Сердечно–сосудистые заболевания являются основной причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения России. Ишемическая болезнь сердца остается одним из наиболее распространенных заболеваний и одной из наиболее частых причин смерти. Болезни сердца являются одной из наиболее распространенных форм соматической патологии, наблюдаемых у больных шизофренией [61, 91]. Результаты многочисленных исследований, посвященных изучению

взаимосвязи сердечно-сосудистых и психических расстройств, свидетельствуют о наличии у больных шизофренией неблагоприятных факторов, способствующих сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. К ним относятся нездоровый образ жизни, неправильное питание, сопутствующая алкогольная и наркотическая зависимость, лечение психотропными средствами. Эти факторы предопределяют изменения в показателях жизнедеятельности организма и влияют на течение и исход соматического заболевания: изменение частоты и ритма сердечной деятельности, артериального давления, концентрации сывороточных липидов, нарушения углеводного обмена [52].

В двадцать первом веке проблема, связанная с развитием сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) все еще остается весьма актуальной для всех развитых стран мира. Особенно она актуальна для Российской Федерации, где инфаркт миокарда (ИМ) и его осложнения занимают первое место среди всех причин смерти в стране. В основе развития ишемической болезни сердца (ИБС) лежит атеросклероз.

В прошлом веке было предложено как минимум несколько десятков

гипотез, объясняющих происхождение и прогрессирование атеросклеротического процесса. Однако до настоящего времени ни одна из

14

них, даже самая популярная и аргументированная, не является общепризнанной и окончательно доказанной [4].

В настоящее время известно более 200 факторов риска, связанных с развитием атеросклероза [28, 99]. Их наличие усугубляет риск развития или прогрессирования этой болезни [104]. Основными из них являются гипертензия, курение и повышенный уровень холестерина в плазме крови.

При этом курение увеличивает риск возникновения коронарных событий в 1,6 раза, гипертензия (систолическое артериальное давление (АД) выше 195 мм рт. ст.) – в 3 раза, гиперхолестеринемия (8,5 ммоль/л, 330 мг/дл и более) – в 4 раза, а сочетание трех перечисленных факторов риска – в 16 раз [65, 66, 102].

В последние годы особое значение приобрела воспалительная теория атерогенеза. Признаки локального неспецифического воспалительного процесса при атеросклерозе прослеживаются с самых ранних стадий развития поражения стенки сосуда до момента дестабилизации и повреждения атеросклеротической бляшки [42, 45, 45].

Все липопротеины синтезируются в основном в печени, где происходит метаболизм большинства лекарственных препаратов, в том числе и нейролептиков с помощью ферментов системы цитохрома Р450. Цитохромы Р450 ответственны за 75% реакций I фазы биотрансформации лекарственных средств и за метаболизм огромного числа пищевых веществ и эндогенных субстанций [14, 108].

На больших выборках больных психиатрических стационаров установлено, что смертность от сердечно-сосудистых расстройств у пациентов, страдающих шизофренией, в 2,2–4 раза превышает соответствующие показатели для населения [18].

История изучения смертности при шизофрении насчитывает не одно десятилетие. В работах, относящихся к 40-м — началу 60-х годов, обзор

15

результатов которых приводят L. Ciompi, С. Muller [15] отмечается, что смертность больных шизофренией по сравнению со смертностью в общей популяции выше в 2,5—5 раза. Большинство авторов, проводивших свои исследования в 70—80 годы, результаты которых анализируют Э.Я. Штернберг [110] и Обухов Г.А. [103], пришли к выводу, что она выше в 1,5—2 раза. Снижение сверхсмертности более чем в 2 раза за 20 лет обусловлено, с одной стороны, улучшением условий жизни и содержания больных в стационаре, появлением новых лекарств, с другой — тем, что видоизменилось само заболевание, увеличилось число лиц со сравнительно легкими невыраженными проявлениями. В литературе имеются данные о том, что среди причин смерти больных шизофренией на первом месте, так же как и в общей популяции, оказались заболевания сердечно-сосудистой системы. Значительное место, в отличие от общего населения, занимали инфекционные заболевания, в том числе туберкулез. Смертность от злокачественных опухолей оказалась существенно ниже ожидаемой. Значительное место занимали суициды и смертность в результате несчастных случаев [88, 95].

