Показания: экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, спонтанный или травматический пневмоторакс. Положение больного сидя на перевязочном столе. Голова и туловище наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед для расширения межреберных промежутков. Место для пункции с целью удаления жидкости является седьмое и восьмое межреберья между средней подмышечной и лопаточной линиями. Для отсасывания воздуха пункцию делают во втором или

третьем межреберье по среднеключичной линии. Пункцию, как правило, производят под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина (10—15 мл), которым послойно инфильтрируют грудную стенку в месте намеченного прокола. Для пункции применяют длинную и толстую иглу, соединенную со шприцем резиновой трубкой длиной 10—15 см или краном. Прямое соединение иглы со шприцем не должно применяться, так как это всегда грозит попаданием воздуха из атмосферы в плевральную полость в момент отсоединения шприца. Направление вкола иглы — перпендикулярно к коже. На глубине 3—5 см в зависимости от толщины грудной стенки часто удается ощутить прокол париетальной плевры. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед отсоединением шприца накладывают зажим на резиновую трубку или закрывают кран. По ходу удаления плеврального содержимого иногда несколько продвигают или извлекают иглу, меняют ее направление.

3.

Гастростомия – создание соустья между желудком и внешней средой.

Показания:

1) неоперабельные опухоли глотки, пищевода, желудка

2) рубцовые стриктуры пищевода

3) кардиоспазм

4) черепно-мозговая травма с невозможностью осуществления акта глотания

5) для выключения пищевода при ожогах, ранениях, эзофагитах.

Виды гастростомии:

а) трубчатый свищ (Витцеля и Кадера)

б) губовидный (Топровера)

Способ Витцеля

а. Доступ: трансректальная, параректальная по Ленандеру или верхняя срединная лапаротомия.

б. На переднюю стенку желудка укладывают резиновую трубку в направлении к привратнику (по Витцелю) или в направлении ко дну желудка (по Гернеру – лучше, т.к. трубка обращена в газовый пузырь и пища не вытекает).

в. Серозно-мышечными швами трубку инвагинируют в стенку желудка. У нижнего конца трубки накладывают кисетный шов, в центре его вскрывают желудок и погружают конец трубки в просвет желудка. Кисетный шов затягивают с образованием трубчатого свища.

г. Стенку желудка вокруг трубки подшивают к брюшине для предупреждения инфицирования брюшной полости по ходу канала свища.

д. На переднюю брюшную стенку трубку выводят через дополнительный разрез со швами-держалками, которыми трубку фиксируют к коже.

NB! После удаления трубки свищ самостоятельно заживает.

2. способ Штамма-Сенна-Кадера:

а. Доступ: трансректальный разрез слева длиной 6-8 см или верхняя срединная лапаротомия.

б. Переднюю стенку желудка выводят в рану в виде конуса.

в. На переднюю стенку желудка накладывают три концентрических кисетных шва с интервалом 1,0-1,5 см один ниже другого.

г. В центре первого кисетного шва стенку желудка вскрывают и в его просвет вводят резиновую трубку. Вокруг нее завязывают первый кисетный шов таким образом, чтобы край желудочной стенки инвагинировался в просвет желудка. Так же затягивают второй и третий кисетный шов, одновременно погружая трубку со стенкой желудка вглубь, чтобы образовался цилиндр, обращенный в просвет желудка.

д. Стенку желудка вокруг трубки подшивают к брюшине для герметизации щели между трубкой и желудком.

е. Рану брюшной стенки послойно ушивают до трубки. Образуется трубчатый свищ, который после удаления трубки заживает самостоятельно.

3. способ Топровера:   

а. Доступ: трансректальный разрез слева длиной 6-8 см или верхняя срединная лапаротомия.

б. В рану извлекают переднюю стенку желудка в виде конуса и поочередно, как при способе Кадера, накладывают три кисетных концентрических шва один ниже другого.

в. В центре первого кисетного шва желудок вскрывают на протяжении 1 см и вводят внутрь резиновую трубку. На трубке кисетные швы завязывают.

