными изменениями сомнительной активности
Химиотерапия больных I и Л группы проводится до закрытия кавер-
ны и прекращения бацилловыделения и заключается в назначении трех
наиболее активных противотуберкулезных препаратов. Двумя из них обяза-
тельно являются изониазид и рифампицин. В качестве третьего можно ис-
пользовать стрептомицин, этамбутол или протионамид. Такую комбина-
цию препаратов используют в течение первых 3-х месяцев.

Дальнейшая тактика зависит от динамики туберкулезного процесса. При прекращении бактериовыделения и заживлении каверны в течение первых 3-х месяцев от начала лечения стрептомицин и рифампицин отме­няют, лечение продолжают двумя препаратами (изониазид и этамбутол) еще 6 месяцев.

При сохранившейся каверне независимо от результатов бактериологи­ческого исследования (БК+, БК-) продолжают начатое лечение тремя пре­паратами еще 3 месяца. Через 6 месяцев вновь оценивают динамику про­цесса. При заживлении каверны и прекращении бактериовыделения отме­няют рифампицин и продолжают лечение изониазидом и этамбутолом еще 3 месяца. Если же после 6 месяцев лечения каверна не закрывается, то встает вопрос о необходимости хирургического вмешательства.

Химиотерапия больных малыми формами' туберкулеза (Ш группа) проводится тремя препаратами (изониазид, стрептомицин, этамбу-тол/протионамид) 1-2 месяца, а затем двумя (изониазид и зтамбу-тол/протионамид) еще 6-8 месяцев. В общей сложности лечение продол­жается 9 месяцев, из них в стационаре - не менее 3-х.

При лечении лиц без отчетливых рентгенологических признаков ак­тивности туберкулезного процесса (IV группа) используют три препарата (изониазид, стрептомицин, этамбутол/ЛАСК) в течение 3-х месяцев. Если под влиянием проведенной терапии имеется положительная рентгенологи­ческая динамика, то процесс считают активным и продолжают терапию до клинико-рентгенологической стабилизации. Если рентгенологическая ди­намика отсутствует, то процесс расценивают как неактивный, химиотера­пия прекращается, больной наблюдается в VII группе диспансерного учета.

При лечении больных, принимавших ранее химиопрепараты, такти­ка меняется. Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом, ранее лечив­шиеся химиопрепаратами часто выделяют лекарственно устойчивые мико­бактерий. В таких случаях лечебная тактика определяется спектром рези­стентности возбудителя к химиопрепаратам. Химиотерапия назначается по данным антибиотикограммы.

Предпочтение следует отдавать наиболее активным препаратам, спо­собным проникать в очаги поражения, действовать на внутриклеточно расположенные и персистирующие микобактерий.

В процессе лечения иногда приходится изменять схему химиотерапии, что может быть вызвано наличием неустранимых побочных эффектов, лекарственной устойчивостью микобактерий, отсутствием эффекта от про­водимой терапии.