Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Простатический специфический антиген определяют для исключения рака предстательной железы .

 

Лекарственная терапия должна быть направлена на все компоненты инфравезикальной обструкции:

-уменьшение размеров предстательной железы;

-расслабление гладкомышечных элементов, ее капсулы, шейки мочевого пузыря и задней уретры;

-устранение ишемии детрузора (трофический) и снятие отека простаты;

 

Применение a-адреноблокаторов приводит к расслаблению гладкомышечных элементов шейки мочевого пузыря и простаты, устранению гипоксиии улучшению энергетического метаболизма в детрузоре.

 

Этиология РПЖ.

Дисбаланс половых гормонов в процессе старения мужского организма.

К основным факторам риска РПЖ относятся возраст, генетическая предрасположенность и особенности питания. Постоянное присутствие в рационе витамина Е и селена снижает риск развития РПЖ, и, наоборот, он увеличивается при избыточном потреблении жирной, копченой, жареной мясной пищи, молока, но не зависит от курения и злоупотребления алкоголем. Установлено, что 9-10 % РПЖ обусловлены генетическими причинами, однако ген, связанный с развитием РПЖ, пока не обнаружен.

Маркеры - ген р53, bcl-2, PCNA.

 

Классификация TNM .

T1-не определяется клинически (пальц. исследование) или методом получения диагностического изображения. а - при ТУРПЖ занимает менее 5%, б - более 5%, с - обнаруживается при помощи игольчатой биопсии в связи с высоким ПСА.

Т2-ограничена ПЖ. а - менее половины 1 доли, б - более половины 1 доли, с - в обеих долях.

Т3-прорастает за пределы капсулы, инвазия в семенные пузырьки.

Т4-опухоль неподвижна/распр в другие структуры.

N1-есть метастазы в регионарные ЛУ.

M1а-в отдаленный ЛУ, б - в кость, с-другая локализация.

 

Диагностика рака ПЖ.

1. Пальцевое исследование - только со стадии Т2.

2. Определение ПСА (Простатический специфический антиген)  - менее 4 нг/мл.

3. Транректальное УЗИ + биопсия - гипоэхогенные участки, прорастание.

4. Общий анализ мочи - анемия, повышение СОЭ.

5. Моча - гематурия. При присоединении инфекции - лейкоцитурия.

 

Лечение рака ПЖ.

Консервативное.

Динамическое наблюдение.

Заместительная гормональная терапия и различные виды андрогенной блокады.

- двухстороннаяя орэктомия (при невозможности проведения радикального лечения), побочные действия - перепады АД, остеопороз, мышечная гипотония, гинекомастия, нервно-психические расстройства.

- агонисты Лютеинизирующего гормона гипофиза (после введения сначала отмечается кратковременное повышение концетрации Т, затем снижается).

-эстрогены;

-антианлрогены (флуцином) - конкуренты на уровне рецепторов ПЖ - вызывают апоптоз и угнетают рост опухоли.

Лечение местастазов: костных - циклофосфан, ЛУ - ЛТ, полихимиотерапия.

Лучевая терапия - как самостоятельный метод, так и в сочетании.

Промежностная брахитерапия - один из видов ЛТ - имплантация в ПЖ радиоактивных зерен - длительное внутритканевое воздействие на опухоль.

Полихимиотерапия.

 

Оперативное лечение.

Радикальная простатэктомия - удаление единым блоком ПЖ с семенными пузырьками, простатическим отделом мочеиспускательного канала, парапростатической клетчаткой, фасциями, расширенной лимфаденэктомии.

Позадилонная, промежностная, лапароскопическая.

 

Рак почки.

1. Факторы риска: наследственность, канцерогенные вещества (асбест, циклические углеводороды, промышленные красители), злоупотребление анальгетиками, курение ожирение, кистозная болезнь, травма почек. Убольшинства хромосомные абберации в коротком плече 3 хромосомы.

Метастазирование: легкие, кости, желудок, подчелюстные ЛУ, мозг.

 

Лечение рака ЧЛС.

Органосохраняющие и органоуносящие операции.

Органосохраняющие - единственная функционирующая почка, двухсторонний процесс, ХПН. Можно выполнить эндоскопически при уретеронефроскопии путем электрорезеции стенки лоханки и мочеточника с опухолью.

 

Органоуносящая - радикальная нефроуреторэктомия с резекцией мочевого пузыря. Чаще выполняется экдоскопически

При метастазировании - химио и иммунотерапия.

Рак мочевого пузыря.

Клиника рака МП.

На ранних стадиях бессимптомно.

-гематурия - может привести к тампонаде пузыря, анемии.

-дизурия-поллакиурия, странгурия, императивные позывы, острая задержка мочеиспускания - уменьшение емкости пузыря, раздражение рецепторного аппарата.

-боли в надлонной или крестцовой области, боль в поясничной области при нарушении оттока мочи из почек в результате обструкции устьев мочеточников с развитием гидроуретеронефроза.

Диагностика рака МП.

-жалобы, анамнез, объективные данные.

-кровь- увеличение СОЭ, азотемия.

-моча- эритроцитурия.

-опухолевые маркера.

-УЗИ- изменения стенки, рост опухоли внутрь, осмотр мочеточников, почек.

-экскреторная урография-уровень нарушения оттока мочи, дефект наполнения.

-КТ, МРТ, РГ.

-уретероцистоскопия с биопсией.

 

Лечение рака МП.

Поверхностный рак - трансуретральная резекция (срезание опухоли петлей резектоскопа) + внутрипузырная иммуно- или химиотерапия - т.к. часто рецидивы. In situ.

 

Инвазивный рак - цистопростатэктомия или комбинированная ТУР + ЛТ/ХТ.

Цистпростатэктомия - удаление МП с ПЖ и семенными пузырьками у мужчин, маткой и частью влагалища у женщин, тазовых ЛУ, околопузырной клетчатки.

После удаления МП возникает проблема отведения мочи - методы надпузырной деривации мочи:

-пересадка мочеточников в непрерывный кишечник (сигмовидную кишку) - билатеральный уретеросигмоанастамоз.

-формирование наружных мочевых свищей с постоянным выделением мочи - уретерокутанеостомия.

-цистопластика - ортотопическая (создание из отдела ЖКТ искусственного МП, что позволяет больному самостоятельно мочиться), гетеротопическая (создание в брюшной полости кишечного резервуара для мочи с выходом его на кожу, способного сдерживать мочу за счет специально сформированного клапана)-отсутствует подтекание мочи, больные должны периодически выпускать её катетером через имеющийся свищ.

 

 

Почечная колика.

Симптомокомплекс, возникающий вследствие острого нарушения оттока мочи из почки.

Повышение внутрилоханочного давления. Нарушение венозного оттока и лимфоттока, спазм внутрипочечных артерий - отек и гипоксия почечной ткани. Перерастяжение фиброзной капсулы - барорецепторы. Импульсация в подкорковые болевые центры.

Резкие нестрепимые боли с характерной иррадиацией.

Диспепсия (тошнота, рвота, парез кишечника).

Дизурия (при локализации камня в нижней трети мочеточника).

 

Урофлоуметрия.

Метод прямой графической регистрации динамики объемной скорости потока мочи при свободном мочеиспускании.

Мочеиспускание состоит из сокращения детрузора, открытия шейки МП, проходимости мочеиспускательного канала.

Пациенты не долны принимать препаратов, влияющих на функциональное состояние мочевых путей в течение 3 дней до исследования. Наполнение МП перед исследованием должно быть оптимальным.

Показатели: максимальная скорость мочеиспускания (опред. сократительная активность детрузора и проходимость уретры), время мочеиспускания, время задержки (время от готовности соверщить мочеиспускание до его начала), характер кривой (в норме колоколообразная), объем мочеиспускания.

Показания: ДГПЖ, нарушение сфинктера, проходимости.

 

Аномалии почек.

1) Аномалии количества (аплазия, удвоение, добавочная почка).

2) Аномалии величины (гипоплазия).

3) Аномалии расположения (дистопия - грудная, поясничная, подвздошная, тазовая, две почки с одной стороны; сращение (подковообразная)).

4) Аномалия структуры (дисплазия, мультикистоз, поликистоз, солитарные кисты, дивертикул чашечки или лоханки, чашечно-медулляллярные аномалии - губчатая почка, мегакаликс, полимегакаликс).

5) Сочетанные аномалии почек - с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, инфравезикулярной обструкцией и др.

6) Аномалии почечных сосудов (аномалии колическтва - солитарная почечная артерия, сегментарные почечные артерии; аномалии отхождения - поясничная, подвздошная, тазовая; аневризмы).

 

2. Пузырно - мочеточниково - лоханочный рефлюкс ( ПМР ).

Процесс ретроградного заброса мочи из МП в верхние мочевые пути. Он является наиболее частой патологией мочевой системы у детей и подразделяется на первичный и вторичный .

Первичный ПМР возникает в результате врожденной несостоятельности(незавершенного созревания) пузырно-мочеточникового соустья.

Вторичный - является осложнением инфравезикальной обструкции, развиваясь из-за повышенного давления в МП.

ПМР может быть активным и пассивным . В первом случае он возникает в момент мочеиспускания примаксимальном повышении внутрипузырного давления, во втором- может наблюдаться в покое.

Характерное клиническое проявлениеПМР - возникновение болей в поясничной области при мочеиспускании. При присоединении инфекции появляются симптомы хронического пиелонефрита.

В диагностике ПМР ведущую роль занимают Ретроградная цистография в покое и при мочеиспускании выявляет нетолько его наличие, но и степень выраженности аномалии.

Консервативное лечение возможно в начальных стадиях заболевания, хирургическое заключается в выполнении различных антирефлюксных операций, из которых наиболее простой является эндоскопическое подслизистое введение в область устья формообразующих биоимплантатов (силикон, коллаген, тефлоноваяпастаидр.), препятствующих обратному току мочи. Широкое применение нашли операции по реконструкции устья мочеточника.

 

Консервативное лечение.

Диетотерапия (уменьшение количества жирной и белковой пищи, употребление овощей, круп, фруктов).

Гипотензивные средства.

Антибактериальные препараты.

Программы принудительных мочеиспусканий (больной мочится каждые 2 часа вне зависимости от потребности).

Периодическая катетеризация мочевого пузыря (выпускание мочи через мочевой катетер (трубку, введенную по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь)).

Физиотерапевтическое лечение - элекрофорез.

 

Варикоцеле.

Варикоцеле - расширение вен семенного канатика: внутренней семенной (яичковой) вены и гроздевидного сплетения.

Выделяют первичное (идиопатическое) и вторичное (симптоматическое) варикоцеле. Последнее развивается в результате заболеваний,

приводящих к сдавливанию или прорастанию внутренней семенной вены с последующим нарушением оттока крови из вен гроздевидного сплетения. Оно приблизительно в равной степени наблюдается с обеих сторон и представляет собой симптом вызвавшего его заболевания. Чаще всего причинами его образования являются онкологические

заболевания почек, забрюшинного пространства, метастатические поражения лимфоузлов, тромб.

В подавляющем большинстве случаев встречается первичное (идиопатическое) варикоцеле, которое в 95-98 % случаев локализуется слева и выделено в самостоятельную нозологическую форму. В редких случаях оно бывает двусторонним.

Варикоцеле развивается в результате нарушения оттока крови по семенным венам.

Замедление кровотока в них и возникающий при этом венозный рефлюкс приводят к расширению яичковой вены и вен гроздевидного сплетения. Основными причинами нарушения оттока в системе ренотестикулярных вен являются:

1) различия в их анатомическом строении: левая яичковая вена длиннее правой и

впадает в соответствующую почечную вену под прямым углом; правая впадает

непосредственно в нижнюю полую вену, и угол ее впадения острый;

2) врожденная слабость яичковой вены и ее клапанов;

3) гипертензия в почечной вене, вызванная ее аномалией, стенозом или ущемлением левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией, в так называемом аортомезентериальном пинцете.

 

Застой крови в венах гроздевидного сплетения и семенного канатика ухудшает

кровоснабжение, приводит к нарушению трофики и снижению функций органа, в том числе сперматогенной. Длительно существующее варикоцеле может привести к гипотрофиии даже атрофиияичка.

 

 

Причины МКБ

Эндогенные - энзимопатии (оксалурия, уратурия, аминоацидурия, цистинурия, галактозурия и др), гиперкальцмурия, авитаминоз А и Д, длительная иммобилизация при переломах, нарушение уродинамики, инфекция МВП, миеломная болезнь, почечноканальцевый ацидоз.

Экзогенные - географический фактор (страны с жарким климатом - дегидратация, повышенная концентрация мочи, высокая минерализация питьевой воды), пол, возраст, особенности питания, состав питьевой воды, гиподинамия.

Происходит формирование ядра и собственно камнеобразование. Нарушение коллоидкокристаллоидных взаимоотношений, есть ингибиторы кристаллизации - низкомоллекулярные белки. Проникновение в мочу гликопротинов и белков- нарушение баланса - центы камнеобразования.

 

Диагностика. УЗИ, обзорная и внутривенная урография (камни МК, цистиновые, ксантиновые, белковые являются рентгенонегативными), ретроградная уретропиелография, КТ, МРТ, радионуклидные.

 

Лечение МКБ.

Направлено на утранение боли, восстановление нарушенного оттока мочи, разрушение камня, коррекция уродинамических нарушений.

1. Консервативное - купирование приступа колики, камнеизгоняющая, литолиз.

1) Камнеизгоняющая - мочегонные, обильное питье, спазмолитические, А-адреноблокаторы, уросептики, антибиотики.

2) Литолиз - растворение камней (специальные препараты).

3) Дистанционная ударно-волновая литотрипсия - разрушение камня, сфокусированной и направленной на него волной - под контролем РГ или УЗИ. Камни почек до 2 см, мочеточников до 1 см.

Противопоказания - большой камень, беременность, нарушение свертываемости, нарушения ристма сердца, воспалительный процесс в мочеполовой системе, снижение функции почки.

4) Эндоскопическая контактная литотрипсия.

Пневматические, электрогидравлические, ультрозвуковые, лазерные, электрокинетические.

Мочекислый уролитиаз - исключить из питания продукты, богатые пуринами (печень, почки). Минеральные воды. Ограничить кофе. Введение в организм щелочей - цитратные смеси (рН 6-6,5). Аллопуринол - блокирует переход гипоксантина в ксантин и мочевую кислоту.

Оксалатный уролитиаз - ограничение продуктов, содержащих ЩУК и Ca (шпинат, салат, ревень, щавель, томаты, петрушку, спаржу, молоко, творог, крыжовник, красную смородину). Коррекция дисметаболических нарушений - витамин Д.

Фосфатный уролитиаз - употребление мясной пищи, т.к. способствует окислению мочи. Лимонная кислота - связывает Са. Запрещается употребление молочных продуктов, консервов, копченостей. Подкисление мочи - метионин.

2. Операция - нефро-, пиело-, уретеродитотомия.

 

 

Клиника.

Боль  - первый и наиболее постоянный симптом острого аппендицита. Чаще возникает ночью, становится постоянной, с постепенно нарастающей интенсивностью. Боль характеризуется больными как колющая, режущая, жгучая, тупая, острая, дёргающая. Больные не проявляют излишней двигательной активности, так как резкие движения туловища, например при кашле, (симптом кашлевого толчка) усиливают боль. Схваткообразный характер боли бывает очень редко. Локализация различна. Тошнота и рвота наблюдается у 60-80 % больных. Температура в начале заболевания колеблется между 37-38 С..

Диагностика: по клинике, а так же УЗИ, обзорная рентгенография, лапароскопия и КАК (лейкоцитоз со сдвигом влево)

Лечение.

Доступ McBurney:

а — рассечены кожа, подкожная клетчатка и поверхностная

фасция, разрезается апоневроз наружной

косой мышцы живота; на скице — схема кожного разреза;

б — после разведения лоскутов апоневроза наружной

косой мышцы живота (1) двумя пинцетами разъединяются

волокна внутренней косой (2), поперечной

(3) мышц живота и поперечной фасции (4); в — края рапы

разведены крючками Фарабсфа, на дне ее видна париетальная брюшина;

г — париетальная брюшина рассечена, взята в зажимы, в глубине раны видны

слепая кишка и червеобразный отросток.

 

Этапы типичной аппендэктомии:

а — рассечение брыжейки червеобразного отростка; б — на стенку слепой кишки

вокруг основания отростка наложен кисетный шов; в — основание отростка перевязано,

производится отсечение отростка; г — погружение культи отростка в

кисетный шов; д — затягивание кисетного шва; е — кисетный шов завязан.

