Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Содержание
Введение………………………………………………………………………….. 4
Раздел 1.
Организационные вопросы эндоскопии…………………………………………
Раздел 2.
Обработка и обслуживание эндоскопических аппаратов и инструментов……
Раздел 3.
Методика проведения фиброэндоскопии верхних отделов желудочно-
кишечного тракта…………………………………………………………………..
Раздел 4.
Приказы и постановления…………………………………………………………
Раздел 5.
Некоторые показатели состояния эндоскопической службы в Республике
Марий Эл…………………………………………………………………………..
Заключение…………………………………………………………………………
Список цитируемой и рекомендуемой литературы……………………………..
Список сокращений
РОЭПС – Российское общество эндоскопии пищеварительной системы
ОМЕD – Всемирная Организация Эндоскопии Пищеварительного тракта
(основана в 1978 году)
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЭФГДС – эндоскопическая фиброгастродуоденоскопия
МСТ – минимальная стандартная терминология
Введение
Эндоскопия (от греч. еndo – впутри и skopeo – смотрю) – это обширная область медицины, позволяющая визуализировать полые органы человека посредством введения в них инструментов, снабжённых оптической и осветительной системами, а также проводить манипуляции с диагностическими и лечебными целями.
Успехи многих областей медицины, в частности, гастроэнтерологии, можно смело отождествлять с внедрением эндоскопических методов обследования и лечения в широкую клиническую практику. Быстрое развитие эндоскопической техники значительно расширило возможности этого метода. Повышается диагностическая информативность исследований, снижается риск осложнений, внедряются новые методики эндоскопической диагностики и лечения. Все эти предпосылки справедливо выделили эндоскопию в отдельное, энергично развивающееся направление медицинской науки.
Эндоскопия имеет долгую и интересную историю, которая неразрывно связана с научно-техническим прогрессом. Пройдя путь от жёстких, ригидных эндоскопов, прообразом которых явилось сооружение из системы зеркал и свечки Филиппа Боззини в 1807 году, с помощью которых можно было осмотреть лишь начальные отделы пищеварительного тракта, до 1958 года, когда американские учёные Гершович и Лопресси представили первый гастроскоп с волоконной оптикой. Лицензия на производство данного прибора была приобретена японскими компаниями в 1961 году. В этом же году появились первые промышленные образцы фиброволоконных эндоскопов. Технические характеристики эндоскопов такого типа позволили сделать процедуру более безопасной и доступной для практической медицины, переведя её в раздел рутинных процедур как для стационаров, так и для поликлинического звена. Число осложнений значительно уменьшилось и, по данным разных авторов, составляет в настоящее время менее 5%.
В этот период появляются эндоскопы с различным расположением оптики, появляется огромное количество инструментария, начинают развиваться новые диагностические и лечебные виды эндоскопии.
Следующим шагом в развитии эндоскопической техники стало производство видеоэндоскопов, которые позволили значительно улучшить качественную сторону проведения исследования: улучшилась визуализация объектов, повысились возможности обработки изображения с использованием компьютерных технологий.
На сегодняшний день эндоскопия является высокоинформативным методом диагностики и эффективным способом лечения многих заболеваний органов пищеварения и других систем. Лечебная эндоскопия использует весь спектр возможностей, которые предоставляются техническим прогрессом. Достаточно широкий спектр методик включает в себя орошение и инъекции лекарственных препаратов (капрофер, адреналин, склерозанты, вещества, улучшающие регенерацию тканей, повышающие местный иммунитет), воздействие на ткани электрическим током (эксцизия полипов, раннего рака слизистой, остановка кровотечений), лазером (деструкция тканей, терапевтическое воздействие), термические воздействия (криотерапия, использование термозондов). Широко применяются современные механические методы лечения (литотрипсия камней желчевыводящих путей, клипирование кровоточащих сосудов, лигирование варикозных вен пищевода, эндопротезирование (стентирование) пищевода, желчевыводящих путей). Вот далеко не полный перечень средств и методов современной эндоскопии.
Одним из последних достижений в области эндоскопии является разработка эндоскопической капсулы, которая в настоящее время уже применяется в некоторых клиниках нашей страны. Суть этого изобретения заключается в том, что миниатюрная видеосистема с источником света и питания, помещённая в прозрачную капсулу, заглатывается пациентом (её размеры 1х3 см). Продвигаясь естественным образом по желудочно-кишечному тракту, прибор осуществляет запись на видеокамеру, что позволяет осмотреть все его отделы.
Таким образом, краткий обзор состояния эндоскопии на сегодняшний день и перспектив её развития позволяет отнести данный метод к разряду высокоэффективных и перспективных технологий. Новые открытия в фундаментальных биологических и технических науках непременно становятся прикладными и находят своё место в медицине. Эндоскопия, являясь высокотехнологичным методом, постоянно совершенствуется, видоизменяется и не теряет своей актуальности.
Раздел 1
Организационные вопросы эндоскопии
Эндоскопия, как самостоятельный вид медицинского обеспечения в нашей стране, была утверждена приказом Минздрава СССР №1164 от 10 декабря 1976 года «Об организации эндоскопических отделений (кабинетов) в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). Номенклатура врачебных должностей была дополнена должностью «врач-эндоскопист» под №76. Так, устанавливалось, что в общеклинических стационарах 1 ставка врача-эндоскописта вводилась в штатное расписание на каждые 300 коек, в учреждениях онкологического профиля – на каждые 100 коек, в поликлинических учреждениях – 1 ставка врача-эндоскописта вводилась на каждые 5- тысяч приписанного к поликлинике населения.
В настоящее время работа эндоскопических отделений (кабинетов) в лечебно-профилактических учреждениях Министерства Здравоохранения Российской Федерации регламентируется следующими руководящими документами:
1. Приказ МЗ СССР №№ 590 от 25.04.1986 г. «О мерах по дальнейшему улучшению профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований» (отменены приложения №№ 8 и 9).
2. Приказ МЗ СССР № 134 от 23.02.1988 г. «Об утверждении расчётных норм времени на эндоскопические исследования и лечебно-диагностические процедуры».
3. Приказ МЗ МЗМП РФ № 222 от 31.05. 1996 г. «О совершенствовании службы эндоскопии и учреждениях здравоохранения Российской Федерации».
4. Приказ МЗ РФ № 184 от 16.06.1997 г. «Об утверждении Методических указаний по очистке, дезинфекции и стерилизации эндоскопов и инструментов к ним, используемых в лечебно-профилактических учреждениях».
5. Приложение № 2 приказа МЗ СССР № 245 от 30.08.1991 г. «Ориентировочные нормы расходы этилового спирта в подразделениях лечебно-профилактических учреждений».
6. Приказ МЗ РФ № 377 от 15.10.1999 г. «Об утверждении положения об оплате труда работников здравоохранения Российской Федерации».
7. Приказ МЗ СССР № 408 от 12.06.1988 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране».
8. Приказ МЗ СССР № 720 от 31.07.1978 г. «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией».
9. Методические рекомендации по очистке, дезинфекции и стерилизации эндоскопов. Утверждены МЗ СССР № 15-6.33 от 17.06.1990 г.
10. Методика нормирования труда медперсонала. Утверждена МЗ СССР (1987 г.)
Раздел 2
Терминология
Очистка – механическое удаление инородных веществ, включая органические.
Дезинфекция – уничтожение микроорганизмов и бактерий, представляющих опасность для здоровья людей. Дезинфекция проводится для устранения опасности инфицирования.
Дезинфекция высокого уровня – процесс, при котором уничтожаются все вегетативные бактерии, вирусы и грибки, однако не обязательно уничтожаются все споры бактерии.
Стерилизация – уничтожение всех микроорганизмов и спор бактерий.
Раздел 3
Методика проведения фиброэндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Показания и противопоказания
На современном этапе единственным абсолютным противопоказанием является отказ больного от процедуры.
К относительным противопоказаниям для проведения фиброэзофагогастродуоденоскопии относятся:
-риск перфорации стенки исследуемого органа (химические и термические ожоги, рубцовые стриктуры);
-аневризмы грудного отдела аорты;
-значительно расширенные варикозные вены пищевода с высоким риском контактного кровотечения;
-общее тяжелое состояние больного;
-тяжелая психиатрическая патология пациента;
Показания для проведения эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта определяются лечащим врачом. При этом необходимо помнить, что риск проведения процедуры не должен превышать её диагностической или лечебной значимости. О целесообразности проведения процедуры необходимо принимать решение в каждом конкретном случае индивидуально.
Согласно Минимальной стандартной терминологии (МСТ), для регистрации «оснований» для выполнения эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта следует использовать ниже перечисленные термины:
Симптомы
- дискомфорт / боль в животе
- дисфагия
- рвота кровью
- мелена
- изжога
- тошнота / рвота
- потеря веса
- анемия
- диарея
Заболевания
- опухоль
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- язва
- гастрит
- стеноз
- желудочно-кишечное кровотечение
- варикозные вены
- предраковые заболевания
- инородное тело
- метастазы неизвестного происхождения
Оценка
- предоперационная
- послеоперационная
- скрининг
- наличие опухоли(ей) у родственников
Наличие изменений по результатам лучевых методов исследования
Взятие образцов для диагностики: указать, каких именно
Необходимо помнить об осложнениях, которые встречаются при исследовании:
-повреждение грушевидного синуса глотки;
-перфорация пищевода (особенно у больных старше 60 лет, при химических ожогах пищевода, рубцовых стриктурах, дивертикулах);
-перфорация желудка (особенно при глубоких язвах, электрохирургических манипуляциях, дивертикулах);
-перфорация двенадцатиперстной кишки (возникает редко, но всё же имеет место при неправильном прохождении верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки, особенно при проведении исследования неопытным эндоскопистом);
-кровотечение при контакте с варикозно-расширенными венами, аррозированным сосудом, а также при взятии биопсии из дна язвы, опухоли, ножки полипа или ложа удаленного полипа;
Кроме того, к осложнениям эндоскопии можно отнести аллергические реакции на введение лекарственных веществ как во время премедикации, так и при проведении лечебных манипуляций. Могут встречаться рефлекторные реакции в виде ларинго- или бронхоспазма, кардиальных проявлений.
По классификации OMED, термины для регистрации осложнений следующие:
- кардио-респираторные
- перфорация
- кровотечение
- панкреатит
- инфекция
Премедикация
Премедикация должна обеспечивать создание условий для полноценного обследования и уменьшить риск возможных осложнений. Основными задачами премедикации являются подавление саливации, уничтожение слизи и пены, снятие рвотного рефлекса, психоэмоциональная релаксация больного. С этой целью перед эндоскопией верхних отделов ЖКТ рекомендуется парентеральное введение растворов холинолитиков, седативных средств, пероральный приём ферментов и противопенных средств. При наличии тяжелой сопутствующей патологии состав средств премедикации согласовывается с лечащим врачом. При проведении большинства рутинных эндоскопических исследований премедикация может не выполняться. Искажение функционального состояния желудка, частое развитие аллергических реакций, большое количество противопоказаний и выраженное последействие лекарств, входящих в комплекс премедикации больных, поставило вопрос об ограничении её использования и необходимости проведения ФЭГДС без применения медикаментов.
Учитывая, что процесс подготовки больного к исследованию достаточно длителен, часто вызывает реакции у больного (тошноту, рвотные движения при анестезии), требует снятия зубных протезов, а также проведения гигиенических мероприятий после него, в кабинете эндоскопии рекомендуется создать т.н. «уголок больного», доступный визуальному контролю только медперсонала.
Анестезия.
Анестезия выполняется непосредственно перед исследованием. С этой целью применяют несколько методик.
Наиболее часто используется метод орошения. С помощью пульверизатора или стандартного баллона анестезирующее средство разбрызгивается на корень языка, заднюю стенку глотки, миндалины, частично анестезируя ротоглотку и вход в пищевод.
Второй распространённой методикой является анестезия полосканием: 30-40 мл раствора анестетика пациент полощет горло 10-15 секунд, после чего сплёвывает его.
Третью методику используют реже, она заключается в проглатывании анестезирующего вещества.
По мнению специалистов, ни одна из методик не имеет преимуществ, т.к. полностью не снимает тактильную (двигательную) чувствительность рецепторов ротоглотки. Кроме того, рвотные движения, более всего беспокоящие больного при эндоскопии верхних отделов ЖКТ, вызванные не столько рефлексами с корня языка, сколько увеличением внутрижелудочного давления при инсуффляции воздуха в процессе исследования. В настоящее время для местной анестезии глотки при эндоскопии применяется раствор лидокаина 2-10%, имеющий достаточное время анестезии и очень небольшое количество аллергических реакций.
Оптимальное количество анестетика, применяемого при ЭГДС:
Дикаин 1% - 2-5 мл
Лидокаин 2% -2-5 мл
-аэрозоль 10% -1-3 экспозиций (орошений)
Тримекаин 4% -2-8 мл
Пиромекаин 2% -3-5 мл
В последние годы в некоторых клиниках для производства эндоскопии применяют внутривенный наркоз, что во много раз удорожает стоимость исследования и имеет своё процент осложнений. Выбирая метод анестезии необходимо помнить, что его риск для больного не должен превышать степень риска выполняемой процедуры.
Необходимо учитывать, что при проведении местной анестезии или наркоза больной должен находиться под наблюдением медперсонала до полного исчезновения симптомов действия лекарств и для ранней диагностики осложнений, к которым в первую очередь относится аллергия и анафилаксия. Симптомы этих состояний достаточно известны, поэтому мы не будем на них останавливаться подробно. Необходимо помнить, что в каждом кабинете эндоскопии должна быть аптечка «скорой помощи» со всеми необходимыми медикаментами, а также инструкция по применению лекарственных средств при острых патологических состояниях.
Укладка пациента
Стандартным при производстве эндоскопии верхних отделов ЖКТ является положение – лёжа на левом боку. При том положении всё содержимое желудка, имеющееся и в норме, стекает на большую кривизну и в свод, облегчая осмотр малой кривизны и проведения прибора в антральный отдел и двенадцатиперстную кишку.
В нестандартных ситуациях, когда больной по тем или иным причинам не может лечь на левый бок, эндоскопия может быть произведена лёжа на спине или сидя. При этом затрудняется ориентировка и детальный осмотр антрального отдела и луковицы ной кишки. Для облегчения осмотра некоторых отделов положения больного во время исследования может изменяться.
Просвет
1.1. Расширение (дилатация) просвета – это увеличение внутреннего диаметра органа, обусловленное гипотонией его стенки, растяжением в результате раздувания (инсуффляции) воздухом или нарушением проходимости дистальных отделов.
1.2. Сужение – это временное функциональное (сокращение, спазм) или постоянное органическое (стеноз, стриктура, обструкция, мембраны) уменьшение просвета органа вплоть до его полного закрытия (окклюзии).
1.2.1. Функциональное (обратимое) сужение.
Сокращение – это физиологическое сужение просвета, вызванное перистальтической волной.
Спазм – сужение просвета, обусловленное длительным сокращением мышц органа или сфинктера. Пользоваться термином «спазм» для описания результатов первичного эндоскопического исследования следует с большой осторожностью, особенно при оценке тонуса сфинктеров, поскольку чувство сопротивления проведению эндоскопа весьма субъективно. Достоверно диагностировать спазм возможно лишь при наличии специфических эндоскопических признаков или в том случае, если имеющееся сужение исчезает после введения спазмолитиков при повторной эндоскопии.
1.2.2. Органическое (необратимое) сужение
Стеноз (стриктура) – постоянное сужение просвета органа или сфинктера, вызванное внутренними или внешними органическими причинами. При полном закрытии просвета пользуются термином окклюзия.
Обструкция – почти полное или полное закрытие просвета вследствие блокирования любым препятствием, находящимся в просвете органа (инородное тело, опухоль и т.п.).
Мембраны подразделяют на перепонки (тонкие и нежные перегородки, окружающие или суживающие просвет) и кольца (прочные мембраны, окружающие просвет), которые могут быть врождёнными или приобретёнными.
Грыжа и пролапс – это антеградное или ретроградное перемещение слизистой оболочки или всех слоёв стенки органа, которое может быть скользящим или ивагинационным.
