Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Дивертикул - карманоподобное(ограниченное) выпячивание стенки пищевода кнаружи. Стенка дивертикула представлена слизистой оболочкой, выбухающей через дефект в мышечном слое органа.
Клиника
-Небольшие дивертикулы протекают бессимптомно.
-По мере увеличения размеров дивертикулы пищевода со скоплением в нем пищи и сдавлением пищевода, при заболевании дивертикул пищевода симптомы появляются следующие – дисфагия, отрыжка, срыгивание (в горизонтальном положении), гнилостный запах изо рта.
-Иногда на левой половине шеи можно заметить выпячивание пищевода, урчащее при надавливании на него.
-Дивертикулы могут вызвать сдавление соседних с пищеводом структур средостения – крупных сосудов, сердца, легких. Появляется набухание шейных вен, одышка, осиплость голоса, сердцебиение.
Лечение дивертикулы пищевода.
-Наблюдение - показано при небольших ДП без признаков воспаления и отсутствии жалоб у больных преклонного возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
-В остальных случаях - показано такое лечение дивертикула как иссечение дивертикула (дивертикулэктомии) с последующим восстановлением пищеводной стенки.
-При небольшом ДП - выполняют его инвагинацию (вворачивание в просвет пищевода) с дополнительным укреплением швов стенки местными тканями.
Клиника и диагностика:
- доброкачественные опухоли и кисты пищевода - растут медленно, длительное время не вызывают клинических симптомов и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта.
- Клинические их проявления зависят от уровня локализации, величины и наличия осложнений (изъязвление, воспаление, давление на соседние. органы).
-Наиболее частый симптом – периодическая, медленно нарастающая на протяжении многих лет дисфагия. Чаще она наблюдается при внутрипросветных больших опухолях на длинной ножке.
-При интрамуральных опухолях, циркулярно охватывающих пищевод, дисфагия может носить постоянный характер, иногда больные отмечают боли, ощущение давления или переполнения за грудиной, диспепсические явления.
-При опухолях шейного отдела пищевода, имеющих длинную ножку, может возникать регургитация опухоли и развитие асфиксии.
-При изъязвлении полипа или повреждении слизистой оболочки пищевода, растянутой над большой интрамуральной опухолью, возможно кровотечение.
- Кисты пищевода могут нагнаиваться. Вследствие сдавливания опухолью органов средостения (трахеи, бронхов, сердца, блуждающих нервов) могут возникать кашель, одышка, цианоз, сердцебиение, боли в области сердца, аритмия и другие расстройства. Возможно злокачественное перерождение доброкачественных опухолей и кист пищевода.
Лечение:
-при доброкачественных опухолях - в связи с возможностью развития кровотечения, малигнизации, сдавления окружающих органов, а при кистах их нагноения и перфорации показано хирургическое лечение.
-Опухоли небольших размеров на тонкой ножке - могут быть удалены через эзофагоскоп с помощью специальных цапок и электрокоагуляции
-При внутрипросветных опухолях на широком основании - производят их иссечение с участком стенки пищевода
-При интрамуральных опухолях и кистах пищевода - почти всегда удается произвести их энуклеацию без повреждения слизистой оболочки.
БОЛЕЕ ДЕТАЛЬНО РАСПИСАНО + ВИДЫ ДИВЕРТИКУЛОВ
Дивертикул пищевода — ограниченное выпячивание слизистой оболочки через дефект в мышечной оболочке стенки пищевода.
Этиология и патогенез.
Различают:
- пульсионные
-тракционные дивертикулы.
1)Пульсионные дивертикулы - образуются вследствие выпячивания слизистой оболочки под действием высокого внутрипищеводного давления, возникающего во время сокращения пищевода.
2) Тракционные дивертикулы - обусловлены развитием воспалительного процесса в окружающих тканях (медиастинальный лимфаденит, хронический медиастинит, плеврит) и образованием рубцов, которые вытягивают все слои стенки пищевода в сторону пораженного органа.
- Тракционный механизм наблюдается в самом начале развития дивертикула, затем присоединяются пульсионные факторы, вследствие чего дивертикул становится пульсионно-тракционным.
В зависимости от расположения дивертикулы подразделяют на:
-глоточно-пищеводные (ценкеровские, составляющие 62 % всех дивертикулов пищевода)
-эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные, составляющие 17 %),
-эпифренальные (эпидиафрагмальные, составляющие
21 %).
Различают:
- истинные дивертикулы - стенка которых содержит все слои пищевода,
-ложные - в стенке которых отсутствует мышечный слой.
1)Пульсионные глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы
-Образуются в задней стенке глотки, непосредственно над входом в пищевод, где мышечная оболочка глотки представлена слабыми пучками нижнего констриктора глотки (m. constrictor pharyngis inferior).
-Выпячивание слизистого и подслизистого слоев глотки происходит на уровне верхнего пищеводного сфинктера между косыми волокнами m.thyreopharyngeus и более горизонтальными волокнами m.cricopharyngeus (в треугольнике Киллиана). Это наиболее слабое место в задней стенке глотки.
-Пульсионный дивертикул не может развиваться, если отсутствует препятствие дистальнее него, создающее условия для повышения давления в глотке при прохождении пищи.
- Проглоченный комок пищи повышает давление в глотке, вследствие чего слизистая и подслизистая оболочки глотки начинают выпячиваться через анатомически слабое место в треугольнике Киллиана проксимальнее (выше) m. Cricopharyngeus.
-Дивертикул развиваются медленно, по мере увеличения спускаясь ниже m.cricopharyngeus, проникая позади пищевода в превертебральное пространство и даже в верхнее средостение.