Мет.инстр.диагн.:

1. УЗИ, осн. преим.: - выс. разреш. способ. и диагн. точность; - быстрота исполн.; - возм. массового обсл. бол-ых; - доступность; - отсутствие необх. длит. и сложной подг. бол-го к иссл.; - практ. полная безоп. и легкая переносимость бол-ми; - возм. неоднократного повторения иссл. для диагн. набл. за разв. изм. в брюш. пол. Эхография позв. не только выявить нал. или отсут. в желч. пуз. остр. восп. процесса, но и устан. ст. его выраж, опр. призн. деструкции ст. желч. пуз., оцен. сост. органов билиопанкреатической зоны, печ, ПЖ, желч. протоков, сел, сос. порт. сист.

2. ФГДС. Оно позв. оцен. сост. слиз. обол. жел, 12ПК. При дуоденоскопии осматрив. большой дуоденальный соск, выявл. его патол. изм., фиксир. нал. или отсут. пост. желчи в 12ПК.

3.КТ и магнитно-резонансная холангиопанкреатография-МРХПГ. Незаменима для диагн. причин мех. желт.

4.Для уточнения диагн. в сомнит. случаях прим. лапароскопию. Преим.ее явл. возм. визуально иссл. врачом сост. ст. желч. пуз., печ и выявл. выпота в брюш.пол. Недостатки мет: необх. инсуффляции в брюш. пол. нескольких литров СО2; невозможность оценить без доп. манипуляций сост. ПЖ, желч. протоков, портальных сос; невозм. частого повт. иссл. для набл. за динамикой восп. проц.

5.Методы прямого контрастирования желч. путей. Наиб. распр. среди них эндоскоп. ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и чрескожная чреспеч. холангиография (ЧЧХГ). ЭРХПГ пров. путем канюляции под контролем дуоденоскопа бол. дуод. соска и посл. введ. в него контрастного вещ-ва. Запол. желч. протоки, затем произв. рентгенолог. иссл.

Для уточнения прич. желт., а также для врем. декомпрессии желч. прот. прим. чрескожная чреспеч. пункция желч. пуз. с посл. введ. контраста и ренгенол. иссл. Контроль осущ. путем лапароскопии, эхографии или КТ. при необх. возм. одномоментная декомпрессия и санация желч. пуз., забор желчи для цитологич. и бактериол. иссл. У бол-ых с желт., гнойным холангитом необх. оставление в просвете желч. пуз. или протоков дренажной трубки с посл.пролонгированной декомпрессией желч. путей.

Дифф.диагн.

1. Перфорат. пилородуод. язва. Рвота и повышение темпер. не хар. для перфоративной язвы, боли возн. не остро. У ряда бол-ых с перфор. язвой имеется язв. анамнез.

2.Обострение язв. бол. 12ПК. Общ.симп.: сходная локал. болей, нал. диспепт. явл., связь между возн. приступа и приемом пищи, нар. диеты. Отл.: Характерная связь бол. при обострении язв. бол. с приемом пищи в виде голодных, ночных болей, весеннее-осенняя сезонность в возн. приступов, отсут. мест. симп.

3.Остр.панкреатит. Сходство:Боли в верх.отд.жив.,сопр.рвотой.Забол.нач.после погрешностей в диете.Отл:Для панкр.хар.бол.синдром в виде жестоких опоясыв.болей в верх.отд. жив.с иррад.в лев.поясн.обл.и многократная(неукротимая)рвота.Кожн.покровы бледные,цианотичные.Встр.хар. мраморность кожи пер.брюшн.ст. Пульс слабый,частый.Арт.давл.может пониж.Общ.сост.бол-го тяж.Нал.симп.Керте,Мейо-Робсона,Воскресенского,более выраж.интоксикация,повыш.ур.амилазы крови и мочи.

4.Остр.аппендицит.Отл.:Менее интенс.боли в начале забол.при остром аппен.,в отсут.хар.иррадации болей.Рвота однократная и бывает редко.Темп.повышена незначит.

5.Остр.ИМ(абдом.форма)Для острой ишемии миок. не хар.диспепт.явл.,восп.реак.Прогрессир.выраж.нар.гемодинамики,отсутст.местные симп.,хар.для острого холл.

6.Правостор. плевропневм. Отл: Нал.кашя,отсут.связи с нар.диеты.

7.Правостор.поч.колика.Отл:Нет связи с возн.приступа с погрешностью в диете,хотя иногда приступ поч.колики и может следовать за употр.сол,острой пищи.Имеется хар.иррад.болей по ходу мочеточника,дизурические явления,нет локальных симп.острого хол.

Лечение: Может быть консерв. или хир. При выборе тактики леч. следует помнить что особ. этого забол. - нередкое несоответствие клин. проявл. ст. морфологичеких изм. в ст. желч. пуз. Осн. зад. хир.тактики при остр. хол. - выбор время, схемы и объема хир. леч. Наиб. распр. метод холецистэктомия. Цель данного вмешат. - удалить очаг восп. и тем самым предотвратить возм. разв. осложн. Опер. должна быть выполнена по срочным показ. в теч. 1-2 сут. Нал. симп. разлитого перитонита, подозрение на перфорацию желч. пуз. явл. показ. к экстренной опер. В наст. время в леч. ЖКБ зол. стандартом признана эндовидеохир. холецистэктомия. Данное вмешат. легко переносится бол-ми. Опер. предпочтительно производить под эндотрахеальным наркозом, поскольку он позв. добиться наилучшей релаксации мышц пер. брюш. ст.

Осущ. прокол. пер. брюшн. ст.в обл. пупка. Точка выбора первого прокола должна соответствовать след. треб.: а) безоп. для бол-го; б) удобство для раб. хир. Устан. троакара для лапароскопа в околопуп. зоне наиб. удобна, поск. позв. хорошо осмотреть всю брюшн. пол. При нал. рубцов на пер. брюшн. ст. не доходящих до обл. пупка, лапароцентез накладывают на противоположной от рубца стороне. Если рубец захват. всю зону пупка или бол-ой перенес ранее разл. перитонит, предпочтительно прибегнуть к доступу по Хассану - выполняют минилапаротомию, устан. троакар и ушить брюшину и апоневроз до троакара. Троакары для инстр. устан. в эпигастрии по ср. линии на 3-6 см ниже мечевидного отростка, справа по пер. и ср. подмыш. линии на 5-10 см ниже реб. дуги. Коллич. манипуляторов опр. конкр. сит., огран. в этом плане не должно быть. Желч. пуз. выд. из спаек до шейки. Далее путем аккур. препаровки выд. пуз. проток и арт. Пуз. протоки арт. клипируются и пересекаются. Пуз. отсекают от ложа при пом. электрокоагуляции, что позв. избежать кровотеч. Жел. пуз. удал. с пом. эвакуатора, брюш. пол. тщательно санируется. Опер. заверш. дренированием подпеч. простр-ва и ушиванием кожных, а при необх. и апоневротич. отверстий.

При нал. экстренных показ. и отсут. возм. вып. эндовидеохир. вмеш. произв. открытая холецистэктомия. Обезб. - общее, предпочтительный доступ – верхнее-сред. лапаротомия, возм. прим. доступа по Федорову (кос. разрез в прав. подреб.). Чаще произв. холецистэктомия от шейки с раздельной перевязкой пуз. протока и арт., но при малейших трудностях в дифф. элем. печ-дуод. связки целесообразно перейти на холецистэктомию от дна. После удал. желч. пуз. целесообразно произ. пункционную или через культю пуз. протока интраопер. холангиографию.

Показ. явл.: нал. мелких (до 5 мм в диам.) камней в желч. пуз., мех. желт в анамнезе и в мом. опер., расш. (более 8 мм) холедоха. Показ. для ревизии желч. путей след.: пальпируемые изм. в холедохе и в обл. бол. дуод. соска; изм. в протоках. Для лучшей пал. протока целесообразна мобилизация 12ПК по Кохеру. Тип. доступ в просвет протоков-супрадуод. продольная холедохотомия. Ревизия протоков осущ. визуально, пальп., через холедохотомическое отв. бужами и катетерами, при необх. возможна холедохоскопия. После устран. всех морф. изм. в протоках произ. врем. нар. дренир. холедоха, иногда треб. наложение билиодигестивного анастомоза. Ложе желч. пуз. зашивается или коагулируется, подпеч. простр-во дрен. трубкой. Дренажи выв. через отд.проколы в правом подреб. Лапаротомная рана зашивается наглухо. Удал. препарат подв. тщат. гистол. иссл.

Холецистэктомия при хрон. килькалезном холл. и его осложн. из мини-лапаротомного доступа. При этом вып. разрез в проекции желч. пуз. длиной всего 4-5 см.и ввод. спец. ранорасширители (один из них со спец.световодом).

Осн. задачи консерв. леч. при остр. хол. след.: Купир. восп. проц. и коррекция функц. расстр-в. Леч. носит патоген. хар-р и напр. на: сниж. гипертензии в желч. пуз. и протоках, улучш. оттока желчи в 12ПК, пров. детоксикации, корр. фун-ии жизненно важных сист, пров. парентерального пит., корр. нар. меаб, на борьбу с прогрессир. восп. проц.в ст. желч. пуз. и в протоках. Назн. пост. режим, голод, холод на живот. Гипотенз. эфф. дост. назн. спазмолитиков. Важн. элем. консерв. тер. явл. детоксикация, склад. из трех осн. составл.: водн. нагр, управляемая гемодилюция, форсированный диурез. Инф. тер. при необх. может быть доп. преп., улучш. реологич. св-ва крови, белки и аминокисл. пр-ми, вит. При нал. показ. назн. серд. гликозиды, антиаритмические, гипотензивные пр-ты и т.д. При выраж. печ-поч. недост. всл. желт, гн. холангита целесообразно пров. горм. тер.

Дифф.диагн.желт.

Желтуха — один из важнейших синдромов при болезнях печени, обусловлена нарушением обмена билирубина.
При увеличении билирубина в сыворотке крови в 1,5-2 раза наблюдается желтушность слизистых оболочек, склер, затем кожи.
По патогенезу различают надпеченочную, печеночную и подпеченочную желтухи.

 

Признак Надпеченочная желтуха Печеночная желтуха Подпеченочная желтуха Причины Внутрисосудистый и внутриклеточный гемолиз, инфаркты органов (чаше легких), большие гематомы Гепатит, цирроз печени, синдром Жильбера и др. Желчнокаменная болезнь, опухоли и стриктуры в области ворот печени, опухоль поджелудочной железы или Фатерова сосочка и др. Оттенок желтухи Лимонный Шафраново-желтый Зеленый Кожный зуд Отсутствует Умеренный у части больных Выражен Размеры печени Нормальные Увеличены Увеличены Биохимические исследования крови: • билирубин Увеличен за счет неконъюгированного (непрямого) Увеличен за счет неконъюгированного (непрямого) и конъюгированного (прямого) Увеличен за счет конъюгированного (прямого) • АлАТ, АсАТ Нормальные Увеличены Нормальные или увеличены незначительно • холестерин Нормальный Снижен Увеличен • щелочная фосфатаза Нормальная Нормальная или умеренно повышена Значительно увеличена • у-глутамилтранспептидаза Нормальная Умеренно увеличена Увеличена Моча:       • цвет Темная Темная Темная • уробилин Увеличен Увеличен Отсутствует • билирубин Отсутствует Увеличен Увеличен Кал:       • цвет Очень темный Слегка обесцвечен Ахоличный • стеркобилии Увеличен Снижен Отсутствует

10. Портальная гипертензия: классификация, принципы хирургического лечения. повышенного давления в системе воротной вены, вызванного нарушением кровотока в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене. Портальная гипертензия сопровождается спленомегалией, варикозным расширением вен пищевода и желудка, асцитом, печеночной энцефалопатией (печеночной недостаточностью). В норме давление в системе портальных вен составляет 5-10 мм рт.ст. Повышение давления в системе портальных вен выше 12 мм рт.ст. свидетельствует о развитии портальной гипертензии. Варикозное расширение вен возникает при давлении в портальной системе больше 12 мм рт. ст. В большинстве случаев портальная гипертензия является следствием цирроза печени, структурных аномалий печеночных сосудов.

Патогенез портальной гипертензии. Величина давления в сосудистой системе прямо пропорциональна кровотоку и резистентности этой сосудистой системы. Портальная гипертензия является следствием увеличения портального венозного кровотока или повышения резистентности в портальных или печеночных венах.

Увеличение кровотока в портальных венах — не главная причина портальной гипертензии. Нарушению оттока крови из печени всегда способствует и повышенная резистентность. Вследствие этих причин приток крови в печень превышает отток еще до значительного повышения давления в синусоидах. Повышение портального венозного кровотока всегда развивается на фоне повышенной резистентности внутрипеченочных сосудов. Повышение портального кровотока определяет тяжесть портальной гипертензии при циррозах. Портальные коллатерали способствуют уменьшению сосудистой резистентности и тем самым приводят к снижению портального давления. Увеличение резистентности сосудов — самая частая причина портальной гипертензии. Портальная венозная система не имеет клапанов, и любые структурные изменения вызывают повышение давления.

Классификация заболеваний, вызывающих портальную гипертензию. Выделяют пресинусоидальную, синусоидальную и постсинусоидальную формы портальной гипертензии .

Пресинусоидальная форма характеризуется нормальным или сниженным заклиненном печеночном венозном давлении ЗПВД (меньше портального давления). При синусоидальной форме ЗПВД выше или равняется портальному давлению. При постсинусоидальной форме обструкция кровотоку расположена дистальнее синусоидов, на уровне печеночных вен, сердца. ЗПВД резко повышено, а портальное давление существенно не изменено. В классификации выделяются заболевания с обструктивным поражением сосудов. В патогенезе портальной гипертензии главная роль отводится повышенной резистентности сосудов, менее существенно повышение портального кровотока. Причины портальной гипертензии:

I. Увеличенный портальный венозный кровоток

Артериовенозная фистула

Спленомегалия, не связанная с заболеваниями печени

II. Тромбоз или окклюзия портальных или селезеночных вен

III. Заболевания печени
Острые

Алкогольный гепатит Алкогольная жировая печень Фульминантный вирусный гепатит

Хронические

Алкогольные заболевания печени Хронический активный гепатит,Первичный билиарный цирроз,Болезнь Вильсона—Коновалова,Вирусный цирроз печени Гемохроматоз

Недостаточность a i -антитрипсина Криптогенный цирроз Кистозный фиброз

Идиопатическая портальная гипертензия

Заболевания печени, вызванные мышьяком, винилхлоридом, солями меди, Врожденный фиброз печени, Шистосомоз, Саркоидоз, Метастатическая карцинома

IV. Заболевания печеночных венул и вен и нижней полой вены

Веноокклюзионная болезнь Тромбоз печеночных вен Тромбоз нижней полой вены Дефекты развития нижней полой вены

V. Заболевания сердца Кардиомиопатия

Заболевания сердца с поражением клапанов Констриктивный перикардит

Причины портальной гипертензии Артериовенозные фистулы могут быть печеночными и внепеченочными. Врожденные артериовенозные фистулы развиваются при синдроме Рандю—Ослера—Вебера; приобретенные — вследствие травмы, биопсии печени, аневризмы печеночной артерии, а также сопутствуют гепатоцеллюлярной карциноме. Клиническая картина характеризуется преимущественно абдоминальными болями; могут быть признаки сердечной недостаточности. Увеличение портального кровотока развивается вследствие того, что скорость притока крови превосходит отток. Определенное значение имеет при этом повышенная резистентность сосудов. Наложение лигатуры на фистулу не избавляет больных от портальной гипертензии. Симптомы подпеченочной портальной гипертензии развиваются при внепеченочной обструкции ствола воротной или селезеночной вены, а также при гигантской спленомегалии у больных с миелопролиферативными заболеваниями. Тромбоз селезеночной вены может быть обусловлен опухолями, панкреатитом , псевдокистами , инфекциями , различными другими причинами и неизвестными факторами. В клинической картине чаще наблюдаются желудочные кровотечения, реже кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Тромбоз воротной вены встречается у детей, особенно при пупочном сепсисе. У взрослых тромбоз портальной вены вызывают травма живота, панкреатит, перитонит, портокавальное шунтирование, спленэктомия, состояние гиперкоагуляции, беременность, миелофиброз.Тромбоз портальной вены проявляется кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, асцитом и нередко — спленомегалией. Спленомегалия является одним из симптомов портальной гипертензиипри полицитемии, миелофиброзе, болезни Гоше, лейкозе, лимфоме, миелоидной метаплазии. Портальная гипертензия проявляется асцитомили кровотечением в зависимости от основного заболевания. ЗПВД повышено или нормально; это позволяет предположить повреждение печени, сопровождающееся портальной гипертензией. Включается механизм повышения резистентности сосудов печени; удаление селезенки в этих случаях не дает эффекта. Идиопатическая портальная гипертензия — редкое заболевание, проявляющееся портальной гипертензией и спленомегалией без обструкции портальных вен и без изменения внепеченочной сосудистой сети, а также без симптомов выраженного поражения печени. Основные клинические проявления болезни у большинства пациентов — спленомегалия и желудочные кровотечения. Несмотря на незначительные изменения печени, развивается асцит. Идиопатическая портальная гипертензия может развиваться у больных системной склеродермией, аутоиммунной гемолитической анемией, с зобом Хашимото, хроническим нефритом. Надпеченочная форма портальной гипертензии связана с блокадой венозного оттока из печени. Этиологическими факторами являются заболевания печеночных вен и венул и нижней полой вены: синдром Бадда—Киари, компрессия или обструкция печеночных вен и веноокклюзионная болезнь печени.Особенностью постпеченочной формы является тяжелое клиническое течение: раннее развитие асцита, не поддающегося диуретической терапии и сопровождающегося болями в области печени, значительной гепатомегалией при относительно небольшом увеличении селезенки. Причиной этой формы портальной гипертензии могут служить заболевания сердца.

