Определения

Термин «инфаркт миокарда» используют в тех случаях, когда имеет место доказанный некроз миокарда вследствие длительной острой его ишемии. Критерием для установки диагноза является повышение тропонина и его последующее снижение в динамике в сочетании с одним из перечисленных признаков ишемии:

1. Клиника ишемии миокарда;

2. Диагностически значимый подъем сегмента ST, либо впервые зарегистрированная полная блокада левой ножки пучка Гиса;

3. Патологический зубец Q;

4. Выявление нежизнеспособного миокарда или выявление зон гипо-/акинезии при эхокардиографии (ЭхоКГ);

5. Интракоронарный тромбоз при ангиографическом или патологоанатомическом исследовании.

В соответствии с международной классификацией болезней 10 пересмотра перенесенный в прошлом инфаркт миокарда следует шифровать в документах статистической отчетности кодом ― I25.2.

ЭКГ-признаки перенесенного инфаркта миокарда:

1. Любой зубец Q в отведениях V2–V3 шириной ≥0,02 секунды или комплекс QS в отведениях V2–V3;

2. Зубец Q шириной ≥0,03 секунды и высотой ≥0,1 мВ или комплекс QS в отведениях I, II, aVL, aVF, V4–V6 или в любых двух смежных отведениях: I и aVL; V1–V9; II, III, aVF;

3. Зубец R шириной ≥0,04 секунды в V1–V2 и отношение R/S ≥1 с конкордантным положительным зубцом Т при отсутствии признаков блокады ножек пучка Гиса.

Патологические зубцы Q или комплексы QS являются патогномоничными признаками перенесенного в прошлом инфаркта миокарда у пациента с ИБС. ЭКГ признаки более специфичны, когда зубец Q формируется в нескольких отведениях или если зубец Q регистрируется одновременно с отклонениями сегмента ST или изменениями зубца Т.

При отсутствии в прошлом указаний на перенесенный инфаркт миокарда, в случаях, если патологический зубец Q регистрируется во время плановой записи ЭКГ, или инфаркт миокарда доказан методами кардиовизуализации, необходимо диагностировать бессимптомный инфаркт миокарда. По данным эпидемиологических исследований, такой инфаркт встречается в 9–37% случаев. Следует учитывать, что инфаркт миокарда может развиться во время операций реваскуляризации миокарда ― перипроцедурный инфаркт.

Наличие в III отведении зубца Q шириной <0,03 секунд, амплитуда которого составляет менее четверти зубца R, является нормальным, если электрическая ось сердца находится в промежутке между −30^о и 0^о. Наличие такого же зубца Q в отведении aVL также является нормальным, если электрическая ось сердца находится в промежутке между 60^о и 90^о. Зубец Q в отведениях I, aVL, aVF и V4–6 является непатологическим, если его ширина <0,03 секунд и амплитуда составляет менее четверти амплитуды зубца R. Патологические зубы Q и комплексы QS могут возникать при экстрасистолии, гипертрофической и дилатационной кардиомиопатии, блокадах правой и левой ножек пучка Гиса, гипертрофиях левого и правого желудочков, миокардите, остром легочном сердце и гиперкалиемии.

Оценка тяжести

Тяжесть состояния пациента после перенесенного инфаркта миокарда может быть оценена на основании тяжести стенокардии (табл. 3) и выраженности симптомов сердечной недостаточности (табл. 4) при ее наличии.

Таблица 3.

Классификация тяжести стабильной стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества

Таблица 4.

Классификация тяжести сердечной недостаточности Нью-Йоркской Ассоциации сердца

Оценка прогноза

Для оценки риска смерти у пациентов после инфаркта миокарда без подъема сегмента ST в ближайшие 6 месяцев, 1 и 3 года, а также риска смерти или вероятности развития повторного инфаркта в ближайший год, необходимо использовать индекс GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events ― всемирный регистр острого коронарного синдрома), который оценивают на основании анамнеза, клинических проявлений, гемодинамических изменений, ЭКГ, лабораторных показателей и способов лечения (класс рекомендаций I, уровень доказательства В). Расчет для каждого конкретного пациента может быть выполнен online (www.outcomes.org/grace) или калькулятор можно загрузить на мобильное устройство. Высоким считается риск более 8% за 6 месяцев.

Модели оценки прогноза у пациентов после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в настоящее время не разработаны. В любом случае пациенты после перенесенного инфаркта миокарда имеют высокий риск внезапной смерти и развития сердечно-сосудистых осложнений. Основываясь на клинических данных (семейный анамнез, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, тяжесть стенокардии, наличие сердечной недостаточности, других хронических заболеваний — сахарного диабета, избыточной массы тела и ожирения, артериальной гипертензии, мерцательной аритмии, хронической обструктивной болезни легких и т.д., данные инструментальных обследований при выписке из стационара), врач общей практики должен выработать индивидуальную стратегию реабилитации пациента.

5. Реабилитация ― это комплекс мероприятий, направленных на приспособление больных к условиям жизни, на предотвращение, замедление прогрессирования, и, возможно, на регресс заболевания. Основными целями реабилитации являются:

1. Улучшение качества жизни;

2. Увеличение переносимости физических нагрузок;

3. Сохранение и улучшение функциональной активности;