1.3. Деформация – это необычная форма просвета, которая сопровождается
сужением, расширением просвета либо их сочетанием.
Деформация извне (вдавление, сдавление) образуется в результате давления со стороны внешнего патологического образования или соседнего органа. Характеризуется искривлением просвета с сохранением нормальной поверхности слизистой оболочки. Иногда становится более заметным при перистальтических сокращениях или в определённом положении.
Внутренняя деформация – это устойчивое искривление стенки органа, например, в результате процесса рубцевания или роста опухоли. При этом эластичность стенки снижена или отсутствует, а деформированный участок не участвует в перистальтических сокращениях.
При описании сфинктеров обращают внимание на их функциональное состояние, форму, тонус, местоположение (для кардиального жома – выше, ниже или на уровне диафрагмального отверстия). В норме сфинктеры имеют округлую форму, сомкнуты или незначительно приоткрыты, раскрываются в процессе перистальтики или при прохождении эндоскопического аппарата. К патологическим состояниям сфинктера относятся: зияние, спазм, дискенезия, ассиметрия, стеноз и окклюзия.
Зияние сфинктера – это его постоянное открытие в процессе исследования.
Спазм (гипертонус) – отсутствие раскрытия сфинктера во время перистальтики, обусловленное его повышенным тонусом, в результате чего ощущается большее, чем в норме, сопротивление проведению эндоскопа.
Дискенезия – несоответствие времени раскрытия сфинктера фазе перистальтических движений.
Асимметрия – частичное искривление нормальной круглой формы отверстия сфинктера.
Стеноз – ригидное, обусловленное органическими причинами, сужение сфинктера, требующее усилий для его прохождения.
Окклюзия – полное постоянное закрытие сфинктера, причиной которого также являются органические изменения.
3. Содержимое
Содержимое бывает нормальным, т.е. характерным для данного отдела пищеварительного тракта и патологическим. Кроме того, в нём могут содержаться посторонние объекты. Нормальное содержимое – это слюна, желудочный или кишечный сок, желчь, слизь; патологическое – свежая, свернувшаяся или изменённая кровь, гной, сладж (замазка, осадок). К посторонним объектам относятся камень, безоар, инородное тело, шов (шовная нить), паразитов. Если в просвете органа обнаружена пища в тот момент, когда он должен быть пуст, обычно используют выражение «остатки пищи».
В шейном и грудном отделах пищевода часто присутствует слюна. Нормальное желудочное содержимое натощак состоит желудочного сока и слюны. Двенадцатиперстная кишка в норме обычно пуста, но может содержать небольшое количество желудочного сока с желчью. Наличие не характерного для данного отдела содержимого или патологические примеси в нём свидетельствуют о функциональных, моторно-эвакуаторных нарушениях или органической патологии.
4. Стенка
Описание стенки включает характеристику её эластичности и растяжимости.
Эластичная стенка определяется наличием её спонтанных (самопроизвольных) перемещений, которые могут быть связаны с движением соседних органов или с перистальтикой, а также перемещений, вызванных прикосновением инструмента или раздуванием воздухом во время исследования. Отсутствие подобных перемещений свидетельствует об её ригидности.
Растяжимость стенки определяется при раздувании (инсуффляции) воздухом и может быть нормальной или пониженной (при опухолевых, воспалительных или рубцовых процессах).
5. Перистальтика
Нормальной перистальтике соответствуют ритмичные циркулярные волнообразные сокращения стенки органа, характеризующие её двигательную активность. Эндоскопический метод исследования позволяет оценить данный показатель лишь приблизительно, поскольку эндоскоп является грубым раздражителем, который влияет, прежде всего, на сократительную активность органов желудочно-кишечного тракта. В описании нарушений пользуются такими терминами, как усиление, ослабление, отсутствие перистальтики, ретроградная перистальтика и рефлюкс.
Ретроградная перистальтика – это сокращение стенки органа в противоположном, по отношению к нормальному, направлении. Подобное нарушение может быть подтверждено наличием рефлюкса.
Рефлюкс – ретроградное перемещение содержимого органа через сфинктер.
Слизистая оболочка
Для описания слизистой оболочки используют такие признаки, как цвет, блеск, поверхность, структура, характеристика складок и секреция.
6.1. Цвет зависит от степени васкуляризации, растяжения, освещённости и расстояния, с которого проводится наблюдение. Нормальная слизистая оболочка имеет равномерную бледно-розовую окраску в пищеводе и красновато-розовую в желудке и двенадцатиперстной кишке. Границей между слизистой оболочкой пищевода и желудка является отчетливо определяемая Z – линия. Различия между цветом тела желудка, антрального отдела и двенадцатиперстной кишки слабо выражены, а границы неотчетливы.
Бледная слизистая оболочка встречается при острой кровопотере, хронической анемии или атрофии.
Красная (гиперемированная) слизистая является проявлением воспаления, отёка, застойных явлений, усиленной васкуляризации или кровонаполнения (например, при портальной гипертензии или у здорового человека в пищеварительную фазу желудочной секреции).
Желтовато-розовая окраска слизистой обнаруживается при желтухах.
Пёстрая слизистая оболочка имеет серовато-розовую или серовато-красную пятнистую окраску, может быть при анемии либо атрофии.
6.2. Блеск обусловлен сплошным, равномерным слоем слизи, который покрывает поверхность слизистой оболочки. В норме слизистая блестящая, отражающая свет, при нарушении слизеобразования становится тусклой и матовой.
6.3. Поверхность в норме гладкая, при патологии может быть бугристой, зернистой, узловатой, ворсинчатой и т.д.
6.4. Структура нормальной слизистой со слабовыраженным сосудистым рисунком и мелкой зернистостью, особенно при наблюдении с близкого расстояния и с увеличением. Мелкозернистый рисунок для участков, покрытых цилиндрическим эпителием. Однако, при патологических состояниях характер рисунка грубеет, становится крупнозернистым, а слизистая описывается как зернистая.
6.5. Складки возникают из-за несоответствия между площадью поверхности слизистой оболочки и подслизистого слоя. Типичной чертой является пластичность (аутопластичность), то есть изменение размера и формы складок при растяжении просвета. Степень пластичности отличается в различных отделах пищеварительного тракта.
6.5.1. Нормальные складки должны соответствовать органу и месторасположению. В пищеводе складки обычно продольные и тонкие, не всегда легко различимы. В желудке вдоль малой кривизны они направляются продольно, а по большой кривизне, передней и задней стенкам располагаются в виде сети складок. В растянутом воздухом антральном отделе складки обычно не видны. Типичная черта нормальных складок – пластичность – лучше всего видна на большой кривизне. При раздувании воздухом извитые складки уплощаются и выпрямляются, а складки вдоль малой кривизны могут полностью разгладиться. В луковице двенадцатиперстной кишки слизистая оболочка, как правило, плоская с незначительно выраженными складками. В остальных отделах двенадцатиперстной кишки видны циркулярные (Керкрингеровские) складки, которые не уплощаются при раздувании воздухом.
6.5.2. Уменьшенные (нечёткие складки) – уменьшение или исчезновение складок, обусловленное перерастяжением либо атрофией.
6.5.3. Увеличенные – необычно большие, но пластичные складки, покрытые нормальной слизистой оболочкой, обычно не патологические.
6.5.4. Застойные увеличенные гиперемированные и отёчные складки иногда с экссудатом и эрозивными поражениями на вершинах. Обычно являются результатом какого-либо раздражения или воспаления, но подобные изменения могут быть и вторичными по отношению к функциональному расстройству.
6.5.5. Гигантские – широкие, извилистые, завитые, уплотнённые складки, обычно покрытые нормальной слизистой оболочкой. Типичным для этого вида складок является отсутствие уплощения при растяжении.
6.5.6. Деформированные складки служат важным признаком в диагностике раннего рака желудка на предварительном этапе и могут выглядеть в виде мостиков (перемычек), либо быть радиальными, конвергирующими, конусообразными, резко обрывающимися, булавовидными, сливающимися, с разрушенными краями.
6.5.7. Послеоперационные складки являются результатом перекручивания стенки желудка наложенными швами и аналогичны шовным полипам.
6.6. Секреция во время эндоскопического исследования может быть оценена лишь приблизительно по косвенным признакам. При этом описывается состав пищеварительных соков, которые в норме должны быть представлены соответственно органу, количество содержимого, которое зависит от секреторной активности, времени исследования и психогенной стимуляции; наличие патологических примесей. Изменение этих параметров может служить косвенным признаком секреторных нарушений.
При описании слизистой оболочки используют также термины, для которых характерно устойчивое сочетание признаков.
Атрофическая слизистая оболочка бледная, истонченная, через нее отчетливо видны сосуды подслизистого слоя.
Эритема – это очаговое покраснение слизистой оболочки желудка.
Застойная слизистая – это комбинация гиперемии, отёка и экссудации. Слизистая оболочка красная, отечная, ранимая (повышенно контактно кровоточивая), с усиленной секрецией слизи, бляшками белого или желтого экссудата, с увеличенными складками. Сосудистый рисунок при этом не виден.
Эрозированная или изъязвлённая слизистая оболочка застойная, гиперемированная с множественными поверхностными или более глубокими дефектами.
Воспаление слизистой оболочки характеризуется гиперемией, отёком, застоем и другими изменениями цвета и структуры. Однако макроскопические различия между воспалительными и функциональными изменениями слизистой оболочки не достоверны.
Кровотечение (геморрагия)
Описание эндоскопических признаков кровотечения должно быть подробным, с обязательным указанием клинически значимых критериев, которые влияют на выбор лечебной тактики, метода эндоскопического гемостаза и позволяют прогнозировать рецидив кровотечения.
Время, в течение которого продолжается кровотечение, называется интрагеморрагический период. Кровь при этом жидкая или частично свернувшаяся (коагулированная), в виде сгустков. Термин постгеморрагический период относится ко времени, когда кровотечение уже остановилось и подразделяется на ранний период, когда гемостаз ещё не устойчив и существует высокий риск рецидива кровотечения и поздний – при надёжном гемостазе и низком риске повторного кровотечения.
7.1. Проявления активного (продолжающегося) кровотечения из слизистой оболочки. Кровь может препятствовать осмотру поражения, но использование определённых приёмов делает осмотр, как правило, возможным.
Кровоточащая точка – кровь, изливающаяся через точечное отверстие в слизистой оболочке.
Кровоточащее пятно – кровотечение из слизистой оболочки с поверхности от 1 до 5 мм в диаметре.
Локализованное кровотечение – это кровотечение из слизистой оболочки с участка поверхности более 5 мм в диаметре.
Диффузное кровотечение включает большую часть поверхности всего органа («плачущая слизистая»).
7.2. Типы кровотечения
Просачивание (капельное) – ярко-красная (алая) кровь, просачивающаяся из внешне неизменённой слизистой оболочки.
Подтекание – кровь, медленно истекающая из поражения.
Струйное – бурное кровотечение, проявляющееся пульсирующим потоком, при котором может быть видна артерия.
Массивное – чрезвычайно интенсивное кровотечение, делающее невозможным более точную оценку.
7.3. Следы (стигмы) кровотечения – это проявления недавно или ранее перенесённого кровотечения (постгеморрагический период).
Признаки раннего постгеморрагического периода:
Сгустки в просвете – это тёмно-красные или тёмно-коричневые сгустки, смешанные с содержимым или легко смываемые водой с неповреждённой слизистой оболочки.
Фиксированный сгусток – это сгусток тёмно-красного или бордового цвета, прикреплённый к поверхности поражения.
Сгусток-часовой – это пигментированный тромб любой окраски, прикреплённый к поражению, который может имитировать видимый сосуд.
Содержимое типа «кофейной гущи» - это тёмно-коричневая жидкость, содержащая мелкие частички, образующиеся вследствие превращения крови под действием соляной кислоты в солянокислый гематин.
Видимый сосуд – блестящий, тёмно-коричневый, жемчужно-серый или полупрозрачный белесоватый бугорок, с иногда видимым тромбированным просветом, который возвышается над основанием поражения и сходен с ним по цвету.
Петехия - это красная точка или пятно, которая образуется при субэпителиальном расширении капилляров или кровоизлиянии. Термин не следует использовать для обозначения активного (продолжающегося) кровотечения.
Нефизиологические отверстия
Дивертикул – выпячивание слизистой оболочки в виде кармана, часто с пенетрацией стенки органа. Устье дивертикула может изменяться вместе с движением стенки органа.
Псевдодивертикул – выпячивание в виде кармана, образовавшееся в результате процесса рубцевания или некроза.
Свищ (фистула) – необычное (патологическое) отверстие, покрытое изменённой слизистой оболочкой, которое сообщается с другой эпителиальной поверхностью. Через него в просвете могут появиться воздух, жидкость, гной или кал, особенно при кашле, движении, дыхании и т.д.
Синус (пазуха) – отверстие, исходящее из просвета, но не сообщающееся с другим органом.
Стома (оперативная) – хирургически созданное отверстие.
Перфорация – отверстие в окружающую полость (например, плевральную или брюшную).
Представленная эндоскопическая терминология включает лишь минимальный набор наиболее важных терминов, отражающих изменения, которые характерны для различных отделов пищеварительного тракта. Она базируется на номенклатуре OMED и позволяет кратко описать эндоскопическую картину при большинстве заболеваний желудочно-кишечного тракта. Поэтому мы надеемся, что следование предложений эндоскопической терминологии облегчит практическому врачу его повседневную деятельность и позволит начинающим эндоскопистам систематизировать полученные знания.
Раздел 4
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
31 мая 1996 г.
N 222
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СЛУЖБЫ ЭНДОСКОПИИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Развитие эндоскопической техники в последние десятилетия, основанное на применении волоконной оптики, позволило значительно расширить использование малоинвазивных инструментальных методов исследования в медицинской практике.
В настоящее время эндоскопия получила достаточно широкое распространение как в диагностике, так и в лечении различных заболеваний. В лечебной практике появилось новое направление - хирургическая эндоскопия, позволяющая добиваться при сохранении лечебного результата выраженного экономического эффекта за счет значительного сокращения сроков госпитализации и затрат на лечение больных.
Преимущества эндоскопических методов обеспечивают быстрое развитие этой службы в Российской Федерации.
За последние 5 лет количество отделений и кабинетов эндоскопии в лечебно-профилактических учреждениях увеличилось в 1,7 раза, а оснащенность их эндоскопической техникой - 2,5 раза.
С 1991 по 1995 год число врачей - эндоскопистов возросло в 1,4 раза; 35% специалистов имеют квалификационные категории (1991 г. - 20%).
Постоянно расширяется объем выполненных исследований и лечебных процедур. По сравнению с 1991 годом число их увеличилось соответственно в 1,5 и 2 раза. В 1995 году было выполнено 142,7 тыс. операций с использованием эндоскопической техники.
В ряде территорий страны создана круглосуточная служба неотложной эндоскопической помощи, что позволяет значительно улучшить показатели по экстренной хирургии, травматологии и гинекологии. Разработаны и активно внедряются компьютерные программы для оценки результатов эндоскопических исследований.
Вместе с тем, в организации деятельности службы эндоскопии имеются серьезные недостатки и нерешенные проблемы.
Подразделения эндоскопии имеют лишь 38,5 процентов больниц сельских районов, 21,7 процентов диспансеров (в т.ч. 8 процентов - противотуберкулезных), 3,6 процентов амбулаторно-поликлинических учреждений.
В учреждениях здравоохранения, расположенных в сельской местности, работает всего 17 процентов от общего числа специалистов в области эндоскопии.
В штатной структуре врачей - эндоскопистов высок удельный вес совместителей из числа врачей других специальностей.
Возможности эндоскопии используются недостаточно из-за нечеткой организации работы существующих подразделений, медленного внедрения в практику новых форм управления и организации труда медицинского персонала, распыления специалистов, занятых в эндоскопии, между другими специализированными службами, отсутствия высокоэффективных эндоскопических диагностических и лечебных программ, алгоритмов.
В ряде случаев дорогостоящее эндоскопическое оборудование используется крайне нерационально из-за слабой подготовленности специалистов, особенно по хирургической эндоскопии, отсутствия должной преемственности в работе с врачами других специальностей. Нагрузка на один эндоскоп с волоконной оптикой в 2 раза ниже нормативной.