Диагностика. Внутрипеченочная форма портальной гипертензии встречается в 85—90% наблюдений, подпеченочная — в 10—12%, надпеченочная — в 3—4%.

В начальной стадии портальная гипертензия клинически не проявляется или сопровождается неспецифическими симптомами: вздутием живота, наклонностью к диарее, тошнотой. Функциональное состояние печени может оставаться неизмененным даже при резко выраженной портальной гипертензии. Стадия начальной декомпенсации портальной гипертензии сопровождается умеренным варикозным расширением вен нижней трети пищевода. Стадия декомпенсированной, осложненной портальной гипертензии характеризуется резко выраженным варикозным расширением вен нижних /з пищевода, свода и кардиального отдела желудка с возможными пищеводно-желудочными кровотечениями, развитием асцита, портокавальной энцефалопатии.

Эзофагогастродуоденоскопия является обязательным методом обследования больных с подозрением на портальную гипертензию. Вне периода кровотечения расширенные вены пищевода определяются в виде извилистых выбуханий слизистой оболочки.Расширенные вены могут иметь различные размеры и занимать ограниченную зону поверхности слизистой оболочки или же практически полностью заполнять просвет пищевода, распространяясь до его средней трети. Принято выделять три степени расширения вен пищевода :I степень — диаметр вен от 2 до 3 мм, II — от 3 до 5 мм, III — более 5 мм. Примерно у /з больных с расширенными венами пищевода отмечается также отчетливое расширение вен проксимальной части желудка. Особенно важная роль отводится эндоскопии при кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта. Источником кровотечения может быть одна или несколько поврежденных вен. Аноскопия и ректоскопия позволяют выявить геморроидальные узлы.Визуализация портальных вен. УЗИ представляет собой самый простой метод диагностики портальной гипертензии, основывающийся на увеличении диаметра воротной вены и недостаточном расширении верхней брыжеечной и селезеночной вен на вдохе.Метод УЗИ информативен для выявления тромбоза портальной вены и ее разветвлений. Визуализация портальных вен осуществляется с помощью катетеризации пупочной вены, спленопортографии, целиакографии (артериальная портография), транспеченочной катетеризации портальных вен. Спленопортография — широко применявшийся метод исследования. Однако в ряде случаев она осложняется кровотечением из сосудов селезенки, а также дает феномен ложного тромбоза воротной вены из-за ускользания контрастного вещества через развитые коллатерали. В последнее время предпочитают делать висцеральную ангиографию. Большой информативностью обладают селективная гепатовенография и кавография, имеющие решающее значение в распознавании синдрома Бадда—Киари. Визуализация портальных вен с помощью катетера, вводимого в пупочную вену, — идеальный, но достаточно сложный метод, поэтому он осуществляется только в специальных центрах. Метод высокоинформативен в выявлении тромбоза портальной вены и ее ветвей. Для транспеченочной катетеризации портальных вен ригидная игла вводится в паренхиму печени, и нормальные вены визуализируются. Измерение давления в портальных венах производится путем определения внутриселезеночного давления или при катетеризации печеночных вен и воротной вены. Прямое чреспеченочное венозное давление измеряется при непосредственном попадании иглы и в печеночную, и в портальную вену; таким образом определяется портально-печеночный градиент Измерение давления в варикозных венах и кровотока производится во время эндоскопического исследования, когда игла вводится в варикозно-расширенные узлы. Достигнутое давление пропорционально портальному давлению. Радионуклидные исследования. Используют также внутривенную радиопортографию (определение кардиопортального времени), а также методы прямого исследования печеночного кровообращения с внутриселезеночным введением нуклидов.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с различными заболеваниями, протекающими с острыми желудочно-кишечными кровотечениями, развитием асцита, спленомегалии. В первую очередь осуществляют эндоскопию пищевода, желудка, кишечника.

Лечение. На ранних стадиях лечение портальной гипертензии в основном консервативное. В стадии развернутых клинических проявлений, при наличии осложнений, основным методом лечения является хирургический. Экстренное хирургическое вмешательство показано при профузном кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, особенно если проводившееся ранее комплексное консервативное лечение было неэффективным. Оперативное лечение в плановом порядке показано больным с варикозным расширением вен пищевода II—III степени (особенно при наличии эпизодов кровотечения в анамнезе), значительном асците, плохо поддающемся медикаментозному лечению, спленомегалии в сочетании с выраженным гиперспленизмом.

Противопоказаниями к оперативному лечению являются преклонный возраст больных, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, злокачественные новообразования, беремен ность, запущенный туберкулез. Среди временных противопоказаний к операции следует отметить активность воспалительного процесса в печени (при над- и внутрипеченочной форме портальной гипертензии), острый тромбофлебит портальной системы. Наиболее частым показанием к оперативному лечению является кровотечение из расширенных вен пищевода. При профузном кровотечении лечение начинают с введения пищеводного зонда-обтуратора Блейкмора, который можно держать в пищеводе до 24—48 ч, периодически (через 3—4 ч) сдувая проксимальную манжетку для предотвращения пролежня пищевода. Центральный канал зонда служит для контроля за эффективностью остановки кровотечения и может быть использован для введения жидкостей или питательных растворов. Следует подчеркнуть, что больной с кровотечением должен находиться только в хирургическом стационаре, так как показания к экстренной операции могут возникнуть в любой момент. Обязательным компонентом консервативного лечения является массивная инфузионная терапия (включающая введение гемостатических средств, гемотрансфузии), очищение кишечника с помощью клизм, назначение антибиотиков широкого спектра действия (канамицин, неомицин), не всасывающихся из просвета кишечника. При кровотечении из расширенных вен желудка баллонная тампонада с помощью зонда-обтуратора неэффективна, необходимо экстренное оперативное лечение. Довольно часто баллонную тампонаду пищевода сочетают с внутривенным введением питуитрина. Этот препарат снижает портальное давление на 25—35% за счет спазма артериол органов брюшной полости. Питуитрин вводят внутривенно в дозе 20 ЕД на 100 мл 5% раствора глюкозы в течение 30 мин. При этом необходим постоянный контроль ЭКГ, так как у больных с атеросклерозом вследствие спазма коронарных сосудов могут возникнуть ишемия и даже инфаркт миокарда. В сочетании с нитроглицерином риск этого осложнения значительно снижается. Более выраженный клинический эффект может быть достигнут при внутриартериальном введении препарата (для этого необходима катетеризация верхней брыжеечной артерии). В последние годы для борьбы с профузным кровотечением применяют эндоскопическую склеротерапию расширенных вен. Обязательное условие для ее выполнения — хорошая видимость источника кровотечения при эзофагоскопии. После визуализации источника кровотечения в просвет вены через специальную иглу вводят 2—5 мл флебосклерозирующего вещества (тромбовар) и сдавливают вену с помощью надувного баллона.Склеротерапия варикозных вен пищевода довольно широко применяется и в плановом порядке при отсутствии кровотечения . Другим консервативным способом остановки кровотечения из вен пищевода является их эндоваскулярная окклюзия. Манипуляцию выполняют в ангиографическом кабинете под контролем рентгено-телевизионного экрана. Через печень пунктируют воротную вену и продвигают катетер к левой желудочной и коротким венам желудка, последовательно вводя в их просвет специальные синтетические эмболы. Эффективность методики недостаточно высока. При безуспешности комплексного консервативного лечения или реальной угрозе возобновления кровотечения после его временной остановки показано срочное хирургическое вмешательство. В этих условиях обычно выполняют операции, направленные на разобщение портокавальных анастомозов в области пищеводно-желудочного соединения. Наиболее часто используют чрезжелудочное прошивание расширенных вен пищевода и кардии.В последние годы за рубежом широко распространена методика чрезжелудочного прошивания пищеводно-абдоминального отдела механическим швом с помощью сшивающих аппаратов типа КЦ и СПТУ. Данная методика менее травматична и сопровождается значительно меньшей частотой рецидивов кровотечения. Однако она не применяется при кровотечении из варикозно-расширенных вен кардиального отдела желудка.

Вне периода кровотечения при удовлетворительном состоянии пациента, отсутствии грубых нарушений функционального состояния печени и других жизненно важных органов выполняют один из вариантов прямого портокавального анастомоза либо спленоренальный анастомоз.

У больных с подпеченочной формой синдрома портальной гипертензии можно выполнять оба типа операции, в то время как при внутрипеченочном блоке нередко отдают предпочтение селективному дистальному спленоренальному анастомозу.

Прогноз при внутрипеченочной, надпеченочной и смешанной формах портальной гипертензии малоутешителен. Лекарственное и оперативное лечение имеет временный эффект, хотя иногда довольно длительный. Обычно больные умирают вследствие усугубления симптомов заболевания печени и его осложнений. Благоприятнее про гноз при подпеченочной форме синдрома. После своевременно проведенной операции — наложения сосудистых венозных анастомозов (в той или иной модификации) некоторые больные возвращаются к трудовой деятельности.

Профилактика портальной гипертензии заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, провоцирующих развитие данного синдрома

Симптомы

§ Симптом Валя — через брюшную стенку контурируется четко отграниченная растянутая кишечная петля;

§ Видимая перистальтика кишок;

§ «Косой живот»;

§ Симптом Склярова — выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника;

§ Симптом Спасокукоцкого — шум падающей капли;

§ Симптом Кивуля — над растянутой петлей кишки появляется усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком;

§ Симптом Грекова, или симптом Обуховской больницы — баллоннообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса;

§ Симптом Мондора — усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («Шум вначале, тишина в конце»). «Мертвая тишина» — отсутствие кишечных шумов над паретическим кишечником;

§ Симптом Шланге — появление перистальтики кишечника при пальпации живота.

Инструментальные методы:

-Рентгенография брюшной полости

определение газа и уровней жидкости в петлях кишок (чаш Клойбера)

поперечная исчерченность кишки (симптом керкринговых складок)

перистальтика кишечника (при рентгенографии в динамике)

-Ирригография

изучение пассажа рентгенконтрастных веществ (например, сульфата бария) по кишечнику (проба Шварца) — при сохранении проходимости кишки не отмечается депонирование бария, контрастная масса заполняет толстую кишку через 6 часов от начала исследования.

-Фиброколоноскопия

-УЗИ

при механической кишечной непроходимости:

расширение просвета кишки более 2 см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки;

утолщение стенки тонкой кишки более 4 мм;

наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;

увеличение высоты керкринговых складок более 5 мм;

увеличение расстояния между керкринговыми складками более 5 мм;

гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе

при динамической кишечной непроходимости:

отсутствие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;

феномен секвестрации жидкости в просвет кишки;

невыраженный рельеф керкринговых складок;

гиперпневматизация кишечника во всех отделах

-Электрогастроэнтерография

Клиническое течение:

Период «илеусного крика». (12-16 часов) В этом периоде боль носит приступообразный характер, усилена перистальтика кишечника

Период интоксикации. (12-36 часов) В этот период боль из приступообразной превращается в постоянную, перистальтика кишечника исчезает, появляется шум плеска.

Период перитонита (терминальная стадия). (спустя 36 часов) В этом периоде нарушаются обменные процессы, развивается системный воспалительный ответ организма. В брюшной полости отчетливо определяется свободная жидкость. Возможна каловая рвота. Олигурия. Перитонит.

Резекция:

при некрозе кишки в пределах 30-40 см проксимальнее и 15-20 см дистальнее видимого участка некроза. Следует определить показания к интубации кишечной трубки и выбрать ее метод, произвести санацию и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

Наружные грыжи живота

Наружные грыжи живота встречаются у 3 4% всего населения.

По происхождению различают врожденные и приобретенные грыжи.

Приобретенные делят на грыжи от усилия (вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления), грыжи от слабости вследствие атрофии мышц, уменьшения тонуса и эластичности брюшной стенки (у пожилых и ослабленных лиц). Кроме того, различают послеоперационные и травматические грыжи. В зависимости от анатомического расположения различают грыжи паховые, бедренные, пупочные, поясничные, седалищные, запирательные, промежностные.

Этиология и патогенез. Наиболее часто грыжи встречаются у детей в возрасте до 1 года. Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, после этого снова увеличивается и к 30 40 годам достигает максимума. В пожилом и старческом возрасте также отмечено увеличение числа больных с грыжами.

Наиболее часто образуются паховые грыжи (75%), бедренные (8%), пупочные (4%), а также послеоперационные (12%). Все прочие формы грыжи составляют около 1%. У мужчин чаще встречаются паховые грыжи, у женщин бедренные и пупочные.

Факторы, способствующие образованию грыж, можно разделить на: предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относят:

наследственность, возраст (например, слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, слабость паховой области и образование пахового канала у мужчин), степень упитанности (быстрое похудание), травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы способствуют ослаблению брюшной стенки.

Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления; к ним относят тяжелый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (подъем тяжести) или часто повторяющимся (кашель).

Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде: эмбриональные пупочные грыжи, эмбриональная грыжа (грыжа пупочного канатика), незаращение влагалищного отростка брюшины. Вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой мешок, позже в результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок.

При приобретенных грыжах грыжевой мешок и внутренние органы выходят через внутреннее отверстие канала, затем через наружное (бедренный канал, паховый канал).

Клиническая картина и диагностика. Основными симптомами заболевания являются выпячивание и болевые ощущения в области грыжи при натуживании, кашле, физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном положении больного.

Выпячивание исчезает или уменьшается в горизонтальном положении или после ручного вправления.

Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает овальную или округлую форму. При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области фомирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и в редких случаях кровоизлияния в окружающие ткани.

Больного осматривают в вертикальном и в горизонтальном положении.

Осмотр в вертикальном положении позволяет определить при натуживании и кашле выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжах устанавливают наибольший их размер.

При перкуссии грыжевого выпячивания выявляют тимпанический звук, если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газы, и притупление перкутор-ного звука, если в мешке находятся большой сальник или орган, не содержащий газа.

При пальпации определяют консистенцию грыжевого содержимого (упругоэластичную консистенцию имеет кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции большой сальник).

В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимого грыжевого мешка. В момент вправления большой грыжи можно услышать характерное урчание кишечника.

После вправления грыжевого содержимого пальцем, введенным в грыжевые ворота, уточняют размер, форму наружного отверстия грыжевых ворот. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и прилежащих органов симптом кашлевого толчка; он характерен для наружной грыжи живота.

При больших грыжах для определения характера грыжевого содержимого проводят рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, мочевого пузыря.

Лечение. Консервативное лечение проводят при пупочных грыжах у детей.

Оно заключается в применении повязок с пелотом, что препятствует выхождению внутренних органов. У взрослых применяют различного вида бандажи. Ношение бандажа назначают больным, которые не могут быть оперированы из-за наличия у них серьезных противопоказаний к операции (хронические заболевания сердца, легких, почек в стадии декомпенсации, цирроз печени, дерматит, экзема, злокачественные новообразования). Ношение бандажа препятствует выхождению внутренних органов в грыжевой мешок и способствует временному закрытию грыжевых ворот. Использование бандажа возможно только при вправимых грыжах. Длительное его ношение может привести к атрофии тканей брюшной стенки, образованию сращений между внутренними органами и грыжевым мешком, т. е. к развитию невправимой грыжи.

