Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Пересадка костного мозга

Пересадку костного мозга широко используют при лечении болезней системы крови, для коррекции нарушений при лучевой болезни, при массивной химиотерапии по поводу онкологических заболеваний и др.

Пересадка культуры клеток надпочечников, β-клеток поджелудочной железы, селезёнки и др.

Забор соответствующего органа осуществляют у погибшего плода человека, а иногда и у животных (у свиньи). Клетки плода на опреде- лённом этапе развития практически лишены антигенных свойств, что имеет большое значение. После специальной обработки клетки высаживают на питательную среду, формируется культура клеток. Полученную культуру пересаживают в прямую мышцу живота, вводят в селезёночную или почечную артерию. В результате отмечают длительную функциональную активность пересаженных клеток. В иммуносупрессии нет необходимости.

Свободная трансплантация островковых клеток поджелудочной железы - наиболее безопасный (по сравнению с органной трансплан- тацией) и рациональный способ введения в организм пациента ткани, секретирующей инсулин.

Пересадка ткани селезёнки

Обычно используют аутотрансплантацию: после спленэктомии (по поводу разрыва селезёнки и др.) селезёнку отмывают, измельчают по специальной методике и вводят в сформированный карман из большого сальника. Через несколько месяцев в месте введения формируется спленоид - ткань селезёнки, выполняющая соответствующие функции. Возможна также пересадка культуры клеток селезёнки.

При гнойно-септических и аутоиммунных состояниях в настоящее время широко используют методику экстракорпорального подключения донорской селезёнки. Метод спленоперфузии заключается в изъятии селезёнки, канюляции её сосудов, временной консервации и клиническом использовании. Забор селезёнки осуществляют у взрослых здоровых свиней, канюлируют заднюю ветвь селезёночной артерии. Артериальную канюлю заполняют стерильным физиологическим раствором с гепарином натрия, после чего подготовленную селезёнку помещают в стерильный пакет с физиологическим раствором. Пакет укладывают в контейнер со льдом на дне.

Для проведения спленоперфузии больному канюлируют две периферические вены, обычно кубитальные, и кровь пациента пропускают через ксеноселезёнку. Длительность сеанса спленоперфузии 45 мин. Общий объём перфузируемой крови 700-900 мл. Курс лечения составляет 2-3 сеанса.

 

105.Пластика кожи, мышц, сосудов, нервов, костей

Кожная пластика - наиболее распространённый вид тканевой пластики. Чаще используют аутопластику кожи, её свободный или несвободный вариант.

Свободная кожная пластика: Способ Яновича-Чаинского-Дэвиса Трансплантаты подготавливают таким образом, чтобы они содержали все слои кожи, поскольку полнослойные трансплантаты не подвергаются аутолизу и не смещаются. Кусочки кожи укладывают в шахматном порядке на гранулирующую поверхность на расстоянии 2,5-5 мм один от другого.

Способ Тирша Бритвой или острым ножом отсекают полосы эпителия до верхушек сосочкового (мальпигиева) слоя шириной 2-3 см и длиной 4-5 см. Трансплантаты лучше формировать на передней поверхности бедра. Широкими эпидермальными полосками кожи прикрывают поверхность дефекта и на 6-10-е сутки накладывают асептическую повязку.

Несвободная кожная пластика предусматривает формирование лоскута кожи и подкожной клетчатки, сохраняющего связь с материнской тканью через питающую ножку

Местную (регионарную) кожную пластику выполняют с использованием окружающих тканей путём их перемещения.

•В части случаев после мобилизации окружающих тканей дефект кожи можно ушить обычным способом.

• Послабляющие разрезы, проведённые на расстоянии нескольких сантиметров от краёв дефекта, позволяют сблизить края раны и наложить швы.

•Z-образную пластику применяют при деформации кожи грубыми рубцами для восстановления нормальных соотношений частей тела, изменённых рубцовыми сращениями. После иссечения рубцовых тканей выкраивают и перемещают кожные лоскуты.

•Вращающийся языкообразный кожный лоскут выкраивают на участке здоровой кожи рядом с дефектом и, перемещая его, закрывают дефект (пластика носа по индийскому методу). Донорский участок закрывают свободным кожным лоскутом или ушивают обычным способом

Пластику перемещением лоскута с отдалённых участков тела применяют в случаях, когда в окружности дефекта нет тканей, подходящих для формирования лоскута.