Определенные трудности в организации службы обусловлены отсутствием необходимой нормативной базы, рекомендаций по оптимизации структуры и штатного расписания, номенклатуры исследований в подразделениях эндоскопии различной мощности.
Качество эндоскопической аппаратуры, производимой отечественными предприятиями, не в полной мере отвечает современным техническим требованиям.
В целях совершенствования организации службы эндоскопии и повышения эффективности ее работы, быстрейшего внедрения новых диагностических и лечебных методов, в том числе хирургической эндоскопии, а также улучшения подготовки кадров и технического оснащения подразделений современной эндоскопической аппаратурой утверждаю:
1. Положение о главном внештатном специалисте по эндоскопии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации и органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (Приложение 1).
2. Положение об отделе, отделении, кабинете эндоскопии (Приложение 2).
3. Положение о заведующем отделом, отделением, кабинетом эндоскопии (Приложение 3).
4. Положение о враче - эндоскописте отдела, отделения, кабинета эндоскопии (Приложение 4).
5. Положение о старшей медицинской сестре отдела, отделения эндоскопии (Приложение 5).
6. Положение о медицинской сестре отдела, отделения, кабинета эндоскопии (Приложение 6).
7. Расчетные нормы времени на эндоскопические исследования, лечебно-диагностические процедуры, операции (Приложение 7).
8. Инструкцию по применению расчетных норм времени на эндоскопические исследования (Приложение 8).
9. Инструкцию по разработке расчетных норм времени при внедрении новой аппаратуры или новых видов исследований и лечения (Приложение 9).
10. Квалификационную характеристику врача - эндоскописта (Приложение 10).
11. Рекомендуемый примерный перечень минимального объема эндоскопических исследований для лечебно-профилактических учреждений (Приложение 11).
12. Методику расчета цен на эндоскопические исследования (Приложение 12).
13. Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии - форма N 157/у-96 (Приложение 13).
14. Инструкцию по заполнению Журнала регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии - форма N 157/у-96 (Приложение 14).
15. Дополнение к перечню форм первичной медицинской документации (Приложение 15).
16. Рекомендации по обработке аппаратов и инструментов, использующихся в отделах, отделениях, кабинетах эндоскопии (Приложение 16).
Приказываю:
1. Министрам здравоохранения республик в составе Российской Федерации, руководителям органов и учреждений здравоохранения краев, областей, автономных образований, городов Москвы и Санкт - Петербурга:
1.1. В течение 1996 года разработать и осуществить необходимые мероприятия по формированию единой службы эндоскопии в территории, включающей диагностическую, лечебную и хирургическую эндоскопию, с учетом профиля лечебно-профилактических учреждений и местных условий.
1.2. При планировании сети подразделений эндоскопии обратить особое внимание на организацию их в учреждениях первичного звена, в том числе сельского здравоохранения.
1.3. Назначить главных внештатных специалистов по эндоскопии и организовать работу в соответствии с Положением, утвержденным настоящим Приказом.
1.4. Привлекать к организационно-методической и консультативной работе по эндоскопии кафедры научно - исследовательских институтов, учебных вузов и образовательных учреждений последипломной подготовки.
1.5. Организовать работу отделов, отделений, кабинетов эндоскопии в соответствии с настоящим Приказом.
1.6. Устанавливать численность персонала отделов, отделений и кабинетов эндоскопии в соответствии с объемом работы на основе расчетных норм времени на эндоскопические исследования.
1.7. Принять необходимые меры к максимальному использованию эндоскопической аппаратуры с волоконной оптикой, обеспечив нагрузку на аппарат не менее 700 исследований в год.
1.8. Обеспечить регулярную подготовку врачей лечебной сети по актуальным вопросам эндоскопии.
2. Управлению организации медицинской помощи населению (А.А. Карпеев) оказать организационно-методическую помощь органам здравоохранения по организации и функционированию службы эндоскопии в территориях Российской Федерации.
3. Управлению учебных заведений (Володин Н.Н.) дополнить учебные программы подготовки специалистов по эндоскопии в образовательных учреждениях последипломной подготовки с учетом внедрения в практику современной аппаратуры и новых методов исследования.
4. Управлению научных учреждений (Нифантьев О.Е.) продолжить работу по созданию новой эндоскопической аппаратуры, соответствующей современным техническим требованиям.
5. Ректорам институтов усовершенствования врачей обеспечить в полном объеме заявки учреждений здравоохранения на подготовку врачей - эндоскопистов в соответствии с утвержденными типовыми программами.
6. Считать утратившими силу для учреждений системы Минздравмедпрома России Приказ Минздрава СССР N 1164 от 10 декабря 1976 года "Об организации эндоскопических отделений (кабинетов) в лечебно-профилактических учреждениях", приложения N 8, 9 к Приказу Минздрава СССР N 590 от 25 апреля 1986 г. "О мерах по дальнейшему улучшению профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований" и Приказ Минздрава СССР N 134 от 23 февраля 1988 г. "Об утверждении расчетных норм времени на эндоскопические исследования и лечебно-диагностические процедуры".
7. Контроль за исполнением Приказа возложить на заместителя министра Деменкова А.Н.
Министр здравоохранения и
медицинской промышленности
Российской Федерации
А.Д.ЦАРЕГОРОДЦЕВ
Приложение 1
к Приказу Минздравмедпрома РФ
от 31 мая 1996 г. N 222
ПОЛОЖЕНИЕ
О ГЛАВНОМ ВНЕШТАТНОМ СПЕЦИАЛИСТЕ ПО ЭНДОСКОПИИ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ОРГАНОВ УПРАВЛЕНИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ СУБЪЕКТОВ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1. Общие положения
1.1. Главным внештатным специалистом по эндоскопии назначается врач - эндоскопист, имеющий высшую или первую квалификационную категорию или ученую степень и обладающий организаторскими способностями.
1.2. Главный внештатный специалист организует свою работу на основе контракта с органом управления здравоохранением.
1.3. Главный внештатный специалист работает по плану, утверждаемому руководством соответствующего органа управления здравоохранением, ежегодно отчитывается о его выполнении.
1.4. Главный внештатный специалист подчиняется руководству соответствующего органа управления здравоохранением.
1.5. Главный внештатный специалист по эндоскопии в своей работе руководствуется настоящим Положением, приказами и указаниями соответствующих органов управления здравоохранением, действующим законодательством.
1.6. Назначение и освобождение главного внештатного специалиста осуществляется в установленном порядке и в соответствии с условиями контракта.
2. Основными задачами главного внештатного специалиста по эндоскопии являются разработка и проведение мероприятий, направленных на улучшение организации и повышение эффективности диагностической, лечебной и хирургической эндоскопии в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, внедрение в практику лечебно-профилактических учреждений новых методов исследований и лечения, организационных форм и методов работы, алгоритмов диагностики и лечения, рациональное и эффективное использование материальных и кадровых ресурсов здравоохранения.
3. Главный внештатный специалист в соответствии с возложенными на него задачами обязан:
3.1. Принимать участие в разработке комплексных планов по развитию и совершенствованию курируемой службы.
3.2. Анализировать состояние и качество службы в территории, принимать необходимые решения по оказанию практической помощи.
3.3. Принимать участие в подготовке нормативно - распорядительных документов, предложений в вышестоящие органы управления здравоохранением и другие инстанции по развитию и совершенствованию курируемой службы, а также в подготовке и проведении научно-практических конференций, семинаров, симпозиумов, занятий в школах передового опыта.
3.4. Обеспечивать тесное взаимодействие с другими диагностическими службами и клиническими подразделениями с целью расширения возможностей и повышения уровня лечебно - диагностического процесса.
3.5. Содействовать внедрению в работу лечебно-профилактических учреждений достижений науки и практики в области диагностики и лечения, эффективных организационных форм и методов работы, передового опыта, научной организации труда.
3.6. Определять потребность в современной аппаратуре и расходных материалах, принимать участие в распределении средств местного бюджета, выделяемых на приобретение медицинской аппаратуры и оборудования.
3.7. Принимать участие в экспертной оценке предложений по производству медицинской техники и инструментов, поступающих от предприятий и организаций с различными формами собственности.
3.8. Участвовать в проведении аттестации врачей и средних медицинских работников, занимающихся эндоскопией, в работе по сертификации деятельности медицинского персонала, разработке медико-экономических стандартов и тарифов цен.
3.9. Принимать участие в разработке перспективных планов по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала, занимающихся эндоскопией.
3.10. Осуществлять взаимодействие с профильной ассоциацией специалистов по актуальным проблемам совершенствования службы.
4. Главный внештатный специалист имеет право:
4.1. Запрашивать и получать всю необходимую информацию для изучения работы лечебно-профилактических учреждений по специальности.
4.2. Координировать деятельность главных специалистов по эндоскопии подведомственных органов управления здравоохранением.
4.3. Давать рекомендации руководителям органов управления здравоохранением по развитию и совершенствованию службы.
5. Главный внештатный специалист в целях повышения качества медицинской помощи населению по своей специальности в установленном порядке организует совещания специалистов подведомственных органов и учреждений здравоохранения с привлечением научной и медицинской общественности для обсуждения научных и организационно-методических вопросов.
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.А.КАРПЕЕВ
Приложение 2
к Приказу Минздравмедпрома РФ
от 31 мая 1996 г. N 222
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОТДЕЛЕ, ОТДЕЛЕНИИ, КАБИНЕТЕ ЭНДОСКОПИИ
1. Отдел, отделение, кабинет эндоскопии является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения.
2. Руководство отделом, отделением, кабинетом эндоскопии осуществляет заведующий, назначаемый и увольняемый в установленном порядке руководителем учреждения здравоохранения.
3. Деятельность отдела, отделения, кабинета эндоскопии регламентируется соответствующими нормативными документами и настоящим Положением.
4. Основными задачами отдела, отделения, кабинета эндоскопии являются:
- наиболее полное удовлетворение потребности населения во всех основных видах лечебной и диагностической эндоскопии, предусмотренных специализацией и перечнем методов и методик, рекомендуемых для лечебно-профилактических учреждений различного уровня;
- использование в практике новых, современных, наиболее информативных способов диагностики и лечения, рациональное расширение перечня методов исследований;
- рациональное и эффективное использование дорогостоящей медицинской аппаратуры.
5. В соответствии с указанными задачами отдел, отделение, кабинет эндоскопии осуществляет:
- освоение и внедрение в практику своей работы методов лечебной и диагностической эндоскопии, соответствующих профилю и уровню лечебно-профилактического учреждения, новых приборов и аппаратов, прогрессивной технологии исследований;
- проведение эндоскопических исследований и выдачу по их результатам врачебных заключений.
6. Отдел, отделение, кабинет эндоскопии размещается в специально оборудованных помещениях, полностью отвечающих требованиям правил по устройству, эксплуатации и технике безопасности.
7. Оснащение отдела, отделения, кабинета эндоскопии осуществляется в соответствии с уровнем и профилем лечебно-профилактического учреждения.
8. Штаты медицинского и технического персонала устанавливаются в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами, выполняемым или планируемым объемом работ и в зависимости от местных условий на основе расчетных норм времени на эндоскопические исследования.
9. Нагрузка специалистов определяется задачами отдела, отделения, кабинета эндоскопии, положением об их функциональных обязанностях, а также расчетными нормами времени на проведение различных исследований.
10. В отделе, отделении, кабинете эндоскопии ведется вся необходимая учетно-отчетная документация по утвержденным формам и архив медицинских документов с соблюдением установленных нормативными документами сроками хранения.
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.А.КАРПЕЕВ
Приложение 3
к Приказу Минздравмедпрома РФ
от 31 мая 1996 г. N 222
ПОЛОЖЕНИЕ
О ЗАВЕДУЮЩЕМ ОТДЕЛОМ <*>, ОТДЕЛЕНИЕМ,
КАБИНЕТОМ ЭНДОСКОПИИ
1. На должность заведующего отделом назначается квалифицированный врач - эндоскопист, имеющий опыт работы по специальности не менее 3 лет, обладающий организаторскими способностями.
--------------------------------
<*> В дальнейшем тексте - "заведующий отделом".
2. Назначение и увольнение заведующего отделом производится главным врачом лечебно-профилактического учреждения в установленном порядке.
3. Заведующий отделом подчиняется непосредственно главному врачу учреждения или его заместителю по лечебным вопросам.
4. В своей работе заведующий отделом руководствуется положениями о лечебно-профилактическом учреждении, отделе, отделении, кабинете эндоскопии, настоящим Положением, должностными инструкциями, приказами и другими действующими нормативными документами.
5. В соответствии с задачами отдела, отделения, кабинета эндоскопии заведующий осуществляет:
- организацию деятельности подразделения, руководство и контроль за работой его персонала;
- консультативную помощь врачам - эндоскопистам;
- разбор сложных случаев и ошибок в диагностике;
- освоение и внедрение новых современных методов эндоскопии и технических средств;
- мероприятия по координации и преемственности в работе между подразделениями лечебно-профилактического учреждения;
- содействие систематическому повышению квалификации персонала;
- контроль за ведением медицинской документации и архива;
- контроль за сохранностью и рациональным использованием оборудования и аппаратуры, технически грамотной их эксплуатацией;
- оформление и представление в установленном порядке заявок на приобретение новой аппаратуры, расходных материалов;
- разработку мероприятий по обеспечению точности и достоверности проводимых исследований, предусматривающих своевременное и грамотное техническое обслуживание изделий медицинской техники и регулярный метрологический контроль средств измерений, используемых в подразделении;
- систематический анализ качественных и количественных показателей деятельности, подготовку и представление в установленные сроки отчетов о работе и разработку на их основе мероприятий по совершенствованию деятельности подразделения.
6. Заведующий отделом обязан:
- обеспечить точное и своевременное выполнение персоналом служебных обязанностей, правил внутреннего распорядка;
- своевременно доводить до сотрудников приказы и распоряжения администрации, а также инструктивно-методические и другие документы;
- контролировать соблюдение правил охраны труда и пожарной безопасности;
- повышать свою квалификацию в установленном порядке.
7. Заведующий отделом имеет право:
- принимать непосредственное участие в подборе кадров для отделения;
- проводить расстановку кадров в подразделении и распределять обязанности между сотрудниками;
- отдавать распоряжения и указания сотрудникам в соответствии с уровнем их компетенции, квалификации и характером возложенных на них функций;
- участвовать в совещаниях, конференциях, на которых рассматриваются вопросы, связанные с работой подразделения;
- представлять подчиненных ему сотрудников к поощрению или к наложению взыскания;
- вносить предложения администрации учреждения по вопросам улучшения работы подразделения, условий и оплаты труда.
8. Распоряжения заведующего являются обязательными для всего персонала подразделения.
9. Заведующий отделом, отделением, кабинетом эндоскопии несет полную ответственность за уровень организации и качество работы подразделения.
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.А.КАРПЕЕВ
Приложение 4
к Приказу Минздравмедпрома РФ
от 31 мая 1996 г. N 222
ПОЛОЖЕНИЕ
О ВРАЧЕ - ЭНДОСКОПИСТЕ <*> ОТДЕЛА, ОТДЕЛЕНИЯ,
КАБИНЕТА ЭНДОСКОПИИ
1. На должность врача - эндоскописта назначается специалист с высшим медицинским образованием, получивший специальность "лечебное дело" или "педиатрия", освоивший программу подготовки по эндоскопии в соответствии с квалификационными требованиями и получивший сертификат специалиста.
--------------------------------
<*> В дальнейшем тексте - "врач - эндоскопист".
2. Подготовка врача - эндоскописта осуществляется на базе институтов и факультетов усовершенствования врачей из числа специалистов по лечебному делу и педиатрии.
3. В своей работе врач - эндоскопист руководствуется положением о лечебно-профилактическом учреждении, отделе, отделении, кабинете эндоскопии, настоящим Положением, должностными инструкциями, приказами и другими действующими нормативными документами.
4. Врач - эндоскопист непосредственно подчиняется заведующему подразделением, а в его отсутствие - руководителю лечебно-профилактического учреждения.