Хирургическое лечение является основным методом предотвращения таких тяжелых осложнений грыжи, как ее ущемление, воспаление и др.

При неосложненных грыжах рассекают ткани над грыжевым выпячиванием, грыжевые ворота, выделяют грыжевой мешок и вскрывают его. Вправляют содержимое мешка в брюшную полость, прошивают и перевязывают шейку грыжевого мешка. Мешок отсекают и укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями, реже аллопластическими материалами. Грыжесечение проводят под местным или общим обезболиванием.

Профилактика. Предупреждение развития грыж у детей заключается в соблюдении гигиены грудных детей: правильном уходе за пупком, рациональном кормлении, регуляции функции кишечника. Взрослым необходимы регулярные занятия физической культурой и спортом для укрепления как мускулатуры, так и организма в целом.

Большое значение имеет раннее выявление лиц, страдающих грыжами живота, и проведение операции до развития осложнений. Для этого необходимы профилактические осмотры населения, в частности школьников и людей пожилого возраста.

Классификация грыж брюшной стенки по клиническим признакам:

1. Грыжи неущемленные, вправимые, свободные (hernia libera, hernia reponibilis):

а) вправляющиеся свободно в горизонтальном положении больного, грыжевые ворота прощупываются хорошо;

б) грыжевое выпячивание вправляется самостоятельно, но для полного вправления требуется некоторое время, а также особое положение при осмотре (с приподнятым тазом); грыжевые ворота прощупываются хорошо.

2. Грыжи невправимые (hernia irreponibilis):

а) грыжи частично вправимые, когда грыжевое кольцо определяется неполностью;

б) грыжи полностью невправимые, когда грыжевое кольцо не определяется или определяется нечетко.

3. Грыжи ущемленные (hernia incarcerata):

а) ущемленные органы жизнеспособны;

б) ущемленные органы с необратимыми патологическими изменениями;

в) ущемленные грыжи с флегмонозным процессом в области грыжевого выпячивания.

23. Паховые грыжи; диагностика и основные виды операций. Паховые грыжи встречаются гораздо чаще, чем все другие грыжи живота. Если больные с вентральными грыжами составляют 8-18 % от общего числа больных хирургических стационаров, то 75-80 % из них больные с паховыми грыжами. Паховые грыжи наблюдаются преимущественно у мужчин. Это связано с тем, что паховый канал у женщин гораздо чаще имеет щелевидную форму, лучше укреплён мышцами и сухожильными слоями, несколько длиннее и уже, чем у мужчин. Соотношение мужчин и женщин при паховых грыжах примерно 6:1. Основными анатомически обусловленными разновидностями паховых грыж являются косые (hernia inguinalis externa s. obtigua) и прямые (hernia inguinalis interna s. directa) грыжи. Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают врождёнными и приобретёнными. Для более глубокого понимания принципиального различия между этими двумя формами косых паховых грыж уместно вспомнить особенности эмбрионального развития паховой области, которые находятся в тесной связи с процессом опущения яичка. При косых паховых грыжах грыжевой мешок совершает путь от глубокого пахового кольца, через паховый канал под кожу у корня мошонки и может при благоприятных для развития грыжи условиях опуститься в мошонку, образуя пахово-мошоночную грыжу. Косая паховая грыжа, повторяя ход пахового канала, направлена сверху вниз, сзади и наперёд, снаружи внутрь. В своём развитии она проходит ряд последовательных стадий:

1) начинающуюся косую грыжу, когда дна грыжевого выпячивания врач достигает пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала, лишь при натуживании больного или кашле;

2) канальную грыжу, при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала;

3) косую паховую грыжу семенного канатика, при которой грыжа выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области;

4) косую пахово-мошоночную грыжу, когда грыжевое выпячивание, следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку. Врождённая паховая грыжа, при которой грыжевым мешком является влагалищный отросток брюшины (processus vaginalis peritonei), нередко сочетается с водянкой яичка и семенного канатика. В этом случае возможны следующие варианты: 1) влагалищный отросток частично облитерирован; при этом отшнуровывается его часть, непосредственно прилежащая к яичку, становясь полостью водянки; верхний отдел влагалищного отростка брюшины становится грыжевым мешком; 2) влагалищный отросток брюшины, оставаясь незаращённым у глубокого (внутреннего) отверстия пахового канала, облитерируется на отдельных участках. Это приводит к сочетанию врождённой грыжи с кистами семенного канатика. Косые паховые грыжи с прямым каналом встречаются, в основном, у пожилых больных на фоне резкой атрофии и расслабления мышечных, фасциальных и апоневротических образований паховой области. В результате этого глубокие отверстия пахового канала приближаются к поверхностному. Сам канал расширяется, укорачивается, теряет косое направление, всё более и более превращаясь в прямое широкое отверстие, ведущее в брюшную полость. Такие грыжи достигают больших и очень больших размеров. Вся задняя стенка пахового канала разрушена. Размеры пахового промежутка достигают 7-7,5 см в длину и 3-5 см в высоту. Внутристеночные паховые грыжи также являются косыми. Встречаются очень редко, в 0,1-0,3 % от общего числа паховых грыж. Основным отличием является то, что грыжевой мешок выступает из-под оболочки семенного канатика, проникая между слоями передней брюшной стенки. Наиболее часто он располагается над апоневрозом наружной косой мышцы живота. Осумкованная паховая грыжа отличается тем, что имеет два грыжевых мешка, заключённых один в другом. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок. Из наружного мешка, не вскрыв внутренний, проникнуть в брюшную полость невозможно.

Околопаховая грыжа - когда грыжевой мешок выходит из пахового канала не через наружное его отверстие, а через щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота.

Прямая паховая грыжа - которая выпячивает брюшину в области fovea inguinalis medialis и проникает в паховый канал вне семенного канатика, через паховый промежуток. Эта грыжа всегда приобретённая.

Комбинированные паховые грыжи - относятся к сложным паховым грыжам и характеризуются тем, что у больного на одной стороне имеются два или три отдельных грыжевых мешка, не сообщающихся между собой и с самостоятельными грыжевыми отверстиями, ведущими в брюшную полость.

Практическая значимость этих грыж в том, что одна из них может быть во время операции просмотрена.

Скользящие паховые грыжи - грыжи, при которых в образовании грыжевого мешка кроме париетальной брюшины принимает участие и висцеральная брюшина, покрывающая на небольшом протяжении соскальзывающий орган.

Клиника и диагностика паховых грыж.

Клиническая картина при неосложнённых паховых грыжах довольно типичная. Жалобы больного на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении, в большинстве случаев сразу позволяют предположить наличие грыжи.

Диагностические трудности возникают в тех случаях, когда грыжевое выпячивание невелико, например, при начинающихся или канальных грыжах, а также, когда оно атипично расположено, например, при межстеночных грыжах. В этих случаях диагноз ставят на основании изучения анамнеза, осмотра и пальпации паховой области. Паховые грыжи малых размеров могут не причинять каких-либо неудобств и болезненных ощущений. В то же время, при длительном существовании грыжи, больших её размерах, при скользящих и рецидивирующих формах боли являются постоянным симптомом и основной жалобой больных.

Боли локализуются в нижних отделах живота, в паху, иррадиируют в поясницу и крестец. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, резко ограничивая трудоспособность. Часто больные с паховой грыжей жалуются на хронические запоры. При скользящей грыже мочевого пузыря к обычным симптомам присоединяются учащённое мочеиспускание, рези в мочеиспускательном канале, боли над лоном, исчезающие после вправления грыжи. У пожилых больных нередко наблюдается задержка мочи. Соскальзывание в грыжевые ворота слепой кишки сопровождается болями и вздутием живота, запорами.

Яркая клиническая картина наблюдается при воспалении червеобразного отростка в грыже. При этом наряду с усилением болей появляется тошнота, рвота, задержка стула и газов, повышается температура тела, учащается пульс и определяются симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота. Следует подчеркнуть, что хроническое воспаление червеобразного отростка в грыже привносит особенности в клиническую картину: чаще возникают боли внизу живота, запоры, тошнота, ухудшается аппетит. У женщин, при вовлечении в грыжевые ворота внутренних половых органов, также наблюдаются боли в животе, иногда иррадиирующие в поясницу.

При осмотре хирург должен обращать внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного - вертикальном и горизонтальном. При косой паховой грыже выпячивание имеет продолговатую форму, расположено по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку. При прямой грыже оно округлое или овальное, находится у медиальной части паховой связки, рядом с наружным краем лона. В тех случаях, когда грыжевое выпячивание расположено выше проекции наружного отверстия пахового канала, следует заподозрить наличие околопаховой или межстеночной грыжи. Если имеются два выпячивания, возможна комбинированная грыжа. При больших паховых грыжах у мужчин половина мошонки со стороны грыжи резко увеличена, кожа её растянута, половой член уклоняется в противоположную сторону, а при гигантских грыжах он скрывается в складках кожи.

 

Нередко, в момент осмотра грыжевое выпячивание не контурируется: оно вправлено в брюшную полость или скрывается у тучных больных в толще жира. В связи с этим более информативным диагностическим тестом является обследование паховой области, при которой производят пальпацию грыжевого выпячивания, определение его размеров, степени вправимости, размеров внутреннего отверстия пахового канала, формы и величины яичек. Фиксируют наличие или отсутствие варикозного расширения вен семенного канатика. Проводят дифференциальную диагностику прямой, косой и бедренной грыж.

В норме наружное отверстие пропускает кончик пальца. При грыже, в зависимости от её величины, диаметр отверстия увеличивается до 2-3 см и более, пропуская 2-3 пальца, а иногда, при гигантских грыжах, всю кисть. Не извлекая палец, хирург предлагает больному натужиться или покашлять. При этом он ощущает толчкообразное давление на верхушку пальца - симптом кашлевого толчка.

Определение этого симптома особенно важно в диагностике начальной или канальной грыж.

При резком расширении пахового канала палец легко продвигается по ходу грыжи. Если грыжа косая, то расширенный ход повторяет направление семенного канатика, а если прямая, то палец направляется прямо, проникая в паховый промежуток. Иногда удаётся определить пульсацию a. epigastrica interna. При прямой грыже пульсация этой артерии ощущается снаружи от пальца, а при косой - кнутри. Таким образом, полученные при осмотре больного сведения в совокупности с изложенными ранее анатомическими данными позволяют до операции довольно точно дифференцировать косую паховую грыжу от прямой.

Диагностика паховой грыжи у женщин отличается тем, что введение пальца в наружное отверстие пахового канала практически невозможно. Приходится ограничиваться осмотром и пальпацией грыжевого выпячивания, которое при прямой грыже располагается над паховой связкой, а при косой опускается в наружную половую губу.

Диагностика скользящих паховых грыж до операции очень важна, так как определяет действия хирурга во время вмешательства, исключая случайное ранение органов. Наличие скользящей грыжи следует предполагать:

1) при длительно существующих грыжах больших размеров с широкими грыжевыми воротами;

2) при многократно рецидивирующих грыжах, когда нередко происходит разрушение задней стенки пахового канала;

3) при наличии жалоб больного, характерных для соскальзывания того или иного органа;

4) при частичной или полной невправимости грыжи;

5) когда при пальпации грыжевого мешка (после вправления содержимого) определяется тестоватость консистенции; иногда грыжевое выпячивание состоит как бы из двух частей, одна из которых более утолщена;

6) когда наблюдается мочеиспускание в два приёма (при скользящих грыжах мочевого пузыря вначале больной опорожняет мочевой пузырь, а затем, после вправления грыжи, у него появляется позыв на мочеиспускание).

При подозрении на наличие скользящей грыжи целесообразно применять дополнительные методы исследования: ирригоскопию, цистографию, цистоскопию, бимануальное гинекологическое исследование.

Лечение пупочной грыжи

Основным методом лечения при пупочной грыже является хирургическая операция.

При классической операции (как правило, используется способ Мейо) происходит иссечение кожи в области пупка, отсечение грыжевого мешка, сшивание тканей брюшной стенки и ушивание кожи. Такая операция классифицируется, как операция с натяжением тканей и может быть рекомендована при небольших пупочных грыжах людям без признаков ожирения.

Новые методы операции пупочной грыжи предполагают имплантацию современных сетчатых материалов (пластиковые, тефлоновые сетки).

Они характеризуются низким процентом рецидивов, быстрым и сравнительно безболезненным восстановлением после операции.

Операции при пупочной грыже. Пластика по Мейо. Пластика по Сапежко. Пластика по Лексеру.

Разрез кожи при пупочной грыже продольный по средней линии на несколько сантиметров выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3 4 см ниже.

У тучных больных при пупочной грыже чаще делают полулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота.

Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка пупочной грыжи. Его выделяют до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца.

Между шейкой грыжевого мешка пупочной грыжи и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом.

Пластика по Мейо при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают 3: 1 в центре и 2 по бокам.

При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд швов).

Пластика по Сапежко при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки.

Пластика по Лексеру при пупочной грыже чаще производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы.

Клиническая симптоматика РП

Дисфагия - постоянные затруднения прохождения пищи по пищеводу у 75%

Различают 4 степени дисфагии:

1 степень-затруднение прохождения твёрдой пищи (хлеб, мясо);

2 степень-затруднения при приёме кашецеобразной и полужидкой пищи(каши, пюре)

3 степень-затруднения при глотании жидкостей

4 степень-полная непроходимость пищевода

Боль за грудиной у 35-40%

Регургитация

Гиперсаливация – обусловлена скоплением слюны над стенозированным участком - поздннее проявление заболеваия

Осиплость голоса - при поражении возвратного нерва

Поперхивание

Лихорадка

Снижение массы тела у 60%

 

Осложнения РП

Медиастинит

Эмпиема плевры- при поражении трахеи или бронха

Кровотечение-результат местного распространения опухоли

Пищеводно-респираторные фистулы

Аспирационные пневмонии - как следствие образования пищеводно –медиастинального, трахиального свища характеризующегося появлением приступообразного кашля при приёме пищи

 

Факторы риска – наличие дисфагии, курение, алкоголь

Диагностика

При осмотре обратить внимание на состояние кожных покровов (цвет, тургор), выраженность подкожной клетчатки, наличие или отсутствие боли при пальпации в подложечковой области и правом подреберье, состояние шейных, надключичных и подмышечных лимфатических узлов.

Направления в диагностике

 

Виды лечения РП

Хирургический (выраженная дыхательная недостаточность  - абсолютное противопоказание к операции) проводят в 39% случев,

Лучевой в 5,6%

Комбинированный (сочетание 2 методов) в 29,2%

Комплексный (более 2 применяемых методов)

Выбор метода лечения в зависимости от распространённости процесса:

Стадии 0-1, 2 стандартный вариант лечения – хирургический

Альтернативные:

Стадия 0-1: лучевое или химиолучевое

Стадия 2:операция в сочетании с лучевой терапией на три зоны-средостение, ниже диафрагмы и шейно-подключичная зона

Стадия 3 стандартный – комбинированный; альтернативный-химиолучевая терапия с последующей операцией или операция с последующей лучевой терапией на три зоны, как при стадии 2

Стадия 4 стандартный- эндоскопическая установка стенов для лечения дисфагии, дистанционная лучевая терапия.внутрипросветная брахитерапия для уменьшения дисфагии,лазерная деструкция или каогуляция

Медикаментозное лечение-циплатин, фторурацил

Лечение:

Радикальные опер

Паллиативные опер

Пал. Резекции желудка

Пал. Шунтирующие опер.

Химиотерапия+лучевая

Симптомы рака толстой кишки

1. Боли в животе отмечают у 80—90% больных, особенно часто — при ло­кализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Они связаны с воспалительным процессом в зоне распадающейся опухоли и переходом его на брюшину, они могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии непроходимости кишечника становятся очень интенсивными, схваткообразными.

2. Кишечная диспепсия проявляется потерей аппетита, отрыжкой, тошно­той, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишечные расстройства бывают вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, наруше­ниями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются запорами, по­носами, их чередованием, урчанием в животе и его вздутием. При резком сужении просвета кишки развивается обтурационная непроходимость ки­шечника (частичная или полная).

3. Патологические выделения (примесь крови, гноя, слизи в кале) отмеча­ются у 40—50% больных. Кровь в кале, как первый признак встречается в 9% случаев, появляется в результате распада опу­холи и развития сопутствующего колита.

4. Нарушение общего состояния (похудание, лихорадка, повышенная утом­ляемость, слабость, анемия) связано с интоксикацией и особенно выражено при раке правой половины ободочной кишки.

