Острый холецистит - это остр. воспаление желчного пузыря, обусловленное нарушением оттока желчи, связанное чаще всего с ущемлением камня и развитием воспалительного процесса в шейке желч.пуз.

Анатомия: На нижн.поверх.печени в небольшом углублении расп.желч.пуз. В нем разл. дно, тело и шейку, которая переходит в пузырный проток. В обл.шейки имеется дивертикулоподобное выпячивание - карман Гартмана. Слияние прав. и лев. долевых протоков обр.общий печеночный проток, который соединяясь с пузырным протоком, форм. общий желч. проток - холедох. Холедох открывается в большой дуоденальный сосок, расположенный на задн. ст. нисх. части 12ПК. Вместе с холедохом в большой дуоденальный сосок впадает главный панкреатический проток. Длина холедоха 6-8 см,ширина 0.5-0.8 см.

В общем желч. протоке разл.: супрадуоденальную, ретродуоденальную, интрапанкреатическую и интрамуральную (в ст.12ПК) части.

Пузырный проток, печень и общ. печ. проток обр.так наз.треугольник Кало, в кот. наиб. часто прох. пуз. арт, отходящая от собственной печ. арт. Кровоснабж. желч. пуз. осущ. через пуз. арт, идущую к нему со стороны шейки желч.пуз одним или двумя стволами от собственной печ.арт или ее прав.ветви. Емкость желч.пуз.сост.50-70мл,ср.скор.выд желчи печ-40мл/мин. В сутки в киш.пост.700-1500мл желчи, в ср.около 1л.

Этиопатогенез. Выделяют 2 формы остр.хол: остр. калькулезный и остр. бескаменный холл. В больш. случаев остр.хол.бывает калькул. и явл. ослож. ЖКБ. Осн. предраспологающие факт.возн.камней в желч.пуз: 1.Нар.обмена вещ-в и повыш. литогенных свойств желчи 2. Нал. инф. в желчи 3.Нар.сокр.фун-ии желч.пуз и дренажной фун-ии протоков.Соч.этих трех факт.прив.к обр.камней в желч.пуз. В посл.конкременты могут мигрировать в желч.прот.

После приема пищи желч. пуз сокр., изгоняет желчь в холедох и опорожняется. Далее она поступает в 12ПК, где учавст. в проц. пищев. Особ акт. пуз. сокр. после употр. жирной, острой, обильной пищи. При нал. камней в просвете желч.пуз.во время изнания желчи возн. боли всл. раздр. конкрементами бол.рец. в ст.желч.пуз. Кроме того, камни мех. преп. изгнанию желчи, из-за чего происх. застой желчи и появ. призн. расст-ва пищеварения. Давл. крупных конкрементов на ст.желч.пуз.прив. к нар. кровообращ. в ней и ишемии вплоть до разв.некроза.

К ост. бескам. хол. отн. сос, посттравм. и ферм.хол. В генезе двух первых форм забол. осн. роль играет расст-во кровообр. в ст. желч. пуз. При посттравм. и послеопер. хол. пусковым моментом также явл. обтурация пуз. арт. тромбом, только прич. его обр. - травма сос, нар. реологических свойств крови, гиперкоаг и т.д. Особ. формой забол. явл. ферм. бескам. хол. Его прич. может быть заброс панкреатического сока в холедох и в желч.пуз (при нар. оттока сока)

Классификация (В. С. Савельев, Э. П. Думпе):
Калькулезный (85 - 90%), бескаменный (шеечный, паразитарный)
А) Неосложненный: катаральный, флегмонозный, гангренозный.
Б) Осложненный: околопузырный инфильтрат, околопузырный абсцесс, прободение (в том числе прикрытое), перитонит (прободной, выпотной), желтуха, холангит, желчный свищ (наружный, внутренний), панкреатит.
Тактически принципиально важно диагностировать острый обтурационный холецистит (Д. Л. Пиковский), имеющий две стадии: водянка и эмпиема. Его нужно отличать от симптома Курвуазье (прощупывание у больных с механической желтухой увеличенного, растянутого, но безболезненного желчного пузыря), свидетельствующего об опухоли головки панкреас.

Клин. и диагн.: Большое знач.имеют анамн. данные. Болезненность указ. на связь приступа с приемом жирн. или обильной пищи.

Катаральный хол: Жалобы на приступообр. боли в прав. подреб, эпиг. обл. с иррад. вверх: в надплечье, в лоп., в обл.сердца (кардиовисц. симп Боткина) При дальн. разв. забол. боли обычно носят пост. хар-р, сопр. сух. во рту, тошн, повт. рвотой без облегч. Темп. при этом субфебр., тах. до 80-90 уд. в мин. Болной обычно активен, нет призн. интокс. Язык влажный, обложен беловатым налетом. При пал. жив. выявл. локальная болезн. и напряжение (незнач) брюшн. ст в прав. подреб. Иногда при поверх. пал. опр. увел, напряж, резко болезн. желч. пуз. Наиб. распр. симп. остр. хол.: Кера, Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского полож.

