У пациентов после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST добавление варфарина к антитромбоцитарной терапии показано:

1. В случае наличия абсолютных показаний к антикоагулянтной терапии (мерцательная аритмия, тромб в левом желудочке или предсердии, мозговой, венозной или легочной эмболии): (класс рекомендаций I, уровень доказательства С);

2. При наличии тромба левого желудочка ― в срок как минимум 3 месяца (класс рекомендаций IIа, уровень доказательства В).

При этом продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии должна быть минимизирована в случае высокого риска кровотечений (класс рекомендаций I, уровень доказательства С).

У пациентов после инфаркта миокарда без подъема сегмента ST может быть целесообразным, особенно в случае наличия абсолютных показаний к антикоагулянтной терапии, добавление варфарина для поддержания международного нормализованного отношения (МНО) от 2,0 до 3,0 (класс рекомендаций IIb , уровень доказательства В). Использование варфарина в сочетании с ацетилсалициловой кислотой и/или терапией ингибиторами P2Y12 рецепторов связано с повышенным риском кровотечении (класс рекомендаций I, уровень доказательства А). МНО от 2,0 до 2,5 предпочтительнее при применении ацетилсалициловой кислоты и ингибиторов P2Y12 рецепторов, особенно у пожилых пациентов (75 лет и старше) и пациентов с факторами риска развития кровотечений (класс рекомендаций IIb , уровень доказательства В). Назначение варфарина либо без ацетилсалициловой кислоты (МНО 2,5–3,5), либо с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты (МНО 2,0–2,5) может быть целесообразным у пациентов с низким риском кровотечений, которые не требуют или не переносят терапию ингибиторами P2Y12 рецепторов (класс рекомендаций IIb, уровень доказательства В).

При планировании оперативного вмешательства терапию варфарином целесообразно прекратить как минимум за 5 дней.

5.1.2.2. β-адреноблокаторы

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что β-адреноблокаторы уменьшают вероятность внезапной смерти, повторного инфаркта миокарда и увеличивают продолжительность жизни больных, перенесших инфаркт. β-адреноблокаторы снижают ЧСС и, таким образом, оказывают антиангинальное (противоишемическое) действие. Эффективность четырех препаратов: метопролола сукцината, бисопролола, небиволола и карведилола, доказана в крупных клинических исследованиях у больных после инфаркта миокарда (класс рекомендаций I , уровень доказательства А).

Все больные после перенесенного инфаркта миокарда должны получать β-адреноблокаторы как минимум три года (класс рекомендаций I , уровень доказательства В) и даже пожизненно (класс рекомендаций II а, уровень доказательства В), особенно у пациентов с фракцией выброса левого желудочка 40% и менее (класс рекомендаций I , уровень доказательства А).

Абсолютными противопоказаниями к назначению β-адреноблокаторов являются только бронхиальная астма и атриовентрикулярная блокада 2 и 3 степени. В этом случае может быть рассмотрен вопрос о назначении верапамила (недигидропиридиновый антагонист кальция) (табл. 13) при отсутствии у пациента сердечной недостаточности (класс рекомендаций IIb, уровень доказательства В). Только после консультации с участием кардиолога может быть назначена терапия β-адреноблокатором пациентам с СН IV ФК, с ухудшением клинической картины, наступившим менее 1 месяца назад, блокадами сердца, ЧСС <60 уд./мин, признаками застоя, систолическим АД <90 мм рт. ст. Наличие сопутствующей хронической обструктивной болезни легких не является противопоказанием к назначению β-адреноблокаторов: препаратом выбора является бисопролол. При сопутствующем сахарном диабете 2-го типа назначение β-адреноблокаторов абсолютно показано: препаратом выбора является карведилол (улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину).

β-адреноблокаторы назначают, начиная с минимальных доз, и при хорошей переносимости удваивают не чаще 1 раза в 2 недели до целевых или максимально переносимых доз препаратов (табл.8). На эффективность β-адреноблокаторов можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигается стойкая блокада β-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать частоту сердечных сокращений (ЧСС) в покое в пределах 50–60 уд./мин.

Таблица 8.

Рекомендуемые дозы β-адреноблокаторов

Во время лечения β-адреноблокаторами надо обучить пациента ежедневному самостоятельному контролю ЧСС, АД и массы тела (риск развития застоя). В течение суток желательно назначать прием β-адреноблокаторов в разное время с диуретиками и ИАПФ.