У некоторых больных единственным симптомом заболевания является пальпируемая опухоль (чаще при опухолях правой половины кишки – 8,5%).

 

Выделяют шесть форм клинического течения рака толстой кишки: токсико-анемическую, энтероколитическую, диспепсическую, обтурационную, псевдовоспалительную, опухолевую (атипическую).

 

Токсико-анемическая форма проявляется слабостью, повы­шенной утомляемостью, субфебрильной температурой тела, бледностью кожных покровов вследствие анемии. Прогрессирующая анемия — основ­ное проявление развивающегося патологического процесса. Больных ино­гда длительное время обследуют для выявления ее причины, и лишь возни­кающие кишечные расстройства наводят врача на мысль о раковой опухоли.

Энтероколитическая форма заболевания характеризуется выра­женными кишечными расстройствами: вздутием живота, урчанием, чувст­вом распирания, запором, поносом. Возникают тупые ноющие боли в жи­воте. В кале обычно имеется примесь крови и слизи. Клиническая картина энтероколитической формы рака нередко сходна с тако­вой при колите, энтерите, дизентерии, что является причиной диагностиче­ских ошибок.

Диспепсическая форма рака проявляется потерей аппетита, тош­нотой, отрыжкой, рвотой, чувством тяжести и вздутием в эпигастральной области, болями в верхней половине живота. Все эти симптомы могут на­блюдаться при многих заболеваниях органов брюшной полости и не явля­ются строго специфичными для этой формы рака.

Ведущим симптомом обтурационной формы рака является ки­шечная непроходимость. Возникают приступообразные боли, урчание в жи­воте, вздутие, чувство распирания, неотхождение кала и газов. Вначале эти симптомы самостоятельно проходят, эпизодически повторяясь (частичная непроходимость кишечника). По мере нарастания обтурации просвета киш­ки развивается острая непроходимость кишечника, при которой необходи­мо экстренное хирургическое вмешательство.

Псевдовоспалительная форма заболевания характеризуется болями в животе и повышением температура тела. Кишечные расстройства выражены слабо. В анализе крови выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ.

При опухолевидной форме рака опухоль в животе обнаруживает сам больной или врач при обследовании больного. При этом других прояв­лений заболевания нет или они выражены очень слабо.

Нередко клинические проявления заболевания соответствуют нескольким формам рака кишки. Однако для рака правой ее половины более характерны токсико-анемическая, энтероколитическая, псевдовоспалитель­ная и опухолевая формы, а для рака левой половины — обтурационная.

Диагностика основывается на тщательной оценке анамнестических дан­ных, жалоб больного, результатах физикального и специальных методов ис­следования.

Для установления диагноза имеет большое значение:

1.Хорошо собранный анамнез, 2. Пальпация живота(обнаружение опухоли, метастазов, 3.рентгенологическое исследование толстой кишки(ирригоскопия, приём бария через рот), 4. Ректороманоскопия(для исключения опухоли дистального отдела сигмы) 5. Фиброколоноскопия, 6. Лапароскопия; 7.исследование кала на реакцию Вебера-Грегерсена, 8. Диагностическая лапаротомия

В тех случаях, когда на основании характера жалоб, анамнестических данных можно заподозрить опухоль толстой кишки первым мероприятием при осмотре больного должен быть наружный осмотр. Осмотр и пальпация переферичесих лимфатических узлов в случае их увеличения позволяет вынести суждения о распространённости рака. В этом случае проводят биопсию л/у.

Пальпация и перкуссия живота позволяет обнаружить жидкость в брюшной полости. При пальпации печени обращают внимание на её консистенцию, размер и характер поверхности. Бугристая поверхность - возможное свидетельство метастатического поражения.

Следует придавать большое значение диспепсическим явлениям, жало­бам на тупые боли в животе, кишечным расстройствам и всегда выяснять их причины. При осмотре больного нередко обращают на себя внимание блед­ность кожных покровов, похудание. Пальпацию живота нужно проводить целенаправленно в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку). Пальпация живота у 20% больных позво­ляет выявить опухоль, определить ее размеры, подвижность.

При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени. В известной ме­ре этим и определяют операбельность больного.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить метастазы в клетчатке малого таза, исключить наличие второй опухоли в прямой кишке (синхронный рак).

Рентгенологическое исследование должно включать ирригографию тол­стой кишки с двойным контрастированием, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. Исследование позволяет выявить степень сужения просвета кишки, локализацию опухоли, ее разме­ры, наличие изъязвления.

Ценным методом диагностики является колоноскопия, при которой можно не только выявить опухоль, расположенную на любом участке тол­стой кишки, но и взять биопсию для морфологической верификации диаг­ноза.

Рентгенологическое и колоноскопическое исследования дополняют друг друга и позволяют получить наиболее полную информацию о заболевании. Дополнительными методами исследования, направленными на выявление метастазов, являются УЗИ (при необходимости сочетается с тонкоигольной аспирационной биопсией печени), лапароскопия, компьютерная томо­графия.

-рентгенологическое исследование, включая ирригографию тол­стой кишки с двойным контрастированием, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. Исследование позволяет выявить степень сужения просвета кишки, локализацию опухоли, ее разме­ры, наличие изъязвления.

-колоноскопия, при которой можно не только выявить опухоль, расположенную на любом участке тол­стой кишки, но и взять биопсию для морфологической верификации диаг­ноза.

-УЗИ, направленными на выявление метастазов,(при необходимости сочетается с тонкоигольной аспирационной биопсией печени),

-лапароскопия,

-компьютерная томо­графия.

В группе больных повышенного риска развития колоректального рака проводят скрининговые исследования

- тест на скрытую в кале кровь,

- определение карциноэмбрионального     антигена,

- про­водят генетическое тестирование,

- выполняют колоноскопию.

 

Осложнения. Наиболее частые:

- непрохо­димость кишечника,

- воспаление в окружающих опухоль тканях и перфора­ция опухоли,

- кишечные кровотечения,

К редким осложнениям относят:

- прорастание опухоли в полые органы с образованием свищей. Указанные осложнения ухудшают прогноз заболевания. В группе больных повышенного риска развития колоректального рака необходимо проведение скрининговых исследований. Используют тест на скрытую в кале кровь, определение карциноэмбрионального антигена, про­водят генетическое тестирование, выполняют колоноскопию. Скрининг – это исследование лиц без симптомов для выявления аденоматозных полипов и рака.

Всем мужчинам и женщинам с 50 лет (в группах повышенного риска) должно быть предложено проведение скрининга с помощью одного из следующих методов:

- ежегодное исследование кала на скрытую кровь       (гемоккультный тест),

- проведение гибкой сигмоидоскопии 1 раз в 5 лет,

- проведение колоноскопии каждые 10 лет,

- ирригоскопия с двойным контрастированием плюс сигмоидоскопия каждые 5-10 лет

Клиническая картина

Самым частым и постоянным симптомом рака прямой кишки является кровотечение.

Интенсивность кишечных кровотечений незначительная, и чаще всего они встречаются в виде примеси или крови в кале, либо темных сгустков, не постоянны. В отличие от кровотечения геморроидальных узлов, при раке кровь предшествует стулу или перемешана с калом.

различные виды расстройства функций кишечника: изменение ритма дефекации, формы кала, понос, запор и недержание кала и газов. Наиболее тягостны для больных частые ложные позывы на дефекацию (тенезмы), сопровождающиеся выделениями небольшого количества крови, слизи и гноя. После дефекации больные не испытывают удовлетворения, у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке.

Болевые ощущения

Нарушение общего состояния больных (общая слабость, быстрая утомляемость, анемия, похудание, бледность покровов)

Диагностика

Клинические методы: сбор жалоб, анамнез заболевания, в том числе семейный, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр прямой кишки ректальным зеркалом.

Эндоскопические методы - ректороманоскопия с биопсией, взятием мазков для цитологического исследования. По показаниям фиброколоноскопия

Морфологические методы - гистологический и цитологический.

УЗИ и компьютерная томография

Рентгеноабораторная диагностика - общие анализы крови и мочи биохимические анализы, анализ кала на скрытую кровьлогическая диагностика - ирригография,

Лечение. Операции

Радикальные операции:

брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по Кеню-Майлсу - при низкорасположенных раках (до 6-8 см выше ануса) с наложением одноствольной колостомы в левой подвздошной области;

брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки и сохранением сфинктера (при локализации опухоли выше 6-8 см от ануса);

передняя резекция прямой кишки с восстановлением ее непрерывности путем наложения анастомоза по типу конец в конец при расположении опухоли в ректосигмоидном отделе;

резекция прямой кишки без восстановления ее непрерывности по Гартману (при поражении раком супраампулярного отдела или ректосигмы), с ушиванием дистального конца кишки и выведением проксимального отдела в виде колостомы.

Секторальная резекция прямой кишки и анального жома. Включает удаление сегмента наружного сфинктера и стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки с последующим восстановлением их целостности. Выполняется при переходе на анальный канал опухоли, занимающей менее трети окружности, инфильтрирующей волокна внутреннего сфинктера.

Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием ректо-анального анастомоза. Выполняется при гигантской ворсинчатой опухоли, малигнизированной ворсинчатой опухоли или злокачественной опухоли нижнеампулярного отдела, расположенной выше зубчатой линии, инфильтрирующей подслизистый слой.

Типичная брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал. Удаляется прямая кишка, но анальный канал и анальные сфинктеры сохраняются. Низводится ободочная кишка в анальный канал и формируется коло-анальный анастомоз. Эта операция выполняется, когда опухоль занимает менее полуокружности кишечной стенки, расположена на расстоянии 5-6 см от края заднего прохода, без прорастания в клетчатку.

Типичная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке. Показана при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки, прорастающего в клетчатку, с наличием или отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Эвисцерация таза, включающая удаление прямой кишки, предстателной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря и лимфатических коллекторов

 

Лечение

Склеротерапия

Введение склерозирующих растворов под основание геморроидальных узлов. Правильное введение раствора малоболезненно и проводится без обезболивания. Процедура занимает 5-10 минут, метод не требует госпитализации. После проведения манипуляции ограничения на образ жизни отсутствуют

Инфракрасная коагуляция

Инфракрасное излучение вызывает некроз геморроидальной ткани с последующим ее склерозом. Процедура проводится без госпитализации, малоболезненна.

Операция Лонго

В задний проход вводят аноскоп, затем накладывают кисетный шов, то есть производят циркулярное прошивание слизистой оболочки прямой кишки.

После этого в задний проход вводят аппарат, который состоит из подвижной и неподвижной частей (в неподвижной части расположены циркулярный нож и два ряда танталовых скрепок). Кисетный шов затягивают, при этом участок слизистой оболочки прямой кишки оказывается между подвижной и неподвижной частями аппарата.

При смыкании этих частей с помощью винта избыток слизистой оболочки и сосуды, снабжающие кровью геморроидальные узлы, пересекаются циркулярным ножом и одновременно прошиваются скрепками. Затем аппарат удаляется.

Лечение

Диета, Ненаркотич анальгетики, противовоспалительные препараты и АБ

Геморроидэктомия.

Классификация парапроктитов

I. Острый парапроктит.

1. По этиологическому принципу: обычный, анаэробный, специфический, травматический.

2. По локализации гнойников (инфильтратов, затеков): подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.

Острый парапроктит

характеризуется быстрым развитием процесса.

Клиническая картина и диагностика. Клинически парапроктит проявляется довольно интенсивными болями в области прямой кишки или промежности, повышением температуры тела, сопровождающимся ознобом, чувством недомогания, слабости, головными болями, бессонницей, исчезновением аппетита. Обширная флегмона параректальной клетчатки ведет к выраженной интоксикации, развитию синдрома дисфункции жизненно важных органов, угрожающей переходом в полиорганную недостаточность и сепсис. Больные испытывают недомогание, слабость, головные боли, бессонницу, исчезновение аппетита. Нередко появляются задержка стула, тенезмы, дизурические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются, становятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не производят вскрытие гнойника, то он прорывается в смежные клетчаточные пространства, прямую кишку, наружу через кожу промежности.

Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее стенки гноем при пельвиоректальном парапроктите. Образуется сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (неполный внутренний свищ). При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) формируется наружный свищ. Боли стихают, снижается температура тела, улучшается общее состояние больного. Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко приводит к полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ прямой кишки (хронический парапроктит).

Рецидивирующий парапроктит проявляется наличием ремиссий, когда наступает, казалось бы, полное выздоровление больного (исчезают боли, нормализуется температура тела, рана заживает). Затем возникает обострение с клинической картиной острого параректального абсцесса.

Подкожный парапроктит — наиболее часто встречающаяся форма заболевания (до 50% всех больных парапроктитом). Характерны острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации; наблюдается дизурия. Температура тела достигает 39"С, часто возникают ознобы. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. При пальпации этой зоны отмечается резкая болезненность, иногда определяют флюктуацию. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает усиление болей. Однако под обезболиванием его целесообразно провести, так как это дает возможность определить размеры инфильтрата на одной из стенок прямой кишки вблизи анального канала и принять решение о способе лечения.

Ишиоректальный парапроктит встречается у 35—40% больных. Вначале появляются общие признаки гнойного процесса, характерные для синдрома системной реакции на воспаление с резким повышением температуры тела, ознобом, тахикардией и тахипноэ, высоким содержанием лейкоцитов в крови. Наряду с этим отмечаются слабость, нарушение сна, признаки интоксикации. Тупые боли в глубине промежности становятся острыми, пульсирующими. Они усиливаются при кашле, физической нагрузке, дефекации. При локализации гнойника спереди от прямой кишки возникает дизурия. Лишь через 5 — 7 дней от начала болезни отмечают умеренную гиперемию и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника. Обращают на себя внимание асимметрия ягодичных областей, сглаженность полулунной складки на стороне поражения. Болезненность при пальпации кнутри от седалищного бугра умеренная. Весьма ценным в диагностике ишиоректальных гнойников является пальцевое исследование прямой кишки. Уже в начале заболевания можно определить болезненность и уплотнение стенки кишки выше прямокишечно-заднепроходной линии, сглаженность складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне поражения.

Подслизистый парапроктит наблюдается у 2—6% больных с острым парапроктитом. Боли при этой форме заболевания весьма умеренные, несколько усиливаются при дефекации. Температура тела субфебрильная. Пальпаторно определяют выбухание в просвете кишки, в зоне гнойника, резко болезненное. После самопроизвольного прорыва гнойника в просвет кишки наступает выздоровление.

Пельвиоректальный парапроктит — наиболее тяжелая форма заболевания, встречается у 2—7% больных с острым парапроктитом. Вначале отмечаются общая слабость, недомогание, повышение температуры тела до субфебрильной, озноб, головная боль, потеря аппетита, ноющие боли в суставах, тупые боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата пельвиоректальной клетчатки (через 7—20 дней от начала заболевания) температура тела становится гектической, выражены симптомы гнойной интоксикации. Боли становятся более интенсивными, локализованными, отмечаются тенезмы, запор, дизурия. Болезненности при пальпации промежности нет. Диагноз может быть подтвержден УЗИ, компьютерной или магнитно-резонансной томографией. Без инструментальных исследований диагноз поставить трудно до тех пор, пока гнойное расплавление мышц тазового дна не приведет к распространению воспалительного процесса на седалищно-прямокишечную и подкожную жировую клетчатку с появлением отека и гиперемии кожи промежности, болезненности при надавливании в этой области. Во время пальцевого исследования прямой кишки можно обнаружить инфильтрацию стенки кишки, инфильтрат в окружающих кишку тканях и выбухание его в просвет кишки. Верхний край выбухания пальцем не достигается.

Ретроректальный парапроктит наблюдается у 1,5—2,5% всех больных парапроктитом. Характерны интенсивные боли в прямой кишке и крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, при надавливании на копчик. Боли иррадиируют в область бедер, промежность. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют резко болезненное выбухание ее задней стенки. Из специальных методов исследования применяют ректороманоскопию, которая информативна при пельвиоректальном парапроктите. Обращают внимание на гиперемию и легкую кровоточивость слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок и инфильтрацию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при прорыве гнойника в просвет кишки. При других формах эндоскопия не нужна.

Лечение.

При остром парапроктите проводят хирургическое лечение. Операция заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезболиванием. После обезболивания (наркоз) устанавливают локализацию пораженной пазухи (осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала после введения в полость гнойника раствора метиленового синего и раствора перекиси водорода). Если прорыв абсцесса произошел наружу через кожу, то хорошего его дренирования, как правило, не наступает.

