Показания. Хроническая эмпиема плевры. Обезболивание. Местная анестезия.

Техника манипуляции. Перед операцией диагностический прокол плевры. В намеченном для дренажа месте вдоль межреберья производят разрез кожи длиной 1-2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мягкие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0,6-0,8 см. Стилет троакара извлекают и вместо него в просвет трубки троакара вводят полиэтиленовый дренаж соответствующего диаметра на глубину 2-3 см. Наружный конец дренажа закрывают зажимом Кохера. Дренаж фиксируют левой рукой, а правой извлекают трубку троакара из полости плевры. Затем накладывают второй зажим Кохера на полиэтиленовый дренаж у поверхности кожи. Снимают первый зажим Кохера и удаляют трубку троакара. Дренажную трубку фиксируют к коже лейкопластырем (а лучше прошивной лигатурой) и привязывают тесьмой вокруг туловища. Свободный конец дренажа соединяют стеклянной канюлей с полиэтиленовой трубкой длиной около 1 м.

Чтобы создать отток гноя из полости плевры, конец полиэтиленовой трубки погружают в сосуд с дезинфицирующим раствором, установленный ниже уровня грудной клетки больного. Кроме того, чтобы предотвратить присасывание воздуха или жидкости из сосуда в плевральную полость больного при вдохе, на конец трубки надевают палец от резиновой перчатки, рассеченный на конце.

С целью создания отрицательного давления в полости плевры, расправления легкого и более надежного оттока гноя может быть использован аппарат Пертеса- Гартерта, состоящий из системы 3 бутылей

Предварительно всю систему трубок заполняют каким-либо антисептическим раствором. Свободный конец трубки опускают в сосуд с дезинфицирующим раствором. В настоящее время для активной аспирации из плевральной полости используют промышленные установки, создающие вакуумное разряжение в 20 мм рт.ст

Пункция перикарда

Для этого имеются следующие точки: 1) трансгрудинно на 2-3 см выше мечевидного отростка (Риолан, Лаэннек, Дезо); 2) слева от грудины: IV межреберье (Пирогов), V-VI межреберье (Делорм, Миньон), VI межреберье (Войно-Сяножецкий); 3) на 2-3 см кнут­ри от левой границы абсолютной тупости в V-VI межреберье (Куршман), 4) справа у грудины IV-V межреберье (Шапошников); 5) точка Ларрея - угол между мечевидным отростком и левой реберной дугой; 6) точка Марфана - ниже верхушки мечевидного отростка.

Техника выполнения пункции. Больной в полусидячем положении с откинутой назад головой и подложенной под поясницу подушкой (положение Марфана). Для проведения обезболивания используют местную инфильтрационную анестезию 0,5%-ным раствором новокаина. Для проведения пункции используют длинную иглу, соединенную со шприцем. Пункция проводится в наиболее глубокой части перикарда, чтобы избежать попадания в грудную полость. Пункцию перикарда можно проводить несколькими способами.

 Способ 1-й. В V—VI межреберье слева по срединно-ключичной линии или несколько кнаружи от нее вводят иглу. Направление иглы должно быть строго перпендикулярно к грудной стенке. Последовательно проходят кожу, подкожную клетчатку, мышцы, внутригрудную фасцию, париетальную плевру и перикард.

 Способ 2-й. Пункцию можно производить также из вкола в угол, образованный реберной дугой и мечевидным отростком (способ Ларрея), или под верхушку мечевидного отростка (способ Марфана). И в том и в другом случае прокол кожи проводится под прямым углом в краниальном направлении. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Эта глубина при средней толщине брюшной стенки составляет, как правило, 1,5—2 см. После прокола внутреннего края прямой мышцы живота (или белой линии) иглу продвигают почти параллельно грудной стенке кверху и кнутри. Продвигая таким образом иглу на глубине около 2—3 см, пунктируют перикард.

Пункция полостей сердца

Пункция сердца производится в ходе реанимации, при необходимости быстрого введения лекарственных препаратов в полость сердца.

