Рак щитовидной железы — злокачественная опухоль щитовидной железы, развивающаяся из фолликулярных или из С-клеток

-Источником развития являются фолликулярные А- и В-клетки (для папиллярного, фолликулярного, недифференцированного рака) и С-клетки (для медуллярного рака).

Классификация.

По степени злокачественности опухоли щитовидной железы подразделяют на три группы:

• Опухоли невысокой злокачественности (или потенциально злокачественные). К таким относят папиллярные цистаденомы, которые проявляют особую склонность к озлокачествлению. Несмотря на доброкачественное строение, они обладают способностью к врастанию в кровеносные сосуды и повторным рецидивам.
• Опухоли средней степени злокачественности. Это развивающиеся при озлокачествлении папиллярных цистаденом папиллярные аденокарциномы и злокачественные аденомы.
• Высокозлокачественные формы - мелкоклеточные и анаплазированные формы рака, а также саркомы щитовидной железы различного строения, в том числе лимфосаркомы.

Международная классификация опухолей щитовидной железы выделяет:

• Эпителиальные доброкачественные опухоли
• Эпителиальные злокачественные опухоли(злокачественная лимфома, саркома и др.)
• Неэпителиальные опухоли - вторичные опухоли (метастатические).

Выделяют следующие гистологические формы рака:

• Папиллярный (около 76%)
• Фолликулярный (около 14%)
• Медуллярный (около 5-6 %)
• Недифференцированный и анапластический рак (около 3,5-4%)
• Саркома, лимфома, фибросаркома, эпидермоидный рак, метастатический рак составляют 1-2 % от всех злокачественных новообразований щитовидной железы.

Международная классификация рака щитовидной железы по системе TNM(UICC, 1997 г.)

Т — первичная опухоль.

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

 ТО — опухоль не определяется.

Т1 — опухоль до2 см, ограниченная тканью железы.

Т2 — опухоль более 1 см, но не больше 4 см.

ТЗ — опухоль более 4 см, ограниченная тканью железы.

Т4 — опухоль любых размеров, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы.

N — регионарные лимфатические узлы.

NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 — метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.

N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Nla — метастазы только в лимфатические узлы пораженной стороны (ипсилатеральные).

N1b — двусторонние (билатеральные) метастазы, срединные или контралатеральные шейные, или медиастинальные метастазы.

М — отдаленные метастазы.

МО — нет отдаленных метастазов.

Ml — имеются отдаленные метастазы

Классификация рака щитовидной железы по стадиям (UIСС, 1997 г.)

Папиллярный и фолликулярный рак

Пациенты моложе 45 лет

I Стадия — любая Т — любая N — МО.

II Стадия — любая Т — любая N — Ml.

Пациенты 45 лет и старше

I Стадия - Т1 — N0 - МО.

II Стадия - Т2 - N0 - МО. ТЗ - N0 - МО.

III Стадия — Т4 — N0 — МО. Любая Т — N1 — МО.

IV Стадия — любая Т — любая N — Ml.

Медуллярный рак

I Стадия — Т1 — N0 - МО.

II Стадия - Т2 — N0 - МО. ТЗ - N0 - МО. Т4 - N0 - МО.

III Стадия — любая Т — N1 — МО.

IV Стадия — любая Т — любая N — Ml.

Недифференцированный рак

IV Стадия — любая Т — любая N — любая М (все случаи следует относить к IV стадии).

Клиническая картина и диагностика. Рак щитовидной железы обычно протекает под маской узлового эутиреоидного зоба.

1)Существовавший ранее зоб или нормальная щитовидная железа увеличиваются в размерах, появляются узлы, нарастает плотность или изменяются контуры зоба.

2)Железа становится бугристой, малоподвижной, могут пальпироваться шейные лимфатические узлы.

3)При сдавлении возвратного гортанного нерва происходит изменение голоса, развивается охриплость (парез голосовых связок), затруднение дыхания вследствие сдавления трахеи, кашель с кровянистой мокротой (прорастание опухоли в трахею).

4)Сдавление симпатического ствола ведет к развитию синдрома Бернара—Горнера (птоз, миоз, энофтальм).

УЗИ щитовидной железы и всей переднебоковой поверхности шеи. При обнаружении узлов опухоли с пониженнной эхогенностью, неровными контурами, микрокальцинатами, признаками инвазивного роста показана пункционная биопсия.

Увеличенные регионарные лимфатические узлы также требуют контроля путем пункционной биопсии. Применяют КТ, МРТ и ангиографию. ТПАБ(тонкостенная пункционная аспирационная биопсия) - биопсию щитовидной железы с последующим гистологическим и иммунохимическим лабораторным исследованием материала (основной метод верификации рака).

В крови - обычно определяется нормальный или умеренно повышенный уровень ТТГ, за исключением высокодифференцированных форм рака, иногда протекающих с синдромом тиреотоксикоза, когда уровень ТГГ в крови будет снижен или не выявляется. При медуллярном раке щитовидной железы в крови определяется повышенный уровень кальцитонина.

Лечение.

Основным методом лечения - хирургический, который при необходимости сочетают с лучевой терапией, гормонотерапией и химиотерапией. В зависимости от гистологического типа рака, его стадии выполняют три вида операций:

 1) гемитиреоидэктомию – уд. Одной доли и перешейка, т.е. почти1/2 ЩЖ

2) субтотальную резекцию щитовидной железы – уд. Почти всей ЩЖ с оставлением до 6 г ее ткани

3) тиреоидэктомию – полное уд. ЩЖ(лимфодиссекция – с одновременным уд. л/у и жировой клетчатки в определенных регионах шеи)

-Операции проводят экстрафасциально, с обязательной ревизией всей щитовидной железы и зон регионарного метастазирования, с срочным гистологическим исследованием.

Разновидности операций – резекция доли и обеих долей – уд. Части одной или 2-х долей.

Лучевую терапию - проводят в виде наружного облучения и лечения раствором радиоактивного йода. Лечение радиоактивным йодом после тиреоидэктомии назначают при наличии метастазов.

Заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы - показана всем больным, перенесшим операцию на щитовидной железе. Гормоны после радикального лечения назначают с целью функционально-трудовой реабилитации больных.

Рентгенотерапия - применяется при анапластическом раке и злокачественных лимфомах, которые являются рентгеночувствительными. Рентгенотерапия может проводиться в сочетании с химиотерапией.