5. Распоряжения врача - эндоскописта являются обязательными для среднего и младшего медицинского персонала подразделения эндоскопии.
6. В соответствии с задачами отдела, отделения, кабинета эндоскопии врач осуществляет:
- выполнение исследований и выдачу по их результатам своих заключений;
- участие в разборе сложных случаев и ошибок в диагностике и лечении, выявлении и анализе причин расхождения заключения по методам эндоскопии с результатами других диагностических методов;
- освоение и внедрение диагностических и лечебных методов и аппаратуры;
- качественное ведение медицинской учетно-отчетной документации, архива, анализ качественных и количественных показателей работы;
- контроль за работой среднего и младшего медицинского персонала в пределах своей компетенции;
- контроль за сохранностью и рациональным использованием оборудования и аппаратуры, технически грамотной их эксплуатацией;
- участие в повышении квалификации среднего и младшего медицинского персонала.
7. Врач - эндоскопист обязан:
- обеспечить точное и своевременное выполнение своих служебных обязанностей, правил внутреннего трудового распорядка;
- контролировать соблюдение средним и младшим медперсоналом правил санитарии, хозяйственно-технического состояния подразделения;
- представлять заведующему подразделением эндоскопии, а при его отсутствии - главному врачу отчеты о работе;
- соблюдать правила охраны труда и пожарной безопасности.
8. Врач - эндоскопист имеет право:
- вносить предложения администрации по вопросам улучшения деятельности подразделения, организации и условий труда;
- участвовать в совещаниях, конференциях, на которых рассматриваются вопросы, связанные с работой подразделения эндоскопии;
- повышать свою квалификацию в установленном порядке.
9. Назначение и увольнение врача - эндоскописта производится главным врачом учреждения в установленном порядке.
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.А.КАРПЕЕВ
Приложение 5
к Приказу Минздравмедпрома РФ
от 31 мая 1996 г. N 222
ПОЛОЖЕНИЕ
О СТАРШЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЕ ОТДЕЛА,
ОТДЕЛЕНИЯ ЭНДОСКОПИИ
1. На должность старшей медицинской сестры отдела, отделения эндоскопии назначается квалифицированная медицинская сестра со средним медицинским образованием, прошедшая специальную подготовку по эндоскопии и обладающая организаторскими способностями.
2. В своей работе старшая медицинская сестра отдела, отделения руководствуется положениями о лечебно-профилактическом учреждении, отделе, отделении эндоскопии, настоящим Положением, должностными инструкциями, приказами и распоряжениями заведующего отделом, отделением.
3. Старшая медицинская сестра непосредственно подчиняется заведующему отделом, отделением эндоскопии.
4. В подчинении старшей медицинской сестры находятся средний и младший медицинский персонал отдела, отделения.
5. Основными задачами старшей медицинской сестры отдела, отделения эндоскопии являются:
- рациональная расстановка и организация труда среднего и младшего медицинского персонала;
- контроль за работой среднего и младшего медицинского персонала отдела, отделения, за соблюдением вышеназванным персоналом правил внутреннего распорядка, санитарного и противоэпидемического режима, состоянием и сохранностью аппаратуры и оборудования;
- своевременное оформление заявок на медикаменты, расходные материалы, ремонт аппаратуры и т.д.;
- ведение необходимой учетно-отчетной документации отдела, отделения;
- осуществление мероприятий по повышению квалификации среднего медицинского персонала отдела, отделения;
- соблюдение правил охраны труда, пожарной безопасности и внутреннего трудового распорядка.
6. Старшая медицинская сестра отдела, отделения эндоскопии обязана:
- повышать свою квалификацию в установленном порядке;
- информировать заведующего отделом, отделением о состоянии дел в отделе, отделении и работе среднего и младшего медицинского персонала.
7. Старшая медицинская сестра отдела, отделения эндоскопии имеет право:
- отдавать распоряжения и указания среднему и младшему медицинскому персоналу отдела, отделения в пределах их должностных обязанностей и контролировать их выполнение;
- вносить предложения заведующему отделом, отделением по улучшению организации и условий труда среднего и младшего медицинского персонала отдела, отделения;
- принимать участие в совещаниях, проводимых в отделе, отделении при рассмотрении вопросов, относящихся к ее компетенции.
8. Распоряжение старшей медицинской сестры является обязательным для исполнения средним и младшим персоналом отдела, отделения.
9. Старшая медицинская сестра отдела, отделения эндоскопии несет ответственность за своевременное и качественное выполнение задач и обязанностей, предусмотренных настоящим Положением.
10. Назначение и увольнение старшей медицинской сестры отдела, отделения производится главным врачом учреждения в установленном порядке.
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.А.КАРПЕЕВ
Приложение 6
к Приказу Минздравмедпрома РФ
от 31 мая 1996 г. N 222
ПОЛОЖЕНИЕ
О МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЕ <*> ОТДЕЛА, ОТДЕЛЕНИЯ,
КАБИНЕТА ЭНДОСКОПИИ
1. На должность медицинской сестры назначается медицинский работник, имеющий среднее медицинское образование и прошедший специальную подготовку по эндоскопии.
--------------------------------
<*> В дальнейшем тексте - "медицинская сестра".
2. В своей работе медицинская сестра руководствуется положением об отделе, отделении, кабинете эндоскопии, настоящим Положением и должностными инструкциями.
3. Медицинская сестра работает под непосредственным руководством врача - эндоскописта и старшей медицинской сестры отделения.
4. Медицинская сестра осуществляет:
- вызов пациентов на обследование, подготовку их и участие в диагностических, лечебных и хирургических вмешательствах в рамках выполнения отведенных ей технологических операций;
- регистрацию пациентов и исследований в учетной документации по установленной форме;
- регулирование потока посетителей, очередности исследований и предварительной записи на исследования;
- общую подготовительную работу по обеспечению функционирования диагностической и вспомогательной аппаратуры, текущего контроля за ее работой, своевременной регистрации неисправностей, создания необходимых условий труда в диагностических и лечебных кабинетах и на своем рабочем месте;
- контроль за сохранностью, расходованием необходимых материалов (медикаментов, перевязочных средств, инструментария и т.д.) и своевременное их пополнение;
- повседневные мероприятия по поддержанию надлежащего санитарного состояния помещений отдела, отделения, кабинета и своего рабочего места, а также по соблюдению требований гигиены и санитарно-противоэпидемического режима;
- качественное ведение медицинской документации.
5. Медицинская сестра обязана:
- повышать свою квалификацию;
- выполнять правила охраны труда, пожарной безопасности и внутреннего трудового распорядка.
6. Медицинская сестра имеет право:
- вносить предложения старшей медицинской сестре или врачу отделения, кабинета по вопросам организации работы подразделения и условий своего труда;
- принимать участие в совещаниях, проводимых в подразделении по вопросам, относящимся к ее компетенции.
7. Медицинская сестра несет ответственность за своевременное и качественное выполнение своих обязанностей, предусмотренных настоящим Положением и правилами внутреннего трудового распорядка.
8. Назначение и увольнение медицинской сестры производится главным врачом учреждения в установленном порядке.
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.А.КАРПЕЕВ
Приложение 7
к Приказу Минздравмедпрома РФ
от 31 мая 1996 г. N 222
РАСЧЕТНЫЕ НОРМЫ ВРЕМЕНИ
НА ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
ПРОЦЕДУРЫ, ОПЕРАЦИИ
| N | Наименование | Время на 1 исследование, процедуру, | |||||||||
|
|
| Диагностические | лечебно-диагностич. | ||||||||
|
|
| взрослым | детям | взрослым | детям | ||||||
| 1. | Эзофагоскопия | 30 | 40 | 60 | 70 | ||||||
| Эндоскопические операции | |||||||||||
| 1. | На органах брюшной | ||||||||||
| полости (исключая ге- | |||||||||||
| миколэктомию, резек- | |||||||||||
| цию желудка, гастро- | |||||||||||
| эктомию) | - | - | 210 | 210 | |||||||
| 2. | Гемиколэктомия, ре- | ||||||||||
| зекция желудка, гас- | |||||||||||
| троэктомия | - | - | 360 | 360 | |||||||
| 3. | На органах грудной | ||||||||||
| полости | - | - | 360 | 360 | |||||||
| 4. | На органах малого та- | ||||||||||
| за | - | - | 210 | 210 | |||||||
| 5. | Забрюшинного прос- | ||||||||||
| транства | - | - | 210 | 210 | |||||||
| 6. | Средостения | - | - | 210 | 210 | ||||||
| 7. | Черепа | - | - | 210 | 210 | ||||||
1. Расчетные нормы времени на эндоскопические операции предназначены для врачей - эндоскопистов, выполняющих данные хирургические вмешательства.
2. Расчетные нормы времени на эндоскопическую операцию увеличиваются на соответствующее количество врачей - эндоскопистов, ее выполняющих.
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.А.КАРПЕЕВ
Приложение 8
к Приказу Минздравмедпрома РФ
от 31 мая 1996 г. N 222
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ПРИМЕНЕНИЮ РАСЧЕТНЫХ НОРМ ВРЕМЕНИ
НА ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Расчетные нормы времени на эндоскопические исследования определяются с учетом необходимого соотношения между оптимальной производительностью труда медперсонала и высоким качеством и полнотой диагностических и лечебных эндоскопических исследований.
Настоящая Инструкция предназначена для заведующих отделениями и врачей отделений эндоскопии для использования ее в целях рационального применения расчетных норм времени, утвержденных настоящим Приказом Минздравмедпрома России.
Основное назначение расчетных норм времени на эндоскопические исследования заключается в их использовании при:
- решении вопросов совершенствования организации деятельности отделов, отделений, кабинетов эндоскопии;
- планировании и организации труда медицинского персонала этих подразделений;
- анализе трудозатрат медперсонала;
- формировании штатных нормативов медперсонала соответствующих лечебно-профилактических учреждений.
1. Использование расчетных норм времени на эндоскопические исследования для планирования и организации труда медицинского персонала отделов, отделений, кабинетов эндоскопии
Удельный вес работы медперсонала по непосредственному проведению эндоскопических исследований (основная и вспомогательная деятельность, работа с документацией) составляет у врачей и медсестер 85% рабочего времени. Это время и включено в расчетные нормы времени. Время на другую необходимую работу и личное необходимое время в нормах не учтено.
У врачей - это совместное обсуждение с лечащими врачами клинических и инструментальных данных, участие во врачебных конференциях, разборах, обходах, обучение и контроль за работой персонала, освоение методик и новой техники, работа с архивом и документацией, административно-хозяйственная работа.
У медсестер - это подготовительная работа в начале рабочего дня, уход за аппаратурой, получение необходимых материалов и медикаментов, выдача заключений, приведение рабочего места в порядок после смены.
Время на проведение эндоскопических исследований, процедур или операций по экстренным показаниям, а также время переходов (переездов) для их проведения вне отдела, отделения, кабинета эндоскопии учитывается по фактическим затратам.
Для заведующих отделами, отделениями, кабинетами эндоскопии может быть установлен дифференцированный объем работы по непосредственному выполнению исследований, операций в зависимости от местных условий - профиля учреждения, фактического или планируемого годового объема работы подразделения, численности медицинского персонала и др.
При определении расчетных норм нагрузки врачей и среднего медицинского персонала рекомендуется руководствоваться методикой нормирования труда медперсонала (М., 1987, утвержденной Минздравом СССР). При этом соотношение вышеуказанных затрат рабочего времени принято за основу.
Для учета работы персонала отделов, отделений, кабинетов эндоскопии возможности сопоставления его загруженности и т.д., расчетные нормы времени и определяемые нормы нагрузки врачей и среднего медицинского персонала приводятся к общей единице измерения - условным единицам. За одну условную единицу принимается 10 минут рабочего времени. Таким образом, сменная норма нагрузки определяется исходя из продолжительности рабочей смены, установленной для персонала.
В соответствии с разъяснением Министерства труда Российской Федерации от 29.12.92 N 5, утвержденного Постановлением от 29.12.92 N 65, перенос выходных дней, совпадающих с праздничными днями, осуществляется на предприятиях, в учреждениях и организациях, применяющих различные режимы труда и отдыха, при которых работа в праздничные дни не производится.
Норма рабочего времени на определенные периоды времени исчисляется по расчетному графику пятидневной рабочей недели с двумя выходными днями, в субботу и воскресенье, исходя из следующей продолжительности ежедневной работы (смены):
- при 40-часовой рабочей неделе - 8 часов, в предпраздничные дни - 7 часов;
- при продолжительности рабочей недели менее 40 часов - количество часов, получаемое в результате деления установленной продолжительности рабочей недели на пять дней, накануне праздничных дней в этом случае сокращение рабочего времени не производится (статья 47 КЗОТ Российской Федерации).
На основе анализа проделанной работы отдельного сотрудника и подразделения в целом принимаются управленческие решения, направленные на совершенствование труда персонала, внедрение более эффективных методов исследования, позволяющих повысить качество и информативность выполняемых исследований, чтобы наиболее полно удовлетворить потребность в этом виде диагностики.
2. Использование расчетных норм времени на эндоскопические исследования для учета и анализа деятельности отдела, отделения, кабинета эндоскопии
Вопросы использования, рациональной расстановки и формирования численности медицинского персонала решаются на основе объективно сложившегося или планируемого объема работы подразделения с использованием рекомендуемых нормативов по труду.
Фактический или планируемый годовой объем деятельности по проведению эндоскопических исследований, выраженный в условных единицах, определяется по формуле:
Т = t1 x n1 + t2 x n2 + ...... ti x ni, где (1)
Т - фактический или планируемый годовой объем деятельности по проведению эндоскопических исследований, выраженный в условных единицах; t1, t2, ti - время в условных единицах в соответствии с утвержденными расчетными нормами времени на исследование (основное и дополнительное); n1, n2, ni - фактическое или планируемое число исследований в течение года по отдельным диагностическим методикам.
Сопоставление фактического годового объема деятельности с плановым позволяет осуществлять интегральную оценку деятельности подразделения, получить представление о производительности труда его персонала и эффективности деятельности подразделения в целом.
Выполнение исследований в течение года в большем объеме может быть достигнуто за счет интенсификации труда медперсонала или путем увеличения количества времени, используемого на основную деятельность, за счет значительного уменьшения доли других необходимых видов труда. Если это не является результатом использования средств автоматизации исследований и расчета физиологических параметров, приемов более рациональной организации труда врачей и медицинских сестер, то такая интенсификация труда неизбежно приводит к снижению качества, информативности и достоверности заключений. Невыполнение плана по объему деятельности может быть результатом неправильного планирования, следствием дефектов в организации труда и в руководстве подразделением. Поэтому как невыполнение плана, так и чрезмерное его перевыполнение должны одинаково тщательно анализироваться и заведующим кабинетом (отделением), и руководством лечебно-профилактического учреждения с целью выявления их причин и принятия соответствующих мер. Допустимыми можно считать отклонения фактического объема деятельности от годового планируемого в рамках +20% ... -10%.
Наряду с общими показателями выполненной работы традиционно анализируется структура проведенных исследований и количество исследований по отдельным эндоскопическим методам для оценки сбалансированности и адекватности структуры, достаточности количества исследований реально существующей потребности в них.
Средние затраты времени на одно исследование определяются:
Ф
С = ----- у.е., где (2)
П
С - средние затраты времени на одно исследование; Ф - общие фактические затраты времени (на основные и дополнительные диагностические манипуляции) суммарно на все выполненные исследования по определенной диагностической или лечебной методике (в усл. ед.); П - число выполненных исследований по этой же диагностической методике.
Соответствие средних затрат времени на исследование расчетным нормам времени (в %) по определенному методу определяется по формуле:
С
К = ----- x 100 (3)
t
Допустимо, наряду с изложенным, применение других традиционных и нетрадиционных способов анализа с расчетом и использованием других показателей.
Руководителям учреждений, главным специалистам необходимо также осуществлять контроль за рациональным использованием кадров медицинского персонала и при определении штатной численности ориентироваться на результаты годового или многолетнего анализа фактического или планируемого объема деятельности отделения.