Симп. Кера закл. в усил. боли в правом подреб. при глуб. вдохе, когда пальп. рука касается восп. желч. пуз.

Симп. Грекова-Ортнера закл. в том, что при лег. поколачивании ребром ладони по прав. реб. дуге появл. боль в обл. желч. пуз.

Симп. Мерфи закл. в усил. бол., возн. в мом. пал. в точке желч. пуз. при глуб. вдохе больного. Большой палец лев. кисти врач помещ. ниже реб. дуги, в месте проекции дна желч. пуз., а ост. пальцы - по краю реб. дуги. Если глуб. вдох бол-го прер., не достигнув высоты всл. острой боли в прав. подреб, то симп. Мерфи положит.

Симп. Мюсси-Георг. закл. в болезн. при пал. в надключ. обл.в точке, расп. между ножками гр-ключ-сосцев.мышцы справа. Отражает разд. диафр. нерва всл. скопл. выпота под правым куполом диафр.

В анализе крови отм. умер. лейкоцитоз без сдвига лейкоцит. форм. При катар. восп. желч. пуз. забол. может закон. полным клин. выздоровлением без опер.

Флегмонозный хол: Боли значит. интенсивнее, чем при катар. хол, с тип. иррад. в правую надключ. обл.и плечо, усил. при дых., кашле, перемене полож. тела. Бол. беспокоят тошн. и многократная рвота, резко выраж. слаб. и недомогание. Темп. повыш. до 38-39, тах. до 100 уд. в мин. Сост. бол. ср. тяж., при пал. жив. опр. резкая болезн. в правом подреб, здесь же отм. напряж. мышц и положит симп. Щеткина-Блюмберга. Полож. также симп. Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георг. В ан. кр. отм. лейкоцитоз со сдвигом лейк. форм. влево, увел.СОЭ. При флегм. хол. восп. процесс вых. за пределы желч. пуз. и распр. на париет. брюшину и соседние органы, что может привести к обр. восп. инфильтрата. Полн. рассасывание восп. инфильтрата при медик. тер. происх. через 1.5-2 нед. При вирул. инф. возм. прогрессирование восп. проц. и обр. околопуз. абсцесса.

Гангренозный хол.: При перех. восп. проц. в гангренозную форму отмечается уменьшение болевые ощущ., что связано с гибелью чувств. нерв. окон. в желч. пуз. На первый план выст. симп. выраж. интокс. с явл. местного и общ. перитонита. Бол-ые заторможены, адинамичны, черты лица заострены. Темп. фебрильная, отм. выраж. тах. (120 уд. в мин.), дых. учащенное и поверх. Язык сух. Живот вздут за счет пареза киш. Пальпаторно опр. напряж. мышц пер. брюшн. ст. Увел. лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцит. форм. влево.

Теч. острого холл. у лиц пожилого и старческого возр. атипичное: боли менее выражены, симп. раздраж. брюшины выраж. слабо, отсут. выс. лейкоцитоз.

При нал. перфорации желч. пуз. или пропотного желч. перитонита в прав. пол. живота опр. симп. Щеткина-Блюмберга. В тяж. случаях, когда перитонит носит разлитой хар-р, этот симп. опр. по всему животу.

Лаб. диагн.: Из лаб. обяз. явл. КАК и мочи. В ан. кр. вним. обращ. на кол-во лейк., лейкоцит. форм, СОЭ. Высокий лейкоцитоз в сочет. с нейтрофилезом, п/я сдвигом и значит. СОЭ служат указ. на далеко зашедший восп. процесс и тяж. интоксик.

В ан. мочи появл. белка, уробилина, желч. пигментов, глюк., эритр., лейкоцитов может быть проявл. тяж. интоксик., осложнений остр. хол, печеночной и поч. недост.

Так же всем бол-ым пров. биохим. иссл. крови на бил, АСТ, АЛТ, мочевину, креатинин, амилазу, сахар, протромбин, протеины.

Всем бол-ым. а особ. пац. пожилого и преклонного возр., необ. пров. иссл. ССС, дых. сист., выд. сист. и др.

Мет.инстр.диагн.:

1. УЗИ, осн. преим.: - выс. разреш. способ. и диагн. точность; - быстрота исполн.; - возм. массового обсл. бол-ых; - доступность; - отсутствие необх. длит. и сложной подг. бол-го к иссл.; - практ. полная безоп. и легкая переносимость бол-ми; - возм. неоднократного повторения иссл. для диагн. набл. за разв. изм. в брюш. пол. Эхография позв. не только выявить нал. или отсут. в желч. пуз. остр. восп. процесса, но и устан. ст. его выраж, опр. призн. деструкции ст. желч. пуз., оцен. сост. органов билиопанкреатической зоны, печ, ПЖ, желч. протоков, сел, сос. порт. сист.

