Берут два одинаковых цилиндра. В один наливают 10 мл 0,15 М фосфатного буфера с рН 7,4, а в другой – 10 мл мочи, которую разбавляют дистиллированной водой в соотношении 1:10. В первый цилиндр приливают такое же количество воды.
В оба цилиндра добавляют по 2 мл фенолового красного и титруют разведенную мочу 0,1 Н раствором едкого натра до цвета содержимого цилиндра с буфером. Количеством мл 0,1 Н раствора едкого натра, потраченного на титрование, определяют титрационную кислотность мочи, которую обычно выражают на 100 мл мочи. У здорового человека она составляет 10-30 мл на 100 мл мочи.
Чтобы получить представление о суточном выделении кислых веществ, производят пересчет на количество мочи, выделенной за 24 часа в сантилитрах (для взрослого норма 100-300 мл децинормального раствора едкого натра). Более точный результат получают при сопоставлении суточного выделения кислых веществ с весом тела (нормальная величина – 2-15 мл/кг/24ч).
Для перевода титрационной кислотности мочи в миллиэквиваленты (мэкв) полученные величины делят на 10.
Нормальные величины титрационной кислотности для детей грудного возраста – 0,2-2,5 мэкв/кг/24ч. У детей старшего возраста – 0,2-1,5 мэкв/кг/24ч, у взрослых – 0,2-1,5 мэкв/кг/24ч.
СХЕМА РЕШЕНИЯ ЗАДАЧИ
1. Определить вид нарушений КЩС (ацидоз, алкалоз) и степень компенсации (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный).
2. Определить механизм нарушений (газовый, негазовый).
3. Назвать возможную причину нарушений.
4. Определить механизмы повреждения при нарушении КЩС.
5. Оценить механизмы компенсации нарушения КЩС.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Охарактеризовать кислотно-щелочное состояние, обосновать этиологию, патогенез и принципы фармакокоррекции, если известно, что в крови:
Задача 1.
рН = 7,35; рСО2 = 50 мм рт.ст.; SВ = 23 мэкв/л; ВВ = 35 мэкв/л; ВЕ = - 8.0 мэкв/л.
Содержание HbО2 в артериальной крови 80%, в венозной - 52%. МОД 11 л, ЖЕЛ 1,8 л, индекс Тиффно 70%. Количество лейкоцитов в крови 12·109/л, лейкоформула: Б-0, Э-0, М-0, Ю-1, П-7, С-72, Л-15, Мн-5. Концентрация калия в плазме крови 5,9 ммоль/л, в эритроцитах 71,2 ммоль/л; натрия в плазме крови 142,0 ммоль/л, в эритроцитах 18,3 ммоль/л, хлоридов в плазме крови 99,0 ммоль/л; концентрация молочной кислоты в плазме крови 1,56 ммоль/л. Суточный диурез 850 мл, масса тела 70 кг.
Задача 2.
рН = 7,25; рСО2 = 78 мм рт.ст.; SВ = 28 мэкв/л; ВВ = 33 мэкв/л; ВЕ = -10 мэкв/л.
Содержание HbО2 в артериальной крови 70%, в венозной - 30%. МОС 3 л. В нижних отделах легких прослушиваются влажные хрипы, отеки на нижних конечностях. В крови эритроцитов 5х1012/л, Hb 165 г/л. Концентрация калия в плазме крови 3,8 ммоль/л, в эритроцитах 74,2 ммоль/л; натрия в плазме крови 154,0 ммоль/л, в эритроцитах 19,6 ммоль/л, хлоридов в плазме крови 98,0 ммоль/л; концентрация молочной кислоты в плазме крови 2,64 ммоль/л. Суточный диурез 780 мл, масса тела 85 кг.
Задача 3.
рН = 7,18; рСО2 = 27 мм рт.ст.; SВ = 18 мэкв/л; ВВ = 27 мэкв/л; ВЕ = -16 мэкв/л.