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.А.КАРПЕЕВ
Приложение 9
к Приказу Минздравмедпрома РФ
от 31 мая 1996 г. N 222
ИНСТРУКЦИЯ
ПО РАЗРАБОТКЕ РАСЧЕТНЫХ НОРМ ВРЕМЕНИ
ПРИ ВНЕДРЕНИИ НОВОЙ АППАРАТУРЫ ИЛИ НОВЫХ ВИДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
При внедрении новых методов диагностики и технических средств их реализации, в основе которых лежат иные методология и технология исследований, новое содержание труда медперсонала, отсутствие утвержденных Минздравмедпромом России расчетных норм времени, они могут разрабатываться на месте и согласовываться с комитетом профсоюза в тех учреждениях, где внедряются новые методики.
Разработка новых расчетных норм включает в себя проведение хронометражных замеров фактических затрат времени на отдельные элементы труда, обработку этих данных (по методике, излагаемой ниже), расчет затрат времени на исследование в целом.
До проведения хронометража составляется перечень технологических операций (основных и дополнительных) по каждому методу. В этих целях рекомендуется использовать методологию, примененную при составлении универсального перечня элементов труда по технологическим операциям. При этом возможно использовать и сам "Перечень...", адаптируя каждую технологическую операцию к технологии конкретного нового метода диагностики или лечения.
Хронометраж осуществляется с использованием листов хронометражных замеров, в которых последовательно излагаются наименования технологических операций и время их проведения.
Обработка результатов хронометражных замеров включает расчет средних затрат времени, определение фактического и экспертного коэффициента повторяемости по каждой технологической операции и расчетного времени на выполнение изучаемого исследования.
УНИВЕРСАЛЬНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ЭЛЕМЕНТОВ ТРУДА
ПО ТЕХНОЛОГИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ, РЕКОМЕНДУЕМЫЙ
ПРИ РАЗРАБОТКЕ РАСЧЕТНЫХ НОРМ ВРЕМЕНИ
1. Беседа с больным
2. Изучение медицинской документации
3. Подготовка к исследованию
4. Мытье рук
5. Консультация с лечащим врачом
6. Проведение исследования
7. Советы, рекомендации больному
8. Консультация с зав. отделением
9. Обработка аппарата и инструментов
10. Оформление мед. документации
11. Оформление биопсийного материала
12. Запись в регистрационный журнал
Средние затраты времени на отдельную технологическую операцию определяются как средняя арифметическая величина по всем замерам.
Фактический коэффициент повторяемости технологических операций в каждом исследовании рассчитывается по формуле:
П
К = -----, где (4)
N
К - фактический коэффициент повторяемости технологической операции; П - число захронометрированных исследований по определенному методу исследования, в которых данная технологическая операция имела место; N - общее число тех же захронометрированных исследований.
Экспертный коэффициент повторяемости технологической операции определяется наиболее квалифицированным врачом - эндоскопистом, владеющим данной методикой, исходя из сложившегося опыта применения метода и профессионального представления о должной повторяемости технологической операции.
Расчетное время на каждую технологическую операцию определяется путем умножения среднего фактического времени, затраченного на данную операцию по хронометражу, на экспертный коэффициент ее повторяемости.
Расчетное время на выполнение исследования в целом определяется раздельно для врача и медицинской сестры как сумма расчетного времени на выполнение всех технологических операций по данному методу. Оно после утверждения приказом руководителя лечебно-профилактического учреждения является расчетной нормой времени на выполнение данного вида исследования в данном учреждении.
Для обеспечения достоверности местных норм времени и их соответствия истинным затратам времени, не зависящим от случайных причин, количество исследований, подвергающихся хронометражным замерам, должно быть возможно большим, но не менее 20 - 25.
Разрабатывать местные нормы времени можно только тогда, когда персонал отдела, отделения, кабинета достаточно хорошо освоил методы, когда выработал в выполнении диагностических и лечебных манипуляций определенный автоматизм и профессиональные стереотипы. До этого выполнение исследований осуществляется в порядке освоения новых методов, в рамках затрат времени, предусмотренных на прочие виды деятельности.
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.А.КАРПЕЕВ
Приложение 10
к Приказу Минздравмедпрома РФ
от 31 мая 1996 г. N 222
КВАЛИФИКАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВРАЧА - ЭНДОСКОПИСТА
Уровень врача - эндоскописта определяется с учетом объема и качества проводимой работы, наличия теоретической подготовки в области основной и смежных специальностей, регулярности прохождения обучения в специализированных учебных заведениях, имеющих специальный сертификат.
Оценка практической подготовки врача - эндоскописта производится под руководством эндоскопического подразделения и учреждения по месту работы специалиста. Общее мнение отражается в производственной характеристике с места работы. Оценка теоретических знаний и соответствие практических навыков современному уровню развития эндоскопии производится на аттестационных циклах, проводимых кафедрами по эндоскопии.
В соответствии с требованиями специальности врач - эндоскопист должен знать, уметь, владеть:
1. Общие знания:
- перспективы развития эндоскопии;
- основы законодательства о здравоохранении и директивные документы, определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения в области эндоскопии;
- общие вопросы организации плановой и экстренной эндоскопической помощи в стране взрослому населению и детям, пути совершенствования эндоскопической службы;
- организацию медицинской помощи в военно-полевых условиях при массовых поражениях и катастрофах;
- этиологию и пути распространения острозаразных заболеваний и их профилактику;
- работу врача - эндоскописта в условиях страховой медицины;
- топографическую анатомию бронхолегочного аппарата, пищеварительного тракта, органов брюшной полости и малого таза, анатомические и физиологические особенности детского возраста;
- причины возникновения патологических процессов, с которыми обычно встречается эндоскопист;
- диагностические и лечебные возможности различных эндоскопических методов;
- показания и противопоказания к диагностической, лечебной и оперативной эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, лапароскопии, бронхоскопии;
- способы обработки, дезинфекции и стерилизации эндоскопов и инструментов;
- принципы, приемы и методы обезболивания в эндоскопии;
- клиническую симптоматику основных хирургических и терапевтических заболеваний;
- принципы обследования и подготовки больных к эндоскопическим методам исследования и ведения больных после исследований;
- оборудование эндоскопических кабинетов и операционных, технику безопасности при работе с аппаратурой;
- устройство и принцип действия эндоскопической аппаратуры и подсобных инструментов, применяемых при различных эндоскопических исследованиях.
2. Общие умения:
- собрать анамнез и сопоставить полученные сведения с данными имеющейся медицинской документации на больного с тем, чтобы выбрать нужный вид эндоскопического исследования;
- самостоятельно провести простые способы обследования: пальцевые исследования прямой кишки при кровотечениях, пальпация живота, перкуссия и аускультация живота и легких;
- выявить аллергическую предрасположенность больного к анестетикам с тем, чтобы правильно определить вид анестезии, при которой будет выполняться эндоскопическое исследование;
- определить показания и противопоказания к выполнению того или иного эндоскопического исследования;
- научить больного правильно вести себя во время эндоскопического исследования;
- выбрать оптимальный вид и тип эндоскопа (жесткий, гибкий, с торцовой, торцово-боковой или просто боковой оптикой) в зависимости от характера планируемой эндоскопии;
- владеть методами местной инфильтрационной анестезии, местной анестезии глоточного кольца и трахеобронхиального дерева;
- необходимы знания способов биопсии и умения их выполнения;
- владение оформлением медицинской документации и оформлением протоколов исследования;
- умение составления отчета о проделанной работе и проведение анализа эндоскопической деятельности.
3. Специальные знания и умения:
Специалист - эндоскопист должен знать профилактику, клинику и лечение, уметь диагностировать и оказывать необходимую помощь при следующих состояниях:
- аллергические реакции;
- ларингоспазм;
- бронхоспазм;
- остановка сердца;
- внутриорганное или внутрибрюшное кровотечение, возникшее в процессе выполнения эндоскопического исследования;
- перфорация полого органа;
- острая сердечная и дыхательная недостаточность;
- остановка дыхания и сердечной деятельности.
Специалист - эндоскопист должен знать:
- клинику, диагностику, профилактику и принципы лечения основных заболеваний легких (острого и хронического бронхита, бронхиальной астмы, острой и хронической пневмонии, рака легких, доброкачественных опухолей легких, диссеминированных заболеваний легких);
- клинику, диагностику, профилактику и лечение основных заболеваний желудочно-кишечного тракта (эзофагита, гастрита, язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки, рака и доброкачественных опухолей желудка, 12-перстной кишки и толстой кишки, заболеваний оперированного желудка, хронических колитов, гепатита и цирроза печени, панкреатита и холецистита, опухолей гепато-панкреатодуоденальной зоны, острого аппендицита);
- владеть техникой эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, бронхоскопии, лапароскопии, используя при этом все приемы для детального осмотра слизистой пищевода, желудка, 12-перстной кишки при эзофагогастродуоденоскопии, всех отделов толстой и терминального отдела подвздошной кишки - при колоноскопии;
- трахеобронхиального дерева, вплоть до бронхов 5 порядка - при бронхоскопии, серозных покровов, а также абдоминальных органов брюшной полости - при лапароскопии;
- визуально четко определять анатомические границы физиологических сужений и отделов исследуемых органов;
- правильно оценивать ответные реакции сфинктерных аппаратов исследуемых органов в ответ на введение эндоскопа и воздуха;
- в условиях искусственного освещения и некоторого увеличения правильно отличать макроскопические признаки нормального строения слизистых, серозных покровов и паренхиматозных органов от патологических проявлений в них;
- производить прицельную биопсию из патологических очагов слизистых оболочек серозных покровов и абдоминальных органов;
- ориентировать и фиксировать материал биопсии для гистологического исследования;
- правильно делать мазки - отпечатки для цитологического исследования;
- удалять и брать асцитическую жидкость, выпот из брюшной полости для цитологического исследования и посева;
- на основании выявленных микроскопических признаков изменений слизистых, серозных покровов или тканей паренхиматозных органов определить нозологическую форму заболевания;
- клинику, диагностику, профилактику и лечение основных заболеваний органов малого таза (доброкачественных и злокачественных опухолей матки и придатков, воспалительных заболеваний придатков, внематочной беременности).
4. Исследования и манипуляции:
- эзофагогастродуоденофиброскопия;
- бронхофиброскопия и жесткая бронхоскопия;
- колонофиброскопия;
- холедохоскопия;
- лапароскопия;
- еюноскопия;
- прицельная биопсия из слизистых оболочек, серозных покровов и абдоминальных органов;
- извлечение инородных тел из трахеобронхиального дерева, верхних отделов желудочно-кишечного тракта и толстой кишки во время эндоскопического исследования;
- местный гемостаз во время эзофагогастродуоденоскопии;
- эндоскопическая полипэктомия;
- эндоскопическое удаление доброкачественных опухолей из пищевода и желудка;
- расширение и рассечение рубцовых и послеоперационных сужений пищевода;
- папиллосфинктеротомия и вирсунготомия и извлечение камней из протоков;
- установление зонда для питания;
- дренирование брюшной полости, желчного пузыря, забрюшинного пространства;
- удаление органов малого таза во время лапароскопии по показаниям;
- удаление органов брюшной полости во время лапароскопии по показаниям;
- удаление органов забрюшинного пространства под эндоскопическим контролем по показаниям.
В зависимости от уровня знаний, а также исходя из стажа работы, количества, качества и вида выполняемых диагностических исследований, лечебных вмешательств аттестационная комиссия решает вопрос о присвоении врачу - эндоскописту соответствующей квалификационной категории.
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.А.КАРПЕЕВ
Приложение 11
к Приказу Минздравмедпрома РФ
от 31 мая 1996 г. N 222
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ
МИНИМАЛЬНОГО ОБЪЕМА ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ДЛЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
| N | Наименование исследования | Лечебно-профилактическое учреждение | ||
| Городские, районные б-цы, МСЧ, поликлин. | Центральн. (районные городские, окружные) больницы, центральн. МСЧ | Диагност. центры, республ. (в составе РФ), краевые, обл. больницы, диспанс. | ||
| 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. | Эзофагоскопия Эзофагогастроскопия Эзофагогастродуодено- скопия Эзофагогастродуодено- скопия при ретроград- ной холангиопанкреато- графии Еюноскопия Холедохоскопия Фистулохоледохоскопия Ректоскопия Ректосигмоидоскопия Ректосигмоидоколоно- скопия Эпифаринго-ларингоско- пия Трахеобронхоскопия Торакоскопия Медиастиноскопия Лапароскопия Фистулоскопия Цистоскопия Гистероскопия Вентрикулоскопия Нефроскопия Артроскопия Артериоскопия Эндоскопические хирур- гические вмешательства | + + + - - - - + + - + - - - - - + - - - - - - | + + + - - - - + + + + + - - + - + + - - - - - | + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + |
Перечень методов и методик эндоскопических исследований, процедур и операций в научно-исследовательских институтах, клиниках медицинских институтов, специализированных больницах и диспансерах определяется в соответствии со специализацией лечебно-профилактического учреждения.
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.А.КАРПЕЕВ
Приложение 12
к Приказу Минздравмедпрома РФ
от 31 мая 1996 г. N 222
МЕТОДИКА РАСЧЕТА ЦЕН
НА ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Расчет цен на медицинские эндоскопические исследования рекомендуется производить по следующей формуле:
Цена = Зот + Осн + Мз + Зам + Нр + Пр + П, где
Зот - средняя зарплата медицинского персонала, принимающего непосредственное участие в проведении исследования, рассчитанная на норму времени, с учетом всех надбавок, проходящих по тарификационным спискам, а также выплат, предусмотренных законодательством о труде, в т.ч. доплата очередных и дополнительных отпусков, выполнение государственных и общественных обязанностей и др. вида оплат;
Осн - отчисления на социальные нужды (отчисления на социальное страхование, пенсионное обеспечение, фонд занятости и на обязательное медицинское страхование);
Мз - затраты на материалы, необходимые для выполнения исследования. Величина затрат на конкретное исследование определяется, исходя из норм расхода каждого вида материала и действующих на них цен;
Зам - затраты на возмещение износа (амортизации) основных фондов. Рассчитывается по формуле:
А
Зам = ------, где
Н
А - ежегодные отчисления на амортизацию основных фондов;
Н - нормативное количество исследований, проводимое в течение года при односменном режиме работы;
Нр - накладные расходы рассчитываются по формуле:
Нр = Зот x Кнр, где
Кнр - коэффициент накладных расходов, полученный отношением расчетной (плановой) суммы накладных расходов по учреждению к основной зарплате медицинского персонала (Зот);
Пр - прочие расходы, включаемые в себестоимость услуг (налог на пользователей дорог и т.д.);
П - прибыль.
Начальник Планово -
финансового управления
М.В.КЛИМКИН
Приложение 13
к Приказу Минздравмедпрома РФ
от 31 мая 1996 г. N 222
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД_______________ и медицинской промышленности Код формы по ОКПО_______________ Российской Федерации Медицинская документация ____________________________ наименование лечебно-профи- Форма N 157/у-96
лактического учреждения Утверждена Минздравмедпромом
России России
от 31.05.96. N 222
ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ ИССЛЕДОВАНИЙ, ВЫПОЛНЯЕМЫХ В ОТДЕЛЕ,
ОТДЕЛЕНИИ, КАБИНЕТЕ ЭНДОСКОПИИ
| N п/п | Дата исследо- вания | Фамилия, имя, отчество исследуемого | Год рождения | Домашний адрес | Кем направлен: учреждение, отделение, врач, N исто- рии болезни, амб. карты | Клинический диагноз | Метод исследования | Заключение | Особые отметки |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Начальник отдела статистики
и информатики
Э.И.ПОГОРЕЛОВА
Приложение 14
к Приказу Минздравмедпрома РФ
от 31 мая 1996 г. N 222
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ "ЖУРНАЛА РЕГИСТРАЦИИ ИССЛЕДОВАНИЙ,
ВЫПОЛНЯЕМЫХ В ОТДЕЛЕ, ОТДЕЛЕНИИ, КАБИНЕТЕ ЭНДОСКОПИИ"
(ФОРМА N 157/У-96)
Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделах, отделениях, кабинетах эндоскопии, заполняется персоналом этих подразделений.
