Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) и антагонисты альдостерона обладают доказанной эффективностью во вторичной профилактике у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда.
В настоящее время рекомендуется использование ИАПФ у всех пациентов (класс рекомендаций II а, уровень доказательства А), в особенности (класс рекомендаций I , уровень доказательства А):
1. с фракцией выброса левого желудочка 40% и менее,
2. с клиникой сердечной недостаточности,
3. диабетом,
4. артериальной гипертензией,
5. хронической болезнью почек,
6. инфарктом миокарда в области передней стенки левого желудочка.
Перед началом лечения ИАПФ необходимо убедиться в отсутствии у больного:
1. непереносимости этого класса препаратов (кашель, ангионевротический отек);
2. двустороннего стеноза почечных артерий;
3. беременности или ее планирования;
4. содержания калия в крови более 5,0 ммоль/л;
5. почечной недостаточности: содержание креатинина в крови более 221 ммоль/л или снижение скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73м²;
6. систолического АД менее 90 мм рт. ст.
Начинается прием с минимальных доз, которые удваиваются с интервалом не менее 2-х недель до так называемых «целевых», показавших эффективность в рандомизированных испытаниях, или максимально переносимых доз (табл. 9).
Таблица 9.
Рекомендуемые дозы ИАПФ
| Препараты | Доза, мг | |
| Стартовая | Целевая | |
| Эналаприл | 2,5×2р/д | 10–20×2р/д |
| Лизиноприл | 2,5–5×1р/д | 20–35×1р/д |
| Рамиприл | 2,5×1р/д | 5×2р/д |
| Трандолаприл | 0,5×1р/д | 4×1р/д |
Побочные реакции на прием ИАПФ — это, в основном, кашель (вызывает отмену примерно в 3% случаев), азотемия, гиперкалиемия (отменять препарат приходится в 1,5% случаев) и гипотония, которая приводит к отмене препарата в 4–5% случаев даже при правильном применении. Для того, чтобы не развивалась гипотония, следует избегать одновременного назначения препаратов, снижающих давление — нитратов, антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем). Если есть показания к этим средствам, можно вернуться к ним после стабилизации артериального давления и дозы ИАПФ. Также перед началом курса лечения ИАПФ надо избегать обильного диуреза и обезвоживания. При лечении ИАПФ необходимо учитывать одновременный прием пациентом:
1. Калийсодержащих пищевых добавок, в том числе низкосолевых продуктов;
2. Калийсберегающих диуретиков, в том числе их комбинации с фуросемидом, антагонистами альдостерона;
3. Ингибиторов ренина (не показаны при сердечной недостаточности);
4. Триметоприма (риск гиперкалиемии);
5. Нестероидных противовоспалительных препаратов — НПВП (снижение эффекта ИАПФ).
В процессе лечения ИАПФ необходимо контролировать уровень креатинина и калия в крови: через 1–2 недели после начала титрации и после ее окончания, затем каждые 4 месяца. Допустимо увеличение содержания калия в крови до 5,5 ммоль/л и содержания креатинина в крови до 50% от исходного уровня или до 266 ммоль/л.
АРА (валсартан, кандесартан) рассматриваются как альтернатива ИАПФ у пациентов с фракцией выброса левого желудочка 40% и менее или клиникой сердечной недостаточности, в особенности при непереносимости ИАПФ (класс рекомендаций I , уровень доказательства В).
Препараты противопоказаны при гиперкалиемии, почечной недостаточности, стенозе почечных артерий и назначаются по тем же правилам, что и ИАПФ. Обязательным является достижение максимально переносимых доз (табл. 10).
Таблица 10.
Рекомендуемые дозы АРА
| Препараты | Доза, мг | |||
| Стартовая | Стартовая при гипотонии | Терапевтическая | Максимальная | |
| Кандесартан | 4×1 р/д | 2×1р/д | 16×1р/д | 32×1р/д |
| Валсартан | 40×1р/д | 20×1р/д | 80×1р/д | 160×1р/д |
Комбинированная терапия ИАПФ и АРА недостаточно изучена в отношении эффективности и только у пациентов с фракцией выброса левого желудочка 40% и менее (класс рекомендаций IIb , уровень доказательства А).
Антагонисты альдостерона (табл. 11) рекомендуются пациентам после инфаркта миокарда с фракцией выброса левого желудочка 40% и менее с клиникой сердечной недостаточности или диабетом без нарушения почечной функции и/или гиперкалиемии (класс рекомендаций I, уровень доказательства В), особенно тем кто уже получает терапевтические дозы ИАПФ и β-адреноблокаторов (класс рекомендаций I, уровень доказательства А).
