Нарушения обмена глюкозы часто наблюдаются у больных ИБС. Нарушение толерантности к глюкозе — фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений после инфаркта миокарда, поэтому необходимо регулярно контролировать уровень сахара крови. Лечение сахарного диабета может проводить врач общей практики (класс рекомендаций I, уровень доказательства С). Активная модификация образа жизни: физическая активность, контроль массы тела, АД и уровня липидов рекомендуется всем пациентам с диабетом (класс рекомендаций I , уровень доказательства В). В качестве препарата выбора рекомендуется использовать метформин (класс рекомендаций IIa , уровень доказательства A). Интенсивность снижения сахара крови должна зависеть от индивидуального риска развития гипогликемии у пациента (класс рекомендаций IIa, уровень доказательства С). В начале медикаментозного лечения в качестве цели может быть выбрано достижение целевого уровня HbA1с (класс рекомендаций IIb , уровень доказательства А), рекомендованное значение 7% и менее (класс рекомендаций IIb, уровень доказательства С). Менее сильное снижение уровня HbA1с может быть рассмотрено у пациентов с тяжелой гипогликемией в анамнезе, имеющих осложнения диабета, большое число сопутствующих заболеваний или низкую приверженность к терапии (класс рекомендаций IIb, уровень доказательства С). Больным с нарушенной гликемией натощак и нарушенной толерантностью к глюкозе в настоящее время рекомендуют только улучшение образа жизни.

Здоровое питание

Всем пациентам после инфаркта миокарда необходимо рекомендовать (класс рекомендаций I , уровень доказательства В) : 1) разнообразное питание; 2) ограничение калорийности пищи, чтобы избежать повышения массы тела; 3) увеличение потребления фруктов и овощей, а также злаков, рыбы (особенно жирной), постного мяса и обезжиренных молочных продуктов; 4) заменять насыщенные жиры и транс-жиры мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами (растительные жиры и морепродукты) и снизить потребление: жиров менее 30%, насыщенных жиров менее 7%, транс-жирных кислот менее 1% от общей калорийности пищи, холестерина менее 200 мг в день; 5) уменьшить потребление соли при повышении АД.

Предложить пациенту увеличить потребление омега-3-жирных кислот в виде блюд из жирной рыбы или в виде пищевых добавок (1 г в день) для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (класс рекомендаций IIb, уровень доказательства В).

От умеренного употребления алкоголя можно не отказываться (класс рекомендаций I, уровень доказательства В), однако крепких алкогольных напитков следует избегать.

5.1.1.8. Вакцинация против гриппа показана всем пациентам с ИБС, в том числе после инфаркта миокарда (класс рекомендаций I , уровень доказательства В).

Медикаментозная терапия

Антитромботическая терапия

Оценка риска кровотечений

Проведение антитромботической терапии требует оценки риска кровотечений (класс рекомендаций IIа, уровень доказательства А). Для расчета риска кровотечения у пациентов после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST возможно использовать индекс HAS-BLED (табл. 7), который, однако, разработан с участием когорты пациентов с фибрилляцией предсердий. Значение индекса 3 и более баллов указывает на высокий риск кровотечения. В таких случаях после назначения антитромботической терапии следует соблюдать осторожность и регулярно наблюдать пациента (класс рекомендаций IIа, уровень доказательства В).

Таблица 7.

Индекс риска кровотечений HAS-BLED

Пояснения: ¹первые буквы английских слов: H ― Hypertension (гипертензия), A ― Abnormal (отклонение от нормы); S ― Stroke (инсульт); B ― Bleeding (кровотечение); L ― Labile (нестабильный); E ― Elderly (пожилой); D ― Drugs (лекарства); ²гипертония — систолическое АД >160 мм рт.ст.; нарушение функции почек — диализ, трансплантация почки или уровень креатинина в сыворотке ≥200 мкмоль/л; нарушение функции печени — хроническое заболевание печени (например, цирроз) или биохимические признаки поражения печени (например, уровень билирубина по меньшей мере в 2 раза выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы и т.д.); кровотечение — кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению (например, геморрагический диатез, анемия и т.д.); лабильное МНО — нестабильное/высокое МНО или недостаточный срок сохранения МНО в целевом диапазоне (например, <60% времени); лекарства/алкоголь — сопутствующий прием лекарств, таких как антитромбоцитарные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, или злоупотребление алкоголем.

Для оценки риска кровотечений у пациентов после инфаркта миокарда без подъема сегмента ST разработан специальный индекс CRUSADE, который доступен он-лайн и для мобильных устройств: www.crusadebleedingscore.org (класс рекомендаций I, уровень доказательства В).

Антитромбоцитарная терапия

Ацетилсалициловую кислоту в дозе 75–100 мг 1 раз в день следует назначать пациентам после инфаркта миокарда как можно раньше после госпитализации и продолжать неопределенно долго при хорошей его переносимости (класс рекомендаций I, уровень доказательства А).

