Перфоративный хол. протекает с явл. местного или разлит. перитонита. Момент прободения можно устан. по изм. хар. Болей (смещ. их из прав. подреб. вниз, в прав. подвздошную обл., а затем распр. по всему жив.), появл. перитонеальных симп. Иногда момент перфорации для бол-го не заметен. Если распр. сод. желч. пуз. препят. сос. органы (т.е.процесс огран.),то разв. такое осложн., как местный огран. перитонит. При отсут. спаек и сращений вокруг желч. пуз., а также при низк. отграниченной спос. брюшины разв. разлитой желчн. перитонит. При бескам. гангр. хол. сос. генеза перфорация желч. пуз. наст. оч. быстро: в теч. неск. часов от нач. забол.

Остр. хол., ослож. патол. проц. во внепеч., желч.протоках, в ряде случаев прот. с клин. проявл. холедохолитиаза, холангита, стриктуры холедоха, папиллита, стеноза большого дуод. соска. Осн. симп. этих осложн. - обтур.(мех)желт. Частой прич. желт. стан. конкременты, мигрировавшие в общ. желч. проток из желч. пуз. и обтур. просвет холедоха. В св. с нар. оттока желчи в 12ПК повыш. давл.в протоках выше препятсвия.

При обтур. желч. протока камнем забол. нач. с отсрых бол., хар. для остр. хол, с типичной иррадиацией. Затем появл. желт., приобр. стойкий, прогресс. хар-р, сопр. кожным зудом (пост. в кр. желч. кис-т), появл. темной мочи и обесцвеченного кала. При присоед. паренхимат. комп. желт. прогрессируют призн. печ. недост. В дальнейшем в рез-те присоед. инф. и распр. ее на желч. протоки разв. гн. холангит. Для него хар.явл.тяж.интоксик.-общ.слаб.и отсут.аппетита,яркая желт,тах,а также пост.тупые боли в прав.подреб.Темп.тела повыш.по ремитирующему типу,лих.сопр.обильным потоотд.и ознобами.Язык стан.сух,обложенным.Печ.при пал.увел,болезн,мягкой консист.Отм.значит.восп.реакция в крови.Дальн.прогрессир.забол.может осложн.опасными для жизни печен.недост.и холемическими кровотеч.Классич.триада призн.остр.гн.холангита:желт,увел.печ.,выраж.интоксикация с выс.лих.и ознобами.Мех.желт.как осложн.остр.хол.необх.отл.от парехимат.желт.,гемолит.желт,а также от мех.желт.,обусл.другими прич.(ЖКБ без приступа остр.хол,опух.пораж.желч.пуз и протоков).

При паренх.желт.всл.вир.геп.сразу страдают все функции печ.клеток(гепатоцитов): дезинтоксикационная,синт.,выд.и т.д.

Особ.этой желт.явл.: -нал соотв.анамнестич.данных и продаромального пер.;

                                          -повыш.ур.общ.бил.преим.за счет непрямого(несвяз);

                                          -Повыш.ур.уробилина в моче и сниж.ур.стеркобилина в кале;

                                          -сниж.ур.хол,протромбина,альбумина в кр.(нар.синт.фун-ии печ.);

                                          -резкое,в неск.раз,повыш.в кр.ур.трансаминаз,изм.в осадочных пробах.

Призн.гемолит.желт.: -нал.в анамнезе указ.на ист.желт.;

                                          -повыш.в крови ур.как несвяз,так и связ.бил.(происх.массивное разр.эритр.и пост.большого кол.несвяз.бил.к относит.мало пострадавшим гепатоцитам);

                                          -отсут.призн.значит.нар.фун-ии печ.;

                                          -повыш.ур.уробилина в моче и сохр.ур.стеркобилина в кале.

ЖКБ сопр.возн.мех.желт.всл.холедохолитиаза. Для рака желч.пуз.хар.инфильт.рост с прорастанием в печ.Желт.разв.на позд.ст.всл.сдавления желч.протоков метастазами или лимф.узлах ворот печ. В отл. от остр. хол. эти забол. хар. пост, без-или малобол. началом; желт.же проявл.на поздних ст.патол.проц.