2. ФГДС. Оно позв. оцен. сост. слиз. обол. жел, 12ПК. При дуоденоскопии осматрив. большой дуоденальный соск, выявл. его патол. изм., фиксир. нал. или отсут. пост. желчи в 12ПК.

3.КТ и магнитно-резонансная холангиопанкреатография-МРХПГ. Незаменима для диагн. причин мех. желт.

4.Для уточнения диагн. в сомнит. случаях прим. лапароскопию. Преим.ее явл. возм. визуально иссл. врачом сост. ст. желч. пуз., печ и выявл. выпота в брюш.пол. Недостатки мет: необх. инсуффляции в брюш. пол. нескольких литров СО2; невозможность оценить без доп. манипуляций сост. ПЖ, желч. протоков, портальных сос; невозм. частого повт. иссл. для набл. за динамикой восп. проц.

5.Методы прямого контрастирования желч. путей. Наиб. распр. среди них эндоскоп. ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и чрескожная чреспеч. холангиография (ЧЧХГ). ЭРХПГ пров. путем канюляции под контролем дуоденоскопа бол. дуод. соска и посл. введ. в него контрастного вещ-ва. Запол. желч. протоки, затем произв. рентгенолог. иссл.

Для уточнения прич. желт., а также для врем. декомпрессии желч. прот. прим. чрескожная чреспеч. пункция желч. пуз. с посл. введ. контраста и ренгенол. иссл. Контроль осущ. путем лапароскопии, эхографии или КТ. при необх. возм. одномоментная декомпрессия и санация желч. пуз., забор желчи для цитологич. и бактериол. иссл. У бол-ых с желт., гнойным холангитом необх. оставление в просвете желч. пуз. или протоков дренажной трубки с посл.пролонгированной декомпрессией желч. путей.

Дифф.диагн.

1. Перфорат. пилородуод. язва. Рвота и повышение темпер. не хар. для перфоративной язвы, боли возн. не остро. У ряда бол-ых с перфор. язвой имеется язв. анамнез.

2.Обострение язв. бол. 12ПК. Общ.симп.: сходная локал. болей, нал. диспепт. явл., связь между возн. приступа и приемом пищи, нар. диеты. Отл.: Характерная связь бол. при обострении язв. бол. с приемом пищи в виде голодных, ночных болей, весеннее-осенняя сезонность в возн. приступов, отсут. мест. симп.

3.Остр.панкреатит. Сходство:Боли в верх.отд.жив.,сопр.рвотой.Забол.нач.после погрешностей в диете.Отл:Для панкр.хар.бол.синдром в виде жестоких опоясыв.болей в верх.отд. жив.с иррад.в лев.поясн.обл.и многократная(неукротимая)рвота.Кожн.покровы бледные,цианотичные.Встр.хар. мраморность кожи пер.брюшн.ст. Пульс слабый,частый.Арт.давл.может пониж.Общ.сост.бол-го тяж.Нал.симп.Керте,Мейо-Робсона,Воскресенского,более выраж.интоксикация,повыш.ур.амилазы крови и мочи.

4.Остр.аппендицит.Отл.:Менее интенс.боли в начале забол.при остром аппен.,в отсут.хар.иррадации болей.Рвота однократная и бывает редко.Темп.повышена незначит.

5.Остр.ИМ(абдом.форма)Для острой ишемии миок. не хар.диспепт.явл.,восп.реак.Прогрессир.выраж.нар.гемодинамики,отсутст.местные симп.,хар.для острого холл.

6.Правостор. плевропневм. Отл: Нал.кашя,отсут.связи с нар.диеты.

7.Правостор.поч.колика.Отл:Нет связи с возн.приступа с погрешностью в диете,хотя иногда приступ поч.колики и может следовать за употр.сол,острой пищи.Имеется хар.иррад.болей по ходу мочеточника,дизурические явления,нет локальных симп.острого хол.

Лечение: Может быть консерв. или хир. При выборе тактики леч. следует помнить что особ. этого забол. - нередкое несоответствие клин. проявл. ст. морфологичеких изм. в ст. желч. пуз. Осн. зад. хир.тактики при остр. хол. - выбор время, схемы и объема хир. леч. Наиб. распр. метод холецистэктомия. Цель данного вмешат. - удалить очаг восп. и тем самым предотвратить возм. разв. осложн. Опер. должна быть выполнена по срочным показ. в теч. 1-2 сут. Нал. симп. разлитого перитонита, подозрение на перфорацию желч. пуз. явл. показ. к экстренной опер. В наст. время в леч. ЖКБ зол. стандартом признана эндовидеохир. холецистэктомия. Данное вмешат. легко переносится бол-ми. Опер. предпочтительно производить под эндотрахеальным наркозом, поскольку он позв. добиться наилучшей релаксации мышц пер. брюш. ст.