Регистрации под отдельным номером подлежит пациент, которому выполняется весь объем работы в рамках одного метода диагностики. Дополнительные диагностические и лечебные манипуляции отмечаются в графе 8 "Метод исследования" новой строкой без дублирования записей в других графах.
При обследовании одного пациента одномоментно (при одном обращении) несколькими различными методами эндоскопии с выдачей отдельных врачебных заключений по каждому методу, каждое исследование регистрируется под новым порядковым номером с заполнением всех граф журнала.
В графе 1 указываются порядковые номера регистрируемых исследований. Нумерация исследований начинается с 1 января каждого календарного года.
В графе 2 указывается дата исследования.
В графе 3 полностью отмечается фамилия, имя, отчество исследуемого.
В графе 4 отмечается год рождения исследуемого.
В графе 5 указывается домашний адрес исследуемого.
В графе 6 указывается наименование лечебного учреждения, его отделения и фамилия врача, направившего пациента на исследование. В отделениях (кабинетах) стационаров указывается номер палаты пациента.
В графе 7 отмечается диагноз, указанный в направлении на исследование.
В графе 8 отмечаются наименование метода диагностики и при наличии - дополнительные диагностические и лечебные манипуляции.
В графу 9 вносится результат исследования.
Графа 10 предназначена для внесения особых отметок, содержащих информацию, в которой может нуждаться отделение (кабинет) в своих служебных или профессиональных интересах (фамилии лиц, выполнявших исследование, затраты труда в условных единицах, номера историй болезни, где выполнялось исследование (в палате, на дому и т.д.) или другие сведения, интересующие заведующего отделением или руководство лечебно-профилактического учреждения.
Сведения о результатах исследования за подписью специалиста, его проводившего, направляются лечащему врачу.
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.А.КАРПЕЕВ
Начальник отдела статистики
и информатики
Э.И.ПОГОРЕЛОВА
Приложение 15
к Приказу Минздравмедпрома РФ
от 31 мая 1996 г. N 222
ДОПОЛНЕНИЕ
К ПЕРЕЧНЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Включить в перечень форм первичной медицинской документации:
| Наименование формы | N формы | Формат | Вид документа | Срок хранения |
| Журнал регистрации исследований, вы- полняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии | 157/у-96 | А4 | Журнал в обложке | 5 лет |
Начальник отдела статистики
и информатики
Э.И.ПОГОРЕЛОВА
УТВЕРЖДАЮ
Начальник Главного управления
организации медицинской помощи
Минздрава СССР
В.И.КАЛИНИН
УТВЕРЖДАЮ
Начальник Главного
эпидемиологического управления
Минздрава СССР
М.И.НАРКЕВИЧ
17 июля 1990 г. N 15-6/33
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОЧИСТКЕ, ДЕЗИНФЕКЦИИ И СТЕРИЛИЗАЦИИ
ЭНДОСКОПОВ
1. Общие положения
1.1. Методические рекомендации разработаны в развитие ОСТ 42-21-2-85 "Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы".
1.2. Методические рекомендации предназначены для работников лечебно-профилактических учреждений, проводящих эндоскопические манипуляции, а также для работников санитарно-эпидемиологических и дезинфекционных станций, осуществляющих контроль за проведением дезинфекции, очистки и стерилизации изделий медицинского назначения.
1.3. Все эндоскопы, использованные при манипуляциях у пациента, подлежат дезинфекции.
Перед дезинфекцией проводят очистку в соответствии с разделом 2.
Проведение очистки эндоскопов перед дезинфекцией обусловлено тем, что растворы глутарового альдегида, этилового спирта и термические методы обеззараживания способствуют фиксации загрязнений органической природы в каналах эндоскопов и на их поверхностях.
1.4. Эндоскопы относятся к изделиям медицинского назначения, подлежащим стерилизации перед применением: через их инструментальные каналы вводят стерильные медицинские инструменты, используемые при хирургических вмешательствах (петли для полипэктомии, щипцы биопсийные с иглой, ерш цитологический, ножницы и др.) и для введения инъекционных препаратов (игла инъекционная); в ряде случаев эндоскопы соприкасаются с раневой поверхностью, контактируют с кровью, а также могут вызвать повреждение слизистой оболочки внутренних органов.
1.5. При обработке эндоскопов используют следующие средства: для очистки - воду, раствор моющего средства "Биолот" и моющие растворы, содержащие перекись водорода с синтетическим моющим средством (СМС "Прогресс", "Астра", "Айна", "Маричка", "Лотос" и "Лотос-автомат" - два последних с использованием ингибитора коррозии и без него); для дезинфекции - растворы хлоргексидина биглюконата, этилового спирта, препарат "Сайдекс", растворы глутарового альдегида, перекиси водорода, кипячение, водяной насыщенный пар под избыточным давлением (паровой метод), сухой горячий воздух (воздушный метод); для стерилизации - препарат "Сайдекс", растворы глутарового альдегида, перекиси водорода, пары раствора формальдегида в этиловом спирте, газообразную окись этилена, водяной насыщенный пар под избыточным давлением и сухой горячий воздух.
Примечания.
1. "Сайдекс" - двухкомпонентный препарат на основе глутарового альдегида, выпускаемый отделением "Серджикос Лтд." (Великобритания) компании "Джонсон и Джонсон".
2. Раствор глутарового альдегида готовят из глутарового альдегида, производимого фирмой "Реанал" (Венгрия).
1.6. Растворы хлоргексидина биглюконата, этилового спирта и моющие растворы (п.1.5) в соответствии с классификацией вредных веществ (ГОСТ 12.1.007-76 "Система стандартов безопасности труда. Вредные вещества. Классификация и общие требования безопасности") относятся к малоопасным со слабовыраженными раздражающими свойствами.
Препарат "Сайдекс", растворы глутарового альдегида и перекиси водорода относятся к умеренноопасным веществам; раствор формальдегида в этиловом спирте (по формальдегиду) и окись этилена - к высокоопасным веществам с выраженными раздражающими и сенсибилизирующими свойствами.
1.7. Безопасность работ с веществами, используемыми для очистки, дезинфекции и стерилизации эндоскопов, обеспечивается соблюдением мер предосторожности, указанных в разделе 7.
1.8. Контроль содержания активно действующих веществ (АДВ) в исходных препаратах и приготовление их рабочих растворов осуществляют персонал аптеки или специально выделенный и обученный персонал.
Контроль содержания АДВ в СМС, растворах хлоргексидина биглюконата не проводят.
1.9. Очистку, дезинфекцию и стерилизацию эндоскопов проводит специально назначенный и обученный персонал.
Ответственность за проведение и безопасность очистки, дезинфекции и стерилизации эндоскопов возлагается на руководителя отделения эндоскопии и специально назначенное лицо.
2. Очистка эндоскопов перед дезинфекцией
2.1. После окончания эндоскопического исследования с эндоскопа немедленно удаляют загрязнения (желудочный, кишечный сок, слизь, кровь и т.д.): с наружной поверхности - с помощью тканевых салфеток, из каналов - путем подачи в них достаточного количества воздуха и воды.
Жесткие эндоскопы перед очисткой разбирают на комплектующие детали.
2.2. Очистку эндоскопов проводят в халате, резиновом фартуке и резиновых перчатках.
2.3. Промывные воды после очистки эндоскопов собирают в емкость с крышкой, затем дезинфицируют одним из хлорсодержащих средств; использованные при очистке шприцы, салфетки и т.д. погружают в дезинфицирующий раствор; емкости, в которых проводилась очистка, протирают ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе. Дезинфекцию перечисленных объектов проводят в соответствии с ОСТ 42-21-2-85.
2.4. Очищенные эндоскопы подвергают дезинфекции одним из методов, указанных в разделе 3.
3. Дезинфекция эндоскопов
3.1. Дезинфекцию эндоскопов проводят 0,5%-ным (по АДВ) водным или спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата; 70%-ным этиловым спиртом; препаратом "Сайдекс"; 2,5%-ным (по АДВ) раствором глутарового альдегида (рН 7,0-8,5); 3%-ным и 6%-ным (по АДВ) растворами перекиси водорода при температуре 20-+2ёС.
Металлические части жестких эндоскопов подвергают также дезинфекции методом кипячения, паровым или воздушным методом в соответствии с рекомендациями ОСТ 42-21-2-85.
3.2. Приготовление рабочих растворов дезинфицирующих средств (п.3.1) проводят следующим образом.
Растворы хлоргексидина биглюконата и глутарового альдегида готовят в соответствии с п.2.2.2 и п.2.2.3 "Методических рекомендаций по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации медицинских инструментов к гибким эндоскопам" N 28-6/3 от 09.02.88 г.
Раствор этилового спирта готовят в соответствии с прил.1, растворы перекиси водорода - в соответствии с прил.2.
"Сайдекс" перед началом работы активируют прилагаемым к раствору активатором, содержащим щелочной агент, ингибитор коррозии и краситель; активированный раствор может быть использован в течение 14 суток.
3.3. При проведении дезинфекции эндоскопов растворами следует руководствоваться режимами, приведенными в табл.1.
3.4. Дезинфекцию эндоскопов, использованных при манипуляциях у пациента с инфекционным заболеванием невыясненной этиологии, проводят по режимам, предусмотренным в отношении возбудителей туберкулеза или вирусных инфекций (в зависимости от имеющегося в наличии дезинфицирующего средства).
3.5. Дезинфекция этиловым спиртом и спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата возможна для тех эндоскопов, на которые в эксплуатационной документации (паспорт, описание и инструкция по эксплуатации) нет противопоказаний по применению этих растворов.
Дезинфекция перекисью водорода возможна для тех приборов, в эксплуатационной документации на которые указано на возможность использования данного средства.
3.6. Дезинфекцию эндоскопов растворами дезинфицирующих средств (п.3.1) проводят в эмалированной или стеклянной емкости, закрытой крышкой, при погружении различных деталей жестких эндоскопов (за исключением окулярных частей оптических трубок) и гибких частей гибких эндоскопов в дезинфицирующий раствор. Каналы эндоскопов заполняют этим раствором с помощью шприца или электроотсоса.
3.7. При дезинфекции этиловым спиртом и спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, кроме использования метода погружения эндоскопов в раствор (табл.1), возможно также трехкратное протирание салфетками наружной поверхности рабочей части эндоскопа (последовательно сначала одной салфеткой, интенсивно смоченной раствором дезинфицирующего средства, затем другой и третьей) при заполнении каналов эндоскопа дезинфицирующим раствором на 15 минут. Использованные салфетки затем погружают в емкость с дезинфицирующим раствором.
Таблица 1
ДЕЗИНФЕКЦИЯ ЭНДОСКОПОВ РАСТВОРАМИ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ СРЕДСТВ
| Дезинфицирующее средство | Концентрация,% | Время дезин- | Показание к приме- нению | ||
| по препа- рату | по АДВ | номи- наль- ное значе- ние | пре- дель- ное откло- нение | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Хлоргексидина биглюконат | |||||
| водный раствор | 2,5 | 0,5 | 30 | +5 | Инфекции бактери- альной этиологии (кроме туберку- леза) |
| спиртовой раствор | 2,5 | 0,5 | 15 | +5 | Инфекции бактери- альной (кроме туберку- леза) и вирусной этиологии |
| Этиловый спирт | - | 70,0 | 15 | +5 | Инфекции бактери- альной (кроме туберку- леза) и вирусной этиологии |
| "Сайдекс" | - - | 2,0 2,0 | 15 90 | +5 +-5 | Инфекции бактери- альной (кроме туберку- леза) и вирусной этиологии Туберку- лез |
| Глутаровый альдегид | - - - | 2,5 2,5 2,5 | 15 30 360 | +5 +5 +-5 | Инфекции бактери- альной (кроме туберку- леза) и вирусной этиологии Туберку- лез При мани- пуляциях у больных или лиц с подозре- нием на заболева- ние, вы- зываемое спорооб- разующими формами микроор- ганизмов (глубокие микозы, газовая анаэроб- ная ин- фекция, сибирская язва и др.) |
| Перекись водорода | - - | 3,0 3,0 | 80 180 | +-5 +-5 | Инфекции бактери- альной этиологии (кроме туберку- леза) Туберку- лез |
| Перекись водорода | - | 6,0 | 30 | +5 | Инфекции вирусной этиологии |
3.8. После окончания дезинфекционной выдержки эндоскопы (или их части) извлекают из дезинфицирующего раствора и подвергают предстерилизационной очистке.
3.9. В том случае, когда не представляется возможным провести предстерилизационную очистку после завершения дезинфекции, эндоскопы необходимо отмыть от остатков дезинфицирующего средства.
3.9.1. Отмыв от остатков "Сайдекса", глутарового альдегида и перекиси водорода осуществляют в эмалированных емкостях, в которые наливают питьевую воду из расчета не менее 1 куб.дм на каждый эндоскоп (часть эндоскопа, которая подлежит погружению).
В процессе отмыва выполняют следующие манипуляции. Изделия извлекают продезинфицированными пинцетами (корнцангами) из дезинфицирующего раствора, удаляя из каналов эндоскопов раствор с помощью шприца (электроотсоса), и переносят в воду.
Жесткие эндоскопы оставляют погруженными в воду на 15 минут.
Гибкие эндоскопы отмывают последовательно в двух водах, пропуская через канал для инструмента и канал для подачи воды - воздуха по 50 куб.см воды в каждой емкости. Время отмыва эндоскопа в каждой емкости - 15 минут. Воду, пропущенную через каналы, удаляют, не допуская ее попадания в емкость с эндоскопом. Воду из каналов эндоскопа удаляют с помощью шприца или электроотсоса.
3.9.2. Для отмыва эндоскопов от раствора хлоргексидина биглюконата питьевую воду пропускают через каналы и отмывают эндоскоп снаружи проточной водой в течение 2 минут.
3.9.3. От этилового спирта отмыв эндоскопов не проводят.
4. Предстерилизационная очистка эндоскопов
4.1. Предстерилизационную очистку эндоскопов осуществляют с применением растворов моющих средств, поименованных в п.1.5.
4.2. Приготовление моющего раствора проводят в соответствии с п.3.2 "Методических рекомендаций по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации медицинских инструментов к гибким эндоскопам", утвержденных 09.02.88 г. N 28-6/3.
4.3. Очистку жестких эндоскопов ручным способом проводят в соответствии с режимами, указанными в табл. 2, очистку гибких эндоскопов - в соответствии с режимами, указанными в табл.3.
4.4. Жесткие эндоскопы перед проведением очистки разбирают на комплектующие детали. После замачивания каждую деталь моют отдельно, обращая особое внимание на труднодоступные для обработки места (внутренние каналы, боковые краны и т.д.).
После ополаскивания жестких эндоскопов дистиллированной водой их переносят ни чистую простыню для удаления влаги с наружной поверхности.Влагу из внутренних каналов удаляют с помощью шприца или электроотсоса.
4.5. После замачивания гибких эндоскопов в моющем растворе обработку начинают с очистки инструментального канала: вводят моющий раствор в канал, используя электроотсос или шприц, и моют его с помощью щетки для очистки инструментального канала; после проведения ополаскивания воду из каналов гибких эндоскопов удаляют с помощью электроотсоса или шприца. Затем каналы просушивают воздухом, а наружную поверхность протирают чистой тканевой салфеткой.
5. Стерилизация эндоскопов
5.1. Стерилизацию жестких эндоскопов проводят препаратом "Сайдекс"; 2,5%-ным (по АДВ) раствором глутарового альдегида, имеющего рН 7,0-8,5; 6%-ным (по АДВ) раствором перекиси водорода; газовым методом; парами раствора формальдегида в этиловом спирте в дозе 150 мг/куб.дм или чистой окисью этилена в дозе 1200 мг/куб.дм; термическими методами: паровым - при температуре 132ёС и воздушным - при температуре 180ёС.
Стерилизацию гибких эндоскопов проводят препаратом "Сайдекс"; 2,5%-ным (по АДВ) раствором глутарового альдегида, имеющим рН 7,0-8,5; 6%-ным (по АДВ) раствором перекиси водорода; газовым методом с применением чистой окиси этилена в дозе 1200 мг/куб.дм.