Прямую пересадку кожного лоскута с отдалённых участков тела ис- пользуют, если представляется возможность близко сопоставить донорский участок и место дефекта, т.е. произвести одномоментное закрытие дефекта - итальянский метод

Мостовидную пластику, рекомендованную Н.В. Склифосовским, используют для пластики кожных дефектов пальцев, кисти, предплечья. Донорским участком может быть кожный лоскут на животе, в области предплечья. В области донорского участка проводят два параллельных разреза, между ними мобилизуют участок кожи - создают «мостик», под который помещают повреждённый фрагмент конечности (палец, предплечье) так, чтобы отслоённый лоскут покрывал дефект. Лоскут пришивают к ране. Приживление, как и при итальянском методе, наступает на 10-15-е сутки. В эти сроки можно отсечь лоскут от питающей ножки.

Пластика мигрирующим лоскутом предусматривает формирование лоскута в отдалённых частях тела, постепенно его перемещают к дефекту.

Стебельчатый лоскут формируют за счёт сшивания краёв кожного лоскута между собой с образованием трубчатого стебля в виде рукоятки чемодана - «филатовский стебель». На передней поверхности живота проводят два параллельных разреза до мышечной фасции (длина кожных разрезов зависит от величины дефекта), края кожно-жирового лоскута сшивают, а место взятия лоскута зашивают. Отношение длины кожного стебля к ширине составляет не более 3:1. Через 10-14 дней в стебель прорастают кровеносные сосуды, спустя 4 нед конец стебля отсекают, подшивают к руке и через 10- 14 дней вшивают в место дефекта.

Круглый мигрирующий стебель используют при пластике обширных кожных дефектов, трофических язв и незаживающих ампута- ционных культей, пластике лица (создании искусственного носа, губ, закрытии «волчьей пасти»), в хирургии пищевода, глотки, трахеи, при пластике влагалища в случае его атрезии и при лечении гермафродитизма.

Если по каким-либо причинам аутотрансплантацию осуществить нельзя, применяют аллотрансплантацию.

Аллотрансплантацию кожи используют при обширных ожогах или в случаях, когда общее тяжёлое состояние больного (интоксикация, сепсис и др.) не позволяет применить ту или иную модификацию аутопластики.

Свежие и консервированные кожные аллотрансплантаты применяют в ранней стадии ожоговой болезни (на 14-21-е сутки) или после иссечения некротизированных тканей. Кратковременное (на 2-3 нед) покрытие обширной поверхности трансплантатом улучшает общее состояние больного. Нередко аутотрансплантацию комбинируют с алло- и даже ксенотрансплантацией.

Брефопластика - пересадка кожи мертворождённого плода (срок гестации не более 6 мес). При этом виде аллотрансплантации необходимо учитывать изосерологическую совместимость донора и реципиента.

В настоящее время при больших дефектах кожи всё шире применяют свободную трансплантацию сегмента кожи и подкожной жировой клетчатки с сосудистым анастомозом с использованием микрохирургической техники. При этом обязательно наличие хорошо пульсирующей артерии и как минимум одной вены с достаточной дренажной ёмкостью, сосуды небольшого диаметра сшивают под микроскопом.

Пластика мышц

Пересадку мышц на ножке иногда используют для пломбировки костных полостей у больных хроническим остеомиелитом и при бронхиальных свищах. Регионарную мышечную пластику применяют для закрытия дефектов мускулатуры брюшной стенки, при пластике паховых грыж, грыж белой линии живота, для устранения несостоятельности сфинктера заднего прохода.

Пересадка мышц на ножке возможна при условии сохранения кровообращения и иннервации. Тканевые лоскуты, включающие артерию, позволяют провести замещение обширных дефектов тканей.

Свободную мышечную пластику применяют в хирургической практике для остановки кровотечения из паренхиматозных органов, пломбировки повреждённых синусов твёрдой мозговой оболочки.

Пластика сухожилий и фасций

Сухожилия пересаживают для восстановления утраченных функций конечности, а также функций группы парализованных мышц. При этом сухожилия соседних потенциально здоровых мышц-синергистов имплантируют в парализованные.

Пластику сухожилий с наложением первичного шва выполняют при разрывах сухожилий. Если выявлен диастаз между концами повреждённого сухожилия, применяют различные варианты местной пластики.

Пластику фасцией используют в пластической хирургии. Свободную пластику лоскутом широкой фасции бедра применяют для укрепления капсулы сустава, замещения дефекта твёрдой мозговой оболочки, фор- мирования искусственного сфинктера прямой кишки. Возможно использование консервированных аллотрансплантатов фасций. Пластику фасцией применяют для закрытия дефектов тканей при грыжах спинного мозга и брюшной стенки.

Костная пластика

Для восстановления утраченных функций и косметической формы органа проводят пересадку костей с помощью костной пластики, устраняя дефект свода черепа или челюсти, при этом восстанавливают форму и функции органа.