Осущ. прокол. пер. брюшн. ст.в обл. пупка. Точка выбора первого прокола должна соответствовать след. треб.: а) безоп. для бол-го; б) удобство для раб. хир. Устан. троакара для лапароскопа в околопуп. зоне наиб. удобна, поск. позв. хорошо осмотреть всю брюшн. пол. При нал. рубцов на пер. брюшн. ст. не доходящих до обл. пупка, лапароцентез накладывают на противоположной от рубца стороне. Если рубец захват. всю зону пупка или бол-ой перенес ранее разл. перитонит, предпочтительно прибегнуть к доступу по Хассану - выполняют минилапаротомию, устан. троакар и ушить брюшину и апоневроз до троакара. Троакары для инстр. устан. в эпигастрии по ср. линии на 3-6 см ниже мечевидного отростка, справа по пер. и ср. подмыш. линии на 5-10 см ниже реб. дуги. Коллич. манипуляторов опр. конкр. сит., огран. в этом плане не должно быть. Желч. пуз. выд. из спаек до шейки. Далее путем аккур. препаровки выд. пуз. проток и арт. Пуз. протоки арт. клипируются и пересекаются. Пуз. отсекают от ложа при пом. электрокоагуляции, что позв. избежать кровотеч. Жел. пуз. удал. с пом. эвакуатора, брюш. пол. тщательно санируется. Опер. заверш. дренированием подпеч. простр-ва и ушиванием кожных, а при необх. и апоневротич. отверстий.

При нал. экстренных показ. и отсут. возм. вып. эндовидеохир. вмеш. произв. открытая холецистэктомия. Обезб. - общее, предпочтительный доступ – верхнее-сред. лапаротомия, возм. прим. доступа по Федорову (кос. разрез в прав. подреб.). Чаще произв. холецистэктомия от шейки с раздельной перевязкой пуз. протока и арт., но при малейших трудностях в дифф. элем. печ-дуод. связки целесообразно перейти на холецистэктомию от дна. После удал. желч. пуз. целесообразно произ. пункционную или через культю пуз. протока интраопер. холангиографию.

Показ. явл.: нал. мелких (до 5 мм в диам.) камней в желч. пуз., мех. желт в анамнезе и в мом. опер., расш. (более 8 мм) холедоха. Показ. для ревизии желч. путей след.: пальпируемые изм. в холедохе и в обл. бол. дуод. соска; изм. в протоках. Для лучшей пал. протока целесообразна мобилизация 12ПК по Кохеру. Тип. доступ в просвет протоков-супрадуод. продольная холедохотомия. Ревизия протоков осущ. визуально, пальп., через холедохотомическое отв. бужами и катетерами, при необх. возможна холедохоскопия. После устран. всех морф. изм. в протоках произ. врем. нар. дренир. холедоха, иногда треб. наложение билиодигестивного анастомоза. Ложе желч. пуз. зашивается или коагулируется, подпеч. простр-во дрен. трубкой. Дренажи выв. через отд.проколы в правом подреб. Лапаротомная рана зашивается наглухо. Удал. препарат подв. тщат. гистол. иссл.

Холецистэктомия при хрон. килькалезном холл. и его осложн. из мини-лапаротомного доступа. При этом вып. разрез в проекции желч. пуз. длиной всего 4-5 см.и ввод. спец. ранорасширители (один из них со спец.световодом).

Осн. задачи консерв. леч. при остр. хол. след.: Купир. восп. проц. и коррекция функц. расстр-в. Леч. носит патоген. хар-р и напр. на: сниж. гипертензии в желч. пуз. и протоках, улучш. оттока желчи в 12ПК, пров. детоксикации, корр. фун-ии жизненно важных сист, пров. парентерального пит., корр. нар. меаб, на борьбу с прогрессир. восп. проц.в ст. желч. пуз. и в протоках. Назн. пост. режим, голод, холод на живот. Гипотенз. эфф. дост. назн. спазмолитиков. Важн. элем. консерв. тер. явл. детоксикация, склад. из трех осн. составл.: водн. нагр, управляемая гемодилюция, форсированный диурез. Инф. тер. при необх. может быть доп. преп., улучш. реологич. св-ва крови, белки и аминокисл. пр-ми, вит. При нал. показ. назн. серд. гликозиды, антиаритмические, гипотензивные пр-ты и т.д. При выраж. печ-поч. недост. всл. желт, гн. холангита целесообразно пров. горм. тер.