Сахар крови 25 ммоль/л, кетоновые тела 15,5 ммоль/л, эритроциты 5,5·1012/л, Hb 165 г/л, лейкоциты 12·109/л, лейкоформула: Б-0, Э-2, М-0, Ю-0, П-3, С-65, Л-27, Мн-3. Концентрация калия в плазме крови 6,4 ммоль/л, в эритроцитах 70,2 ммоль/л; натрия в плазме крови 148,0 ммоль/л, в эритроцитах 20,4 ммоль/л, хлоридов в плазме крови 96,0 ммоль/л. Суточный диурез 2500 мл, масса тела 65 кг.
Задача 4.
рН = 7,35; рСО2 = 32 мм рт.ст.; SВ = 18 мэкв/л; ВВ = 40 мэкв/л; ВЕ = - 6 мэкв/л.
Содержание HbО2 в артериальной крови 96%, в венозной - 54%, ЧДД 26 в мин, МОС 3 л. Концентрация калия в плазме крови 3,1 ммоль/л, в эритроцитах 86,4 ммоль/л; натрия в плазме крови 154,0 ммоль/л, в эритроцитах 16,3 ммоль/л, хлоридов в плазме крови 95,0 ммоль/л. Диурез 43мл/час, масса тела 72 кг.
После назначения диакарба (диуретик, ингибирующий карбоангидразу) в связи с отеками на нижних конечностях, в крови:
рН = 7,30; рСО2 = 30 мм рт.ст.; SВ = 15 мэкв/л; ВВ = 35 мэкв/л; ВЕ = -11 мэкв/л.
Концентрация калия в плазме крови 4,9 ммоль/л, в эритроцитах 77,2 ммоль/л; натрия в плазме крови 144,0 ммоль/л, в эритроцитах 16,8 ммоль/л, хлоридов в плазме крови 97,2 ммоль/л. Диурез 64 мл/час.
Задача 5.
рН = 7,46; рСО2 = 28 мм рт.ст.; SВ = 18 мэкв/л; ВВ = 52 мэкв/л; ВЕ = +2 мэкв/л.
Больному проводится искусственная вентиляция легких. Содержание HbО2 в артериальной крови 99%, в венозной – 75%, ЧСС 95 в мин, АД 90/50 мм рт. ст. Концентрация калия в плазме крови 4,2 ммоль/л, в эритроцитах 81,4 ммоль/л; натрия в плазме крови 136 ммоль/л, в эритроцитах 16,4 ммоль/л, хлоридов в плазме крови 99,2 ммоль/л. Суточный диурез 1800 мл, масса тела 75 кг.
Задача 6.
рН = 7,60; рСО2 = 20 мм рт.ст.; SВ = 15 мэкв/л; ВВ = 53 мэкв/л; ВЕ = +2,5 мэкв/л.
Содержание HbО2 в артериальной крови 75%, в венозной - 40%, МОД 15 л, МОС 3,5 л, АД 90/50 мм рт. ст. Концентрация калия в плазме крови 7,2 ммоль/л, в эритроцитах 70,8 ммоль/л; натрия в плазме крови 140 ммоль/л, в эритроцитах 18,3 ммоль/л, хлоридов в плазме крови 99,0 ммоль/л; концентрация молочной кислоты в плазме крови 3,12 ммоль/л, Суточный диурез 1200 мл, масса тела 88 кг.
Задача 7.
рН = 7,43; рСО2 = 48 мм рт.ст.; SВ = 30 мэкв/л; ВВ = 55 мэкв/л; ВЕ = +7 мэкв/л.
Объем внутриклеточной жидкости 90% от нормы, внеклеточной - 110% от нормы, АД 190/100 мм рт. ст., ОЦК 120%. Концентрация калия в плазме крови 3,4 ммоль/л, в эритроцитах 88 ммоль/л; натрия в плазме крови 166 ммоль/л, в эритроцитах 15,7 ммоль/л, хлоридов в плазме крови 105 ммоль/л. Суточный диурез 700 мл, масса тела 80 кг.