При подкожном парапроктите его вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизуют пальцем, разделяют перемычки и ликвидируют гнойные затеки. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную пазуху и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с пазухой (операция Габриэля).

При подкожно-подслизистом парапроктите разрез можно произвести в радиальном направлении — от гребешковой линии через пораженную анальную крипту (входные ворота инфекции) на перианальную кожу. Затем иссекают края разреза, пораженную крипту вместе с внутренним отверстием свища. На рану накладывают повязку с мазью, вводят газоотводную, трубку в просвет прямой кишки.

При ишиоректальном и пельвиоректальном парапроктитах подобное хирургическое вмешательство невозможно, поскольку при этом будет пересечена большая часть наружного сфинктера. В подобных случаях производят вскрытие гнойника полулунным разрезом, тщательно обследуют полость его и вскрывают все гнойные затеки, рану промывают раствором перекиси водорода и рыхло тампонируют марлевым тампоном с диоксидиновой мазью. Для ликвидации криптита, который привел к развитию парапроктита, в таких случаях необходимо обеспечить парез сфинктера. Для этого производят дозированную заднюю сфинктеротомию (при этом рассекают и пораженную пазуху). В ряде случаев, когда при ревизии гнойной полости четко определяется дефект в стенке прямой кишки (входные ворота инфекции), можно использовать лигатурный метод. Полулунный разрез кожи после вскрытия гнойника продлевают до средней линии кпереди или кзади от прямой кишки (в зависимости от локализации пораженной пазухи). Далее со стороны прямой кишки эллипсовидным разрезом иссекают пораженную пазуху. Нижний угол раны в кишке соединяют с медиальным углом промежностной раны, слизистую оболочку в указанных пределах иссекают. Через вскрытую полость и иссеченную пазуху в прямую кишку и далее наружу проводят толстую лигатуру, укладывают строго по средней линии спереди или сзади анального канала и затягивают. Через 2—3 дня часть волокон сфинктера прорезается лигатурой, и ее снова затягивают. Повторяя эту процедуру несколько раз, постепенно пересекают лигатурой мышечные волокна сфинктера, в результате чего у большинства больных удается ликвидировать свищ без нарушения замыкательной функции сфинктера. Целесообразно при лечении этим методом использовать эластичные, специально изготовленные лигатуры, которые после затягивания, в силу эластических свойств, будут более длительно, чем простая лигатура, постепенно разрушать волокна сфинктера.

При ретроректальном (пресакральном) остром парапроктите производят разрез кожи длиной 5—6 см посередине между проекцией верхушки копчика задним краем анального отверстия. На расстоянии 1 см от копчика пересекают заднепроходно-копчиковую связку. Эвакуируют гной, полость абсцесса обследуют пальцем, разъединяя перемычки. Экспонируют с помощью крючков заднюю стенку анального канала, окруженную мышцами сфинктера, где отыскивают участок свищевого хода, ведущий в просвет кишки. Второй этап операции — проведение лигатуры — производят аналогично описанному выше.

Лечение.

Больные с гнойным перитонитом нуждаются в немедленной госпитализации и экстренной операции. Проводится комплексное лечение, включая оперативные и консервативные методы. Задачи операции - ликвидация первичного очага инфекции, удаление гноя и обеспечение не только однократного, но и повторного введения антибиотиков в брюшную полость (через дренаж). При невозможности устранить очаг инфекции производят дренирование, чтобы создать надежный отток гноя из брюшной полости.

 

Консервативная тактика включает: 1) борьбу с микрофлорой и интоксикацией; 2) повышение иммунобиологических сил организма; 3) улучшение функций органов и систем больного.

Распознавание. Больным с подозрением на перитонит не следует использовать наркотики, холод или грелку на живот, так как это может затемнить клиническую картину, а уменьшение болей - привести к трагическому промедлению. Недопустимы также мероприятия и прием препаратов, усиливающих перистальтику кишечника.

Диагноз гнойного перитонита является абсолютным показанием к операции. Отказ от хирургического вмешательства допустим только в исключительных случаях при крайне тяжелом состоянии больного (спутанное сознание, отсутствие пульса, артериальное давление ниже 60 мм рт. ст. и др.), т.е. по существу в агональном или предагональном состоянии.

До появления антибиотиков больных при пневмококковых и гонококковых перитонитах лечили только консервативно, рассчитывая на осумковывание процесса. В настоящее время подавляющее большинство хирургов считает оперативный метод показательным во всех случаях перитонита. Такая точка зрения основана на том, что вопервых, до операции трудно быть абсолютно уверенным в наличии инфекции, во-вторых, удаление из брюшной полости гноя и непосредственное введение в нее антибиотиков (стрептомицин, окситетрациклина дигидрат и др.) значительно уменьшают угрозу летального исхода.

Основа профилактики - экстренная неотложная помощь, ранняя госпитализация и своевременное лечение больных с острым хирургическими заболеваниями и травмой органов брюшной полости.

Клиника

Ф.имеет округлую форму, четкие контуры,ровную гладкую пов-ть,не спаяна с окруж.тканями.

Пальпация безболезненна. (в полож-и лежа опухоль не исчезает). На маммограмме видна тень округлой формы с четкими контурами. Узи.

Лечение - удаляют вместе с капсулой и небольшим кол-ом окружающей ткани. Разрез по краю ареолы. Тунелируют ткань для доступа и удалении аденомы. Убирают минимум ткани. Швы в глубине не удаляют.

Листовидная опухоль.

Периканаликулярная фиброаденома. Слоистая стр-ра, отграничена от окружающей ткани. Капсулы нет.

Часто спаяна с кожей, быстро увеличивается в размерах. На коже истончение и синюшность

(подверг-ся злокачественному перерождению и метастазирует в кости, легкие).

Лечение - секторальная резекция

Простая мастэктомия + гистологич. исследование.

Радикальная мастэктомия.

Аденома, гемартома

Плотные, округлая форма.

Аденома отграничена от окружающей ткани

Паппилома внутрипротоковая

Выдел-е патологического содержимого-желтовато зелного, бурого, кровянистой жидкости. Боли в мол.железе.

Липома

Развив. Из жировой ткани. Распологает-ся над тканью мол.железы, в ретромаммарном простр-ве. Мягкая консистенция, дольчатое строение.

Лечение-удаление опухоли

Хирургическое лечение-

Радикальная мастэктомия-удаление молочной железы с большой и малой грудной мышцей,удал-е подмышечных лимфатических лимфат.узлов.

Лампэктомия-удал-е опухоли 1-2 стадии, с окружающим венчиком здоровой ткани+удал регион.лимфат узлов

Квадрантэктомия-удаляют одну четвертую молочной жел.+лимфат узлы из подмыш. ямки

Радик мастэктомия по Пэйти (2 полуовальных попер.разреза по парастерн.и средднеаксил.линии. Удаляют железу вместе с фасцией+регион узлы.Дренируют,заживают

Радик мэстэктомия по Холстеду-удаление пораж мол.железы+малая и большая грудная мышца+лимф.узлы+жировая клетчатка из подмышечной и подключичной ямок

Химиотерапия, гормонотерапия,лучевая терапия

Клиника.

Тромбоэмболия магистральных артерий возникает внезапно. Чаще она возникает у женщин. Патогномоничным для нее является остро развивающийся выраженный болевой синдром. Затем появляется бледность кожных покровов конечности, похолодание, снижение мышечной силы, а затем полная утрата способности движения пораженной конечностью.

При осмотре она имеет бледно-цианотический цвет (часто "мраморный" цианоз). Температура ее понижена. Пальпаторно не определяется периферическая пульсация на стопе, а также соответственно уровню поражения магистральной артерии (бедренная, подколенная). Постепенно развивающаяся мышечная контрактура и исчезновение глубокой чувствительности, которые являются признаками тяжелой ишемии.

Мышечная контрактура возникает в первые 8-12 часов. Без оперативного лечения тромбоэмболия магистральной артерии чаще всего заканчивается гангреной конечности.

При тромбозе артерии может быть аналогичный симптомокомплекс, но чаще процесс развивается медленнее. Боль может быть не столь интенсивной, гипотермия конечности умеренная, а чувствительность иногда не страдает. Различие клиники эмболии и тромбоза магистральных артерий, как правило, обусловлено тем, что тромбоз развивается на фоне хронического облитерирующего заболевания с развитыми коллатералями.

Это в определенной степени обеспечивает компенсацию кровообращения.

Диагностика.

Раньше для определения пульсации артерий широко использовали реографию, объемную сфигмографию, осциллографию и др. В настоящее время широко используется ультразвуковая и электромагнитная флоуметрия, с помощью которой решаются практически все диагностические трудности. Ультразвуковая доплерография с цветным изображением еще более расширяет диагностические возможности. В целях дифференциальной диагностики проводится также ангиография.

Лечение.

При эмболиях крупных магистральных артерий показано оперативное лечение. Операция заключается в непрямой эмболэктомии с помощью баллонных зондов (катетеров) типа Фогарти. По показаниям используется прямая эмболэктомия. При тромбозе на фоне хронического органического поражения артериального русла проводится консервативное лечение и различные виды реконструктивных операций.

По возможности проводится эндартерэктомия, шунтирование, резекция участка артерии и замещение его сосудистыми протезами различного вида. Следует отметить, что сейчас имеется значительный опыт использования различных эндоваскулярных вмешательств во время ангиографии.

ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО

Гангрена легкого представляет собой тяжелое патологическое состояние, характеризующееся обширным некрозом и ихорозным распадом легочной ткани без тенденции к четкому отграничению.

Если некроз и гнойно-ихорозный распад имеют менее распространенный характер и идет формирование полости, то говорят о гангренозном абсцессе легкого (промежуточная форма инфекционной деструкции).

Этиология и патогенез гангрены легкого сходны с этиологией и патогенезом абсцесса, но для гангрены легкого, как и для гангренозного абсцесса, наиболее характерна анаэробная флора легкого и бронхогенный путь проникновения инфекции.

Гангренозный абсцесс и гангрена легкого отличаются от абсцесса более тяжелым течением и исходом. В большинстве случаев после начала заболевания быстро нарастает лихорадка гектического характера, выражены симптомы интоксикации. Отмечаются боли на стороне поражения, усиливающиеся при кашле. Перкуссия над зоной поражения болезненна, при надавливании стетоскопом на межреберье в этой области вызывается кашлевой рефлекс.

Перкуторная картина меняется быстро: увеличивается зона притупления, на ее фоне возникают участки более высокого звука вследствие распада некротизированной ткани. При аускультации дыхание ослаблено или становится бронхиальным. Лейкоцитоз высокий не всегда, что связано со сниженной иммунологической реактивностью. Быстро прогрессирует анемия и гипопротеинемия. Может возникнуть токсический нефрит. Рентгенологически выявляется массивная инфильтрация без четких границ, занимающая 1-2 доли, а иногда все легкое.

После прорыва распадающихся участков в бронхи появляется обильная грязно-серая мокрота (до 1 литра в сутки), со зловонным запахом. Рентгенологически определяются мелкие множественные просветления на фоне массивного затемнения. При формировании гангренозного абсцесса постепенно образуется полость. Гангрена и ганренозный абсцесс часто осложняются эмпиемой, пиопневмотораксом, эмфиземой, кровотечением и кровохарканьем.

Дифференциальный диагноз инфекционных деструкции легких следует проводить с туберкулезными кавернами, нагноившимися кистами, бронхоэктазиями и полостными формами рака легкого.

Лечение.

Лечение нагноительных заболеваний легких должно осуществляться в специализированных отделениях по следующим основным направлениям:

1. Поддержание и восстановление общего состояния и нарушенного гомеостаза.

Больного следует поместить в хорошо проветриваемую палату, лучше изолировать от других пациентов. Необходимо разнообразное питание с большим содержанием белка. Витамины больные должны получать как с пищевыми продуктами, так и в лекарственных формах. Доза аскорбиновой кислоты должна составлять 1-2 г/сут, используются также витамины группы В.

С целью коррекции нарушенного водно-электролитного и белкового обмена, уменьшения интоксикации и анемии проводят инфузионную терапию. Для поддержания энергетического баланса применяют растворы глюкозы с добавлением хлоридов калия, кальция, магния. Для восполнения белковых потерь применяют белковые гидролизаты: аминокровин, гидролизин, а также растворы аминокислот. Количество вводимого парентерально белка должно восполнять не менее 40-50% его суточной потребности (соответствует 1 литру ами-нокровина). При выраженной гипоальбуминемии показано вливание альбумина (100 мл - 2 раза в неделю). Для улучшения усвоения белка назначают ретаболил по 1 мл 5%-ного раствора в/м 1 раз в неделю, нероболил по 25 - 50 мг (1-2 мл) в/м 1 раз в неделю.

Для детоксикации используют низкомолекулярные препараты:

реополиглюкин (400 мл в/в капельно) и гемодез (200 - 400 мл в/в ка-пельно). При недостаточном выведении жидкости допустимо форсировать диурез, применяя фуросемид. При выраженной анемии проводят трансфузии эритроцитарной массы по 250 - 500 мл 1-2 раза в неделю.

С целью детоксикации у тяжелых больных применяют гемосорбцию и плазмаферез. Для повышения неспецифической резистентности используют экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение. Для уменьшения гипоксемии показана оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация.

По показаниям используется симптоматическая терапия: сердечные гликозиды при сердечной недостаточности, при болевом синдроме анальгетики (ненаркотического ряда, не угнетающие дыхание и не подавляющие кашлевой рефлекс).

2 Обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции в легком (и плевре).

Необходимо улучшить естественное отделение продуктов распада легочной ткани через дренирующий бронх (отхаркивающие средства в этих случаях неэффективны). Улучшению дренажа и расширению бронхов способствует эуфиллин (2,4%-ный раствор 10-20 мл в/в). Для уменьшения вязкости мокроты применяют 2%-ный раствор калия йодида или муколитические препараты (ацетилцистеин, бромгек-син). Используются паровые ингаляции 2%-ным раствором гидрокарбоната натрия.

Для улучшения оттока содержимого из гнойного очага рекомендуется постуральный дренаж. Больной должен принимать положение, при котором дренирующий бронх направлен вертикально вниз. С этой же целью проводят лечебную бронхоскопию с аспирацией гнойного содержимого из очага деструкции с последующим его промыванием и введением муколитиков и антибактериальных препаратов.

3. Подавление микроорганизмов - возбудителей инфекционного процесса.

Применяются препараты в соответствии с чувствительностью выявленных возбудителей. Если идентификация затруднена, то назначаются препараты широкого спектра действия в достаточно больших дозах. Наиболее эффективно внутривенное введение антибактериальных средств.

При деструкциях, вызванных стафилококком, назначают полусинтетические пенициллины: метициллин 4-6 г/сутки, оксациллин 3-8 г/сутки при четырехкратном введении в/м или в/в. При тяжелом течении заболевания используют комбинации гентацимина (240 – 480 мг/сутки) и линкомицина (1,8 г/сутки) при четырехкратном введении в/м или в/в.

Для лечения инфекций, вызванных клебсиеллой пневмонии, рекомендуется сочетание гентамицина или канамицина с левомицети-ном (2 г/сутки) или с препаратами тетрациклинового ряда (морфо-циклин - 300 мг/сутки, метациклин - 600 мг/сутки, доксициклин -200 мг/сутки).

При выявлении синегнойной палочки назначают гентамицин в сочетании с карбенициллином (4 г/сутки 4 раза в/м).

При наличии преимущественно грамотрицательной флоры (синегнойная палочка, кишечная палочка, клебсиелла) высокоэффективным является аминогликозидный антибиотик пролонгированного действия - нетромицин. Назначается по 200-400 мг/сутки в/м или в/в.

Для подавления неспорообразующей анаэробной микрофлоры назначают метронидазол (трихопол, флагил) - 1,5-2 г/сутки. Большие дозы пенициллина (20-50 млн ЕД/сут в/в капельно) в сочетании с метронидазолом активно воздействуют на большинство анаэробных возбудителей. Линкомицин и левомицетин эффективны в отношении почти всей группы неспорообразующих анаэробов, этими препаратами заменяют пенициллин в случае его непереносимости; линкоми-цин назначают в дозе 1-1,5 г/сут внутрь в 2-3 приема или до 2,4 г/сут. в/м или в/в в 2-3 приема.

При вирусной этиологии заболевания в лечении используют интерферон местно в виде орошении слизистой оболочки носоглотки и бронхов, а также ингаляций в течение 5-15 дней.

4. Коррекция иммунологической реактивности больных.

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

При пневмотораксе и эмпиеме плевры проводят дренирование плевральной полости.