- Значительно реже ценкеровские дивертикулы развиваются в области треугольника Лаймера—Геккермана, расположенного ниже m.cricopharyngeus.
-Таким образом, основное значение в образовании пульсионных (ценкеровских) дивертикулов имеет нарушение раскрытия (ахалазия) верхнего пищеводного сфинктера и повышение давления в пищеводе в ответ на акт глотания.
Клиническая картина и диагностика.
-Жалобы пациентов с глоточно-пищеводным дивертикулом Ценкера зависят не от величины дивертикула, а от степени нарушения функции m. cricopharyngeus.
-В ряде случаев дивертикул размером 3 мм причиняет пациенту больше неприятностей, чем дивертикул в 3 см и более.
1)Пациенты обычно предъявляют жалобы на затруднение при проглатывании пищи,
2)ощущение кома в горле,
3)регургитацию недавно съеденной пищей, возникающую без всяких напряжений.
4)Иногда слышны булькающие шумы при проглатывании жидкости,
-5)удушье,
-6)кашель вследствие аспирации жидкости в трахею.
7)Отмечается повышенная саливация.
8)При дивертикулах больших размеров - на шее при отведении головы назад выявляется выпячивание, имеющее мягкую консистенцию, уменьшающееся при надавливании.
9) После приема воды над ним можно определить шум плеска.
10)При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта.
11)Глоточно-пищеводный дивертикул - иногда осложняется дивертикулитом, который может стать причиной флегмонышеи, медиастинита, сепсиса.
-Регургитация и аспирация содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких.
Лечение.
-Стандартной операцией при дивертикуле Ценкера - удаление выделенного из окружающих тканей мешка дивертикула через разрез впереди m. sternocleidomastoideus
-Перед операцией в пищевод вводят толстый зонд, что значительно облегчает проведение операции.
-Выделенный дивертикул пересекают у основания, его сшивают непрерывным или узловатым швом.
- Удаление дивертикула может быть произведено с помощью сшивающего аппарата, наложенного на основание дивертикула.
-Затем на предварительно введенном зонде производят экстрамукозную эзофагомиотомию длиной несколько сантиметров, следя за тем, чтобы были пересечены все волокна m. cricopharyngeus (крикофарингеальная миотомия).
-При дивертикулах размером 1—2 см - достаточно одной крикофарингеальной миотомии,
они просто расправляются и составляют вместе со слизистой оболочкой глоточно-пищеводного перехода ровную стенку.
-Некоторые хирурги после выделения дивертикула и крикофарингомиотомии инвагинируют его и накладывают швы.
-Операция с удалением или без удаления мешка дивертикула дает хорошие результаты, стойко устраняет дисфункцию m. cricopharyngeus.
-Осложнения и летальные исходы операции наблюдаются редко. В последние годы производят внутреннюю крикофарингеальную миотомию через эндоскоп.
2)Тракционные эпибронхиальные дивертикулы , имеющие строение стенки
пищевода,
-Образуются в результате воспалительного (чаще туберкулезного) процесса в окружающих пищевод лимфатических узлах.
- В большинстве случаев протекают бессимптомно, часто случайно обнаруживаются при рентгенологическом исследовании желудка.
-Образующиеся рубцы вытягивают все слои стенки пищевода в сторону.
-Тракционные дивертикулы обычно имеют небольшие размеры, треугольную форму.
-Крайне редко при обострении воспаления в близлежащих лимфатических узлах происходит некроз стенки дивертикула с образованием пищеводно-бронхиального или пищеводно- трахеального свища.
-При воспалительном процессе может произойти эрозия в близлежащем сосуде средостения с опасным кровотечением из пищевода. В этих случаях возникает необходимость в срочной операции разъединения свища, закрытия дефекта в органах и интерпозиции здоровой ткани между ними.
-В случае нарушения моторной функции и повышения давления в пищеводе в этой области могут появиться пульсионные дивертикулы, более характерные для эпифренальных дивертикулов.
3)Пульсионные эпифренальные дивертикулы
-Встречаются в дистальном отделе пищевода на расстоянии 10 см над диафрагмой.
-Происхождение их связано, как и при фарингоэзофагеальных дивертикулах Ценкера, с повышением давления внутри пищевода из-за нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера или механического препятствия.
-Они часто сочетаются с ахалазией, эзофагоспазмом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
-Эпифренальные дивертикулы — небольших размеров, протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при эзофагографии с барием.
-При значительных размерах симптоматика сходна с таковой при грыже пищеводного
отверстия диафрагмы, ахалазии, диффузном эзофагоспазме, рефлюкс-эзофагите, раке пищевода.
-Пациенты жалуются на загрудинные боли, дисфагию, регургитацию.
- Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании пищевода с барием, эзофагоскопии и выявлении нарушенной функции нижнего пищеводного сфинктера.
Лечение.
1)Бессимптомные и малосимптомные дивертикулы размером до 3 см - лечат консервативно.
2)При увеличении дивертикула и появлении дисфагии, болей за грудиной- показано хирургическое лечение.
-Из левостороннего торакотомического доступа - дивертикул выделяют и удаляют.
-Так же как при дивертикуле Ценкера, производят экстрамукозную эзофагомиотомию до места перехода пищевода в желудок для того, чтобы устранить причины повышения давления в пищеводе.
- Если имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (ахалазия), то одновременно с удалением дивертикула производят соответствующие операции по поводу этих заболеваний.
-При ахалазии - экстрамукозную эзофагомиотомию дополняют антирефлюксной операцией по Ниссену или другим аналогичным способом.
-Операции дают хороший эффект, летальность низкая, осложнения редки.
Дата: 2019-03-05, просмотров: 210.