Как фенотипирование, так и генотипирование может быть использовано для предсказания индивидуальной окислительной способности цитохромов Р450.

Генотипирование имеет ряд преимуществ. Это исследование достаточно проводить один раз в жизни, метод не дает ложноположительных результатов и позволяет открыть еще не изученные виды мутаций [1].

Однако, определение нового вида мутаций не всегда позволяет говорить о ее функциональном значении, так как не все виды мутаций приводят к изменению фенотипа [1]. В связи с этим остается доля больных (1-5% для наиболее изученного полиморфизма CYP2D6), фенотип которых невозможно определить без использования тест-субстратов (в случае носительства неизвестного вида полиморфизма) [11, 12, 29, Ошибка! Источник ссылки не найден.47, 68]. Это особенно характерно для малоизученных популяций, например для населения Республики Татарстан и ряда других регионов Российской Федерации.

20

Для семейства CYP3A на сегодняшний день генотипирование не позволяет установить функциональную активность цитохромов, так как цитохромы этого семейства имеют мультигенный контроль активности [35].

Влияние внешних факторов, совместный прием лекарственных средств приводят к изменению генотипически обусловленной активности ферментов и генотипирование не отражает подобную изменчивость. Многие субстраты CYP2D6, а также и некоторые не-субстраты являются конкурентными ингибиторами фермента и приводят к выраженным лекарственным взаимодействиям, вследствие полного блокирования метаболизма совместно применяемых субстратов. Это может изменить фенотип in vivo быстрых окислителей до уровня промежуточных метаболизаторов или даже до медленных метаболизаторов. Феномен был

назван фенокопированием. Фенокопирование in vivo было продемонстрировано для мощного ингибитора хинидина [9], антиаритмика флекаинида [34], селективного ингибитора обратного захвата серотонина пароксетина [75], ингибитора моноаминооксидазы A (MAO-A) моклобемида [9], а также для флуоксетина и флувоксамина [81]. В частности особую проблему может представлять лечение и генотипирование в психиатрии, поскольку большинство антидепрессантов

и нейролептиков являются мощными ингибиторами CYP2D6 [73]. Более того, чувствительность генотипирования в предсказании ультрабыстрого метаболизма остается низкой [86].

К преимуществам фенотипирования можно отнести экономичность.

Фенотипирование отражает реальную активность цитохромов Р450 на момент проведения исследования, предоставляя возможность отследить влияние внешних факторов и совместного приема лекарственных средств на активность ферментов. Это является очень важным, так как способствует обнаружению более тесной связи активности цитохромов

21

Р450 с результатами фармакотерапии, чем при использовании генотипирования.

Однако, многие лекарственные средства метаболизируются в нескольких цитохромах Р450, хотя и с различной скоростью, что может потребовать определения активности нескольких изоформ цитохрома Р450 одновременно. Разработаны специальные коктейли тест-субстратов для одновременного фенотипирования нескольких изоформ цитохрома Р450. Однако в данном случае возрастает риск побочных эффектов и появляется риск фармакокинетического взаимодействия тест-субстратов. С другой стороны, методы фенотипирования, обладающие требуемым уровнем специфичности, разработаны только для определения активности двух изоформ цитохрома Р450 — CYP2D6 и CYP2C19 [78]. Хотя для определения активности второго фермента рекомендуется мефенитоин, являющийся недостаточно безопасным тест-субстратом.

Кроме того, многие тест-субстраты для CYP2D6 (дебризохин, спартеин, декстрометорфан) не могут быть использованы в широкой клинической практике в России, так как не имеют регистрации служб фармаконадзора и поэтому недоступны.

Тест-субстраты семейства цитохромов Р450 CYP3A не обладают специфичностью, так как метаболизируются в нескольких изоформах этого семейства, а также часто являются субстратами р-гликопротеина [10]. Результаты типирования различными тест-веществами (мидазолам, кортизол, эритромицин) не всегда согласуются друг с другом [10].

В связи со всеми вышеперечисленными факторами, использование антипирина в качестве тест-субстрата суммарной окислительной активности печени выглядит особенно привлекательно.

22

АНТИПИРИНОВАЯ ПРОБА

Антипирин — соединение пиразолонового ряда. До 30-х годов 20-го столетия антипирин считался наиболее эффективным анальгетиком и жаропонижающим средством, и лишь в последнее время его использование в основном ограничено исследовательскими целями.

Антипирин как тест-субстрат для оценки функции печени был предложен в 1967 году [82]. Выбор антипирина в качестве тест-субстрата был сделан на основании данных об отсутствии влияния различных факторов на фармакокинетику препарата. Так, антипириновый тест не зависит от кровотока в печени [62], содержания белков в плазме (так как практически с ними не связывается), не изменяется при поражении почек. Кроме того, антипирин не экскретируется желчью, практически не выводится в неизмененном виде почками, является малотоксичным, быстро и полностью (97-100%) абсорбируется из желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, биотрансформация антипирина на 85-90% происходит с участием ферментов печени. В 1995-1996 годах было показано, что антипирин окисляется изоформами цитохрома Р450, при чем

в окислительном превращении антипирина участвуют практически все изоформы цитохрома Р450, ответственные за лекарственный метаболизм

(CYPs 1А2, 2А6, 2С, 2D6, 2Е1, 3А, со слабым или умеренным преобладанием CYP 1A2) [21, 71]. Поэтому можно считать, что показатели антипиринового теста отражают суммарную окислительную способность изоформ цитохрома Р450 печени.

После установления того факта, что антипирин не может быть использован для специфичной оценки активности отдельных цитохромов Р450, этот тест-субстрат отошел на задний план. Однако, на сегодняшний день, как уже упоминалось, с одной стороны разработано очень мало специфичных тест-систем, а с другой стороны в клинической практике

23

необходима комплексная оценка активности нескольких изоферментов цитохрома Р450.

Таким образом, антипирин может претендовать на роль универсального тест-субстрата для оценки суммарной активности изоферментов цитохрома Р450. Антипириновый тест может коррелировать с фармакокинетическими и фармакодинамическими показателями лекарственной терапии. Например, получены веские доказательства взаимосвязи константы элиминации антипирина и фармакодинамики и константы элиминации двух онкологических препаратов, являющихся субстратами CYP3A4 и CYP2C8, паклитаксела и доцетаксела [50].

Таким образом, результаты антипиринового теста по-прежнему имеет клиническое значение [88, 89].