При легочном кровотечении помимо консервативных методов гемостаза используют тампонаду бронха при бронхоскопии и удаление пораженной доли легкого.

При бактериемическом шоке показано массивное, лучше внутривенное, введение антибактериальных средств широкого спектра действия. Рекомендуется комбинация 2-3 групп препаратов: цефалоспо-рины (цефамизин, цефрадин, кефзол) до 6-8 г/сут, аминогликозиды (гентамицин 0,24 г/сут), левомицетин - до 4 г/сут.

Для устранения дефицита объема циркулирующей крови применяют полиглюкин и реополиглюкин, способствующие улучшению микроциркуляции (не более 1 л/сут). С целью коррекции коллоидно-осмотического давления применяют белковые препараты (сывороточный альбумин, нативная плазма). При анемии используют свежецитратную кровь. Для поддержания сосудистого тонуса и уменьшения транссудации - большие дозы глюкокортикоидов (10 мг/кт преднизо-лона).

Для предупреждения и лечения ДВС-синдрома назначают гепарин не менее 20000 ЕД/сутки. Для подавления активности протеоли-тических ферментов назначают контрикал (150 - 200 ЕД/сутки) или его аналоги.

Исходы острых инфекционных деструкции следующие: полное выздоровление с заживлением полости, клиническое выздоровление (на месте очага деструкции тонкостенная полость), формирование хронического абсцесса, летальный исход.

Профилактика нагноительных заболеваний легких: борьба с алкоголизмом, полноценный уход за больными, находящимися в бессознательном состоянии или страдающими нарушениями акта глотания, санация полости рта и носоглотки, общегигиенические мероприятия, закаливание, борьба с курением, а также своевременное интенсивное лечение острых пневмоний.

Рак легких.

Легкие являются органом дыхания и расположены в грудной клетке. Правое легкое состоит из трех долей, а левое - из двух и по размеру меньше правого за счет того, что сердце занимает часть объема левой половины грудной клетки. Через легкие воздух поступает в организм, принося кислород, а затем выводится вместе с углекислым газом. Оболочка вокруг легких, называемая плеврой, защищает легкие и помогает их движению во время дыхания. По трахее воздух поступает в легкие. Трахея делится на бронхи, а те, в свою очередь, - на более мелкие бронхи, называемые бронхиолами. На конце этих мелких ветвей находятся очень маленькие воздушные мешочки - альвеолы.

Большинство злокачественных опухолей легких развивается из эпителия бронхов, но они могут возникать и в других местах - трахее, бронхиолах и альвеолах. Нередко для развития рака требуется много лет. Если рак легкого возник, то он может распространяться (метастазировать) в другие части тела. Рак легкого является опасным для человека заболеванием, так как нередко выявляется уже в распространенной стадии.

Виды рака легкого

Различают два основных вида рака легкого: мелкоклеточный и немелкоклеточный рак. Если опухоль имеет черты обоих видов рака, то он называется смешанным мелко-крупноклеточным раком.

Немелкоклеточный рак легкого - наиболее частый вид рака легкого и составляет 80% от числа всех злокачественных опухолей легкого. На долю мелкоклеточного рака легкого приходится около 20% от числа всех опухолей легких. Опухолевые клетки при этой форме рака быстро размножаются, образуют крупные опухолевые узлы и метастазируют (распространяются) в другие органы: головной мозг, печень и кости.

Мелкоклеточный рак почти всегда вызывается курением и очень редко возникает у некурящих людей.

Факторы риска рака легкого

Курение является основным фактором риска рака легкого.

Курение табака вызывает 8 из 10 случаев рака легкого. Чем дольше курит человек и чем больше пачек сигарет в день, тем выше риск. Если человек прекращает курить до возникновения рака легкого, то легочная ткань постепенно возвращается к норме. Прекращение курения в любом возрасте снижает риск развития рака легкого. Курение сигар и трубки аналогично курению сигарет и сопровождается таким же риском. До настоящего времени не существует доказательств в пользу того, что курение сигарет с низким содержанием смол снижает риск рака легкого.

Некурящие люди, вдыхающие дым табака (пассивное курение), также имеют повышенный риск рака легкого.

У работников алюминиевой промышленности, газификации и коксования угля, литейной промышленности, производства изопропилового спирта, резиновой промышленности и добычи гематита также имеется большая вероятность заболевания раком легкого.

Асбест является еще одним фактором риска рака легкого. Люди, работающие с асбестом, имеют повышенный риск развития рака легкого. В случае если они еще и курят, то риск значительно повышается. Мезотелиома (злокачественная опухоль), связанная с асбестом, часто развивается из плевры.

Радон является радиоактивным газом, возникающим в результате естественного распада урана. Радон нельзя увидеть, попробовать или понюхать. Радон может сконцентрироваться внутри помещения и привести к повышенному риску рака.

К веществам, вызывающим рак, относятся: уран, мышьяк, винилхлорид, никель, продукты угля, иприт, хлорметиловые эфиры, дизельные выхлопы. Люди, работающие с этими веществами, должны соблюдать осторожность и правила техники безопасности.

Марихуана. Сигареты из марихуаны содержат больше смол по сравнению с обычными сигаретами. В марихуане содержатся многие вещества, которые вызывают рак, как и в сигаретах. Есть указания на то, что марихуана может вызывать рак полости рта и глотки.

Туберкулез и некоторые виды воспаления легких часто оставляют после себя рубцы, и эти рубцы могут повысить риск развития рака легкого.

Минеральные вещества. Тальк может повысить риск рака легкого у тех, кто добывает его или работает с ним. Люди с заболеваниями, вызванными вдыханием некоторых минеральных веществ, также имеют повышенный риск возникновения рака легкого.

Личный или семейный анамнез. Если Вы перенесли рак легкого, то имеется повышенный риск возникновения другой злокачественной опухоли легкого. У братьев, сестер и детей лиц, перенесших рак легкого, незначительно повышен риск той же формы рака.

Пол. Некоторыми исследованиями показано, что легкие женщин под действием табачного дыма чаще подвергаются злокачественному перерождению.

За последние годы достигнут большой прогресс в понимании того, каким образом факторы риска приводят к изменениям ДНК клеток легкого, заставляя их превращаться в злокачественные. Можно надеяться на то, что выявленные изменения ДНК позволят диагностировать рак легкого на ранних стадиях, Кроме того, ведутся работы над тем, как восстановить или заместить измененные гены для того, чтобы остановить рост опухоли и предотвратить распространение рака.

Диагностика: При рентгенорадиологическом и изотопном исследованиях используются рентгеновские лучи, магнитные поля, звуковые волны или радиоактивные вещества с целью осмотра внутренних органов и тканей. Для уточнения распространенности рака легкого используют рентгенографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, позитронно-эмиссионную томографию, ангиографию и сканирование костей.

Ниже приведенные методы применяют для того, чтобы убедиться, что выявленное образование в результате предшествующего обследования является именно раком. Кроме того, при этом уточняется вид рака легкого и степень его распространения.

Цитологическое исследование мокроты с помощью микроскопа позволяет обнаружить опухолевые клетки.

Игловая биопсия. Иглу вводят в опухолевое образование и получают кусочек ткани, который затем исследуется под микроскопом на наличие опухолевых клеток.

Бронхоскопия. Гибкая трубка с осветителем вводится через рот в бронх. Это метод позволяет не только обнаружить опухоль, но и взять ее кусочек или жидкость для поиска раковых клеток.

Медиастиноскопия. Процедура проводится под общим обезболиванием (наркозом). Делается небольшой разрез на передней поверхности шеи и удаляются отдельные лимфатические узлы по ходу трахеи. Последующее микроскопическое изучения удаленной ткани позволяет подтвердить или исключить опухолевый процесс.

Торакоцентез и торакоскопия. Эти методы дают возможность получить жидкость в плевральной полости и выяснить ее причину (рак или доброкачественные состояния, такие как сердечная недостаточность или инфекция).

Биопсия костного мозга. С помощью специальной иглы получают маленький кусочек кости и костного мозга из тазовой кости для поиска опухолевых клеток.

Биохимический анализ крови помогает выяснить, распространился ли рак в печень или кости.

Симптомы рака легкого:

- Длительный не проходящий кашель.

- Боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком дыхании.

- Появление охриплости голоса.

- Потеря веса и ухудшение аппетита.

- Одышка.

- Повторные инфекции в виде бронхита или воспаления легких.

Распространение рака легкого в другие отдаленные органы может вызвать:

- Боль в костях.

- Слабость или онемение рук или ног.

- Головокружение.

- Изменение цвета кожи или глаз (желтуху).

Лечение рака легкого

Если диагностирован рак легкого, то в зависимости от вида рака, стадии заболевания и других факторов, могут быть предложены: операция, лучевая терапия и химиотерапия в отдельности или в сочетании.

В выборе метода лечения также принимается во внимание общее физическое состояние больного, возможные побочные эффекты и осложнения лечения.

 

 

Задача 1

У больной с 35-недельной нормально протекающей беременностью появились сильные боли в правой подвздошной области, рвота, температура тела поднялась до 37,8⁰С. Язык сухой, обложен белым налетом. Дно матки пальпируется на 2 поперечных пальца выше пупка. В правой половине живота, больше в нижнем отделе, при пальпации определяется резкая болезненность, защитное напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Лейкоцитов в крови 14,0 х 10 ⁹/л. В моче следы белка, 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Ваш диагноз и тактика лечения?

Острый аппендицит. Аппендэктомия.

Задача 2

Больной 26 лет поступил на 4-й день заболевания. Собранный анамнез и клиническая картина в момент осмотра не вызывают сомнения в том, что у больного острый аппендицит. Однако в правой подвздошной области отчетливо определяется плотное, неподвижное образование размером 10х12 см, прилегающее к гребню подвздошной кости, болезненное при пальпации. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, перитонеальные симптомы не выражены. Какой диагноз Вы поставите? Как будете лечить больного?

 

аппендикулярный инфильтрат. Лечение консервативное в течение 3-х недель, затем - плановая операция через 3 месяца.

Задача 3

У больной 50 лет, поступившей в хирургическое отделение на 4-е сутки от начала заболевания, диагноз острого аппендицита несомненен. Ни при пальпации, ни при вагинальном и ректальном исследованиях четких данных за наличие инфильтрата не получено. Больную решено оперировать. Вскрыта брюшная полость, и обнаружен аппендикулярный инфильтрат. Каковы Ваши действия на операционном столе? Каково дальнейшее лечение больной?

Инфильтрат не разделять, оставить микроирригатор для подведения антибиотиков и ушить рану. Далее лечить больную консервативно 3 недели. Плановая операция через 3 месяца.

Задача 4

Больной 36 лет поступил через 4 часа от начала заболевания. Заболевание началось очень остро, резкими болями в эпигастральной области, была однократная рвота. Больной находился в квартире один и смог вызвать врача только через 3 часа. В момент осмотра состояние больного удовлетворительное. Жалуется на боли в правой подвздошной области, где имеется резкая локальная болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Температура 37,3°С, пульс 100 в 1 минуту. Лейкоцитов в крови 15,0 в 1 мкл. Положительным оказался и симптом Ровзинга. Был поставлен диагноз острого аппендицита, и больной взят на операцию. Однако после вскрытия брюшной полости выделилось значительное количество мутной жидкости с примесью кусочков непереваренной пищи. Каков правильный диагноз? Почему ошибся хирург? Что следует предпринять?

Перфорация полого органа (скорее всего желудка),ошибся потому что произошел затек в правый боковой канал, срединная лапаротомия , ревизия органов брюшной полости и ушивание перфорационного отверстия

Задача 5

У больного, оперированного по поводу острого флегмонозного аппендицита 7 дней назад, поднялась температура. Она носит гектический характер. Болей в области операционной раны больной не отмечает. Жалуется на болезненное мочеиспускание, частые позывы на дефекацию. Язык суховат. Пульс 110 в 1 минуту. Живот принимает участие в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитов в крови 18,5 х 10⁹/л. В области раны воспалительной реакции нет. В легких при аускультации и рентгенографии патологии не выявлено. О каком осложнении можно думать? Как подтвердить диагноз? Какова тактика лечения?

Абсцесс ректоовезикального пространства (дуглас-абсцесс), пункция через прямую кишку, разрез, дренирование

Задача 6

На 2-е сутки после аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита у больного резко ухудшилось общее состояние. Возник потрясающий озноб, температура тела поднялась до 39,6°С, появились боли в правом подреберье. При пальпации стала определяться увеличенная и болезненная печень. Живот оставался мягким, умеренно болезненным в правой половине. В последующие 2 дня ознобы продолжались, лихорадка приняла гектический характер, появилась желтушность склер. Лейкоцитов в крови… в 1 мкл, СОЭ – 43 мм/ч, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рентгенологических изменений в грудной и брюшной полостях не выявлено. При УЗИ брюшной полости обнаружена гепатомегалия. Какое осложнение развилось у больного? Что следует предпринять?

Подпеченочный абсцесс, прокол и дренирование под контролем УЗИ

 

Задача 7

Во время плановой операции по поводу паховой грыжи после вскрытия грыжевого мешка выделилось около 50мл прозрачной желтоватой жидкости с запахом мочи. Что произошло? Ваши дальнейшие действия?

Ответ: До операции не оценены жалобы, указывающие на возможность нали-

чия скользящей грыжи мочевого пузыря. Во время операции эта разновид-

ность грыжи не была распознана, что и явилось причиной осложнения.

Прежде всего следует разобраться в анатомических соотношениях. Ра-

ну мочевого пузыря необходимо ушить двухрядным швом, причем первый

ряд швов обязательно рассасывающимся материалом. Провести пластику па-

хового канала, операцию закончить дренированием мочевого пузыря на 5-7

дней.

Избежать вскрытия органов при скользящих грыжах можно при тща-

тельной оценке деталей анамнеза, указывающих на вероятность скользящей

грыжи, а также тщательной оценке рассекаемых при выделении грыжевого

мешка тканей.

Задача 8

У больного 36 лет была сделана операция через 12 часов после ущемления паховой грыжи. В грыжевом мешке оказались 2 петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца цвет кишечных петель стал нормальным, они перистальтировали, пульсация сосудов брыжейки была хорошей. Обе петли погружены в брюшную полость, произведена пластика задней стенки пахового канала. Через сутки больного оперировали повторно по поводу разлитого гнойного перитонита. Во время операции обнаружена перфорация некротизированной петли тонкой кишки. Какая была допущена ошибка, приведшая к возникновению перитонита?

Ответ: У больного имело место ретроградное ущемление. Развился некроз кишки, расположенный в брюшной полости, ревизию этого отдела кишечника хирург должен был произвести. В связи с перитонитом больного нужно срочно оперировать, произвести лапаротомию, резекцию некротизированной кишки и дренирование брюшной полости

 

Задача 9

У больной 65 лет, ряд лет страдающей желчнокаменной болезнью, очередной приступ болей не купировался окончательно. В течение 2 месяцев больная продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили ее постоянно. При пальпации там же определялось значительных размеров плотноэластическое малоболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины не определялось. Температура нормальная, содержание лейкоцитов в крови не повышено. Ваш диагноз и тактика лечения?

Ответ: Имеет место осложнение — водянка желчного пузыря, показана операция — холецистэктомия.

Задача 10

Больную 38 лет в третий раз за последние 3 года доставляют в клинику с приступом острого холецистита. Поступила с явлениями раздражения брюшины, которые постепенно нарастают. Выражена и становится интенсивнее желтушность кожных покровов. Билирубин крови 125мкмоль/л. В моче уробилина нет. Кал частично обесцвеченный. К концу 2-х суток больную решено оперировать. Какая операция будет выполнена? К какой интраоперационной диагностике следует обязательно прибегнуть?

Ответ: Холецистэктомия, интраоперационная холангиография

Задача 11

Больного 64 лет с механической желтухой оперировали с подозрением на камень общего желчного протока. Во время операции выяснилось, что у больного рак фатерова сосочка с переходом на стенку холедоха. Пузырный проток проходим, желчный пузырь резко растянут и напряжен. Какую операцию можно выполнить в таком случае?

Ответ: Можно выполнить панкреато-дуоденальную резекцию. В противном случае ограничиться паллиативной операцией билиодигестивным анастомозом) (в данном случае между 12-перстной кишкой и желчным пузырем)

Задача 12

У больного 33 лет, не имевшего ранее каких-либо «желудочных» жалоб, наступила перфорация язвы желудка. При ревизии на операции обнаружено перфорационное отверстие 5х5мм на малой кривизне желудка, без выраженной воспалительной инфильтрации вокруг. Каков должен быть объем операции? Какие рекомендации следует дать больному после выписки из хирургического стационара?