5.2. Стерилизация растворами стерилизующих средств.
5.2.1. Приготовление рабочих растворов препарата "Сайдекс", глутарового альдегида и перекиси водорода (п.5.1) проводят аналогично указанному в п.3.2.
Таблица 2
ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ ОЧИСТКА ЖЕСТКИХ ЭНДОСКОПОВ
РУЧНЫМ СПОСОБОМ
| Процессы при проведении | Режим очистки | Применяе- мое обо- рудование | ||||
|
| Первоначаль- | Время выдерж- | ||||
|
| номи- наль- ное значе- ние | пре- дель- ное откло- нение | номи- наль- ное значе- ние | пре- дель- ное откло- нение | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
| Предварительное ополаски- | - - | - - | 2,0 | +1,0 | Таз, ба- чок, ра- ковина, шприц | |
|
| 2,0 | +1,0 | ||||
| замачивание в моющем раст- воре при пол- ном погруже- нии и запол- нении внут- ренних полос- тей деталей эндоскопа | при примене- нии раствора моющего сре- дства "Био- лот" при примене- нии моющего раствора, содержащего перекись во- дорода и СМС ("Прогресс", "Маричка", "Айна", "Ас- тра", "Ло- тос", "Ло- тос-авто- мат") | 40 50 50 | +5 +5 +5 | 15,0 15,0 | +1,0 +1,0 | Таз, ба- чок,шприц |
| при примене- нии моющего раствора, содержащего перекись во- дорода, СМС ("Лотос", "Лотос-авто- мат") и ин- гибитор кор- розии олеат натрия | ||||||
| Мытье каждой детали эндо- | - - | - - | 2,0 | +1,0 | Таз, ба- чок,шприц | |
|
| 2,0 | +1,0 | ||||
| Ополаскивание питьевой во- дой | при примене- нии моющего средства "Биолот" | - - - | - - - | 3,0 5,0 10,0 | +1,0 +1,0 +1,0 | Таз, ба- чок, ра- ковина, шприц |
| при примене- нии моющих средств "Прогресс", "Маричка" | ||||||
| при примене- нии моющих средств "Ай- на", "Аст- ра", "Ло- тос", "Ло- тос-автомат" | ||||||
| Ополаскивание дистиллиро- | - | - | 1,0 | +0,5 | Таз, бачок | |
| Сушка | - | - | До полного | Чистая простыня | ||
Примечания. 1. Температура раствора в процессе очистки не поддерживается.
2. Детали эндоскопов, которые не подлежат полному погружению в воду (моющий раствор), погружают только до оптической части.
Таблица 3
ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ ОЧИСТКА ГИБКИХ ЭНДОСКОПОВ
РУЧНЫМ СПОСОБОМ
| Процессы при проведении | Режим очистки | Применяе- мое обо- рудование | ||||
|
| Первоначаль- | Время выдерж- | ||||
|
| номи- наль- ное значе- ние | пре- дель- ное откло- нение | номи- наль- ное значе- ние | пре- дель- ное откло- нение | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
| Предваритель- | - - | - - | 1,0 | +0,5 | Раковина, таз, электро- отсос, шприц | |
|
| 2,0 | +1,0 | ||||
| замачивание в моющем раст- воре при пре- дварительном заполнении каналов | при примене- нии раствора моющего средства "Биолот" | 40 | +5 | 15,0 | +1,0 | Таз,шприц |
| при примене- нии моющего раствора, содержащего перекись во- дорода и СМС ("Прогресс", "Маричка", "Айна", "Ас- тра", "Ло- тос", "Ло- тос-авто- мат") | 50 50 | +5 +5 | ||||
| при примене- нии моющего раствора, содержащего перекись во- дорода, СМС ("Лотос", "Лотос-авто- мат") и ин- гибитор кор- розии олеат натрия | ||||||
| Мытье в мою- щем растворе | инструмен- тальный ка- нал очищают щеткой для очистки ин- струменталь- ного канала | - - - | - - - | 2,0 3,0 1,0 | +1,0 +1,0 +0,5 | Таз, электро- отсос, шприц |
| поочередно промывают внутренние каналы мою- щим раство- ром с помо- щью электро- отсоса или шприца | ||||||
| наружную по- верхность моют с по- мощью марле- вой салфетки | ||||||
| Ополаскивание питьевой во- дой | при примене- нии моющего средства "Биолот" | - - - | - - - | 3,0 5,0 10,0 | +1,0 +1,0 +1,0 | Таз, ра- ковина, электро- отсос, шприц |
| при примене- нии моющих средств "Прогресс", "Маричка" | ||||||
| при примене- нии моющих средств "Ай- на", "Аст- ра", "Ло- тос", "Ло- тос-автомат" | ||||||
| Ополаскивание дистиллиро- | - | - | 1,0 | +0,5 | Таз, электро- отсос, шприц | |
| Просушивание каналов воз- | - | - | До полного | Электро- отсос | ||
Примечания.
1. Температура раствора в процессе очистки не поддерживается.
2. Очистку инструментального канала (ополаскивание питьевой водой, дистиллированной водой и мытье моющим раствором) после эндоскопических манипуляций, связанных с применением медицинских инструментов к гибким эндоскопам, проводят с помощью шприца или электроотсоса.
5.2.2. Стерилизацию жестких и гибких эндоскопов растворами стерилизующих средств проводят соответственно режимам стерилизации, приведенным в табл.4.
Таблица 4
СТЕРИЛИЗАЦИЯ ЭНДОСКОПОВ РАСТВОРАМИ СТЕРИЛИЗУЮЩИХ СРЕДСТВ
| Стерилизующее средство | Концентрация по АДВ, % | Температура раствора,ёС | Время стерилизационной | |
| номинальное значение | предельное отклонение | |||
| "Сайдекс" | 2,0 | 21+-1 | 600 | +-5 |
| Глутаровый альдегид | 2,5 | 21+-1 | 360 | +-5 |
| Перекись водорода | 6,0 | 20+-2 | 360 | +-5 |
5.2.3. При стерилизации гибких эндоскопов периодически - ежечасно в первые 3 часа (180 мин) стерилизационной выдержки прокачиваются по 10 куб.см раствора через каналы изделий.
5.2.4. Перекись водорода может быть применена для стерилизации только тех эндоскопов, в эксплуатационной документации на которые (паспорт, описание и инструкция по эксплуатации) указано на возможность использования данного средства.
5.2.5. Условия погружения изделий в растворы стерилизующих средств и заполнения ими каналов эндоскопов описаны в п.3.6.
5.2.6. По окончании стерилизации эндоскопы отмывают от остатков стерилизующего средства. Отмыв осуществляют в стерильных (ГОСТ 25375-82 "Методы, средства и режимы стерилизации и дезинфекции изделий медицинского назначения. Термины и определения") эмалированных емкостях, в которые наливают стерильную питьевую воду из расчета не менее 1 куб.дм на каждый эндоскоп (часть эндоскопа, которая подлежит погружению).
В процессе отмыва выполняют следующие манипуляции. Изделия извлекают стерильными пинцетами (корнцангами) из раствора стерилизующего средства, удаляя из каналов эндоскопов раствор с помощью стерильного шприца (электроотсоса), и переносят в воду.
Жесткие эндоскопы (или их детали) оставляют погруженными в воду на 15 минут.
Гибкие эндоскопы отмывают последовательно в двух водах, пропуская через канал для инструмента и канал для подачи воды - воздуха по 50 куб.см воды в каждой емкости. Время отмыва эндоскопа в каждой емкости - 15 минут.
Воду, пропущенную через каналы, удаляют, не допуская ее попадания в емкость с эндоскопом.
5.2.7. Отмытые от стерилизующего средства эндоскопы (или их части) помещают в стерильную простыню, удаляют оставшуюся в каналах воду с помощью стерильного шприца и перекладывают в стерильную стерилизационную коробку, выложенную стерильной простыней, или в стерильный мешок из ткани.
Стерильные эндоскопы хранят не более трех суток.
5.2.8. Все манипуляции в процессе стерилизации и отмыва эндоскопов от стерилизующего средства проводят при соблюдении правил асептики в помещении, которое должно отвечать требованиям, предъявляемым к операционной (приложение 2 к приказу Минздрава СССР от 31 июля 1978 г. N 720 "Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией").
5.2.9. Емкости, используемые при отмыве эндоскопов от остатков стерилизующего средства, предварительно стерилизуют паровым методом при температуре 132ёС в течение 20 минут. Воду для отмыва эндоскопов стерилизуют в стеклянных емкостях, закрытых ватно-марлевыми пробками, тем же методом и по тому же режиму.
5.3. Стерилизация газовым методом.
5.3.1. Раствор формальдегида в этиловом спирте готовят в соответствии с методикой, указанной в приложении 2 "Методических рекомендаций по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации медицинских инструментов к гибким эндоскопам", утвержденных 09.02.88 г. N 28-6/3.
5.3.2. Высушенные после предстерилизационной очистки эндоскопы (или их части) упаковывают в пакеты, открытые концы которых перегибают и герметизируют с помощью силикатного конторского клея или липкой ленты (лейкопластыря).
В качестве упаковки используют полиэтилен толщиной 0,06-0,2 мм, пергамент, бумагу мешочную непропитанную или мешочную влагопрочную, бумагу для упаковки продуктов на автоматах марки Е, бумагу упаковочную высокопрочную, бумагу двухслойную крепированную.
5.3.3. Стерилизацию жестких эндоскопов парами раствора формальдегида в этиловом спирте в дозе 150 мг/куб.дм проводят при температуре 42+-2ёС и относительной влажности 80% в самостоятельно изготовленном портативном аппарате емкостью 30 куб.дм, представляющем собой цилиндрическую герметично закрывающуюся камеру, имеющую штуцер для вакуумирования и подачи стерилизующего агента. На штуцер надевают резиновую вакуумную трубку длиной 80-90 мм с внутренним сечением 6 мм, которую зажимают зажимом. Устанавливают вакууметр ОБВI-100 25, который либо монтируют на крышке камеры, либо присоединяют к вакуумной системе с помощью тройника. Для создания необходимой относительной влажности на дно стерилизационной камеры шприцем или пипеткой наливают 5,0 куб.см воды.
5.3.4. Указанный в п.5.3.3 аппарат загружают упакованными эндоскопами на 70% объема камеры и закрывают крышкой. С помощью вакуумного (водоструйного) насоса в стерилизационной камере создают разрежение 0,7-0,8 кгс/кв.см и путем распыления пульверизатором через штуцер вводят раствор формальдегида в этиловом спирте.
Требуемое количество раствора определяют по формуле:
150 х 100 х Vап 15 х Vап
Vр = ---------------- = ---------,
Х х 0,79 х 1000 X х 0,79
где Vр - количество раствора, вводимого в аппарат, куб.см;
150 - концентрация формальдегида в аппарате, мг/куб.дм;
Vап - общий объем аппарата, куб.дм;
Х - концентрация формальдегида в используемом растворе, % 0,79.1000 - плотность раствора формальдегида в этиловом спирте,
мг/куб.см.
5.3.5. Для создания требуемой температуры в стерилизационной камере последнюю на время стерилизационной выдержки помещают в термостат с автоматическим поддержанием заданной температуры.
5.3.6. Время стерилизационной выдержки жестких эндоскопов - 3 часа.
5.3.7. По окончании стерилизационной выдержки камеру извлекают из термостата, с помощью вакуумного (водоструйного) насоса создают в стерилизационной камере разрежение 0,7-0,8 кгс/кв.см, проводят пятикратное вакуумирование (0,7-0,8 кгс/кв.см) с целью удаления остатков газообразного формальдегида, открывают камеру и извлекают эндоскопы. Работу проводят в вытяжном шкафу.
5.3.8. Стерилизацию жестких и гибких эндоскопов чистой окисью этилена в дозе 1200 мг/куб.дм проводят при температуре 42+-2ёС и относительной влажности 80% в комбинированном газовом стерилизаторе "Securimat 2000" фирмы "МММ" (ФРГ). Загрузку жестких и гибких эндоскопов в стерилизатор проводят в соответствии с техническим описанием.
5.3.9. Время стерилизационной выдержки жестких и гибких эндоскопов - 3 часа.
5.3.10. Жесткие и гибкие эндоскопы, простерилизованные чистой окисью этилена, применяют после выдержки в вентилируемом помещении (при скорости движения воздуха 20 см/с) в течение 2 суток.
5.3.11. Срок хранения эндоскопов в упаковке из бумаги, пергамента и полиэтиленовой пленки (п.5.3.2) - 20 суток.
5.4. Стерилизация термическими методами.
5.4.1. Стерилизации термическими методами подлежат детали жестких эндоскопов, за исключением узлов, содержащих оптические элементы. Указанные узлы могут быть простерилизованы одним из средств, перечисленных в пп. 5.2 и 5.3.
5.4.2. Высушенные после предстерилизационной очистки и упакованные (ОСТ 42-21-2-85) детали жестких эндоскопов стерилизуют в соответствии с режимами, указанными в ОСТ 42-21-2-85:
водяным насыщенным паром под избыточным давлением (паровой метод) при 132+-2ёС (0,2 МПа) в течение 20 минут;
сухим горячим воздухом (воздушный метод) при температуре 180+-2ёС - в течение 60 минут.
6. Контроль качества дезинфекции, предстерилизационной
очистки и стерилизации эндоскопов
6.1. Контроль качества дезинфекции.
6.1.1. Контроль качества дезинфекции осуществляют санитарно-эпидемиологические или дезинфекционные станции не реже двух раз в год, бактериологические лаборатории лечебно-профилактических учреждений - не реже одного раза в месяц.
Контролю подлежит 1% эндоскопов (но не менее одного изделия каждого наименования), одновременно подвергнутых дезинфекции одним методом.
6.1.2. При контроле качества дезинфекции эндоскопов проводят смывы с наружной поверхности рабочих частей эндоскопа стерильными ватными тампонами на палочках или стерильными марлевыми салфетками (размер салфеток 5х5 см), смоченными стерильным раствором нейтрализатора (для "Сайдекса" и раствора глутарового альдегида - 2%-ный раствор пиросернистокислого натрия, для раствора перекиси водорода - 1%-ный раствор тиосульфата натрия) или стерильной питьевой водой (в случае использования хлоргексидина биглюконата и спирта).
При контроле качества дезинфекции каналов эндоскопа рабочий конец изделия помещают в пробирку со стерильным раствором нейтрализатора или со стерильной питьевой водой и с помощью стерильного шприца 1-2 раза промывают канал тем же раствором.
Методику посевов и идентификацию бактерий осуществляют в соответствии с приказом Минздрава СССР от 28 декабря 1989 г. N 691 "О профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах" (приложение 3 к приказу).
6.2. Контроль качества предстерилизационной очистки.
6.2.1. Контроль качества предстерилизационной очистки осуществляют санитарно-эпидемиологические и дезинфекционные станции не реже одного раза в квартал.
Самоконтроль в лечебно-профилактических учреждениях проводится не реже 1 раза в неделю, организуется и контролируется старшей сестрой отделения с регистрацией в журнале.
Контролю подлежат 1% одновременно обработанных эндоскопов, но не менее одного изделия каждого наименования.
6.2.2. Для контроля качества предстерилизационной очистки используют азопирамовую, амидопириновую или другую, рекомендованную официально, пробу на наличие остаточных количеств крови, фенолфталеиновую пробу - на наличие остаточных количеств щелочных компонентов моющего средства.
Приготовление реактивов для постановки азопирамовой пробы проводят в соответствии с методическими указаниями "Контроль качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения с помощью реактива азопирам" (N 28-6/13 от 26.05.88 г.). Приготовление реактивов для постановки амидопириновой и фенолфталеиновой пробы - в соответствии с разделом 4 "Методических указаний по предстерилизационной очистке изделий медицинского назначения" (N 28-6/13 от 08.06.82г.).
При оценке качества предстерилизационной очистки гибких эндоскопов контролю подлежит инструментальный канал и наружная поверхность рабочей гибкой части.
