Облитерирующий атеросклероз развивается у лии после 40 лет. По­ражаются крупные сосуды вследствие образования атеросклеротических бляшек. Поэтому здесь хорошо развито коллатеральное кровообращение, способствующее компенсации кровоснабжения.

Облитерирующий эндартериит возникает у лиц до 40 лет. Причина: курение, стресс, отморожения конечноетей в прошлом. Поражаются пери­ферические более мелкие сосуды нижних конечностей, поэтому окольное кровообращение здесь практически отсутствует и компенсаторные воз­можности сосудистой системы хуже, чем при атеросклерозе. Облитерация сосуда обусловлена гиперплазией внутпенней оболочки артерии - интимы.

Облитерирующий тромбангит или неспецифический аортоартериит (болезнь Бюргера). Поражаются крупные сосуды (аорта, почечные, бедренные, плечевые артерии). Отлича­ется прогрессирующим течением и наблюдается у молодых людей. Кроме артерий поражаются и вены с развитием мигрирующею тромбофлебита.

Тромбозы - это прижизненное выделение плотных масс из крови, закупоривающих сосуд постепенно, с развитием коллатерального (околь­ного) кровообращения, в основном на фоне атеросклероза. Чаще развива­ется у бифуркаций крупных артерий, где отмечается завихрение крови. Например, у бифуркации аорты (синдром Лериша).

Эмболии - перенос током крови плотных, жидких или газообразных частиц с закупоркой ими сосуда, влекущий нарушение кровообращения не только вследствие закрытия просвета, но и спазма самого сосуда и колла- тералий из-за раздражения ангиорецепторов эмболом. Эмболия по харак­теру эмболизирующего материала может быть жировой, газовой, парази­тарной, тканевой, инородными телами, бактериальной, а так же может быть тромбоэмболией (эмболия крупного сосуда тромбом, образовавшим­ся в сосудах, например, в глубоких венах голени, откуда, отрываясь, он попадают в лёгочную артерию или, образуясь в левом предсердии при мерцательной аритмии, может попасть в любую артерию). Эмболы при своём движении по просвету сосуда также останавливаются у бифуркаций сосудов.

Облитерирующие заболевания имеют ряд общих симптомов, к кото­рым относятся жалобы на повышенную утомляемость нижних конечностей, зябкость, перемежающуюся хромоту. Этот симптом проявляется тем, что при ходьбе появляются боли в икроножных мышцах, после небольшого отдыха боли проходят, но после возобновления ходьбы через некоторое время они вновь возобновляются, но при этом пройденное расстояние сокращается, а время отдыха удлиняется.

При осмотре отмечается выпадение волос, сухость и истончение кожи, гиперкератоз, утолщение и мутность ногтей, атрофия мышц. Пульс на периферических артериях ослабевает или исчезает, а в проекции крупных артерий (a.femoralis и др.) может прослушиваться шум(симптом Глинничикова). Имеется ряд специальных симптомов при этих заболеваниях:

1. Проба Алексеева. При ходьбе 2000 м температура в 1 межпальцевом промежутке увеличивается на 1,8 градуса, а у больных она снижается на 2-3градуса

2. Проба Оппеля-Бюргера. В положении на спине нога поднимается над постелью на 45градусов, через минуту появляется побледнение стопы, усталость

3. Проба Гольдфламма. В положении лежа в постели на животе и положении сгибания в коленном суставе под 90 град. производится сгибание и разгибание в голеностопных суставах. В пораженной конечности появляется усталость, на подошвенной поверхности стопы появляются участки бледности.

Симптом бледного пятна. При надавливании на кожу стопы пальцем, после его отнимания образуется бледное пятно, которое в норме держится не более 3 секунд, а при облитерирующих заболеваниях больше этого времени.

Клиническое течение эмболий более тяжелое и проявляется выраженным болевым синдромом в соответствующей конечности, бледностью с синюшными пятнами, ограничиваются активные движения. Конечность холодная на ощупь, чувствительность снижается, пульс отсутствует.

Дополнительные методы исследования: .Капилляроскопия 2.Кожная термо-метрия 3.Ангиография 4.Реовазография

5. Ультразвуковая допплерография 6. Дуплексное сканирование

Лечение заключается в назначении следующих препаратов:1.Спазмолитики(НО-ШПА, папаверин) 2. Ангиопротекторы(трентал, троксевазин) 3. Вагосимпатическая блокада СНС (0,25%новокаин по мл в/в) 4. Простагландины (вазопростан) 5. Препараты, улучшающие регенеративные процессы(актовегин, солкосерил) 6.Физиолечение(магнитотерапия, лазерные лучи)

При облитерирующем атеросклерозе, неспецифическом аортаартериите и тромбозах производятся тромбэктомия, тромбинтимэктомия, про­тезирование сосудов, обходное шунтирование. При облитерирующем эндоартериите: Поясничная симпатэктомия по Р.Леришу или адреналэктомия в комбинации с симпатэктомией по В.А.Оппелю, перевязка одноименной вены для создания редуцированного кровообращения(В.А.Оппель).