7. ЖКБ. клиника, диагностика, показания к операции. ЖКБ. Это обр. камней (конкрементов) в желч. пуз., желч. протоках.

Этиол.: известны лишь экзо- и эндогенные факт., увел. вероят. ее возн.

К эндогенным факт.отн., прежде всего, пол и возраст. Существ.роль играет и констит. фактор. Чаще встреч. у лиц пикнического телосложения, склонных к полноте. Способст. разв. ЖКБ некоторые врожд. аномалии, затрудняющие отток желчи, напр., стенозы и кисты гепатикохоледоха, дивертикулы 12ПК,

а из приобр. забол. — хрон.геп с исходом в цирроз печ. Опр. знач. в форм. гл. обр. пигм. камней имеют забол., хар. повыш. Распадом эритр., напр., гемол. анемия. Из экзогенных факт. главную роль играют особ. пит., связ. с географическими, национальными и экон. особ.жизни нас.

Пат. Желч. камни форм.из осн. элем. желчи. Норм.желчь, выд.гепатоцитами, в кол-ве 500—1000 мл в сутки, предст. собой сложный коллоидный раствор с уд. массой 1,01 г/см³, сод. до 97 % воды. Сух. остаток желчи сост., прежде всего, из солей желч. кисл., кот. обесп. стаб. коллоидного сост. желчи, играют регул. роль в секр. др. ее элем., в част. холестерина, и почти полн. всас. в киш. в процессе энтерогепатической цирк. Разл. хол, пигм., известковые и смеш. камни. Конкременты, сост.из одного компонента, относительно редки. Подавляющее число камней имеют смеш. состав с преобл. хол. Они сод.свыше 90 % хол, 2-3 % кальциевых солей и 3-5 % пигм., причем бил. обычно нах. в виде небольшого ядра в центре конкремента. Камни с преобл. пигм. часто сод.значит. примесь известковых солей, и их наз. пигментно-известковыми. Структура камней может быть кристаллической, волокнистой, слоистой или аморфной. Нередко у одного бол-го в желчн. путях сод.конкременты разл. хим. состава и стр-ры. Размеры камней сильно варьируют. Иногда они предст. собой мелкий песок с частичками менее миллиметра, в других же случаях один камень может заним. всю полость увел.в размерах желчн. пуз. и имеет вес до 60-80 г. Форма желчн. конкрементов также разнообразна. Они бывают шаровидными, овоидными, многогранными (фасетчатыми), бочкообразными, шиловидными и т. д.

В известной мере усл. разл. два типа камнеобразования в желчных путях:

- первичный;

- вторичный;