Для контроля качества предстерилизационной очистки инструментального канала в отверстие "входа" (место введения инструментов в канал) и "выхода" (место выхода инструментов из канала) вводят на небольшую глубину по ватному жгутику, смоченному реактивом. Их оставляют в инструментальном канале на 30-60 секунд и затем вынимают. Наружную поверхность рабочей гибкой части гибкого эндоскопа протирают марлевой салфеткой, смоченной реактивом. Размер салфетки 5х5 см.
Контроль качества предстерилизационной очистки жестких эндоскопов проводят путем протирания рабочей части марлевой салфеткой, смоченной реактивом, или путем нанесения на рабочую часть 3-4 капель реактива с помощью пипетки.
6.3. Контроль стерильности.
6.3.1. Контроль стерильности осуществляют бактериологические лаборатории санитарно-эпидемиологических станций не реже двух раз в год, бактериологические лаборатории лечебно-профилактических учреждений - не реже одного раза в месяц.
Контролю подлежит 1% эндоскопов (но не менее одного эндоскопа каждого наименования), одновременно простерилизованных одним методом.
6.3.2. Контроль стерильности эндоскопов, простерилизованных препаратом "Сайдекс", растворами глутарового альдегида и перекиси водорода, проводят после отмыва эндоскопов (п. 5.2.6); простерилизованных парами раствора формальдегида в этиловом спирте - после окончания процесса (п. 5.3.7), простерилизованных чистой окисью этилена - после окончания цикла стерилизации.
6.3.3. Забор проб для контроля стерильности эндоскопов проводят методом смыва со строжайшим соблюдением правил асептики в помещении бактериологической лаборатории лечебно-профилактического учреждения. Эндоскопы доставляют в бактериологическую лабораторию в стерильной упаковке:после стерилизации раствором стерилизующего средства - в стерильной стерилизационной коробке, выложенной стерильной простыней, или в стерильном мешке из ткани, дополнительно упакованном в стерильную бумагу; после стерилизации парами раствора формальдегида в этиловом спирте и чистой окисью этилена - в упаковке, в которой проводили стерилизацию.
6.3.4. При контроле стерильности гибких эндоскопов рабочий конец гибкой части изделия опускают в пробирку с жидкой питательной средой и с помощью стерильного шприца или пипетки 1-2 раза промывают инструментальный канал питательной средой.
При контроле стерильности жестких эндоскопов смывы производят с рабочих частей изделий стерильными марлевыми салфетками (5х5 см), увлажненными стерильной питьевой водой. Каждую салфетку помещают в отдельную пробирку с питательной средой.
6.3.5. При контроле стерильности эндоскопов обязателен посев на тиогликолевую среду и среду Сабуро.
6.3.6. Посевы в тиогликолевую среду выдерживают в термостате при температуре 32ёС, посевы в среду Сабуро - при температуре 20-22ёС в течение 14 суток. При отсутствии роста во всех пробирках делают заключение о стерильности изделий.
7. Меры предосторожности
7.1. Меры предосторожности при проведении работ по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации эндоскопов аналогичны указанным в разделе 6 "Методических рекомендаций по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации медицинских инструментов к гибким эндоскопам", N 28-6/3 от 09.02.88 г.
7.2. При работе с окисью этилена ее содержание в воздухе не должно превышать предельно допустимой концентрации (ПДК р.з. - 1 мг/куб.м).
8. Первая помощь при случайном отравлении
8.1. Первая помощь при случайном отравлении аналогична указанной в разделе 7 "Методических рекомендаций по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации медицинских инструментов к гибким эндоскопам", N 28-6/3 от 09.02.88 г.
8.2. При отравлении окисью этилена пострадавшего следует удалить из рабочего помещения, при необходимости применить искусственное дыхание, дать кислород. Принять меры для оказания квалифицированной медицинской помощи.
Приложение N 1
ПРИГОТОВЛЕНИЕ 70%-НОГО РАСТВОРА ЭТИЛОВОГО СПИРТА
Для определения крепости исходного спирта в стеклянный мерный цилиндр вместимостью 1 л наливают спирт и погружают в него спиртомер.
Количества спирта и воды, необходимые для приготовления раствора этилового спирта крепостью 70%, приведены в таблице.
| Крепость разводимого спирта, % | Количество исходного компонента (мл) | |
| спирт | вода | |
| 96 | 729 | 297 |
| 95 | 737 | 288 |
| 90 | 778 | 240 |
| 85 | 824 | 190 |
| 80 | 875 | 134 |
| 75 | 933 | 71 |
Хранить 70%-ный этиловый спирт следует в емкостях с плотно закрывающимися (притертыми) крышками.
Не работать со спиртом вблизи огня!
Раздел 5.
Заключение
Цель написания данного пособия – создать «настольную книгу» для врача-эндоскописта, где он мог бы получить ответы на многие вопросы, которые встают перед ним в практической деятельности. В этом пособии мы попытались обобщить данные литературы, собственный опыт, а также справочную информацию и выдержки из руководящих документов.
В заключение позвольте привести афоризмы моего любимого учителя, Георгия Львовича Ратнера. Надеюсь, что громадный жизненный опыт его, выраженный в афоризмах, принесет пользу начинающим эндоскопистам не меньшую, чем какой-либо из напечатанных здесь приказов.
· Воздержись от информации избыточной, не добивайся полной информации, пользуйся информацией достаточной.
· Если опираться на современную технику, то руки станут длиннее, ноги быстрее, глаза зорче, память объёмнее, угроза опаснее и даже чувства обострятся. Если бы ещё можно было стать умнее!
· Подготовка к делу всегда требует времени и сил. Однако без подготовки их затратишь втрое, а успеха можешь всё равно не добиться.
· Опыт быстрее приобретают люди наблюдательные, даже если они для этого не пользуются замочной скважиной.
· Одним опыт уменьшает глупость, другим – прибавляет мудрости.
· Ошибка, обнаруженная немедленно, обычно легко исправима. Ошибка, последствия которой проявились поздно, всегда серьёзна, а часто непоправима.
· Совершив подряд несколько ошибок, не утрать настойчивости, но и не будь слишком упрям.
· Для одного ошибка – это опыт, для другого – лишь случайные недоразумения.
· В отличие от Ж.-Ж. Руссо, который считает, что тысячи путей ведут к заблуждению, а к истине только один, я полагаю, что к истине можно прийти многими путями, а иногда даже и с противоположных сторон.
· Если жизнь не укорачивать, она продлится довольно долго.
· Когда несгибаемость не симптом, то она достоинство.
· Три главных лекарства должен иметь врач: вежливость, внимательность, доброжелательность.
· Хирурги ежедневно и безнаказанно нарушают закон сохранения материи.
· Получить образование – это совсем не значит его иметь.
· Сохранять девственность не только глупо, но и безнравственно, если речь идёт о вашем мозге.
· Не красна больница углами, а красна докторами.
УСПЕХОВ В ТРУДЕ И КРЕПКОГО ЗДОРОВЬЯ!
Содержание
Введение………………………………………………………………………….. 4
Раздел 1.
Организационные вопросы эндоскопии…………………………………………
Раздел 2.
Обработка и обслуживание эндоскопических аппаратов и инструментов……
Раздел 3.
Методика проведения фиброэндоскопии верхних отделов желудочно-
кишечного тракта…………………………………………………………………..
Раздел 4.
Приказы и постановления…………………………………………………………
Раздел 5.
Некоторые показатели состояния эндоскопической службы в Республике
Марий Эл…………………………………………………………………………..
Заключение…………………………………………………………………………
Список цитируемой и рекомендуемой литературы……………………………..
Список сокращений
РОЭПС – Российское общество эндоскопии пищеварительной системы
ОМЕD – Всемирная Организация Эндоскопии Пищеварительного тракта
(основана в 1978 году)
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЭФГДС – эндоскопическая фиброгастродуоденоскопия
МСТ – минимальная стандартная терминология
Введение
Эндоскопия (от греч. еndo – впутри и skopeo – смотрю) – это обширная область медицины, позволяющая визуализировать полые органы человека посредством введения в них инструментов, снабжённых оптической и осветительной системами, а также проводить манипуляции с диагностическими и лечебными целями.
Успехи многих областей медицины, в частности, гастроэнтерологии, можно смело отождествлять с внедрением эндоскопических методов обследования и лечения в широкую клиническую практику. Быстрое развитие эндоскопической техники значительно расширило возможности этого метода. Повышается диагностическая информативность исследований, снижается риск осложнений, внедряются новые методики эндоскопической диагностики и лечения. Все эти предпосылки справедливо выделили эндоскопию в отдельное, энергично развивающееся направление медицинской науки.
Эндоскопия имеет долгую и интересную историю, которая неразрывно связана с научно-техническим прогрессом. Пройдя путь от жёстких, ригидных эндоскопов, прообразом которых явилось сооружение из системы зеркал и свечки Филиппа Боззини в 1807 году, с помощью которых можно было осмотреть лишь начальные отделы пищеварительного тракта, до 1958 года, когда американские учёные Гершович и Лопресси представили первый гастроскоп с волоконной оптикой. Лицензия на производство данного прибора была приобретена японскими компаниями в 1961 году. В этом же году появились первые промышленные образцы фиброволоконных эндоскопов. Технические характеристики эндоскопов такого типа позволили сделать процедуру более безопасной и доступной для практической медицины, переведя её в раздел рутинных процедур как для стационаров, так и для поликлинического звена. Число осложнений значительно уменьшилось и, по данным разных авторов, составляет в настоящее время менее 5%.
В этот период появляются эндоскопы с различным расположением оптики, появляется огромное количество инструментария, начинают развиваться новые диагностические и лечебные виды эндоскопии.
Следующим шагом в развитии эндоскопической техники стало производство видеоэндоскопов, которые позволили значительно улучшить качественную сторону проведения исследования: улучшилась визуализация объектов, повысились возможности обработки изображения с использованием компьютерных технологий.
На сегодняшний день эндоскопия является высокоинформативным методом диагностики и эффективным способом лечения многих заболеваний органов пищеварения и других систем. Лечебная эндоскопия использует весь спектр возможностей, которые предоставляются техническим прогрессом. Достаточно широкий спектр методик включает в себя орошение и инъекции лекарственных препаратов (капрофер, адреналин, склерозанты, вещества, улучшающие регенерацию тканей, повышающие местный иммунитет), воздействие на ткани электрическим током (эксцизия полипов, раннего рака слизистой, остановка кровотечений), лазером (деструкция тканей, терапевтическое воздействие), термические воздействия (криотерапия, использование термозондов). Широко применяются современные механические методы лечения (литотрипсия камней желчевыводящих путей, клипирование кровоточащих сосудов, лигирование варикозных вен пищевода, эндопротезирование (стентирование) пищевода, желчевыводящих путей). Вот далеко не полный перечень средств и методов современной эндоскопии.
Одним из последних достижений в области эндоскопии является разработка эндоскопической капсулы, которая в настоящее время уже применяется в некоторых клиниках нашей страны. Суть этого изобретения заключается в том, что миниатюрная видеосистема с источником света и питания, помещённая в прозрачную капсулу, заглатывается пациентом (её размеры 1х3 см). Продвигаясь естественным образом по желудочно-кишечному тракту, прибор осуществляет запись на видеокамеру, что позволяет осмотреть все его отделы.
Таким образом, краткий обзор состояния эндоскопии на сегодняшний день и перспектив её развития позволяет отнести данный метод к разряду высокоэффективных и перспективных технологий. Новые открытия в фундаментальных биологических и технических науках непременно становятся прикладными и находят своё место в медицине. Эндоскопия, являясь высокотехнологичным методом, постоянно совершенствуется, видоизменяется и не теряет своей актуальности.
Раздел 1
Организационные вопросы эндоскопии
Эндоскопия, как самостоятельный вид медицинского обеспечения в нашей стране, была утверждена приказом Минздрава СССР №1164 от 10 декабря 1976 года «Об организации эндоскопических отделений (кабинетов) в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). Номенклатура врачебных должностей была дополнена должностью «врач-эндоскопист» под №76. Так, устанавливалось, что в общеклинических стационарах 1 ставка врача-эндоскописта вводилась в штатное расписание на каждые 300 коек, в учреждениях онкологического профиля – на каждые 100 коек, в поликлинических учреждениях – 1 ставка врача-эндоскописта вводилась на каждые 5- тысяч приписанного к поликлинике населения.
В настоящее время работа эндоскопических отделений (кабинетов) в лечебно-профилактических учреждениях Министерства Здравоохранения Российской Федерации регламентируется следующими руководящими документами:
1. Приказ МЗ СССР №№ 590 от 25.04.1986 г. «О мерах по дальнейшему улучшению профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований» (отменены приложения №№ 8 и 9).
2. Приказ МЗ СССР № 134 от 23.02.1988 г. «Об утверждении расчётных норм времени на эндоскопические исследования и лечебно-диагностические процедуры».
3. Приказ МЗ МЗМП РФ № 222 от 31.05. 1996 г. «О совершенствовании службы эндоскопии и учреждениях здравоохранения Российской Федерации».
4. Приказ МЗ РФ № 184 от 16.06.1997 г. «Об утверждении Методических указаний по очистке, дезинфекции и стерилизации эндоскопов и инструментов к ним, используемых в лечебно-профилактических учреждениях».
5. Приложение № 2 приказа МЗ СССР № 245 от 30.08.1991 г. «Ориентировочные нормы расходы этилового спирта в подразделениях лечебно-профилактических учреждений».
6. Приказ МЗ РФ № 377 от 15.10.1999 г. «Об утверждении положения об оплате труда работников здравоохранения Российской Федерации».
7. Приказ МЗ СССР № 408 от 12.06.1988 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране».
8. Приказ МЗ СССР № 720 от 31.07.1978 г. «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией».
9. Методические рекомендации по очистке, дезинфекции и стерилизации эндоскопов. Утверждены МЗ СССР № 15-6.33 от 17.06.1990 г.
10. Методика нормирования труда медперсонала. Утверждена МЗ СССР (1987 г.)
Организация эндоскопического отделения
Организационно-штатная структура эндоскопического отделения регламентируется приложением № 2 приказа МЗ МЗМП РФ № 222 от 31.05.1996 г.
В преамбуле приказа № 222 от 31.05.1996 г. «О совершенствовании службы эндоскопии и учреждениях здравоохранения РФ», чётко сформулированы преимущества эндоскопии, её роль в клинической медицине. Охарактеризованы тенденции развития и причины отставания отечественной эндоскопии, а также сделан акцент на недостаточной квалификации кадров. Утверждены положения, регламентирующие правовую основу подразделений и сотрудников эндоскопических подразделений.
В приложении №2 этого приказа все организационные моменты приведены коротко. Так, в п.7 указано, что «оснащение отдела, отделения, кабинета осуществляется в соответствии с уровнем и профилем лечебно-профилактического учреждения», а в п.8 – «штаты медицинского и технического персонала устанавливаются в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами, выполняемым или планируемым объёмом работы и, в зависимости от местных условий, на основе расчётных норм времени на проведение различных исследований». Фразу «в зависимости от местных условий» можно трактовать достаточно широко, как в пользу эндоскопии, так и против неё.
В отменённых приложениях №№ 8 и 9 приказа МЗ СССР № 590 от 1986 г «О мерах по дальнейшему улучшению профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований» подробно были освещены вопросы оснащения и состава эндоскопического отделения и определено соотношение ставок среднего и младшего персонала по отношению к ставке врача-эндоскописта. Также устанавливались штатные нормативы медицинского персонала эндоскопического отделения (кабинета) лечебно-профилактического учреждения и регламентированы временные рамки всех эндоскопических исследований, как в минутах, так и в условных единицах.
Все последующие приказы, отменив действие приложений №№ 8 и 9 приказа № 590, создали определённую неразбериху в организации эндоскопической службы, позволив организаторам здравоохранения вольно трактовать количество ставок персонала эндоскопических служб, особенно в количестве ставок среднего и младшего персонала. Это касается, прежде всего, приказа № 134 МЗ СССР от 23.02.1988 г. «Об утверждении расчётных норм времени на эндоскопические исследования и лечебно-диагностические процедуры», а также, действующего в настоящее время – приказа № 222 МЗ МЗМП РФ от 31.05.96 г. «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации».
Дата: 2019-02-19, просмотров: 278.