Актиномикоз

Актиномикоз. Заболевание вызывается актиномицстами - лучисты­ми грибками. Чаще всего это Actinomyces israeli, реже Arachnia propionica. В тканях друзы грибка образуют актиномикозную гранулему. Различают челюстно-лицевую, абдоминальную и торакальную формы. Попадают в организм при травме слизистой полости рта с травинок, остьев цветков, кустарников, соломы, с пылью при молотьбе злаков. В ротовой полости и в полости глотки образуются хронические очаги инфекций, из которых она проникает в другие ткани и органы. При наиболее частой челюстно­лицевой форме поражается подкожная клетчатка области углов нижней челюсти и шеи, реже поражаются легкие и кишечник. Течение челюстно­лицевой формы, как правило, хроническое, рецидивирующее. Характерны лихорадка, ночные поты, похудание. В своем течении эта форма имеет следующие стадии: 1) начальная; 2) стадия деревянистого инфильтрата; 3) стадия абсцессов н свищей; 4) стадия метастазов.

В легких процесс часто похож на туберкулез, но могут поражаться и другие органы грудной клетки, а также грудная стенка. В брюшной полос­ти образуются абсцессы и плотные инфильтраты. Все локализации заболе­вании, как правило, осложняются образованием инфильтратов и свищей с гнойным отделяемым. В диагностике имеет значение клиника, а также микроскопия гноя, в котором обнаруживают друзы грибка.

Лечение заключается во вскрытии и дренировании гнойников, назна­чаются антибиотики: пенициллин нс менее 12 млн ЕД в сутки внутривенно и течение 2 недель или тетрациклин по 0,5 по 6 раз в сутки.

99. Аскаридоз

Аскаридоз. Заболевание вызывается аскаридами Ascaris lumbricoideus. Эти паразиты относятся к круглым червям, при этом половозрелая самка в размере достигает 24- 40 см, а самец 15-25 см. При проглатывании яиц аскарид в кишечнике из них вылупливаются личинки, которые через сосуды кишечника проникают в воротную вену, оттуда в печень, а затем через нижнюю полую вену и правые отделы сердца в легочную артерию. В легких личинки выходят из сосудов в альвеолы и бронхиолы и оттуда при кашле - в глотку, а после за­глатывания вновь попадают в желудок и кишечник. Через 2-3 месяца гель­минты становятся половозрелыми и выделяют яйца, попадающие с калом в окружающую среду.

Первыми признаками заболевания является сенсибилизация в виде аллергических реакций (сыпи) и зозииофилия. Затем наступает фаза легочных проявлений заболевания. При этом отмечается кашель со скудной мокротой, недомог ание, сухие и влажные хрипы в легких, рентгенологиче­ски определяются инфильтраты эозинофильного происхождения. Отмеча­ется кожный зуд, сыпь, крапивница, конъюктивиты. Затем начинается ки­шечная фаза: тошнота, рвота, боли в животе, плохой аппетит, похудание. Раздражение нервных окончаний в стенке кишечника вызывает его спазм, что проявляется периодическими приступообразными болями в живоге, вплоть до спастической непроходимости. Иногда аскариды вызывают пер­форацию кишечника с выходом в полость брюшины и развитием перито­нита. Они могут также проникать в желчные протоки, червеобразный от­росток с развитием холангитов, механической желтухи, абсцессов печени и аппендицитов. После операций на желудочно-кишечном тракте аскариды могут проникать через швы кишечника с развитием тяжелых гнойных ос­ложнений (абсцессов брюшной полости, перитонитов).

В диагностике заболевания помогает исследование мокроты на ли­чинки аскарид и исследование кала на наличие аскарид и их яиц.

Лечение. При коликах назначаются спазмолитики. При кишечной непроходимости клубком аскарид производится оперативное лечение. При этом клубок разминают и выводят его в толстый кишечник. Однако более адекватными операциями считаются энтеротомия и удаление клубка или резекция кишки с клубком аскарид.