 Пункция сердца производится длинной иглой (10—12 см) на шприце в IV межреберье на 1—2 см слева от грудины с направлением иглы спереди назад при постоянном обратном потягивании поршня шприца. Свободное поступление крови в шприц свидетельствует о нахождении кончика иглы в полости сердца.

 В полость сердца можно вводить адреналин, хлорид кальция антиаритмические средства, атропин.

 Пункция сердца может осложниться травмой коронарной или внутренней грудной артерий.

116. Пункция брюшной полости — лапароцентез

ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Цель операции: эвакуация асцитической жидкости при водянке брюшной полости.

Методика: прокол производят по срединной линии живота. Точку для прокола избирают на середине расстояния между пупком и лобком. Мочевой пузырь должен быть предварительно опорожнен. Больного усаживают на операционный или перевязочный стол. Операционное поле обрабатывают спиртом и йодом. Кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0,5% раствором новокаина. Кожу на месте пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром. Хирург берет инструмент в правую руку, левой смещает кожу и, приставив троакар перпендикулярно поверхности живота, прокалывает брюшную стенку, вынимает стилет и направляет струю жидкости в таз. Чтобы избежать быстрого падения внутрибрюшинного давления во время извлечения жидкости, что может привести к коллапсу, наружное отверстие троакара периодически закрывают. Кроме того, помощник по мере истечения асцитической жидкости стягивает живот полотенцем.

Лапароцентезом называют прокол брюшины с введением в полость дренажной трубки.

Показания: асцит, перитонит, внутрибрюшное кровотечение, наложение пневмоперитонеума.

Противопоказания: коагулопатия, тромбоцитопения, кишечная непроходимость, беременность, воспаление кожи и мягких тканей брюшной стенки.

Оборудование и инструменты: троакар для прокола брюшной стенки диаметром 3-4 мм с остроконечным мандреном, дренажная резиновая трубка до 1 м длиной, зажим, шприц объемом 5-10 мл, 0,25% раствор новокаина, емкость для сбора асцитической жидкости, стерильные пробирки, перевязочный материал, стерильные ватные тампоны, стерильный пинцет, кожные иглы со стерильным шовным материалом, скальпель, лейкопластырь.

Методика: Пункцию производят утром, натощак, в процедурном кабинете или перевязочной. Больной опорожняет кишечник, мочевой пузырь. Положение больного сидя, при тяжелом состоянии лежа на правом боку. В качестве премедикации за 30 мин до исследования вводят 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно.

Прокол брюшной стенки осуществляется по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лонной костью или по краю прямой мышцы живота. После дезинфекции места пункции проводят инфильтрационную анестезию передней брюшной стенки, париетальной брюшины. Для предупреждения повреждения органов брюшной полости целесообразно прошить апоневроз брюшной стенки толстой лигатурой, посредством которой натянуть мягкие ткани и создать свободное пространство между брюшной стенкой и подлежащими органами. Кожу в месте пункции смещают левой рукой, а правой рукой вводят троакар. В ряде случаев перед введением троакара делают небольшой разрез кожи скальпелем. После проникновения троакара в брюшную полость мандрен извлекают, и жидкость начинает свободно вытекать. Берут несколько милилитров жидкости для анализа и делают мазки, затем на троакар надевают резиновую трубку, и жидкость вытекает в таз. Выпускать жидкость следует медленно (1 л в течение 5 мин), с этой целью на резиновую трубку периодически накладывают зажим. Когда жидкость начинает вытекать медленно, больного слегка перемещают на левый бок. Если выделение жидкости прекратилось вследствие закрытия внутреннего отверстия троакара петлей кишки, следует осторожно надавить на брюшную стенку, при этом кишка смещается, и ток жидкости восстанавливается, Во время выведения жидкости происходит резкое уменьшение внутрибрюшного давления, что приводит к перераспределению кровотока и в ряде случаев к развитию коллапса. Для профилактики этого осложнения во время выведения жидкости ассистент плотно стягивает живот широким полотенцем. После удаления жидкости троакар извлекают, на кожу в месте пункции накладывают швы, накладывают давящую асептическую повязку, помещают на живот пузырь со льдом, назначают строгий пастельный режим.