Таблица 11.
Рекомендуемые дозы антагонистов альдостерона
| Препараты | Доза, мг, 1 р/д | |||
| Стартовая | Обычная | |||
| Совместно с ИАПФ/АРА | Без ИАПФ/АРА | Совместно с ИАПФ/АРА | Без ИАПФ/АРА | |
| Спиронолактон | 12,5–25 | 50 | 50 | 100–200 |
| Эплеренон | 12,5–25 | 50 | 50 | 100–200 |
Побочные эффекты, затрудняющие применение антагонистов альдостерона (болезненная гинекомастия, повышение креатинина крови и гиперкалиемия) развиваются в случае использования высоких (диуретических) доз. В качестве нейрогормонального модулятора антагонисты альдостерона обычно назначаются в небольших дозах: 12,5–50 мг 1 раз в день. Нужно помнить, что концентрация спиронолактона в плазме крови стабилизируется к третьему дню назначения и после отмены (или уменьшения дозы препарата) его действие исчезает через трое суток. Гинекомастия требует отмены препаратов.
Перед началом терапии антагонистами альдостерона необходимо убедиться, что содержание калия в крови пациента не более 5,0 ммоль/л, а уровень креатинина в крови не более 221 ммоль/л или скорость клубочковой фильтрации не снижена менее 30 мл/мин/1,73м². В таких ситуациях необходимо рассмотреть вопрос лечения больного совместно с кардиологом или специалистом по ХСН.
При лечении антагонистами альдостерона необходимо учитывать одновременный прием пациентом: калийсодержащих пищевых добавок, в том числе низкосолевых продуктов; калий-сберегающих диуретиков, в том числе их комбинации с фуросемидом; ИАПФ или АРА, ингибиторов ренина (не показаны при сердечной недостаточности); триметоприма (риск гиперкалиемии). Эплеренон является сильным ингибитором цитохрома P450, поэтому может блокировать метаболизм ряда препаратов: кетоконазол, интраконазол, нефазодон, телитромицин, кларитромицин, ритонавир, нелфинавир.
В процессе лечения антагонистами альдостерона необходимо контролировать уровень креатинина и калия в крови: на 1-й, 4-й, 8-й, 12-й неделе, 6-м, 9-м, 12-м месяце после начала терапии или увеличения дозы, затем каждые 4 месяца. Увеличение содержания калия в крови выше 5,5 ммоль/л или уровня креатинина в крови более 221 ммоль/л или снижение скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73м² требует уменьшения дозы препарата наполовину. Если содержание калия в крови увеличилось выше 6 ммоль/л; или уровень креатинина в крови более 310 ммоль/л; или скорость клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин/1,73м², необходимо немедленно отменить препарат. Пациент должен избегать употребления калийсодержащих солевых добавок и принимать НПВС (нефротоксичный эффект) только по назначению врача. В случае развития таких симптомов, как диарея, тошнота, рвота, больной должен прекратить прием антагонистов альдостерона и обратиться к врачу. Из-за высокого риска развития гиперкалиемии не рекомендуется лечение пациентов комбинацией ИАПФ, антагонистов рецепторов к ангиотензину II и антагонистов альдостерона.
Статины
Целью гипохолестериновой терапии после инфаркта миокарда является снижение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) менее 1,8 ммоль/л (класс рекомендаций IIa , уровень доказательства C), и холестерина липопротеидов не высокой плотности (общий холестерин минус липопротеиды высокой плотности) менее 2,6 ммоль/л, если уровень триглицеридов 5,2 ммоль/л и более (класс рекомендаций IIa , уровень доказательства В).
Перед началом лечения у всех пациентов должна быть выполнена липидограмма (класс рекомендаций I , уровень доказательства В). Следует помнить, что в остром периоде инфаркта снижается обычная для больного концентрация холестерина, поэтому необходимо оценивать липидный профиль через 4–6 недель после ОКС.
С целью контроля безопасности при терапии статинами необходимо исходно определить уровни печеночных ферментов: АСТ, АЛТ. Начинают с наименьших доз (табл. 12). Через каждые 4–6 недель лечения оценивают переносимость и безопасность лечения (жалобы пациента, в ом числе миалгия, мышечная слабость, повторный анализ крови на липиды, АСТ, АЛТ, КФК). При титровании дозы в первую очередь ориентируются на переносимость и безопасность лечения, во вторую ― на достижение целевых уровней липидов. При повышении активности трансаминаз печени более 3-х верхних границ нормы необходимо повторить анализ крови еще раз. После достижения целевых уровней контроль лабораторных показателей осуществляется 1 раз в 6 месяцев.