Задача 8.
рН = 7,30; рСО2 = 30 мм рт.ст.; SВ = 15 мэкв/л; ВВ = 33 мэкв/л;ВЕ = -12 мэкв/л.
Содержание HbО2 в артериальной крови 96%, в венозной - 58%, МОС 2,8 л. Концентрация калия в плазме крови 3,2 ммоль/л, в эритроцитах 81,0 ммоль/л; натрия в плазме крови 150 ммоль/л, в эритроцитах 15,0 ммоль/л, хлоридов в плазме крови 99,0 ммоль/л; концентрация молочной кислоты в плазме крови 2,12 моль/л. Диурез 70 мл/час, масса тела 90 кг.
С целью коррекции кислотно-щелочного состояния перелито 1000 мл 5% раствора бикарбоната натрия. После переливания:
рН = 7,46; рСО2 = 48 мм рт.ст.; SВ = 32 мэкв/л; ВВ = 59 мэкв/л; ВЕ = +8 мэкв/л.
Концентрация калия в плазме крови 4,9 ммоль/л, в эритроцитах 80,8 ммоль/л; натрия в плазме крови 166 ммоль/л, в эритроцитах 15,6 ммоль/л, хлоридов в плазме крови 99,5 ммоль/л; концентрация молочной кислоты в плазме крови 1,80 ммоль/л. Диурез 85 мл/час.
Задача 9.
рН = 7,15; рСО2 = 50 мм рт.ст.; SВ = 36 мэкв/л; ВВ = 15 мэкв/л; ВЕ = -12 мэкв/л.
Концентрация калия в плазме крови 6,5 ммоль/л, в эритроцитах 70,0 ммоль/л; натрия в плазме крови 145 ммоль/л, в эритроцитах 20,0 ммоль/л, хлоридов в плазме крови 100,2 ммоль/л; концентрация молочной кислоты в плазме крови 2,15 ммоль/л. Суточный диурез 1200 мл, масса тела 85 кг.
Задача 10.
рН = 7,46; рСО2 = 47 мм рт.ст.; SВ = 31 мэкв/л; ВВ = 59 мэкв/л; ВЕ = +8 мэкв/л.
Концентрация калия в плазме крови 5,4 ммоль/л, в эритроцитах 90,0 ммоль/л; натрия в плазме крови 160 ммоль/л, в эритроцитах 18,4 ммоль/л, хлоридов в плазме крови 80,0 ммоль/л; концентрация молочной кислоты в плазме крови 1,02 ммоль/л. Суточный диурез 600 мл, масса тела 70 кг. ОЦК 3,9 л. В крови эритроциты 5,6·1012/л, Hb 168 г/л, лейкоциты 12·109/л, лейкоформула: Б-0, Э-1, М-0, Ю-0, П-2, С-67, Л-27, Мн-3.
Задача 11.
рН = 7,25; рСО2 = 78 мм рт.ст.; SВ = 26 мэкв/л; ВВ = 52 мэкв/л; ВЕ = +2 мэкв/л.
Содержание HbО2 в артериальной крови 70%, в венозной - 44%. МОС 6 л, дыхательный объем 100 мл, АД 140/100 мм рт. ст. Концентрация калия в плазме крови 4,1 ммоль/л, в эритроцитах 88,0 ммоль/л; натрия в плазме крови 150 ммоль/л, в эритроцитах 16,4 ммоль/л, хлоридов в плазме крови 102,0 ммоль/л; концентрация молочной кислоты в плазме крови 1,78 ммоль/л. Суточный диурез 1200 мл, масса тела 88 кг.
Задача 12.
рН = 7,35; рСО2 = 50 мм рт.ст.; SВ = 23 мэкв/л; ВВ = 50 мэкв/л; ВЕ = –1,0 мэкв/л.
