С современных позиций язвенная болезнь (ЯБ) рассматривается как полиэтиологическое, генетически и патогенетически неоднородное заболевание.

К настоящему времени доказаны три основные причины язвенной болезни:

1. Местная инфекция бактериями Helicobacter pylori (H. pylori). Заболевание начинается с попадания бактерии в желудок через рот. Там она внедряется в защитный слой слизи и прикрепляется к апикальной части клеток эпителия. Наиболее активно заселяется бактериями антральный отдел желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

H. pylori образует аммиак из мочевины ® защелачивает антральный отдел желудка ® гиперсекреция гастрина ® стимуляции обкладочных клеток ® гиперпродукция НСl.

                                        уреаза

C = O ( NH ₂ )2 + H ⁺ + 2 H ₂ O ¾¾¾ ® HCO ₃ ^- + 2 NH ₄ ⁺

Ряд штаммов H. pylori выделяют цитотоксины, повреждающие слизистую оболочку ® в пораженную слизистую устремляются лейкоциты (преимущественно нейтрофилы) ® инфильтрация слизистой ® воспалительная реакция ® дегенеративные изменения слизистой ® на поверхности образуется эрозия, а затем - язва.

2. Гиперсекреторный синдром, например, при гастриноме.

Гастринома (синдром Золлингера-Эллисона) - опухоль, продуцирующая гастрин, чаще всего локализуется в поджелудочной железе, реже в двенадцатиперстной кишке (60% малигнизируется). Для гастриномы характерно сочетание тяжелых язвенных процессов в желудке с диареей. Локализация язв необычная - они располагаются постбульбарно, в тощей кишке.

Патогенез ее не совсем ясен, поскольку гастрин на кишечную секрецию прямо не влияет. Предполагают, что значительное количество HCl, вырабатывающейся в желудке, попадает в двенадцатиперстную кишку, ингибирует панкреатические ферменты и вызывает изменения желчных кислот.

3. Прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВП).

В механизме действия НПВП важную роль играет ингибирование биосинтеза простагландинов, связанное с угнетением активности циклооксигеназы (ЦОГ). Имеется два изофермента ЦОГ - ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Угнетение активности ЦОГ-1 приводит к нарушению синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка, тогда как угнетение активности изофермента ЦОГ-2 определяет противовоспалительный эффект препаратов.

Ингибирование только одной из разновидностей ЦОГ, а именно ЦОГ-2, позволяет избежать повреждений слизистой оболочки желудка, при сохранении противовоспалительного эффекта. В настоящее время созданы препараты (мелоксикам и др.), избирательно угнетающие ЦОГ-2 без повреждения слизистой оболочки желудка.

В этиологии язвенной болезни также имеют значение другие факторы:

4. Наследственная предрасположенность (полигенный тип наследования, мультифакториальное заболевание).

Установлен ряд генетических факторов, наличие которых способствует возникновению ЯБ:

· наследственно обусловленное увеличение массы обкладочных клеток, их гиперчувствительность к гастрину, повышение образования пепсиногена-1 и расстройство гастродуоденальной моторики могут приводить к повреждению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

· врожденный дефицит фукомукопротеидов слизи, недостаточность выработки секретируемого Ig А и простагандинов снижают резистентность слизистой оболочки;

· группа крови 0 (1), положительный резус-фактор, наличие HLA-антигенов В5, В15, В35 и др. увеличивают вероятность заболевания ЯБ.

5. Стрессовые факторы (преимущественно тяжелые психические) - существует трактовка язвы как психосоматического заболевания (кортико-висцеральная теория Курцина-Быкова).

6. Местные неблагоприятные воздействия на желудок и погрешности в питании (нерегулярный прием пищи, чрезмерно горячая пища, алкоголь, острая пища).

7. Преобладание тонуса парасимпатической нервной системы.

8. Гипокинезии.

Решающим звеном в патогенезе ЯБ является дисбаланс между факторами "агрессии" и факторами "защиты" слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Нарушение соотношение факторов агрессии и защиты может быть различным в каждом конкретном случае. Так, при ЯБ двенадцатиперстной кишки чаще ведущую роль играет повышение кислотно-пептической агрессии, тогда как при ЯБ желудка на первый план может выступать снижение факторов защиты слизистой желудка и дуоденогастральный рефлюкс.

Факторы агрессии

1. Усиление воздействия ацидо-пептического фактора, связанное с увеличением продукции соляной кислоты (Шварц, 1910 г.: «без кислоты нет язвы») и пепсина.

2. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка, дуоденогастральный рефлюкс). Липаза и желчь, в состав которой входят гипертонические растворы различных химических соединений и олеиновая кислота оказывают повреждающее действие на слизистую желудка при частых рефлюксах желчи в антральный отдел желудка.

3. Экзогенные химические вещества, обладающие прямым ульцерогенным действием: НПВП, этанол (особенно если его концентрация составляет 10% и более от общего объема содержимого желудка), никотин повреждает микроциркуляторное русло слизистой, подавляет секрецию поджелудочной железой бикарбонатов.

4. Инфекция гастродуоденальной слизистой оболочки бактерией H. pylori.

5. Газовый и негазовый ацидоз (хронические обструктивные заболевания легких, эмфизема легких, цирроз печени и почечная недостаточность).

6. Гормоны АПУД-системы (гистамин, гастрин, кишечные гормоны).

Факторы защиты

1. Защитные функции слизи.

§ концентрация и удержание НСО₃^- у поверхности париетальных клеток;

§ предотвращение контакта клеток покровного эпителия с пепсином и желудочной липазой;

§ обволакивание только что проглоченных частичек пищи, смазывание покрова желудка, т.е. предохранение его от повреждений грубой пищей;

§ частичная нейтрализация Н⁺ с помощью отрицательно заряженных гликопротеинов и пептидов слизи;

§ захват бактерий поступившие в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Защитный слой эпителиальных клеток и его активная регенерация (препятствует - катаболическое действие глюкокортикоидов при стрессе).

3. Секреция бикарбонатов в желудке. Внутриклеточная карбоангидраза превращает СО₂ и Н₂О в НСО₃^- и H⁺. NaНСО₃ поступает в клетки с током крови из интерстициальной ткани, добавляя буферные вещества к внутриклеточному пулу бикарбонатов. Через НСО₃^-/Cl^--ионоoбменники апикальной мембраны происходит выделение НСО₃^- в неактивный слой слизи.

4. Микроциркуляция крови в слизистой оболочке (возможны острые стрессорные язвы желудка при кровопотерях).

5. Цитопротекция - способность простагландинов предотвращать или смягчать повреждения слизистой желудка (стимулируют продукцию НСО₃^- и слизи, усиливают кровоток в слизистой оболочке, подавляют обратную диффузию ионов Н⁺ из просвета желудка в клетки эпителия и стимулируют восстановление поверхностного эпителия).

6. Секретин, соматостатин.

7. Иммунная защита.

Принципы фармакотерапии желудочно-кишечных расстройств.