Терапия статинами назначается при отсутствии противопоказаний и документированных побочных эффектов в дополнение к гипохолестериновой диете и модификации других факторов риска (класс рекомендаций I , уровень доказательства А). У пациентов с непереносимостью статинов рекомендуется использовать секвестранты желчных кислот и/или препараты никотиновой кислоты (ниацин) (класс рекомендаций IIa , уровень доказательства В). Эти же лекарственные средства необходимо добавить, если терапия статинами не приводит к достижению цели (класс рекомендаций IIa , уровень доказательства В). Назначение препаратов, препятствующих всасыванию холестерина в тонком кишечнике (эзетимиб), может быть рассмотрено при неэффективности статинов, секвестрантов желчных кислот, ниацина (класс рекомендаций IIb , уровень доказательства С). Пациентам с уровнем триглицеридов более 13 ммоль/л необходима терапия фибратами для предотвращения развития острого панкреатита (класс рекомендаций I , уровень доказательства C). Фибраты также могут быть добавлены при отсутствии эффекта (общий холестерин минус холестерин липопротеидов высокой плотности менее 2,6 ммоль/л) от адекватной терапии статинами и ниацином (класс рекомендаций IIb , уровень доказательства С).
Таблица 12.
Рекомендуемые дозы статинов
| Лекарственные препараты | Дозы |
| Розувастатин | 10–40 мг |
| Аторвастатин | 10–80 мг |
| Симвастатин | 10–40 мг |
| Правастатин | 10–40 мг |
| Флувастин | 20–80 мг |
Антиангинальная терапия
β-адреноблокаторы, нитраты и пролонгированные антагонисты кальция предупреждают и/или купируют приступы стенокардии (ишемии миокарда), улучшают самочувствие больных и повышают переносимость физических нагрузок.
Если β-адреноблокаторы доказанно улучшают выживаемость больных после инфаркта миокарда и поэтому рекомендуются для всех пациентов в качестве средств вторичной профилактики, нитраты и пролонгированные антагонисты кальция рекомендуется использовать только при недостаточном противоишемическом действии β-адреноблокаторов.
Антагонисты кальция, наряду с β-адреноблокаторами, являются препаратами первой линии для контроля ЧСС и симптомов ишемии (класс рекомендаций I , уровень доказательства В). Механизм противоишемического действия дигидропиридиновых антагонистов кальция (табл. 13) связан с периферической вазодилатацией и уменьшением, таким образом, сосудистого сопротивления (постнагрузки на сердце). В настоящее время рекомендуется использовать только лекарственные формы длительного действия, принимаемые 1 раз в сутки.
Таблица 13.
Рекомендуемые дозы антагонистов кальция
| Препараты | Суточные терапевтические дозы, мг |
| Дигидропиридиновые | |
| Нифедипин | 30–120 |
| Амлодипин | 5–10 |
| Фелодипин | 5–10 |
| Исрадипин | 2,5–10 |
| Лацидипин | 2–4 |
| Недигидропиридиновые | |
| Верапамил | 120–480 |
В настоящее время применяют три лекарственных средства из группы нитратов — нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат (табл. 14). Принципиальных различий в их фармакологическом действии нет. С позиции практического использования нитраты делятся на препараты короткого (< 1 часа) (класс рекомендаций I , уровень доказательства В), среднего (<6 часов) и длительного (6–24 часов) действия. При регулярном использовании нитратов противоишемический эффект угасает, поэтому их следует назначать таким образом, чтобы обеспечить в течение суток период, свободный от действия препарата: не менее 8–10 часов.
Если нитраты короткого действия рекомендованы всем больным для купирования симптомов стенокардии (класс рекомендаций I , уровень доказательства В), то препараты среднего и длительного действия необходимо использовать только в качестве второй линии, после β-адреноблокаторов и антагонистов кальция, для контроля ЧСС и симптомов ишемии (класс рекомендаций IIa , уровень доказательства В).
Нитраты длительного действия назначают 1 раз в сутки утром, среднего ― 2 раза в день (утром и днем).
Таблица 14.
Рекомендуемые дозы нитратов
| Препараты | Суточные терапевтические дозы, мг |
| Нитроглицерин | 0,3–1,5 под язык |
| Изосорбида динитрат | |
| короткого действия | 1,25–3,75 под язык |
| среднего действия | 20–80 |
| длительного действия | 40–120 |
| Изосорбида-5-мононитрат | |
| среднего действия | 40–120 |
| длительного действия | 40–240 |
Нитраты часто вызывают побочные действия (головную боль), привыкание, синдром рикошета при резкой отмене после длительного регулярного приема.