Содержание HbО2 в артериальной крови 94%, в венозной - 70%. МОД 8 л, ЖЕЛ 3,8 л, индекс Тиффно 40%. Количество лейкоцитов в крови 12·109/л, лейкоформула: Б-0,
Э- 0, М-0, Ю-1, П-7, С-72, Л-15, Мн-5. Концентрация калия в плазме крови 5,9 ммоль/л, в эритроцитах 71,2 ммоль/л; натрия в плазме крови 142,0 ммоль/л, в эритроцитах 18,3 ммоль/л; хлоридов в плазме крови 99,0 ммоль/л; концентрация молочной кислоты в плазме крови 1,56 ммоль/л. Суточный диурез 850 мл, масса тела 70 кг.
Дополнительно к приведенным данным определить титрационную кислотность мочи.
ПРИМЕР РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
рН = 7,30; рСО2 = 30 мм рт.ст.; SВ = 15 мэкв/л; ВВ = 35 мэкв/л; ВЕ = –11,0 мэкв/л.
Содержание HbО2 в артериальной крови 98%, в венозной - 55%. ЧДД 26 в мин, ЧСС 110 в мин, МОС- 3 л. Суточный диурез- 850 мл, титрационная кислотность - 48 мл/100 мл мочи; масса тела 70 кг.
Решение
1. рН крови 7,30 - соответствует субкомпенсированному ацидозу.
2. Рост ВЕ с отрицательным знаком и уменьшение ВВ – признаки метаболических (негазовых) нарушений. Снижение рСО2 и SВ- результат компенсаторной гиперфункции внешнего дыхания.
3. Снижение МОС, тахикардия и тахипноэ - абсолютные признаки сердечной недостаточности, следовательно, причина метаболического ацидоза – циркуляторная гипоксия, что подтверждает увеличение артериовенозной разници по кислороду (43%).
4. Вследствие сердечной недостаточности формируется циркуляторная гипоксия, активируется анаэробный гликолиз, что приводит к накоплению в организме молочной кислоты и формированию метаболического ацидоза.
5. Механизмы компенсации метаболического ацидоза: со стороны буферных систем, внешнего дыхания (гипервентиляция и гипокапния) и почек (увеличена титрационная кислотность мочи, что обусловлено активацией ацидо- и аммониогенеза в канальцах).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У больного субкомпенсированный (так как рН крови 7,30) метаболический (или негазовый) ацидоз.
ЛИТЕРАТУРА
Основная
1. Патологическая физиология /Под ред. А.Д. Адо, М.А. Адо и др. М.: Триада-Х, 2002. – С. 269-284
2. Патофизиология /Под ред. П.Ф. Литвицкого. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – Т.I. – С. 405-448.
3. Тестовые задания по курсу патофизиологии /Под ред. Г.В. Порядина. М.: ВУНМЦ. – 1998. – С. 104-110.
4. Методические рекомендации к занятиям по патофизиологии /Под ред. П.Ф. Литвицкого М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – С. 32-34.
Дополнительная
5. Патофизиология /Под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга. – Томск, 2001. – С. 349-357
6. Черешнев В.А., Юшков Б.Г. Патофизиология. М.: Вече, 2001. – С. 359-374
7. Патологическая физиология /Под ред. В.А. Фролова. - М.: Фонд «За экономическую грамотность», 1997. - С. 122 - 133.
8. Патологическая физиология /Под ред. Н.Н. Зайко, Ю.В. Быця. М.: МЕДпресс-информ, 2002. – С. 293-301
9. Патофизиология /Под ред. П.Ф. Литвицкого. - М.: Медицина, 1995 - С.165-176.
10. Патологическая физиология /Под ред. А.Д. Адо и В.В. Новицкого. - Томск: Изд-во Томского ун-та, 1994. - С.241-245.
Дата: 2019-02-25, просмотров: 433.
