Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Протокол эндоскопического исследования состоит из трёх блоков: паспортная часть, описательная и заключение.
В «паспортной» части указывают реквизиты эндоскопического отделения, данные
пациента, дата, порядковый номер процедуры, способ премедикации и анестезии.
Описательная часть протокола должна быть максимально полной. Необходимо подробное описание всех отделов: пищевода (включая кардиальный жом), желудка (антральный отдел, тело, свод, угол, привратник) и 12-п кишки. Кроме того, должны быть приведены такие обязательные параметры оценки по каждому отделу, как просвет органа, содержимое, состояние внутренней поверхности его стенки (слизистая оболочка, складки, сфинктеры), её эластичность. Даётся характеристика двигательной активности органа, описываются очаговые изменения. В случае выявления очаговых поражений, для каждого из них должна быть приведена характеристика следующих параметров: количество, локализация (в каком отделе органа, на какой стенке, если это возможно – расстояние в см от основных эндоскопических ориентиров: резцов, кардиального жома, угла, привратника), размеры, характеристика основания (дна), края, окружающей слизистой оболочки.
При составлении протоколов эндоскопического исследования необходимо использовать единую терминологию. Здесь, по нашему мнению, оптимальным выходом является применение терминологии OMED (Всемирная организация эндоскопии пищеварительного тракта), опубликованной в 1995 году как «Минимальная стандартная терминология для баз данных в эндоскопии пищеварительного тракта», а в 2001 году Российское Общество Эндоскопии Пищеварительной Системы (РОЭПС) осуществило перевод и издание на русском языке под редакцией М.Дельво, Л. Кормана и Е.Д. Фёдорова «Минимальной стандартной терминологии в эндоскопии пищеварительной системы».
Следует использовать в описательной части только те определения и термины, содержание которых можно определить визуально (макроскопически), либо при инструментальной пальпации дополнительными эндоскопическими инструментами. Следует считать неприемлемым применение формулировок, базирующихся на результатах клинического обследования, морфологических, лабораторно-инструментальных и др. методик. Тем не менее, некоторые термины можно использовать в качестве альтернативных строго описательным. Это термины, широко используемые для характеристики поражений и заболеваний, которые имеют специфические морфологические признаки и с достаточной точностью могут определяться эндоскопически. К ним относятся: гиперемия – вместо красной слизистой оболочки, атрофия – вместо истонченной слизистой оболочки, язва – вместо дефекта, эрозия – вместо поверхностного дефекта слизистой оболочки, опухоль или образование – вместо выступающего поражения (протрузии). Эндоскопист должен чётко осознавать диагностические возможности своей методики и не пытаться ответить на вопросы, на которые макроскопическое исследование ответить не в состоянии принципиально.
По возможности, термины должны быть простыми, описательными, легко воспроизводимыми. Следует избегать ненужного сравнения с какими-либо предметами (например, «величиной с горошину»). Количество терминов не должно быть большим.
Несоблюдение данных принципов может сказаться на качестве диагностики, а также выборе тактики и оптимальной программы лечения.
В рамках данной главы мы предлагаем, согласно терминологии ОМЕD, тот минимальный набор общих терминов, пользуясь которым можно достоверно описать обнаруживаемые во время эндоскопического исследования изменения последовательно в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.
Просвет
1.1. Расширение (дилатация) просвета – это увеличение внутреннего диаметра органа, обусловленное гипотонией его стенки, растяжением в результате раздувания (инсуффляции) воздухом или нарушением проходимости дистальных отделов.
1.2. Сужение – это временное функциональное (сокращение, спазм) или постоянное органическое (стеноз, стриктура, обструкция, мембраны) уменьшение просвета органа вплоть до его полного закрытия (окклюзии).
1.2.1. Функциональное (обратимое) сужение.
Сокращение – это физиологическое сужение просвета, вызванное перистальтической волной.
Спазм – сужение просвета, обусловленное длительным сокращением мышц органа или сфинктера. Пользоваться термином «спазм» для описания результатов первичного эндоскопического исследования следует с большой осторожностью, особенно при оценке тонуса сфинктеров, поскольку чувство сопротивления проведению эндоскопа весьма субъективно. Достоверно диагностировать спазм возможно лишь при наличии специфических эндоскопических признаков или в том случае, если имеющееся сужение исчезает после введения спазмолитиков при повторной эндоскопии.