100. Эхинококкоз и альвеококкоз

Эхинококкоз - это хроническое заболевание, вызванное личинками ленточного червя эхинококка (Echinococcus granulosus). На голове имеет 4 присоски и двойную корону из 38-40 крючьев. В последнем членике имеется матка, содержащая 400-800 яиц. Яйца (онкосферы) попадают с калом во внеш­нюю среду. Личинка в виде кисты состоит из 2 оболочек: зародышевой и кутикулярной (хитиновой), внутри которой содержатся дочерние и внуча­тые пузыри. Организм образует третью фиброзную оболочку. В патогенезе имеет значение сенсибилизация организма продуктами развития паразита и механическое его воздействие на окружающие органы и ткани.

Альвеококкоз - это также хроническое заболевание, вызванное ли­чинками червя Echinococcus multilocuiaris. Строение и размеры половозре­лого паразита сходны с таковыми у эхинококка. Чаще поражается печень. Первичное поражение других органов (легкие, сердце, кости и др.) встре­чается редко, чаще оно является вторичным - метастатическим. IIри аль- веококкозе, в отличие от эхипококкоза, размножение личинок идет кнару­жи от материнской кисты. При этом рост в окружающие ткани имеет ин­фильтрирующий характер, что иногда затрудняет дифференциацию альве- ококка с раком печени. Вследствие инфильтрирующего роста, способности к рецидивам после операций и к метастазированию течение альвеококкоза более тяжелое и прогноз значительно хуже, чем при эхинококкозе.

В течение обеих форм заболеваний имеется 3 стадии: 1, Бессимптомная стадия. 2. Стадия клинических проявлений. 3. Стадия осложнений.

Первая стадия может длиться несколько лет от момента внедрения паразита и проявляться появлением на коже аллергической сыпи и зуда. Вторая стадия характеризуется появлением первых признаков болезни: бо­ли в проекции пораженного органа, его увеличение. В стадии осложнений могут возникать такие осложнения, как прорыв кисты в полости организма или в желчные протоки, некроз, нагноение или обызествление кисты; сдавление желчных протоков печени может привести к механической жел­тухе, а сдавление воротной вены - к портальной гипертензии.

Наиболее часто личиночная стадия гельминтов поражает печень и легкие, но паразиты могут локализоваться в почках, костях, мозге и в дру­гих органах. Считается, что онкосфера может преодолеть капиллярный барьер печени и, попадая в нижнюю полую вену, заносится через легоч­ную артерию в капиллярную сеть легкого, по иногда, преодолев и легоч­ную капиллярную сеть, паразит попадает через легочные вены в левый же­лудочек, а оттуда - в капиллярную сеть большого круга кровообращения (почки, мозг, кости и др.}.

Согласно другой точке зрения паразит проникает в капилляры боль­шого круга кровообращения через лимфатическую сеть слизистой тонкого кишечника, оттуда, попадая в грудной лимфатический проток, впадающий в левый венозный угол, заносится в легкие, а отсюда может попадать и в капилляры большого круга кровообращения.

При этих заболеваниях используются Следующие методы обследова­ния: рентгенологические, компьютерная, магниторезонансная, спиральная томография, лапароскопия, УЗИ, радиоизотопное сканирование органов, спленопортография. Используются и иммунологические методы: 1 Реакция Казони - внутрикожная проба е содержимым эхи­нококковой кисты. 2. Эозинофильная проба. 3. Реакция сколекс - преципи­тации, 4, Реакция связывания комплимента. 5. Антитриптическая реакция. 6 Меостагминовая проба.

Однако первым признаком глистной инвазии любого происхождения может быть эозинофилия.

При оперативном лечении эхинококкоза применяется операция эхн- нококкэктомия, которая может быть закрытой, т.е. без вскрытия кисты (с резекцией или с удалением органа), или открытой, когда вследствие боль­ших её размеров, нагноения или особенностей локализации удалить её с частью или с целым органом невозможно. В таких случаях производится вскрытие материнской кисть: и удаление всех дочерних кист, зародышевой и кутикулярной оболочек, обработка стенок кисты 2% формалином, йодом или другими антисептиками с целью уничтожения неудаленных маленьких кист. Если полость больших размеров, особенно в печени, то её закрытие может производиться тампонадой большим сальником или свернутыми в виде рулона тонкими стенками самой полости, капитонажем (т.с. ушива­нием полости изнутри или ее заклеивание биологическим клеем). Если по­лость ничем закрыть не удается, то производится её наружное дренирова­ние (марсупиализация), заключающееся в подшивании краев стенки по­лости к краям операционной раны. Полость дренируется трубками. Такая же операция производится и при нагноении кисты.