г. Образованный из желудочной стенки конус подшивают на уровне нижнего кисетного шва к париетальной брюшине.

д. Рану передней брюшной стенки ушивают послойно.

е. На уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота, а вблизи трубки – к коже.

ж. Образуется губчатый свищ на длительное время. Данный свищ может быть закрыт только оперативным путем.

Трубчатый свищ представляет собой изолированный канал, вы­стланный грануляционно-рубцовой тканью или покровным эпи­телием, соединяющий просвет кишки с кожей. Его размеры и форма вариабельны. Свищевой ход может быть коротким или длинным, извилистым или прямолинейным, иметь множество внутренних и наружных отверстий. В ряде случаев на его пути .находится гнойная полость. Наружный диаметр трубчатого ки­шечного свища значительно меньше, чем губовидного. Основным признаком губовидного свища является непосредственное срастание слизистой оболочки кишки по краю дефекта ее стенки с кожей.

4.Задача: У слепой кишки нет сальниковых отростков, 3 тэнии сходятся. Сигмовидная кишка имеет брыжейку.

От поперечной ободочной кишки начинается большой сальник. У тонкой кишки нет тэний, гаустр, она розовая по цвету.

Билет №10
1)Область голеностопного сустава(передняя область,медиальный и латеральный лодыжковый канал,проекция задней большеберцовой артерии).
2)Топография мужской промежности
3)Операции на желчном пузыре(стомия,эктомия от шейки и от дна.эндоскопические операции,доступы к желчному пузырю)
4)Задача: При пункции подключичной вены может возникнуть гемоторакс,пневмоторакс,подкожная эмфизема ,дать топографо-анатомическое обоснование.

1.

ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO TALOCRURALIS

Г р а н и ц ы ее могут быть определены двумя плоскостями, из которых одна — горизонтальная — проходит над основаниями обеих лодыжек; другая проводится от верхушки одной лодыжки через подошву к верхушке другой

лодыжки, а затем через тыл стопы.

Наружные ориентиры: Лодыжки (латеральная и медиальная) являются наиболее заметными и легко прощупываемыми опознавательными точками. Латеральная лодыжка уже медиальной и стоит ниже ее на 1,5—2 см. У переднего края медиальной лодыжки часто заметна v. saphena magna.

Сухожилия мышц, окружающих со всех сторон голеностопный сустав, можно прощупать, особенно у худощавых людей. Сзади лучше всего прощупываегся ахиллово сухожилие, спереди — сухожилия передней большеберцовой мышцы и

длинного разгибателя большого пальца. Посередине расстояния между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой можно прощупать пульс на a. Tibialis posterior. Непосредственно кзади от медиальной лодыжки можно прощупать сухожилие

задней большеберцовой мышцы, которое хорошо выявляется при активной супинации стопы. Позади латеральной лодыжки прощупываются сухожилия малоберцовых мышц, хорошо заметные при активной пронации стопы.

Слои:

Кожа обладает значительной подвижностью, особенно спереди. Подкожная клетчатка хорошо развита по сторонам от ахиллова сухожилия и почти совершенно отсутствует в области лодыжек.

Между поверхностной и собственной фасцией проходят подкожные вены и нервы: по переднему краю медиальной лодыжки — v. saphena magna и Y. saphenus, позади латеральной лодыжки — v. saphena parva и n. suralis, на передней поверхности области — ветви n. peroneus superficialis.

С о б с т в е н н а я фа с ц и я области в местах прохождения сухожилий принимает характер плотных фиброзных связок, образующих своего рода каналы, в которых сухожилия удерживаются от смещения.

Многие ткани, прикрывающие голеностопный сустав, окружают его со всех четырех сторон, и соответственно этому можно подразделить описываемую область на следующие отделы: передний — между обеими лодыжками; медиальный

— между медиальной лодыжкой и краем ахиллова сухожилия; латеральный — между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием; задний —соответственно ахиллову сухожилию.