1.2.2. Органическое (необратимое) сужение
Стеноз (стриктура) – постоянное сужение просвета органа или сфинктера, вызванное внутренними или внешними органическими причинами. При полном закрытии просвета пользуются термином окклюзия.
Обструкция – почти полное или полное закрытие просвета вследствие блокирования любым препятствием, находящимся в просвете органа (инородное тело, опухоль и т.п.).
Мембраны подразделяют на перепонки (тонкие и нежные перегородки, окружающие или суживающие просвет) и кольца (прочные мембраны, окружающие просвет), которые могут быть врождёнными или приобретёнными.
Грыжа и пролапс – это антеградное или ретроградное перемещение слизистой оболочки или всех слоёв стенки органа, которое может быть скользящим или ивагинационным.
1.3. Деформация – это необычная форма просвета, которая сопровождается
сужением, расширением просвета либо их сочетанием.
Деформация извне (вдавление, сдавление) образуется в результате давления со стороны внешнего патологического образования или соседнего органа. Характеризуется искривлением просвета с сохранением нормальной поверхности слизистой оболочки. Иногда становится более заметным при перистальтических сокращениях или в определённом положении.
Внутренняя деформация – это устойчивое искривление стенки органа, например, в результате процесса рубцевания или роста опухоли. При этом эластичность стенки снижена или отсутствует, а деформированный участок не участвует в перистальтических сокращениях.
При описании сфинктеров обращают внимание на их функциональное состояние, форму, тонус, местоположение (для кардиального жома – выше, ниже или на уровне диафрагмального отверстия). В норме сфинктеры имеют округлую форму, сомкнуты или незначительно приоткрыты, раскрываются в процессе перистальтики или при прохождении эндоскопического аппарата. К патологическим состояниям сфинктера относятся: зияние, спазм, дискенезия, ассиметрия, стеноз и окклюзия.
Зияние сфинктера – это его постоянное открытие в процессе исследования.
Спазм (гипертонус) – отсутствие раскрытия сфинктера во время перистальтики, обусловленное его повышенным тонусом, в результате чего ощущается большее, чем в норме, сопротивление проведению эндоскопа.
Дискенезия – несоответствие времени раскрытия сфинктера фазе перистальтических движений.
Асимметрия – частичное искривление нормальной круглой формы отверстия сфинктера.
Стеноз – ригидное, обусловленное органическими причинами, сужение сфинктера, требующее усилий для его прохождения.
Окклюзия – полное постоянное закрытие сфинктера, причиной которого также являются органические изменения.
3. Содержимое
Содержимое бывает нормальным, т.е. характерным для данного отдела пищеварительного тракта и патологическим. Кроме того, в нём могут содержаться посторонние объекты. Нормальное содержимое – это слюна, желудочный или кишечный сок, желчь, слизь; патологическое – свежая, свернувшаяся или изменённая кровь, гной, сладж (замазка, осадок). К посторонним объектам относятся камень, безоар, инородное тело, шов (шовная нить), паразитов. Если в просвете органа обнаружена пища в тот момент, когда он должен быть пуст, обычно используют выражение «остатки пищи».
В шейном и грудном отделах пищевода часто присутствует слюна. Нормальное желудочное содержимое натощак состоит желудочного сока и слюны. Двенадцатиперстная кишка в норме обычно пуста, но может содержать небольшое количество желудочного сока с желчью. Наличие не характерного для данного отдела содержимого или патологические примеси в нём свидетельствуют о функциональных, моторно-эвакуаторных нарушениях или органической патологии.
4. Стенка
Описание стенки включает характеристику её эластичности и растяжимости.
Эластичная стенка определяется наличием её спонтанных (самопроизвольных) перемещений, которые могут быть связаны с движением соседних органов или с перистальтикой, а также перемещений, вызванных прикосновением инструмента или раздуванием воздухом во время исследования. Отсутствие подобных перемещений свидетельствует об её ригидности.
Растяжимость стенки определяется при раздувании (инсуффляции) воздухом и может быть нормальной или пониженной (при опухолевых, воспалительных или рубцовых процессах).
5. Перистальтика
Нормальной перистальтике соответствуют ритмичные циркулярные волнообразные сокращения стенки органа, характеризующие её двигательную активность. Эндоскопический метод исследования позволяет оценить данный показатель лишь приблизительно, поскольку эндоскоп является грубым раздражителем, который влияет, прежде всего, на сократительную активность органов желудочно-кишечного тракта. В описании нарушений пользуются такими терминами, как усиление, ослабление, отсутствие перистальтики, ретроградная перистальтика и рефлюкс.