Значительно хуже результаты оперативного лечения альвеококкоза. При этой патологии применяются следующие операции: 1. Радикальные операции (резекция органа, резекция-вылущивание, вылущивание узла). 2 Условно-радикальные операции (условно-радикальная резекция, услов­но-радикальная резекция-вылущивание, условно-радикальное вылущива­ние). 3. Паллиативные операции (кускование с удалением только части опухоли). 4. Консервативные операции (обкалывание паразитарного узла антипаразитарными средствами, криодеструкция, инфузия антипаразитар- ных средств в сосуды печени и через ниппельный дренаж в узел)5 Операции по ликвидации осложнений (дренирование полости распада. операции при прорыве распада, желчеотводящие операции, операции при кровотечениях). 6. Комбинированные операции.

101. Описторхоз

Описторхоз. Вызывается заболевание кошачьей или сибирской дву­усткой. В половой зрелости паразитирует у человека, кошек, собак и других плотоядных животных, которые могут поедать рыб. Промежуточный хозяин - пресноводный моллюск. До­полнительные хозяева - рыбы породы карповых (карп, сазан ). От человека, собаки, лисиц, волка яйца паразита заглатываются пресноводным моллю­ском Bithynia Leachi, в котором из них развивается вначале мурацидий, за­тем споро циста, после этого редия и цер карий. Последний выходит в воду и, внедряясь в тело рыб карповых пород, превращается там в метацеркарий, Эти породы рыб являются основными переносчиками ошеторхоза, особенно будучи съеденными плотоядными животными или человеком в сыром или термически недостаточно обработанном виде. Сохранению оча­га заболевания способствует употребление рыбы в сыром виде аборигена­ми данных мест (нивхи, орочи). Метацеркарий в кишечнике превращается во взрослую особь, которая, проникая в протоки печени, вызывает в них, а также в самой печени дистрофические, некробиотическис и пролифера­тивные изменения, ведущие к рубцовым стенозам желчных протоков с присоединением вторичной инфекции (холангиты, абсцессы печени, холе­циститы) и развитием паразитарного склероза печени. Паразиты, находясь в протоках печени, вызывают их раздражение и спазм (печеночная коли­ка). При этом больной беспокоен, мечется от болей. При пальпации в пра­вом подреберье отмечается болезненность и напряжение брюшной стенки. В диагностике описторхоза помогает наличие в крови эозинофилии, а так­же данные эпиданамнеза. В дуоденальном содержимом и в кале обнаружи­ваются яйца паразита. При развитии гнойно-деструктивного процесса в желчном пузыре и протоках (холециститы, холангиты, абсцессы печени) отмечаются явления механической желтухи, сопровождающиеся высокой температурой и отнобами. При перфорации желчного пузыря или протока може т развиться перитонит, требующий экстренного оперативного вмеша­тельства. Производится операция холецистэктомия, ушивание перфора­тивных отверстий в желчных протоках, вскрытие и дренирование абсцес­сов печени. При этом в желчевыводящих путях оставляют трубку и через неё для дегельментизации вводят 2-3 мл 1% йодинола в течение 10-21 дня. Для консервативного лечения применяют также антипаразитзрные средст­ва: празиквантель, дильтрицид, азинокс, пикитон, диетоцид.

102. Сибирская язва и дифтерия ран

Сибирская язва - это особо опасная инфекция, зооноз. Болеет круп­ный и мелкий рогатый скот при поедании травы, зараженной спорами си­бирской язвы (bacillus anlhracis). Это грамположителыш палочка - аэроб или факультативный анаэроб. При наличии кислорода образует споры, ко­торые находятся во внешней среде десятилетиями.

Имеется 4 формы сибирской язвы: кожная, кишечная, легочная, септическая. Заражение людей происходит при обработке мяса, шкурок, шерсти животных, болевших сибирской язвой. Так, например, при порезе на кисти при обработке мяса животного, зараженного сибирской язвой, на месте внедрения возбудителя через 2-3 дня появляется синеватое или красноватое пятно, превращающееся в пузырек диаметром в 2-3 мм. Отме­чается сильный зуд. Пузырек лопается, срывается, и на его месте через су­тки образуется черный, плотный струп с красной каймой вокруг, развива­ется отек, затем появляются мелкие пузырьки, которые лопаются и тоже покрываются струпом. Отмечается интоксикация, высокая температура, нарастает отек, распространяющийся на предплечье и плечо, увеличивают­ся лимфоузлы. Главное отличие сибиреязвенного карбункула от гнойных заболеваний - это его безболезненность, выраженный отек и лимфаденопатия.