Два серьезных фактора риска избыточной смертности у психически больных — это сопутствующее соматическое заболевание и прием антипсихотических препаратов. Ray и коллеги (2001) провели ретроспективное когортное исследование 500 тыс. пациентов программы Medicaid в штате Теннеси (США) в 1988–1993 годах — до появления атипичных антипсихотических препаратов. Они обнаружили, что риск внезапной смерти для индивидов, принимающих антипсихотические препараты, в 2,39 раза превышал таковой у тех, кто не получал эти средства. Hennessy и коллеги (2002) ретроспективно изучали частоту случаев остановки сердца и желудочковой аритмии у лиц с леченой шизофренией и в когорте из 90 тыс. человек без шизофрении, составившей контрольную группу и взятой из трех программ Medicaid (США) за период

16

между 1993 и 1996 годами. Для лечения пациентов использовались такие антипсихотические средства, как клозапин, галоперидол, рисперидон и тиоридазин. Среди лиц, лечившихся по поводу шизофрении, случаев остановки сердца и желудочковой аритмии было больше, чем в контрольной группе. Относительный риск остановки сердца и желудочковой аритмии у тех, кто принимал рисперидон, составлял 1,5, но связи “доза–реакция” не отмечалось [56].

17

Биохимические параллели развития атеросклеротического и воспалительного процессов.

Развитие гиперхолестеринемии невозможно понять без оценки состояния транспортных форм холестерина — липопротеинов (ЛП). Выделяют четыре основных класса липопротеинов: хиломикроны, липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и липопротеины высокой плотности (ЛПВП). Липопротеинов, включая их промежуточные формы, значительно больше.

С помощью малоуглового рентгеновского рассеяния в сыворотке крови можно выделить 16-18 различных фракций [79]. Хиломикроны (ХМ) —

самые крупные ЛП частицы. Синтез ХМ осуществляется, главным образом, во всасывающих клетках кишечника, но он возможен и в печени при поступлении туда в большом количестве свободных жирных кислот или при высокоуглеводной диете.

ЛПОНП представляют целое липопротеиновое семейство. В качестве белкового компонента они содержат аполипопротеины В-100, С и Е. ЛПОНП в основном синтезируются в печени, но могут синтезироваться и во всасывающих клетках кишечника. Местом синтеза их в клетке является гладкий и шероховатый эндоплазматический ретикулум, где процесс начинается, и аппарат Гольджи, где он заканчивается. Основной функцией ЛПОНП является транспорт эндогенных ТГ, главным образом из печени в жировые депо. Транспорт триглицеродов (ТГ) может идти и от кишечника. За сутки ЛПОНП могут переносить от 25 до 50 г ТГ.

ЛПНП так же гетерогенны, как и ЛПОНП. В состав белкового компонента входят аполипопротеин В-100, С и в следовых количествах апо Е. Апо В-100 — основной белок ЛПНП. Основная функция ЛПНП связана с транспортом холестерина от печени к периферическим тканям. Эта фракция ЛП играет важную роль в патогенезе атеросклероза.

18

ЛПВП в плазме крови представлены двумя подфракциями: ЛПВП₂ и ЛПВП₃. ЛПВП содержат около 50% всех аполипопротеинов плазмы крови. Основными являются апоА-I, А-II, А-IV, но в небольших количествах присутствуют апоД, С-I, С-II, С-III и в ЛПВП₂ — Е. ЛПВП синтезируются в печени независимо от других ЛП. Распад ЛПВП также связан с печенью. ЛПВП рассматриваются как антиатерогенный класс липопротеинов [13, 105].

Липопротеины крови являются основной транспортной формой холестерина в организме. Сохранение определенного баланса его в клеточных мембранах, включая мембраны эндотелиальной выстилки сосудов, определяется соотношением атерогенных (ЛПОНП и ЛПНП) и антиатерогенных (ЛПВП) липопротеинов. Однако липопротеины являются также важнейшей транспортной формой триглицеридов, обеспечивающих периферические ткани необходимым количеством СЖК. В условиях стресса содержание ТГ — богатых ЛП крови значительно увеличивается [106].

При изучении патогенеза атеросклероза один из вопросов состоит в

исследовании факторов, детерминирующих формирование атеросклеротической бляшки в стенке артерий. Ныне известно около 220

аполипопротеинов плазмы крови человека, среди них наиболее значимыми для патогенеза атеросклероза являются аполипопротеины АпоА1 и АпоВ. Повышенное содержание АпоВ – одно из основных звеньев в патогенезе атеросклеротического процесса. Исследования показали, что низкое содержание Апо-В в крови может служить одним из маркеров долголетия. Важная роль в атерогенезе отводится и содержанию АпоА1 в крови. Определение генетически обусловленных низких уровней АпоА1 может быть полезным для выявления больных с генетической предрасположенностью к раннему атеросклерозу коронарных артерий. АпоА1 осуществляет обратный транспорт – удаление холестерина из

19

тканей артериальной стенки. Отношение АпоВ к АпоА1, особенно если оно превышает 1,0, указывает на активный атеросклеротический процесс.

Все липопротеины синтезируются в основном в печени, где происходит метаболизм большинства лекарственных препаратов, в том числе и нейролептиков с помощью ферментов системы цитохрома Р450. Цитохромы Р450 ответственны за 75% реакций I фазы биотрансформации лекарственных средств и за метаболизм огромного числа пищевых веществ и эндогенных субстанций [14, 108].