Несвободная пластика впервые применена Н.И. Пироговым (1852), осуществившим остеопластическую ампутацию стопы с восстановлением опорной функции нижней конечности. Р. Грили и Ю.К. Шимановский разработали остеопластическую ампутацию голени.

Остеотомию по методу «русского замка» (Н.В. Склифосовский) используют для фиксации фрагментов кости. При трепанации черепа для закрытия дефекта тканей используют кожно-костные трансплантаты.

Свободную костную пластику применяют в виде ауто- или аллотрансплантации.

• Аутотрансплантацию используют для фиксации костных фрагментов при замедленной консолидации переломов при ложных суставах, для заполнения костных дефектов при хроническом остеомиелите.

• Костные аллотрансплантаты консервируют с помощью лиофилизации или быстрого замораживания (от -70 до -196 ?С). Пересаженные аллотрансплантаты рассасываются через 2-3 года, не подавляя при этом способность кости к регенерации в зоне трансплантации. Костные аллотрансплантаты используют в качестве фиксаторов при операциях на позвоночнике, резекции сустава или участка кости.

Пластика нервов

Варианты операций на периферических нервах различны: первичный или вторичный шов, трансплантация нерва, невролиз. Первичный шов применяют во время операции - при первичной хирургической обработке раны на фоне хорошего общего состояния больного, отсутствия в ране размозжения тканей, при давности травмы не более 12 ч. В других случаях восстановление нерва откладывают, выполняют вторичное сшивание пересечённого нерва.

Перед сшиванием нерва обе его культи резецируют в пределах здоровой ткани в поперечном направлении. Швы накладывают на соединительнотканную оболочку, не прокалывая «кабели» самого нерва, используют атравматичные иглы и нити 6/0 или 7/0.

При наложении эпиневрального шва следует избегать натяжения, для чего необходимо мобилизовать концы нерва. При значительном дефекте нерва выполняют его трансплантацию.

Пластика сосудов

Восстановление кровоснабжения органов находит всё более широкое применение. Используют ручной или механический (аппаратный) шов. Микрохирургическая сосудистая техника позволяет восстанавливать проходимость сосудов диаметром до 1-2 мм.

В сосудистой хирургии используют аутотрансплантаты вен и артерий или синтетические протезы из дакрона, тефлона, тефлонфторлона, политетрафторэтилена и др. Широко применяют замещение артерий аутовеной. Стенка имплантированной вены со време- нем уплотняется, «артериализуется», аневризмы наблюдают очень редко.

Особое значение в сосудистой пластике занимает протезирование сосудов. Сосудистые протезы используют при резекции сосудов, обходном шунтировании или для «синтетических заплат» (например, при пластике аорты). В отдельных случаях применяют консервированные аллотрансплантаты (сосуды пуповины) или ксенотрансплантаты.

 

106. Предоперационная подготовка и ее объем в зависимости от характера операции и ее срочности

Перед операцией хирург должен объяснить больному суть и необходимость операции, успокоить пациента, ответить на его вопросы, а также получить письменное согласие на операцию. Такая же беседа может быть проведена и сродственниками больного. Если больной по своему состоянию является недееспособным(бессознательное состояние, несовершеннолетие, психическая болезнь), то информированное согласие на операцию дают близкие родственники больного с оформлением соответствующего документа. При отсутствии близких родственников, но при необходимости срочной операции, последняя может быть проведена после консилиума, в составе не менее трех врачей. Решение о необходимости проведения операции может принять и один хирург, но о таких ситуациях ставится в известность администрация лечебного учреждения.

При плановых операциях вечером накануне больной принимает душ или ванную, производится смена белья(нательного и постельного). Кроме того, ему проводится премедикация. Бритье места операции производится только утром в день операции. У больных идущих на плановую операцию не должно быть фурункулов, инфицированных ран, опрелостей, пролежней, экзем, острых респираторных или других воспалительных заболеваний. У женщины в период менструации плановые операции также не производятся, так как при этом отмечается ослабление организма, повышенная кровоточивость, изменения в нервно-психическом статусе.

Плановые больные не должны долго находиться в отделении до операции. Во-первых это отрицательно влияет на психику пациента. Кроме того, они могут быть инфицированы патогенной, гнойной флорой от других больных, что повышает вероятность послеоперационных гнойных осложнений. В операционную больной должен быть доставлен на каталке. Если у больного имеются факторы риска тромбофлебита глубоких вен и вследствие этого возникновения тромбоэмболии легочной артерии, то за 2 часа до операции ему вводится фракционированный гепарин и производится тугое бинтование нижних конечностей эластическими бинтами.