Форм.конкрементов в неизмененных желч. пут. явл. началом патол. проц., кот. на протяжении длит. времени или в теч. всей жизни может не вызывать значит. функц. расс-в и клин. проявл. Иногда обусл. нар. прох. разл. отделов желчевыв. сист. и присоед. хрон., склонного к обострениям инфекц. процесса.Втор. камнеобразование происх. в рез-те того, что уже в теч. ЖКБ возн. нар.оттока желчи (холестаз, желчная гипертензия) из-за обтурации первичными камнями «узких» мест желчной системы (шейка желчного пузыря, терминальный отдел холедоха), а также вторичных рубцовых стенозов, как правило, локализующихся в этих же местах, что спос. разв. восх. инф. из просвета желудочно-кишечного тракта. Если в обр. первичных камней главную роль играют нар.состава и коллоидной стр-ры желчи, то вторичные конкременты явл. рез-ом холестаза и связ. с ним инф. желч. сист. Перв. камни форм. почти искл. в желч. пуз., где желчь в норм.усл. застаивается на длит. время и доводится до высокой концентр. Втор. конкременты, помимо пуз., могут образов.и в желч. протоках, включая внутрипеченочные. Первичные холестериновые камни Синтез. гепатоцитами хол. нерастворим в воде и жидких средах орг-ма, поэтому в состав желчи он пост. «упакованным» в коллоидные частицы — мицеллы, сост. из солей желч. кислот и отчасти лецитина, мол. кот. ориентированы таким образом, что гидрофильные их группы обращены наружу, что обесп. устойч. коллоидного геля (раствора), а гидрофобные внутрь — к нераств.гидрофобным мол. хол.. В составе мицеллы на 1 мол. хол.прих. 6 мол.желч. солей и 2 мол. лецитина, увел. емкость мицеллы. Если по тем или иным причинам, напр., в рез-те нар.синтеза желч. кислот, наблюдающемся при избытке эстрогенов, связ. с берем. или исп. эстрогенных контрацептивов, желч. кис-ты оказыв. не в сост. обесп. формир. стабильных мицелл, желчь стан. литогенной и хол. выпадает в осадок, что обусл. возн. и рост камней соответствующего состава. При норм. сод. желч. солей нестабильность мицелл и литогенность желчи может опр. и избыт.синтезом, и выд. в желчь хол., по-видимому, набл. при ожир.: возн. относит. недостат. желчн. солей. Форм.пигм. конкрементов изучено в значительно меньшей степени. Прич. перв. пигм. камней явл. нар.пигм. обмена при разл. формах гемолит. анемий. Часто пигм. камни обр. вторично при нал.в желч. путях инфекц. проц., в том числе связ. с холелитиазом. Возб. восп., прежде всего кишечная палочка, синт. фермент Р-глюкуронидазу, кот.превр. раств. конъюгированный бил. в неконъюгированный, выпадающий в осадок. Перв. чисто известковые камни исключительно редки и могут форм.при гиперкальциемии, связанной с гиперпаратиреозом. Вторичные холестериновые камни Втор. обызвествление преимущественно пигм. и в меньшей ст. холестериновых камней обычно происх. в инфицированных желч. пут., причем источником кальциевых солей явл. в основном секрет слиз. желез выходного отдела желч.пуз.и восп.экссудат. Находящиеся в желч. пуз. камни, уд. масса кот., как правило, ниже единицы, нах. во взвешенном (плавающем) сост. и не могут оказывать гравитационного давл. на ст. пуз.. Камни диаметром менее 2-3 мм способны прох. по пузырному протоку в холедох и далее вместе с желчью в 12ПК.Более крупные камни могут под давл. желчи с трудом проталкиваться через пуз. проток и узкую терминальную часть общего желч. протока, травмируя при этом слиз. обол., что может привести к рубцеванию и стенозированию этих и без того узких мест желчевыв. сист.. Затруднение оттока любого секрета, в частности желчи в соответствии с общим законом хир. патол., всегда спос. возникн. и прогрессированию восх. инф. из просвета ЖКТ, кот. в первую очередь обычно разв. в желч. пуз.(холецистит).

Симптомы В чистом виде бол.практ. не даёт симп., первые признаки появл. через 5-10 лет. Единственным проявл. собственно ЖКБ можно назвать желтуху, а также приступ жёлчной (печёночной)колики, вызв. движ. камня по жёлч. путям. Внезапная боль, приступ колики возн. при увел.давл. в жёлч. пуз. (более 3000 Па) или жёлч. протоке (свыше 2700 Па) из-за преграды к опорожнению жёлчи в виде камня. Все остальные симп. дают сопутствующие забол. Боль носит режущий, колющий хар-р, возможна иррадиация болей в поясницу, правую лопатку, правое предплечье. Иногда боли иррадиирует за грудину, что симулирует приступ стенокардии (холецистокоронарный симптом Боткина). Случается, что камни в жёлч. пуз.не вызыв. болезн. симп. вообще. В таком случае их могут обнаружить случайно при УЗИ или при рентгенологическом обсл.

Диагностика Самым популярным методом диагн. ЖКБ явл. УЗИ. Для диагн. может исп. также холецистоангиография, ретроградная панкреатохолангиорентгенография. КТ и МРТ томография.

Терапия Рекомендуется диета, стол № 5. Для консерв. леч. может исп.ударно-волновая литотрипсия, прим. реком. при отсут. холецистита и совокупном диаметре камней до 2 см, хорошей сокр. жёлч. пуз. (не менее 75 %). Из малоинвазивных методов прим. лапараскопическая холицистэктомия. Эти методы не всегда позволяют достичь желаемого рез-та, поэтому вып. лапаротомическая холецистэктомия «от шейки»

Осложнения: - Колики; - Холецистит