При стенокардии напряжения I ФК назначают нитраты короткого действия за 5–10 минут до предполагаемой нагрузки, обычно провоцирующей приступ стенокардии. При стенокардии напряжения II ФК так же можно использовать препараты среднего действия. При стенокардии III–IV ФК назначают изосорбида-5-мононитраты длительного действия.
Обучение
Одним из важнейших аспектов успешного лечения после инфаркта миокарда является обучение пациента и членов его семьи (класс рекомендаций I, уровень доказательства C). Его эффективность продемонстрирована в многочисленных исследованиях.
Целесообразным является групповое обучение пациентов в формате школ («коронарные клубы»). В качестве модератора может быть привлечена специально подготовленная на курсах повышения квалификации медицинская сестра.
Задачами обучения являются:
1. Информирование пациента о симптомах заболевания.
2. Преодоление вредных привычек и формирование здорового образа жизни.
3. Организация физической активности и диеты пациентов.
4. Поощрение социальной активности.
5. Выработка адекватных стереотипов поведения в трудных ситуациях.
6. Аутотренинг и тренинг социальных навыков.
7. Реадаптация пациента в семье и обществе.
8. Изменение установок и ценностных ориентаций.
Главная цель обучения ― создание, поддержание и усиление мотивации к активному участию в программе реабилитации. В ходе занятий участникам предлагается задавать вопросы, высказывать мнения, делиться опытом, то есть активно участвовать в обсуждении проблемы. Все пациенты должны быть обеспечены обучающим материалом, перед тем как его вручить, необходимо совместно с больным разобрать каждый пункт рекомендаций.
Обязательными являются рекомендации избегать тех видов физической нагрузки или любой другой деятельности, которая провоцирует приступ. Больному разъясняют необходимость профилактического приема нитропрепаратов, а также принципы купирования болевого приступа. Информируют о побочных эффектах этих лекарственных средств, чтобы он мог принять горизонтальное положение или присесть после того, как воспользуется ими, во избежание гипотензии. Обязательной является информация о симптомах ОКС, длительности болей, требующих немедленного обращения за медицинской помощью, чтобы сократить время до госпитализации.
Знания о болезни и существующих способах лечения являются общим и наиболее важным фактором, влияющим на согласие больного соблюдать рекомендации.
Трудоустройство
После перенесенного инфаркта миокарда пациент является временно нетрудоспособным. Срок нетрудоспособности пациента определяется в зависимости от глубины, локализации поражения миокарда и наличия осложнений (табл. 15).
Таблица 15.
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
| Тип инфаркта | Особенности течения | Сроки нетрудоспособности (дни) |
| Острый трансмуральный (синонимы: проникающий, крупноочаговый, с зубцом Q) инфаркт передней стенки миокарда | Без осложнений со слабо выраженным ангинозным синдромом | 70–90 |
| С осложнениями острого периода | 90–130 | |
| Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда | Без осложнений со слабо выраженным ангинозным синдромом | 70–90 |
| С осложнениями острого периода | 90–130 | |
| Острый трансмуральный инфаркт миокарда других локализаций | Без осложнений со слабо выраженным ангинозным синдромом | 70–90 |
| С осложнениями острого периода | 90–130 | |
| Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда | Без осложнений | 60–70 |
| Сердечная недостаточность I ФК | 60–80 | |
| Сердечная недостаточность II ФК | 80–110 | |
| Сердечная недостаточность III–IV ФК | 90–120 | |
| Повторный инфаркт миокарда | 90–120 | |
| Нестабильная стенокардия | 10–14 | |
В конце периода временной нетрудоспособности, исходя из комплексной оценки состояния сердечно-сосудистой системы (ЭхоКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ), наличия сопутствующих заболеваний и результатов оценки переносимости физических нагрузок (в том числе, пробы с нагрузками) с пациентом необходимо обсудить возможность возвращения к трудовой деятельности.
Пациентам после инфаркта миокарда противопоказана нагрузка статического типа: подъем и переноска тяжестей (вес переносимого предмета ограничивается функциональным классом пациента), работа с поднятыми вверх руками в течение длительного времени (например, окраска или мытье потолка), работа в наклонном положении (мытье пола). а также работа в душных, жарких условиях. физические нагрузки после приема пищи.
Всем больным с перенесенным ИМ противопоказаны виды труда, связанного с:
1. потенциальной опасностью для людей (водители общественного, грузового транспорта, диспетчера на железной дороге, электростанциях, в аэропортах).