Объем обследований больного до операции зависит от того, какая операция ему планируется: экстренная или плановая.

В объем общих для всех плановых больных обследований входят: 1) общий анализ крови (гемоглобин, эрит­роциты, лейкоциты, лсйкоформула крови, ЛИИ, СОЭ); 2) общий анализ мочи; 3) биохимические показатели крови (сахар, билирубин и его фрак­ции, АЛТ, ACT, мочевина, креатинин, общий белок); 4) анализ крови на носительство гепатитов; 5) анализ крови на сифилис; 6) данные о группе крови и резус-факторе; 7) ЭКГ; 8) рентгенологическое обследование груд­ной клетки (флюорография, рентгенография, рентгеноскопия); 9) при не­обходимости осуществляются консультации и других специалистов (тера­певт, ЛОР-врач, стоматолог и др.).

Перед плановой операцией все сопутствующие заболевания корри­гируются. Санируются все хронические гнойные процессы (кариес зубов, хронический остеомиелит, гнойные заболевания легких).

Для больных, поступающих в экстренном порядке, такими обяза­тельными обследованиями являются общий анализ крови и мочи, биохи­мические константы крови (сахар, билирубин, мочевина, креатинин и др.), ЭКГ, рентгеноскопия или рентгенография грудной клетки. Дополнитель­ные обследования назначаются для уточнения диагноза: обзорная рентге­нография брюшной полости - при подозрении на перфорацию язвы желуд­ка или двенадцатиперстной кишки или при подозрении на кишечную не­проходимость, фиброгастродуоденоскопия - при желудочных кровотече­ниях, УЗИ брюшной полости - при холециститах, панкреатитах, кровоте­чениях в брюшную полость и т.д. Излишние обследования затягивают время и утяжеляют состояние больных. Противопоказаниями к экстрен­ным операциям являются только агональное и предагональное состояние больного.

 

107. предоперационный период, объем исследования больного перед операцией, подготовка органов и систем организма, ее особенности при экстренных операциях.

Объем обследований больного до операции зависит от того, какая операция ему планируется: экстренная или плановая.

В объем общих для всех плановых больных обследований входят: 1) общий анализ крови (гемоглобин, эрит­роциты, лейкоциты, лсйкоформула крови, ЛИИ, СОЭ); 2) общий анализ мочи; 3) биохимические показатели крови (сахар, билирубин и его фрак­ции, АЛТ, ACT, мочевина, креатинин, общий белок); 4) анализ крови на носительство гепатитов; 5) анализ крови на сифилис; 6) данные о группе крови и резус-факторе; 7) ЭКГ; 8) рентгенологическое обследование груд­ной клетки (флюорография, рентгенография, рентгеноскопия); 9) при не­обходимости осуществляются консультации и других специалистов (тера­певт, ЛОР-врач, стоматолог и др.).

Перед плановой операцией все сопутствующие заболевания корри­гируются. Санируются все хронические гнойные процессы (кариес зубов, хронический остеомиелит, гнойные заболевания легких).

Для больных, поступающих в экстренном порядке, такими обяза­тельными обследованиями являются общий анализ крови и мочи, биохи­мические константы крови (сахар, билирубин, мочевина, креатинин и др.), ЭКГ, рентгеноскопия или рентгенография грудной клетки. Дополнитель­ные обследования назначаются для уточнения диагноза: обзорная рентге­нография брюшной полости - при подозрении на перфорацию язвы желуд­ка или двенадцатиперстной кишки или при подозрении на кишечную не­проходимость, фиброгастродуоденоскоиия - при желудочных кровотече­ниях, УЗИ брюшной полости - при холециститах, панкреатитах, кровоте­чениях в брюшную полость и т.д. Излишние обследования затягивают время и утяжеляют состояние больных. Противопоказаниями к экстрен­ным операциям являются только агональное и предагональное состояние больного.

Перед плановой операцией необходимо осуществить полную санитарную обработку. Для этого вечером накануне операции больной должен принять душ или вымыться в ванне, надеть чистое бельё; кроме этого, проводят смену постельного белья. Утром в день операции медицинская сестра сухим способом сбривает волосяной покров в зоне предстоящей операции. Это необходимо, так как наличие волос значительно затрудняет обработку кожи антисептиками и может способствовать развитию инфекционных послеоперационных осложнений. Брить следует обязательно в день операции, а не раньше. Это связано с возможностью развития инфекции в области образующихся при бритье незначительных повреждёний кожи (ссадин, царапин).

При подготовке к экстренной операции обычно ограничиваются только бритьём волосяного покрова в зоне операции. При необходимости (обильное загрязнение, наличие сгустков крови) можно выполнить частичную санитарную обработку.

