Анализ "галстук-бабочка" следует строить в соответствии со следующей процедурой.
a) Определение опасного события, выбранного для анализа, и отображение его в качестве центрального узла "галстука-бабочки".
b) Составление перечня причин события с помощью исследования источников риска (или опасности).
c) Идентификация механизма развития опасности до критического события.
d) Проведение линии, отделяющей причину от события, что позволяет сформировать левую сторону бабочки. Дополнительно могут быть идентифицированы и включены в диаграмму факторы, которые могут привести к эскалации опасного события и его последствий;
e) Нанесение поперек линии вертикальных преград, соответствующих барьерам, предотвращающим нежелательные последствия. Если определены факторы, которые могут вызвать эскалацию опасного события, то дополнительно могут быть представлены барьеры, предупреждающие подобную эскалацию. Данный подход может быть использован для положительных последствий, когда преграды отражают средства управления, стимулирующие появление и развитие события.
f) Идентификация в правой стороне бабочки различных последствий опасного события и проведение линий, соединяющих центральное событие с каждым возможным последствием.
g) Изображение барьеров в качестве преград по направлению к последствию. Данный подход может быть использован для положительных последствий, когда преграды отражают средства управления, обеспечивающие появление благоприятных последствий;
h) Отображение под диаграммой "галстук-бабочка" вспомогательных функций управления, относящихся к средствам управления (таких как обучение и проверки), и соединение их с соответствующим средством управления.
В диаграмме "галстук-бабочка" могут быть применены некоторые виды количественной оценки, например, в ситуации, когда пути независимы и известна вероятность конкретных последствий или результатов. Подобная количественная оценка необходима для обеспечения эффективности управления. Однако необходимо учитывать, что во многих ситуациях пути и барьеры взаимозависимы, и средства управления могут быть связаны с выбранным методом оценки, следовательно, эффективность управления является неопределенной. Количественную оценку для анализа "галстук-бабочка" часто выполняют с помощью методов FTA и ЕТА.
В.21.5 Выходные данные
Выходными данными метода является простая диаграмма, показывающая основные пути опасных событий и установленные барьеры, направленные на предотвращение или смягчение нежелательных последствий и/или усиление и ускорение ожидаемых последствий.
"Рисунок В.8. Пример диаграммы "галстук-бабочка" для нежелательных последствий"
В.21.6 Преимущества и недостатки
Преимуществами метода анализа "галстук-бабочка" являются следующие:
- Метод обеспечивает наглядное, простое и ясное графическое представление проблемы.
- Метод ориентирован на средства управления, направленные на предупреждение и/или уменьшение последствий опасных событий, и оценку их эффективности.
- Метод может быть применен в отношении благоприятных последствий.
- Применение метода не требует привлечения высококвалифицированных экспертов.
Недостатками метода являются следующие:
- Метод не позволяет отображать совокупности причин, возникающих одновременно и вызывающих последствия (случай, когда в дереве неисправностей, отражающем левую сторону диаграммы, находится логический элемент "И").
- Метод может представить сложные ситуации в чрезмерно упрощенном виде, особенно при применении количественной оценки.
Дата: 2019-02-19, просмотров: 425.