2. постоянной ходьбой в течение рабочего дня (работники почты, курьеры, продавцы, станочники).
3. работой вдали от населенных пунктов в полевых условиях (геологи, строители).
4. необходимостью пребывания в неблагоприятных микроклиматических или метеорологических условиях в течение рабочего времени.
5. обслуживанием установок электротехники.
6. трудом в ночную смену (сторож, охранник) или суточными дежурствами.
7. жестко заданным темпом работы (телефонистки, работа на станках и конвейерах).
8. высотными работами (крановщик, верхолаз).
9. воздействием сосудистых и нейротропных токсических веществ, ядов (производство сигарет, работа с бензолом, свинцом, окисью углерода).
10. авиатранспортом (летчики, бортмеханики, стюардессы).
При отсутствии перспективы возвращения пациента к привычной трудовой деятельности необходимо направить его в бюро медико-социальной экспертизы для определения степени ограничения к трудовой деятельности с целью рационального трудоустройства.
Диспансерное наблюдение
Все больные после инфаркта миокарда, независимо от возраста и наличия сопутствующих заболеваний, должны состоять на диспансерном учете как группа высокого риска по внезапной смерти и развитию сердечно-сосудистых осложнений.
Частота визитов к врачу составляет в начале наблюдения не реже 1 раза в месяц, а после стабилизации состояния и подбора адекватной медикаментозной терапии 1 раз в 6 месяцев. Обследование включает: осмотр больного с определением ИМТ и окружности талии, исследование глазного дна, ЭКГ, липидограмму, содержание глюкозы крови натощак, креатинина и скорости клубочковой фильтрации.
6. Консультации специалистов:
Кардиохирурга ― для решения вопроса о реваскуляризации миокарда при наличии показаний:
1. Преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя или по данным холтеровского мониторирования ЭКГ.
2. Приступы стенокардии напряжения и покоя на фоне антиангинальной терапии.
3. Постинфарктная стенокардия (до 1 месяца после инфаркта).
4. Желудочковые тахиаритмии (класс рекомендаций I , уровень доказательства С) .
5. Стабильная стенокардия III–IV ФК, особенно при отсутствии адекватного ответа на медикаментозную терапию (класс рекомендаций I , уровень доказательства C).
6. Медикаментозная терапия не обеспечивает удовлетворительный контроль симптомов.
7. Неинвазивные методы демонстрируют наличие распространенной зоны ишемии.
8. Больной предпочитает инвазивное лечение.
9. Возникновение стенокардии III–IV ФК после реваскуляризации (класс рекомендаций I , уровень доказательства С).
Кардиолога ― при наличии сопутствующих заболеваний, ограничивающих подбор лекарственной терапии. при наличии тяжелой сердечной недостаточности. при сопутствующей тяжелой артериальной гипертензии. для подбора антиаритмической терапии при наличии осложнений в виде нарушений ритма. при рефрактерной к лечению дислипидемии или ее семейных формах.
Аритмолога ― если ИБС осложняется нарушениями ритма, требующими установки дополнительных приспособлений интракардиально или инвазивных диагностических процедур.
Эндокринолога ― при сопутствующем тяжелом сахарном диабете. при тяжелой степени ожирения.
Психиатра ― если требуется коррекция психологического статуса, у пациента есть тревога, депрессия, враждебность.
Диетолога ― если существуют трудности в подборе рациона питания.
7. Показания к госпитализации:
1. Постинфарктная стенокардия (развившаяся в срок до 1 месяца от инфаркта миокарда).
2. Прогрессирующая стенокардия напряжения (увеличение частоты, интенсивности, продолжительности ангинозных приступов, возникновение приступов при нагрузках меньшей интенсивности).
Список литературы
1. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова.― М. : ГЭОТАР- Медиа, 2007.― 400 с.
2. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространённых заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10). Рекомендации для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей, специалистов-врачей исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации (утв. Минздравом РФ и Фондом социального страхования РФ от 21 августа 2000 г. № 2510/9362-34, 02-08/10-1977П).
3. ESC Guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J 2013); 34: 2949–3003.
4. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012; 33: 2569–619.
5. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2011; 32: 2999–3054.
6. AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients with Coronary and other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation 2011; 124: 2458–73.
7. ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary. Circulation 2013;127: 529–55.
8. ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 201; 123:e426–579.
9. Общая врачебная практика: национальное руководство в 2-х томах / под ред. И.Н. Денисова, О.М. Лесняк.- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.― 1864 с.
10. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ // «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2007.― №6 (8), Приложение 1
Дата: 2019-02-19, просмотров: 183.