«Пустой желудок»

При заполненном желудке после введения в наркоз содержимое из него может начать пассивно вытекать в пищевод, глотку и ротовую полость (регургитация), а оттуда с дыханием попасть в гортань, трахею и бронхиальное дерево (аспирация). Аспирация может вызвать асфиксию - закупорку воздухоносных путей, что без срочных мер приведёт к гибели пациента, или тяжелейшее осложнение - аспирационную пневмонию.

Для профилактики аспирации перед плановой операцией больному, объяснив причину, говорят, чтобы с утра в день операции он не ел и не пил ни капли жидкости, а накануне не очень плотно поужинал в 5-6 ч вечера. Таких простых мероприятий обычно вполне достаточно.

Сложнее ситуация при экстренной операции. Здесь времени на подготовку мало. Как же поступить? Если пациент утверждает, что последний раз он ел 6 ч назад и более, то при отсутствии некоторых заболеваний (острая кишечная непроходимость, перитонит) пищи в желудке не будет и каких-либо специальных мер предпринимать не нужно. Если же пациент принимал пищу позднее, то перед операцией необходимо промыть желудок с помощью толстого желудочного зонда.

Опорожнение кишечника

Перед плановой операцией больным нужно сделать очистительную клизму, чтобы при расслаблении мускулатуры на операционном столе не произошла непроизвольная дефекация. Кроме того, после операции функции кишечника часто нарушаются, особенно если это вмешательство на органах брюшной полости (развивается парез кишечника), и наличие содержимого в толстой кишке только усугубляет это явление.

Перед экстренными операциями делать клизму не нужно - на это нет времени, да и процедура эта тяжела для больных, находящихся в критическом состоянии. Выполнять же клизмирование при экстренных операциях по поводу острых заболеваний органов брюшной полости нельзя, так как повышение давления внутри кишки может привести к разрыву её стенки, механическая прочность которой может быть снижена вследствие воспалительного процесса.

Опорожнение мочевого пузыря

Опорожнить мочевой пузырь следует перед любой операцией. Для этого в подавляющем большинстве случаев нужно, чтобы больной перед операцией самостоятельно помочился. Необходимость в катетеризации мочевого пузыря возникает редко, в основном при экстренных операциях. Это необходимо, если состояние больного тяжёлое, он без сознания, или при выполнении особых видов оперативных вмешательств (операции на органах малого таза).

 

108. Хирургическая операция, понятие, виды, анатомическое и физиологическое обоснование

Хирургической операцией называется механическое воздействие на ткани или органы больного, производимое врачом с целью лечения, диагностики или восстановления функции организма и выполняемое главным образом с помощью разрезов и различных способов соединения тканей.

По срочности выполнения различают:

1) экстренные операции, их выполняют немедленно или в ближайшие часы с момента поступления больного в хирургическое отделение;

2) срочные операции, их выполняют в ближайшие дни после поступления;

3) плановые операции, их выполняют в плановом порядке (сроки их выполнения не ограничены).

Выделяют операции радикальные и паллиативные.

Радикальной считают операцию, при которой путём удаления патологического образования, части или всего органа исключается возврат заболевания. Объём оперативного вмешательства, определяющий его радикализм, обусловлен характером патологического процесса. При доброкачественных опухолях (фибромах, липомах, невриномах, полипах и др.) их удаление приводит к излечению больного. При злокачественных опухолях радикализм вмешательства не всегда достигается удалением части или всего органа, учитывая возможность метастазирования опухоли. Поэтому радикальные онкологические операции часто наряду с удалением органа включают удаление (или резекцию) соседних органов, регионарных лимфатических узлов. Так, радикализм операции при раке молочной железы достигается удалением не только всей молочной железы, но и большой и малой грудных мышц, жировой клетчатки вместе с лимфатическими узлами подмышечной и подключичной областей. При воспалительных заболеваниях объём вмешательства, определяющий радикальность операции, ограничивается удалением патологически изменённых тканей: например, производят остеонекрэктомию при хроническом остеомиелите или удаление патологически изменён- ного органа - аппендэктомию, холецистэктомию и др.