Лечение осуществляется в инфекционных отделениях. Производится изоляция больных, назначается покой, мазевые повязки, антибиотики (пеницилин, стрептомицин, хлортетрациклин). Вводится противосибиреязвенная сыворотка по 30-100 мл.

Профилактика Применяется вакцина СТИ, представляющая собой взвесь живых авирулентных спор.

Дифтерия ран. Заболевание вызывает палочка Лефлера факультативный анаэроб, обитает в орга­низме больного или носителя. Токсин поражает миокард, надпочечники, нервную систему. Заражение происходит воздушно-капельным путем Эго детская инфекция, но могут болеть и взрослые. Поражается зев, гортань, глотка, трахея, нос, наружные половые органы у девочек, глаза, раны. При раневой дифтерии отмечается гиперемия вокруг раны, отечность, рана покрыта грязно-серым или серо-желтыми пленками. Грануляции блед­ные, вялые, отделяемое серозно-гнойное или геморрагическое, без запаха. Течение вялое, большая контагиозность Дифтерия ран возникает в южных тропических странах. В раны инфекция попадает от носителей или от 'больных. Иногда это аутоинфекция.

Для лечения применяется антитоксическая противодифтерийная сы­воротка по 2000-4000 ME. Назначаются антибиотики (пенициллин, тетра­циклин, эритромицин), производится дезиигоксикационная терапия.

103. Язвы, понятие. Трофические язвы

Язва - это дефект кожи или слизистой, возни­кающий вследствие некроза тканей, имеющий хроническое течение и ма­лую наклонность к заживлению и распространяющийся па подлежащие ткани.

Трофическим язвам способствуют общие и местные факторы.

Общие факторы: 1) сердечно-сосудистая недостаточность; 2) анемия; 3) коллагенозы; 4) интоксикации; 5) злокачественные новообразования; 6) истощение; 7) сахарный диабет.

Местные факторы: 1) механические и физические повреждения тка­ней (термические, лучевые и химические ожоги, отморожения, нролежни); 2) повреждения периферических нервов; 3) заболевания ЦНС; 4) отеки, склероз, бурая индурация мягких тканей при хронической венозной недос­таточности; 5) большие размеры кожного дефекта после травм и некрозов; 6)' инородные тела; 7) секвестры, свищи при остеомиелитах; 8) плотные рубцовые ткани; 9) нарушение лимфообращения (лимфостаз); 10) наруше­ние артериального кровообращения.

Классификация трофических язв: 1. Язвы, возникающие при повре­ждениях и заболеваниях центральной и периферической нервной системы (нейротрофические язвы). 2. Язвы при повреждениях и заболеваниях сосу­дов. 3. Язвы после травмы тканей. 4. Язвы после ожогов и отморожений. 5. Лучевые язвы.

Клиника. В период разгара представляет собой де­фект кожи самых разных размеров округлой, овальной, иногда неправиль­ной формы, грануляции отсутствуют. Дно язвы покрыто гнойно­некротическими тканями, края язвы приподняты, подрыты.. Отмечается отек и болезненность вокруг язвы. С улучшением состояния появляются грануляции, язва очищается от гнойнонекритических тканей, Края язвы выравниваются с дном, исчезает их подятость, появляются участки эпитслизации.

Лечение. Применения препаратов общего воздействия стимуляторы регенерации, препаратов, улучшающих местное кровообращение. и препаратов местного воздействия (мази, ферменты). Местно применяют:      1) протеолитические ферменты;

2) уснинат натрия; 3) мази на водной основе (лекомиколь, диоксиколь, левонорсин). Для стимуляции грануляции :1) шиповниковое масло: 2) облепиховое масло;

При трофических язвах на фоне облитерирующих заболеваний применяются препараты, улучшающие микроциркуляцию: реополиглюкин, витал, пентилин, аспирин. При язвах на фоне венозной недостаточности и улучшения венозного кровотока применяются аспирин, эскузан, реополиглюкин, венорутон, гливенол.

Для улучшения регенеративных процессов в язве: витамины В1, В6, В12, переливание плазмы, применение экстрактов алоэ, ФИБС, стекловидное тело, анаболи гичсские гор- опы (неробол, неробопил и др.), препараты, улучшающие ретенеранию болкосерил, актовегин), физиотерапия (магнитотерапия, лазер).

Операции: пересадка кожи, операции на венах (веноктомия поверхностных вен), перевязка коммуникантных вен, операции на артериях (протезирование, обходное шунтирование).