Ответ: Ушивание перфоративной язвы, лечение язвенной болезни.

Задача 13

Больной 58 лет поступил в хирургическое отделение через 28 часов после перфорации язвы желудка с выраженными явлениями разлитого перитонита. Состояние больного тяжелое. Срочно оперирован. Язва с перфорационным отверстием в центре находится в пилорическом отделе желудка. При ее ушивании выход из желудка резко суживался, что предвещало развитие пилородуоденального стеноза. Какое оперативное пособие Вы примените в данном случае? Как вы закончите операцию?

Ответ: Ушивание перфоративной язвы, обходной анастомоз.

Задача 14

Больной 40 лет, длительно страдающий язвенной болезнью желудка, отметил, что в последние 2 дня боли у него стали менее интенсивными. Но в то же время появились нарастающая слабость, головокружение. Поднявшись с постели утром, на несколько секунд потерял сознание. Больной бледен. В эпигастрии очень небольшая болезненность. Перитонеальных симптомов нет. Какое осложнение Вы заподозрили? Какие срочные исследования следует предпринять? Куда и каким способом Вы отправите больного на лечение?

Ответ: Малигнизация язвы, фиброгастроскопия с биопсией

Задача 15

Больной 42 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 11 лет. После лечения в стационаре наступали ремиссии, длившиеся 1-2 года. Три месяца назад у больного появились боли в спине, иногда опоясывающего характера. При рентгеновском исследовании по задней стенке луковицы 12-перстной кишки определяется глубокая ниша. Почему изменился характер болей? Как следует лечить больного?

Ответ: Язва луковицы 12-перстной кишки, Пенетрация язвы в поджелудочную железу.

Задача 16

Два года назад больной была сделана резекция 2/3 желудка по Бильрот II по поводу язвенной болезни. Через полгода после операции у больной появилась пептическая язва анастомоза. Еще через полгода ей была сделана вторая, уже субтотальная, резекция желудка вместе с подшитой петлей кишки. Однако через 8 месяцев образовалась новая пептическая язва анастомоза. Как поступить с больной? ГАСТРОСТОСМИЯ??

Задача 17

Во время операции у больного раком желудка опухоль обнаружена на границе антрального и пилорического отделов. Опухоль не прорастает серозную оболочку, диаметр ее 2,5см. В лимфатических узлах большого сальника определяются единичные регионарные метастазы. Какая операция должна быть выполнена?

Ответ: Дистальную субтотальную резекцию с расширенной лимфодиссекцией

Задача 18

Во время операции у больного раком желудка обнаружена экзофитно растущая опухоль тела желудка 3х4см, не прорастающая серозную оболочку. Имеются видимые метастазы в лимфатических узлах большого сальника. Каков должен быть объем операции?

Ответ: Гастрэктомия с лимфодиссекцией

Задача 19

Больной 58 лет оперирован по поводу рака антрального отдела желудка с явлениями резкого сужения выхода из него. При ревизии обнаружено, что опухоль размером 12х10см прорастает в поджелудочную железу. Имеется множество метастатически измененных лимфоузлов по ходу аорты, в малом и большом сальнике. Желудок растянут, неподвижен. Радикальная операция невыполнима. Что делать?

Паллиативная операция, пал. гастроеюностома. ?

 

Задача 20

У больной 75 лет около года назад появилась дисфагия, которая постепенно нарастала. В настоящее время с трудом может проглотить глоток воды. Больная резко истощена. При обследовании выявлен рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод. Над левой ключицей пальпируется крупный лимфатический узел плотной консистенции. Какова ваша тактика в лечении больной?

Необходимо разрешить дисфагию установкой саморасширяющегося стента

Задача 21

У больного 24 лет, перенесшего недавно амебную дизентерию и прошедшего курс лечения с последующим выздоровлением, появились довольно интенсивные нарастающие боли в правом подреберье, усиливающиеся при дыхании. Температура поднялась и стала носить интермиттирующий характер. Появились изнуряющие ознобы. Больной стал прогрессивно худеть. При обследовании определяется болезненная, значительно увеличенная печень. Стул и мочеиспускания в норме. Лейкоцитов в крови 17,4 в 1 мкл. Ваш диагноз и тактика лечения?

Ответ: Внутрипеченочный абсцесс, дренирование под контролем УЗИ

Задача 22

Из психиатрической больницы доставлен больной, который сегодня сообщил врачу, что он 2 дня назад проглотил английскую булавку. Больной никаких жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетворительное, живот мягкий и безболезненный. При рентгенологическом исследовании большая английская булавка обнаружена в тонкой кишке, она (булавка) находится в закрытом положении. Что следует предпринять?

Ответ: Ждать естественного выхода, используя рентген-контроль

Задача 23

В срочном порядке Вы оперируете больного 56 лет с картиной острой кишечной непроходимости. Состояние больного средней степени тяжести. При ревизии брюшной полости выявлена опухоль слепой кишки без видимых метастазов. Опухоль 10х8см, подвижна. Ниже ее толстая кишка в спавшемся состоянии, а петли тонкой кишки резко растянуты, переполнены кишечным содержимым и газами. Какая операция показана в данной ситуации?

Ответ: У больной возможно планировать два варианта операции.

В случае, если состояние больной позволяет, лучше провести право-

стороннюю гемиколэктомию с илеотрансверзоанастомозом.

При тяжелом состоянии больной или наличии тяжелой сопутствующей

патологии целесообразно вначале провести минимальную операцию - обход-

ной илеотрансверзоанастомоз. Второй этап - гемиколэктомия проводится по-

сле улучшения состояния у больной. В обоих случаях в конце операции сле-

дует произвести девульсию ануса.

Задача 24

Больного 55 лет экстренно оперируют по поводу опухоли селезеночного изгиба толстой кишки, осложненной острой кишечной непроходимостью. После лапаротомии обнаружено, что опухоль подвижна, не прорастает в соседние органы. Видимых метастазов нет. Приводящая кишка переполнена каловыми массами и газом. Общее состояние больного удовлетворительное. Какую операцию следует выполнить?

Ответ: Ответы

1.Двухэтапное оперативное лечение. 1 – правосторонняя

гемиколонэктомия с наложением колостомы. 2 – межкишечный

анастомоз

Задача 25

Больной 42 лет внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре состояние больного средней тяжести, периодически громко кричит, ведет себя беспокойно. Часто меняет положение. Температура нормальная, пульс 112 в минуту. Язык влажный. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, без перитонеальных симптомов. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Выше пупка и слева от него определяется овоидной формы плотноэластическое образование, перистальтика над ним не выслушивается. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Рентгенологически определяются множественные чаши Клойбера, тонкая кишка вздута. Ваш диагноз и тактика лечения?

Ответ: 1. Острая высокая механическая непроходимость кишечника (узел,

заворот?). Удаление желудочного содержимого, сифонная клизма,

инфузионная терапия, АБ. Не более 2 часов. Хирургическое

лечение в зависимости от вида непроходимости (рассечение

спаек, резекция кишки).

Задача 26

У больного 45 лет, крепкого, неистощенного человека, обнаружена опухоль средней трети грудного отдела пищевода. Метастазов с помощью доступных методов исследования обнаружить не удалось. Какой вариант лечения следует избрать?

Ответ: операция с одномоментной пластикой желудком

Задача 27

У больного 60 лет, истощенного и ослабленного, обнаружен рак шейного отдела пищевода. Какова тактика лечения данного больного?

Ответ: Наиболее вероятной будет химио- и лучевая терапия. При развитии

полной непроходимости пищевода наложение гастро или еюностомы, воз-

можны эндоскопический стент, лазерная реканализация.

Задача 28

Больному 73 лет установлен диагноз рака нижней трети пищевода IV стадии ввиду наличия метастатического узла на шее слева. Больной резко истощен и обезвожен. В момент поступления по пищеводу проходит только вода, даже самая жидкая бариевая взвесь останавливается в пищеводе на уровне опухоли. Какая помощь может быть оказана больному?

Ответ: Больному необходимо наложить гастростому по Топроверу.

Задача 29

Больная 35 лет жалуется на покраснение и утолщение соска. При осмотре сосок и часть ареолы покрыты мокнущими корочками и струпиками, при слущивании которых обнаруживается влажная, зернистая поверхность. Сосок утолщен и плотен на ощупь. Какое заболевание вы заподозрили у больной? Как уточнить диагноз? Как лечить больную?

1) Рак Педжета.

2) Отпечаток из влажной поверхности на цитологическое исследование. Маммография.

3) При подтверждении диагноза — радикальная мастэктомия с последующей лучевой терапией.

                                               Задача 30

У женщины 20 лет обнаружен рак молочной железы I стадии. Какой должна быть тактика при лечении больной?

Ответ: Мастэктомия с лимфоаденэктомией по Маддену, лучевая и химиотерапия

Задача 31

У кормящей женщины через 4 недели после родов появились колющие боли в левой молочной железе. Железа увеличилась в объеме. На следующий день температура поднялась до 39ºС, появились головная боль, чувство разбитости, пропал аппетит, кормление левой грудью стало болезненным. При осмотре обнаружено, что железа увеличена в объеме, имеется лимфангит. Пальпаторно – железа диффузно болезненна, плотновата, однако ни локальных инфильтратов, ни участков флюктуации не определяется. Ваш диагноз и тактика лечения больной?

Ответ: 1) Лактостаз. Лактогенный панмастит в стадии инфильтрата.

2) Сцеживание молока при помощи молокоотсоса, аппликации гепариновой, троксивазиновой мази,УВЧ или КВЧ. По показаниям антибактериальная терапия одновременно с противогрибковыми препаратами.

Задача 32

У больной 49 лет после приема обильной мясной, жирной и пряной пищи внезапно появился приступ жестокой опоясывающей боли в верхних отделах живота, многократная рвота. Температура оставалась нормальной. При пальпации эпигастральной области – выраженная болезненность. Амилаза крови – 760 Ед/л. Проведенное консервативное лечение в течение суток привело к улучшению состояния, стихли боли, прекратилась рвота. Живот стал мягким, оставалась легкая болезненность в эпигастральной области. Перитонеальные симптомы не выявлялись. Амилаза крови стала 320 Ед/л.

Что с больной? Какова дальнейшая тактика лечения?

Острый панкреатит, смягчение болей, диета, операция в зависимости от вида.

Задача 33

У больного с клиникой механической желтухи на операции выявлен камень общего желчного протока диаметром 15мм, проток расширен до 16мм. В желчном пузыре камней не обнаружено. Ваши действия?

Задача 34

У больного, который 10 дней назад перенес операцию зашивания перфоративной язвы12-перстной кишки, стала постепенно повышаться температура и появились боли в правом подреберье, усиливающиеся при дыхании. При осмотре отмечается, что мягкие ткани в правом подреберье выбухают, пастозны. При пальпации определяется значительное увеличение печени и резкая болезненность в правом подреберье, здесь же выявляется слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга. Температура 38,5–39,3ºС, носит гектический характер. Больной потерял аппетит, стал адинамичным. При рентгенологическом исследовании: подвижность правого купола диафрагмы ограничена, в правом костодиафрагмальном синусе – жидкость. Какое осложнение развилось у больного? Как подтвердить диагноз? Как лечить пациента?

Ответ: У больного после ушивания прободной язвы развился передний поддиафрагмальный абсцесс. Показано оперативное лечение - вскрытие гнойника передним внебрюшным доступом по Клермону. При этом разрез производится спереди, параллельно реберной дуге и ниже её на 2 см. Послойно рассекают все ткани до поперечной фасции. Последняя вместе с брюшинные листком отслаиваются тупо вниз. Пальцем вскрываем гнойник, полость его освобождается от гноя, промывается раствором антисептика и дренируется перчаточной резиной и трубкой.

Задача 35

У больного на протяжении 6 лет наблюдается периодическое затруднение глотания, неприятные ощущения в области шеи, неприятный запах изо рта. После еды отмечает возникновение довольно громких урчащих звуков в области шеи, которые усиливаются при надавливании на передне-правую поверхность шеи. Какое заболевание можно предположить?

Ответ: Дивертикул Ценкер

Задача 36

Больную 34 лет беспокоит затруднение глотания (периодически очень плохо проходит любая пища). При приеме пищи в спокойной обстановке, без спешки проходимость улучшается. Больна 5 лет, связывает заболевание со стрессом, вызванным гибелью мужа. Пациентка говорлива, эмоционально лабильна. При рентгеноскопии пищевода выявлено его сужение в абдоминальном отделе, выше которого пищевод расширен (см. рентгенограмму). Ваш диагноз? Тактика лечения?

Ответ: Ахалазия кардии 2 степени, кардиодилататация. церукал, эглонил, реглан.

 

Простатический специфический антиген определяют для исключения рака предстательной железы .

 

Лекарственная терапия должна быть направлена на все компоненты инфравезикальной обструкции:

-уменьшение размеров предстательной железы;

-расслабление гладкомышечных элементов, ее капсулы, шейки мочевого пузыря и задней уретры;

-устранение ишемии детрузора (трофический) и снятие отека простаты;

 

Применение a-адреноблокаторов приводит к расслаблению гладкомышечных элементов шейки мочевого пузыря и простаты, устранению гипоксиии улучшению энергетического метаболизма в детрузоре.

 

Этиология РПЖ.

Дисбаланс половых гормонов в процессе старения мужского организма.

К основным факторам риска РПЖ относятся возраст, генетическая предрасположенность и особенности питания. Постоянное присутствие в рационе витамина Е и селена снижает риск развития РПЖ, и, наоборот, он увеличивается при избыточном потреблении жирной, копченой, жареной мясной пищи, молока, но не зависит от курения и злоупотребления алкоголем. Установлено, что 9-10 % РПЖ обусловлены генетическими причинами, однако ген, связанный с развитием РПЖ, пока не обнаружен.

Маркеры - ген р53, bcl-2, PCNA.

 

Классификация TNM .

T1-не определяется клинически (пальц. исследование) или методом получения диагностического изображения. а - при ТУРПЖ занимает менее 5%, б - более 5%, с - обнаруживается при помощи игольчатой биопсии в связи с высоким ПСА.

Т2-ограничена ПЖ. а - менее половины 1 доли, б - более половины 1 доли, с - в обеих долях.

Т3-прорастает за пределы капсулы, инвазия в семенные пузырьки.

Т4-опухоль неподвижна/распр в другие структуры.

N1-есть метастазы в регионарные ЛУ.

M1а-в отдаленный ЛУ, б - в кость, с-другая локализация.

 

Диагностика рака ПЖ.

1. Пальцевое исследование - только со стадии Т2.

2. Определение ПСА (Простатический специфический антиген)  - менее 4 нг/мл.

3. Транректальное УЗИ + биопсия - гипоэхогенные участки, прорастание.

4. Общий анализ мочи - анемия, повышение СОЭ.

5. Моча - гематурия. При присоединении инфекции - лейкоцитурия.

 

Лечение рака ПЖ.

Консервативное.

Динамическое наблюдение.

Заместительная гормональная терапия и различные виды андрогенной блокады.

- двухстороннаяя орэктомия (при невозможности проведения радикального лечения), побочные действия - перепады АД, остеопороз, мышечная гипотония, гинекомастия, нервно-психические расстройства.

- агонисты Лютеинизирующего гормона гипофиза (после введения сначала отмечается кратковременное повышение концетрации Т, затем снижается).

-эстрогены;

-антианлрогены (флуцином) - конкуренты на уровне рецепторов ПЖ - вызывают апоптоз и угнетают рост опухоли.

Лечение местастазов: костных - циклофосфан, ЛУ - ЛТ, полихимиотерапия.

Лучевая терапия - как самостоятельный метод, так и в сочетании.

Промежностная брахитерапия - один из видов ЛТ - имплантация в ПЖ радиоактивных зерен - длительное внутритканевое воздействие на опухоль.

Полихимиотерапия.

 

Оперативное лечение.

Радикальная простатэктомия - удаление единым блоком ПЖ с семенными пузырьками, простатическим отделом мочеиспускательного канала, парапростатической клетчаткой, фасциями, расширенной лимфаденэктомии.

Позадилонная, промежностная, лапароскопическая.

 

Рак почки.

1. Факторы риска: наследственность, канцерогенные вещества (асбест, циклические углеводороды, промышленные красители), злоупотребление анальгетиками, курение ожирение, кистозная болезнь, травма почек. Убольшинства хромосомные абберации в коротком плече 3 хромосомы.

Метастазирование: легкие, кости, желудок, подчелюстные ЛУ, мозг.