Паллиативными называют операции, выполняемые с целью устранения непосредственной опасности для жизни больного или облегчения его состояния. Так, при распаде и кровотечении из опухоли желудка с метастазами, когда радикальная операция невозможна из-за распространённости процесса, для спасения жизни предпринимают резекцию желудка или клиновидное иссечение желудка с опухолью и кровоточащим сосудом. При распространённом новообразовании пищевода с метастазами, когда опухоль полностью обтурирует просвет пищевода и он становится непроходимым для пищи и даже воды, с целью предупреждения голодной смерти производят паллиативную операцию - наложение свища на желудок (гастростомы), через который осуществляют введение в него пищи. Паллиативными операциями достигается остановка кровотечения или возможность питания, но сама болезнь не ликвидируется, так как остаются метастазы опухоли или сама опухоль. При воспалительных или других заболеваниях также выполняют паллиативные операции. Например, при параоссальной флегмоне, осложняющей остеомиелит, вскрывают флегмону, дренируют рану, чтобы ликвидировать интоксикацию, предупредить развитие общей гнойной инфекции, а основной очаг воспаления в кости остаётся. При остром гнойном холецистите у престарелых, лиц, страдающих сердечной недостаточностью, риск радикальной операции высок. Чтобы предупредить развитие гнойного перитонита, тяжёлой интоксикации, выполняют пал- лиативную операцию - холецистостомию: наложение свища на жёлч- ный пузырь. Паллиативные операции могут играть роль определённого этапа в лечении больных, как в приведённых примерах (вскрытие флегмоны при остеомиелите или холецистостомия при остром холецистите). В последующем при улучшении общего состояния больного или создании местных благоприятных условий может быть выполнена радикальная операция. При неоперабельных онкологических заболевани- ях, когда радикальное вмешательство невозможно из-за распространён- ности процесса, паллиативная операция является единственным пособием, позволяющим временно облегчить состояние больного.

Операции могут быть одномоментными и многомоментными (двухили трёхмоментными). При одномоментной операции все её этапы производят непосредственно один за другим без разрыва во времени. Каждая из многомоментных операций состоит из определённых этапов хирургического лечения больного, разделённых во времени. Как пример можно привести многомоментные операции в ортопедии или в онкологической практике. Например, при опухоли толстой кишки, вызвавшей кишечную непроходимость, вначале накладывают анастомоз между приводящей и отводящей петлями кишки или свищ на приводящую петлю (1-й этап), а затем, после улучшения состояния больного, выполняют резекцию кишки вместе с опухолью (2-й этап).

В современных условиях при развитии обезболивания, интенсивной терапии появилась возможность одновременно выполнять у больного две и более операции - симультанные (одновременные) операции. Например, у больного с паховой грыжей и варикозным расширением большой подкожной вены можно в один приём выполнить две операции: грыжесечение и флебэктомию. У больного язвой желудка и хроническим калькулёзным холециститом резекция желудка и холецистэктомия при хорошем состоянии больного могут быть произведены одновременно с использованием одного хирургического доступа.

В хирургической практике возможны ситуации, когда вопрос о возможности выполнения операции решается лишь во время самого оперативного вмешательства. Это касается онкологических заболеваний: при установленном диагнозе опухоли того или иного органа предполагается выполнение радикальной операции; во время вмешательства выясняется, что намечавшаяся операция невозможна из-за метастазирования опухоли в отдалённые органы или прорастания в соседние. Такую операцию называют пробной.

В настоящее время к диагностической операции прибегают редко в связи с наличием высокоинформативных диагностических методов исследования. И тем не менее, возможны случаи, когда последним средством установления диагноза остаётся хирургическая операция. Если диагноз подтверждается, такая операция обычно заканчивается как лечебная. К диагностическим операциям относят биопсию: взятие для гистологического исследования образования, органа или их части. Этот диагностический метод играет важную роль в дифференциальной диагностике между доброкачественным и злокачественным новообразованием, опухолевым и воспалительным процессом и др. Такие исследования помогают уточнить показания к операции или выбрать адекватный её объём, как, например, при раке или язвенной болезни желудка: в первом случае выполняют гастрэктомию (удаление всего желудка), во втором - резекцию желудка (удаление его части).

Различают операции типичные (стандартные) и атипичные. Типичные операции выполняют по чётко разработанным схемам, методикам оперативного вмешательства. Атипичные ситуации возникают в случае необычного характера патологического процесса, вызвавшего необходимость в оперативном лечении. К ним относятся тяжёлые травматические повреждения, особенно сочетанные, комбинированные травмы, огнестрельные ранения. В этих случаях операции могут выходить за рамки стандартных, требуют от хирурга творческих решений при определении объёма операции, выполнении пластических элементов, осуществлении одновременно вмешательства на нескольких органах: сосудах, полых органах, костях, суставах и т.д.

Различают закрытые и открытые операции. К закрытым относят репозиции костных отломков, некоторые виды специальных операций (эндоскопические), поворот плода на ножку в акушерстве и др.

С развитием хирургической техники выделился ряд специальных операций.