Терапия ингибиторами P2Y12 рецепторов является важным компонентом антиагрегантной терапии у больных после инфаркта миокарда, и ее эффективность была доказана в нескольких крупных популяционных исследованиях.

В настоящее время используется три препарата этой группы: клопидогрел в дозе 75 мг 1 раз в день, прасугрел в дозе 10 мг 1 раз в день и тикагрелор в дозе 90 мг 2 раза в день. Прасугрел и тикагрелор превосходят клопидогрел в снижении сердечно-сосудистых осложнений, но и повышают риск кровотечений.

В ряде экспериментальных и клинических работ продемонстрирована генетическая особенность антитромбоцитарного эффекта клопидогрела, связанная с меньшим темпом его активации в организме. Распространенность устойчивости к клопидогрелу в общей популяции оценивается примерно в 3 % (среди белокожих — около 2 %, чернокожих — около 4 %, китайцев — 14 %). Устойчивость к клопидогрелу может быть определена при помощи генетических тестов.

Применение ингибиторов P2Y12 рецепторов обусловлено разными клиническими ситуациями:

А. Пациенты после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST:

1. Вместо ацетилсалициловой кислоты, если есть противопоказания к ее приему или она не переносится из-за гиперчувствительности или желудочно-кишечной непереносимости, несмотря на использование ингибиторов протонной помпы, рекомендуется назначать клопидогрел (класс рекомендаций I , уровень доказательства В);

2. У пациентов после чрескожного коронарного вмешательства ингибитор P2Y12 рецепторов рекомендуется назначать дополнительно к терапии ацетилсалициловой кислотой (класс рекомендаций I , уровень доказательства А) в срок до 12 месяцев.

Б. Пациенты после инфаркта миокарда без подъема сегмента ST:

1. Всем пациентам клопидогрел (75 мг 1 раз в день) или тикагрелор (90 мг 2 раза в день) рекомендуется назначать в срок до 12 месяцев дополнительно к терапии ацетилсалициловой кислотой (класс рекомендаций I , уровень доказательства А);

2. У пациентов с имплантированным стентом так же может быть назначен прасугрел (10 мг 1 раз в день) в срок до 12 месяцев дополнительно к терапии ацетилсалициловой кислотой (класс рекомендаций I , уровень доказательства В);

3. Если риск кровотечения перевешивает ожидаемую пользу от использования ингибиторов P2Y12 рецепторов, должна быть рассмотрена ранняя отмена препаратов (класс рекомендаций I , уровень доказательства C);

4. Всем пациентам вместо ацетилсалициловой кислоты, если есть противопоказания к ее приему или она не переносится из-за гиперчувствительности или желудочно-кишечной непереносимости, несмотря на использование ингибиторов протонной помпы, рекомендуется назначать клопидогрел (75 мг 1 раз в день) (класс рекомендаций I , уровень доказательства В) или тикагрелор (90 мг 2 раза в день) (класс рекомендаций I , уровень доказательства C);

5. У пациентов после чрескожного коронарного вмешательства вместо ацетилсалициловой кислоты, если есть противопоказания к ее приему или она не переносится из-за гиперчувствительности или желудочно-кишечной непереносимости, несмотря на использование ингибиторов протонной помпы, также может быть назначен прасугрел (10 мг 1 раз в день) (класс рекомендаций I , уровень доказательства C);

6. У пациентов после имплантации стента с высвобождением лекарства может быть рассмотрено продолжение терапии ингибитором P2Y12 рецепторов свыше 12 месяцев (класс рекомендаций IIb , уровень доказательства C).

Пациенты с массой тела <60 кг имеют повышенную чувствительность к прасугрелу и высокий риск развития кровотечений, поэтому целесообразно использовать дозу в 5 мг, хотя эффективность и безопасность этой рекомендации не изучена.

При планировании коронарного шунтирования или любого другого оперативного вмешательства целесообразно прекратить терапию клопидогрелем или тикагрелором как минимум за 5 дней, прасугрелем ― по меньшей мере за 7 дней. Учитывая повышенную опасность рецидивирующих сердечно-сосудистых событий от преждевременного прекращения ингибиторов P2Y12 рецепторов и увеличение риска кровотечений у пациентов, проходящих терапевтические процедуры (например, колоноскопия с биопсией, стоматологические процедуры), целесообразно отложить их до того, как пациент закончит соответствующий курс терапии ингибиторами P2Y12 рецепторов.

Применение ингибиторов протонной помпы (не омепразол) в сочетании с двойной антитромбоцитарной терапией (ацетилсалициловая кислота+ингибитор P2Y12 рецепторов) рекомендуется пациентам с желудочно-кишечным кровотечением или язвенной болезнью в анамнезе, а также с множественными другими факторами риска (инфекция, вызванная Helicobacter pylori, возраст ≥65 лет, сочетанное лечение антикоагулянтами или стероидами): класс рекомендаций IIа, уровень доказательства С для пациентов после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и (класс рекомендаций I, уровень доказательства А) для пациентов после инфаркта миокарда без подъема сегмента ST.