Ретроградная перистальтика – это сокращение стенки органа в противоположном, по отношению к нормальному, направлении. Подобное нарушение может быть подтверждено наличием рефлюкса.
Рефлюкс – ретроградное перемещение содержимого органа через сфинктер.
Слизистая оболочка
Для описания слизистой оболочки используют такие признаки, как цвет, блеск, поверхность, структура, характеристика складок и секреция.
6.1. Цвет зависит от степени васкуляризации, растяжения, освещённости и расстояния, с которого проводится наблюдение. Нормальная слизистая оболочка имеет равномерную бледно-розовую окраску в пищеводе и красновато-розовую в желудке и двенадцатиперстной кишке. Границей между слизистой оболочкой пищевода и желудка является отчетливо определяемая Z – линия. Различия между цветом тела желудка, антрального отдела и двенадцатиперстной кишки слабо выражены, а границы неотчетливы.
Бледная слизистая оболочка встречается при острой кровопотере, хронической анемии или атрофии.
Красная (гиперемированная) слизистая является проявлением воспаления, отёка, застойных явлений, усиленной васкуляризации или кровонаполнения (например, при портальной гипертензии или у здорового человека в пищеварительную фазу желудочной секреции).
Желтовато-розовая окраска слизистой обнаруживается при желтухах.
Пёстрая слизистая оболочка имеет серовато-розовую или серовато-красную пятнистую окраску, может быть при анемии либо атрофии.
6.2. Блеск обусловлен сплошным, равномерным слоем слизи, который покрывает поверхность слизистой оболочки. В норме слизистая блестящая, отражающая свет, при нарушении слизеобразования становится тусклой и матовой.
6.3. Поверхность в норме гладкая, при патологии может быть бугристой, зернистой, узловатой, ворсинчатой и т.д.
6.4. Структура нормальной слизистой со слабовыраженным сосудистым рисунком и мелкой зернистостью, особенно при наблюдении с близкого расстояния и с увеличением. Мелкозернистый рисунок для участков, покрытых цилиндрическим эпителием. Однако, при патологических состояниях характер рисунка грубеет, становится крупнозернистым, а слизистая описывается как зернистая.
6.5. Складки возникают из-за несоответствия между площадью поверхности слизистой оболочки и подслизистого слоя. Типичной чертой является пластичность (аутопластичность), то есть изменение размера и формы складок при растяжении просвета. Степень пластичности отличается в различных отделах пищеварительного тракта.
6.5.1. Нормальные складки должны соответствовать органу и месторасположению. В пищеводе складки обычно продольные и тонкие, не всегда легко различимы. В желудке вдоль малой кривизны они направляются продольно, а по большой кривизне, передней и задней стенкам располагаются в виде сети складок. В растянутом воздухом антральном отделе складки обычно не видны. Типичная черта нормальных складок – пластичность – лучше всего видна на большой кривизне. При раздувании воздухом извитые складки уплощаются и выпрямляются, а складки вдоль малой кривизны могут полностью разгладиться. В луковице двенадцатиперстной кишки слизистая оболочка, как правило, плоская с незначительно выраженными складками. В остальных отделах двенадцатиперстной кишки видны циркулярные (Керкрингеровские) складки, которые не уплощаются при раздувании воздухом.
6.5.2. Уменьшенные (нечёткие складки) – уменьшение или исчезновение складок, обусловленное перерастяжением либо атрофией.
6.5.3. Увеличенные – необычно большие, но пластичные складки, покрытые нормальной слизистой оболочкой, обычно не патологические.
6.5.4. Застойные увеличенные гиперемированные и отёчные складки иногда с экссудатом и эрозивными поражениями на вершинах. Обычно являются результатом какого-либо раздражения или воспаления, но подобные изменения могут быть и вторичными по отношению к функциональному расстройству.
6.5.5. Гигантские – широкие, извилистые, завитые, уплотнённые складки, обычно покрытые нормальной слизистой оболочкой. Типичным для этого вида складок является отсутствие уплощения при растяжении.
6.5.6. Деформированные складки служат важным признаком в диагностике раннего рака желудка на предварительном этапе и могут выглядеть в виде мостиков (перемычек), либо быть радиальными, конвергирующими, конусообразными, резко обрывающимися, булавовидными, сливающимися, с разрушенными краями.