Микрохирургические операции выполняют под увеличением от 3 до 40 раз с помощью увеличительных очков или оперативного микроскопа. При этом используют специальные микрохирургические инструменты и тончайшие шовные нити. Микрохирургические операции всё больше внедряются в практику сосудистой хирургии, нейрохирургии. С их помощью успешно выполняют реплантации конечностей, пальцев после травматической ампутации.

Эндоскопические операции осуществляют с использованием эндоскопических приборов. Через эндоскоп удаляют полипы желудка, кишечника, мочевого пузыря, останавливают кровотечение из слизистой оболочки этих органов, коагулируя лазерным лучом кровоточащий сосуд или закрывая его просвет специальным клеем. С помощью эндоскопов удаляют камни из жёлчных протоков, мочевого пузыря, инородные тела из бронхов, пищевода.

Используя эндоскопические приборы и телевизионную технику, выполняют лапароскопические и торакоскопические операции (холецистэктомию, аппендэктомию, ушивание перфоративных язв, резекции желудка, лёгкого, ушивание булл в лёгком при буллёзной болезни, грыжесечение и др.). Такие закрытые эндоскопические операции стали основными при ряде заболеваний (например, холецистэктомия, краевая резекция лёгкого) или являются альтернативой открытым операциям. С учётом показаний и противопоказаний этот вид операций находит всё более широкое применение в хирургии.

Эндоваскулярные операции - вид закрытых внутрисосудистых оперативных вмешательств, выполняемых под рентгенологическим контролем: расширение суженной части сосуда с помощью специальных катетеров, искусственная закупорка (эмболизация) кровоточащего сосуда, удаление атеросклеротических бляшек и др.

Повторные операции могут быть запланированными (многомоментные операции) и вынужденными - при развитии послеоперационных осложнений, лечение которых возможно только хирургическим путём (например, релапаротомия при несостоятельности швов межкишечного анастомоза с развитием перитонита).

Анатомическое и физиологическое обоснования операции. Рациональные оперативные доступы, рациональные оперативные приемы и завершение операции разрабатываются на основе знаний анатомии. Анатомическое обоснование операции включает в себя и принцип бережного отношения к тканям, максимально органосохраняющий их характер, стремление к максимальному восстанов­лению нарушенных во время операции анатомических структур (анатомичность оперирования) с использованием в необходимых случаях мето­дов пластики. Начало анатомическому направлению в хирургии положил И,В. Буяльский, развил его Н.И. Пирогов.

Неразрывным от анатомического является физиологическое обосно­вание операций, так как оперативное вмешательство по своей сути являет­ся агрессией, нарушающей функцию внутренних органов, особенно жиз­ненно важных, что требует мобилизации всех защитных механизмов орга­низма, направленных на борьбу с отрицательными последствиями, кото­рые вызывает операция. Возрастные изменения внутренних органов, пере­несенные заболевания, особенно при обширных вмешательствах, могут отрицательно сказаться на механизмах адаптации, привести к их срыву и к серьезным осложнениям, вплоть до смертельного исхода. Физиологическое обоснование операции разработано Р. Леришем, Н.Н. Еланским. На практике вопросы, связанные с физиологическим обоснованием операции, решаются анестезиологом-реаниматологом. Им оценивается общее состояние больного, состояние его внутренних органов и систем, назначаются лечебные мероприятия по коррекции выявленных нарушений, т.с. назначается предоперационная подготовка, характер и объем которой зависят- от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, объема и характера предстоящей операции, определяется анестезия, адек­ватная состоянию больного, характеру и объему оперативного вмешательства, а также премедикация. С учетом анатомического и физиологического аспектов оперативное лечение хирургического больного должно рассмат­риваться как комплекс, состоящий из предоперационной подготовки, опе­рации и послеоперационного ухода.

 

109. Послеоперационный период, уход за больными, возможные осложнения

Послеоперационное ведение больных зависит от возраста, характера, тяжести операции, сопутствующих заболеваний, характера изменений в организме вызванных основным заболеванием. Данный период делится на ранний(3-5суток), после операции поздний(2-3недели) и отдаленный и период реабилитации.

После небольших операций по поводу неосложненного аппендицита, грыж, удаления небольших доброкачественных опухолей и др. больные переводятся в свои палаты. Через 2 часа после операции им разрешается поворачиваться в постели, а к вечеру опускать ноги с постели и ходить: вначале по палате с помощью ухаживающих, а затем самостоятельно. По­сле больших травматичных операций, особенно по поводу тяжелых забо­леваний или при наличии у больного тяжелых сопутствующих заболева­ний, для наблюдения и интенсивного лечения такие больные переводятся в палату' интенсивной терапии или в реанимационное отделение. После опе­раций на органах брюшной полости этим больным запрещается прием пищи и жидкостей через рот, и восполнение жидкостей, электролитов и некоторых веществ производят путем внутривенного их введения до нор­мализации функции кишечника (отхождение газов, отсутствие тошноты и рвоты). При этом расчет объема вводимых за сутки растворов делается, учитывая суточные физиологические и патологические потери). Наряду с клиническими данными большую помощь в оценке адекват­ности восполнения этих потерь принадлежит определению ЦВД.