Осложнения.

• Флегмона стенки живота вследствие нарушения правил асептики и антисептики.

• Повреждение сосудов брюшной стенки с образованием гематом брюшной стенки или кровотечения брюшной полости.

• Подкожная эмфизема стенки живота вследствие проникновения воздуха в стенку через прокол.

• Повреждение органов брюшной полости.

• Выделение жидкости из брюшной полости через пункционное отверстие, что связано с опасностью инфильтрирования раны и брюшной полости.

Люмбальная пункция

Люмбальная пункция (поясничная пункция, пункция субарахноидального пространства спинного мозга, спинномозговая пункция, поясничный прокол) - введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга с диагностической или лечебной целью.

•с диагностической целью пункцию проводят для исследования ликвора. При анализе ликвора обязательно определяют цвет, прозрачность, клеточный состав. Возможно изучение биохимического состава ликвора, проведение микробиологических тестов, в том числе его посев на специальные среды. Во время люмбальной пункции проводят измерение ликворного давления, исследуют проходимость субарахноидального пространства спинного мозга с помощью компрессионных тестов;

•с лечебной целью люмбальную пункцию выполняют для выведения ликвора и нормализации ликвороциркуляции, контроля состояний, связанных с сообщающейся гидроцефалией, а также для санации ликвора при менингитах различной этиологии и введения лекарственных препаратов (антибиотиков, антисептиков, цитостатиков).

Люмбальную пункцию можно выполнять в положении больного лёжа или сидя. Последнее положение в настоящее время используют крайне редко. Обычно пункцию проводят в положении больного лёжа на боку с наклоном головы вперёд и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Конус спинного мозга у здорового взрослого человека в большинстве случаев расположен между средними отделами позвонков L1 и L2. Дуральный мешок обычно заканчивается на уровне S2. Линия, соединяющая гребни подвздошных костей, пересекает остистый отросток L4 либо промежуток между остистыми отростками L4 и L5 (линия Якоби). Взрослым люмбальную пункцию обычно проводят в промежутке L3-L4, у детей следует стараться проводить процедуру через промежуток L4-L5. Проводят обработку кожных покровов в области прокола раствором антисептика, затем местное обезболивание путём введения анестетика внутрикожно, подкожно и по ходу прокола. Специальной иглой с мандреном выполняют пункцию субарахноидального пространства в сагиттальной плоскости параллельно остистым отросткам (под небольшим углом). Срез иглы должен быть ориентирован параллельно длине тела. Костная преграда, как правило, возникает при отклонении от средней линии. Часто при прохождении иглы через жёлтые связки и твёрдую мозговую оболочку отмечают ощущение провала. При отсутствии такого ориентира положение иглы можно проверить по появлению ликвора в павильоне иглы, для этого нужно периодически вынимать мандрен. При появлении типичных корешковых болей в процессе введения иглы процедуру следует немедленно прекратить, игру извлечь на достаточное расстояние и провести пункцию с некоторым наклоном иглы в сторону контралатеральной ноги. Если игла упирается в тело позвонка, необходимо подтянуть её на 0,5-1 см. Иногда просвет иглы может прикрыть корешок спинного мозга, в этом случае может помочь лёгкое вращение иглы вокруг её оси и её подтягивание на 2-3 мм. Иногда даже при попадании иглы в дуральный мешок ликвор получить не удаётся в связи с выраженной ликворной гипотензией. В этом случае помогает приподнимание головного конца, можно попросить больного покашлять, применить компрессионные пробы. При многократных пункциях (особенно после химиотерапии) в месте проколов развивается грубый спаечный процесс. Если при соблюдении всех правил появления ликвора добиться не удалось, целесообразна попытка провести пункцию на другом уровне. Редкими причинами невозможности осуществить люмбальную пункцию бывают опухоль позвоночного канала и далеко зашедший гнойный процесс.

118. Показания к зондированию и дренированию пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника.

Полые органы дренируются при расстройстве их проходимости, для извлечения содержимого и введения лекарственных веществ.

Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка и нижележащие отделы тонкого кишечника дренируются с помощью резиновых или пластмассовых зондов. Различают толстые и тонкие желудочные зонды. На наружной поверхности желудочного зонда обычно наносятся метки на расстоянии 40, 50 и 60 см от его конца. Для введения в 12-перстную кишку используется тонкий зонд с металлической оливой. Дуоденальный зонд также имеет 3 метки на расстоянии 55, 70 и 90 см от конца. Зондирование проводится в операционной, палате или процедурной в положении больного на спине или на правом боку. Больной прикрывается клеенчатым фартуком. Зонд смазывается вазелином (вазелиновым маслом).

Осуществляющий процедуру работник, придерживая ладонью левой руки затылок пациента, другой рукой вводит зонд в полость рта; когда конец зонда дойдет до корня языка, больному предлагают делать глотательные движения, и одновременно продвигают зонд дальше. В результате последний проникает сначала в пищевод, а затем в желудок. Тонкий зонд можно вводить через нижний носовой ход. В этом случае конец зонда, дойдя до задней стенки глотки, принимает отвесное положение и обычно без особых трудностей проскальзывает в пищевод.

Целью введения зонда может быть разовое опорожнение (промывание) желудка. В этом случае чаще используется толстый зонд, который вводится через рот. Тонкий зонд, введенный через нос, может быть оставлен в желудке для отведения содержимого на несколько дней. В этом случае его наружный конец закрепляется липким пластырем на лице или ниткой (бинтом) вокруг шеи. Через стеклянный переходник зонд соединяется с резиновой или пластмассовой трубкой, конец которой опускается в градуированный сосуд с небольшим количеством антисептического раствора. Сосуд должен находиться ниже уровня кровати.

Если больной, которому надо ввести зонд, без сознания, то помощник крепко держит его, преодолевая возможное сопротивление выполнению процедуры. Для введения толстого зонда через рот большим и средним пальцами производят давление на обе щеки больного по направлению к зубам, что заставляет его открыть рот. Зонд активно продвигают через пищевод в желудок. Можно вводить зонд с помощью ларингоскопа или пальца.

Для дренирования пищевода у человека среднего роста зонд вводится на глубину 15-20 см от передних зубов. При введении на глубину 40-42 см (до первой метки) зонд обычно проникает в кардиальный отдел желудка. Если зонд спустился на глубину около 50 см (до уровня второй метки), считается, что его конец находится на уровне тела желудка. При глубине введения около 60 см (до третьей метки) зонд достигает пилоруса. Попадание зонда в желудок подтверждается вытеканием из его наружного конца желудочного содержимого.

Для дренирования двенадцатиперстной кишки дуоденальный зонд вводится сначала на 50-60 см (до первой метки), чтобы конец зонда оказался в самом нижнем отделе желудка. Шприцем отсасывается содержимое желудка. Чтобы пройти через привратник в двенадцатиперстную кишку, зонд должен уйти на глубину около 70 см от отверстия рта (до второй метки). Для дренирования тонкого кишечника тонкая трубка должна погрузиться на 1-1,5 м от передних зубов (зайти более чем на 30 см дальше третьей метки). Место нахождения конца трубки в этом случае лучше контролировать рентгенологическим наблюдением.

119. Дренирование полых органов брюшной полости через естественные отверстия и с помощью операций

Дренирование - метод лечения, предусматривающий выделение наружу содержимого полых органов.

Зонды, применяемые, для эвакуации содержимого желудочно-кишечного тракта относятся к разновидностям дренажей.

Показания к применению дренажей с лечебной целью:

выведение наружу (эвакуация) содержимого полых органов;

промывание полых органов растворами антисептиков;

введение антисептических веществ.

Показания к применению дренажей с профилактической целью:

подведение дренажа к области анастомоза на желудочно-кишечном тракте при неуверенности в надежности швов (страховочный дренаж);

декомпрессия просвета органов пищеварительного тракта для снижения внутриполостного давления на сформированные анастомозы (введение зонда в приводящую петлю тонкой кишки после резекции желудка по Бильрот-2 для разгрузки швов культи двенадцатиперстной кишки.