6.5.7. Послеоперационные складки являются результатом перекручивания стенки желудка наложенными швами и аналогичны шовным полипам.
6.6. Секреция во время эндоскопического исследования может быть оценена лишь приблизительно по косвенным признакам. При этом описывается состав пищеварительных соков, которые в норме должны быть представлены соответственно органу, количество содержимого, которое зависит от секреторной активности, времени исследования и психогенной стимуляции; наличие патологических примесей. Изменение этих параметров может служить косвенным признаком секреторных нарушений.
При описании слизистой оболочки используют также термины, для которых характерно устойчивое сочетание признаков.
Атрофическая слизистая оболочка бледная, истонченная, через нее отчетливо видны сосуды подслизистого слоя.
Эритема – это очаговое покраснение слизистой оболочки желудка.
Застойная слизистая – это комбинация гиперемии, отёка и экссудации. Слизистая оболочка красная, отечная, ранимая (повышенно контактно кровоточивая), с усиленной секрецией слизи, бляшками белого или желтого экссудата, с увеличенными складками. Сосудистый рисунок при этом не виден.
Эрозированная или изъязвлённая слизистая оболочка застойная, гиперемированная с множественными поверхностными или более глубокими дефектами.
Воспаление слизистой оболочки характеризуется гиперемией, отёком, застоем и другими изменениями цвета и структуры. Однако макроскопические различия между воспалительными и функциональными изменениями слизистой оболочки не достоверны.
Кровотечение (геморрагия)
Описание эндоскопических признаков кровотечения должно быть подробным, с обязательным указанием клинически значимых критериев, которые влияют на выбор лечебной тактики, метода эндоскопического гемостаза и позволяют прогнозировать рецидив кровотечения.
Время, в течение которого продолжается кровотечение, называется интрагеморрагический период. Кровь при этом жидкая или частично свернувшаяся (коагулированная), в виде сгустков. Термин постгеморрагический период относится ко времени, когда кровотечение уже остановилось и подразделяется на ранний период, когда гемостаз ещё не устойчив и существует высокий риск рецидива кровотечения и поздний – при надёжном гемостазе и низком риске повторного кровотечения.
7.1. Проявления активного (продолжающегося) кровотечения из слизистой оболочки. Кровь может препятствовать осмотру поражения, но использование определённых приёмов делает осмотр, как правило, возможным.
Кровоточащая точка – кровь, изливающаяся через точечное отверстие в слизистой оболочке.
Кровоточащее пятно – кровотечение из слизистой оболочки с поверхности от 1 до 5 мм в диаметре.
Локализованное кровотечение – это кровотечение из слизистой оболочки с участка поверхности более 5 мм в диаметре.
Диффузное кровотечение включает большую часть поверхности всего органа («плачущая слизистая»).
7.2. Типы кровотечения
Просачивание (капельное) – ярко-красная (алая) кровь, просачивающаяся из внешне неизменённой слизистой оболочки.
Подтекание – кровь, медленно истекающая из поражения.
Струйное – бурное кровотечение, проявляющееся пульсирующим потоком, при котором может быть видна артерия.
Массивное – чрезвычайно интенсивное кровотечение, делающее невозможным более точную оценку.
7.3. Следы (стигмы) кровотечения – это проявления недавно или ранее перенесённого кровотечения (постгеморрагический период).
Признаки раннего постгеморрагического периода:
Сгустки в просвете – это тёмно-красные или тёмно-коричневые сгустки, смешанные с содержимым или легко смываемые водой с неповреждённой слизистой оболочки.
Фиксированный сгусток – это сгусток тёмно-красного или бордового цвета, прикреплённый к поверхности поражения.
Сгусток-часовой – это пигментированный тромб любой окраски, прикреплённый к поражению, который может имитировать видимый сосуд.
Содержимое типа «кофейной гущи» - это тёмно-коричневая жидкость, содержащая мелкие частички, образующиеся вследствие превращения крови под действием соляной кислоты в солянокислый гематин.
Видимый сосуд – блестящий, тёмно-коричневый, жемчужно-серый или полупрозрачный белесоватый бугорок, с иногда видимым тромбированным просветом, который возвышается над основанием поражения и сходен с ним по цвету.
Петехия - это красная точка или пятно, которая образуется при субэпителиальном расширении капилляров или кровоизлиянии. Термин не следует использовать для обозначения активного (продолжающегося) кровотечения.
Дата: 2019-02-19, просмотров: 247.