Следует указать, что чем длительнее и травматичнее операция, чем старше больной и чем больше у него факторов риска развития осложнений (ожирение, истощение, сопутствующие заболевания), тем чаще могут раз­виваться те или иные послеоперационные осложнения, которые в свою очередь делятся на осложнения общего, неспецифического характера, ко­торые могут развиться после любой операции, и осложнения, специфич­ные для данного вида операции. К осложнениям первой группы со сторо­ны раны относится кровотечение, нагноение, гематомы, инфильтраты. Со стороны полости рта - паротиты, стоматиты. Профилактика этих осложне­ний заключается в полоскании рта, чистке зубов. Со стороны желудочно- кишечного тракта могут отмечаться отсутствие аппетита, тошнота, рвота, задержка стула и газов. Профилактикой является правильная подготовка больного к операции и ранняя его активизация после нее. После операций на желудочно-кишечном тракте со стороны печени могут иметь место ге­патиты, печеночная недостаточность. Со стороны органов дыхания - бронхиты, трахеиты, пневмонии и плевриты. Важным методом предупреждения этих осложнений является раннее вставание больного после опера­ции, дыхательная гимнастика, ингаляции. Со стороны органов мочеотде­ления могут иметь место нефриты, пиелонефриты, циститы, острая за­держка мочи. Осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы могут являться тромбофлебиты глубоких и поверхностных вен, сердечно­сосудистая недостаточность, инфаркты миокарда, тромбоэмболия легоч­ной артерии (см. лекцию 7).

У ослабленных, малоподвижных больных при недостаточном уходе могут развиваться пролежни.

Специфическими осложнениями после операций на органах живота являются: 1) кровотечение в просвет полости тела или органа;

2) эвентерация - выхождение внутренних органов через рану брюшной стенки наружу; 3) абсцесс брюшной полости; 4) несостоятельность нало­женных анастомозов с развитием перитонита; 5) ранняя спаечная кишеч­ная непроходимость.

После операций на органах грудной клетки специфичными являются следующие осложнения: 1) кровотечение в плевральную полость (гемото­ракс, свернувшийся гемоторакс); 2) несостоятельность культи бронха с развитием бронхо-плеврального свиша и эмпиемы плевры; 3) плевриты; 4) медиастиниты; 5) остеомиелиты ребер и грудины.

Поздними послеоперационными осложнениями являются: I) реци­див заболевания; 2) болезни оперированных органов; 3) послеоперацион­ные грыжи; 4) спаечная болезнь брюшной полости; 5) спаечная кишечная непроходимость; 6) недостаточность оперированного органа.

 

110. Катетеризация, пункция и дренирование мочевого пузыря

Катетеризацию мочевого пузыря проводят после осмотра уретральной области и тщательного туалета наружных половых органов обязательно в стерильных перчатках с соблюдением правил асептики и антисептики.

Показания:

1) острая задержка мочи - невозможность акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре;

2) промывание мочевого пузыря;

3) введение в мочевой пузырь лекарственных средств;

4) взятие мочи для исследования.

Противопоказания:

1) повреждение мочеиспускательного канала;

2) острый уретрит (острые воспалительные процессы мочеиспускательного канала);

3) воспалительные процессы мочевого пузыря, предстательной железы и половых органов у мужчин (уретрит, простатит, кавернит, орхоэпидидимит);

4) кровотечение при свежей травме мочеиспускательного канала.

Введение катетера может быть затруднено (иногда невозможно) из-за стриктуры (сужения) мочеиспускательного канала вследствие перенесённых травм, гонореи и др.

Возможные осложнения: кровотечение, гематомы, разрыв стенки мочеиспускательного канала.

Необходимое оснащение:

1) стерильный катетер (или стерильный одноразовый набор для катетеризации);

2) пинцеты в стерильном лотке, корнцанг;

3) антисептический раствор для обработки наружного отверстия мочеиспускательного канала (например, 0,02% раствор нитрофурана);

4) стерильное вазелиновое масло;

5) стерильные салфетки, ватные тампоны;

6) ёмкость для мочи;

7) клеёнка, стерильные перчатки.