Топография грудной клетки (субпекторальная флегмона и её дренирование)

Топография Селезенки (спленэктомия и органсохраняющая операция.)

4)Задача про флегмону у нижнего полюса почки ( ответить в какой клетчатке, куда распространяется, какие доступы для лечения)

1.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА, REGIO FEMORIS ANTERIOR

Внешние ориентиры. Симфиз, лобковый бугорок, передняя верхняя подвздошная ость, большой вертел бедренной кости, надмыщелки бедренной кости, надколенник, портняжная мышца.

Границы. Верхняя — линия, соединяющая spina iliaca anterior superior и лобковый бугорок (проекция паховой связки); латераль- ная — линия, проведенная от этой ости к латеральному надмы- щелку бедра; медиальная — линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра; нижняя — поперечная линия, проведенная на 6 см выше надколенника.

В передней области бедра выделяют важные в практическом отношении образования: бедренный (скарповский) треугольник, бедренный канал, запирательный и приводящий каналы.

Кожа передней области бедра вверху тонкая и подвижная, внизу — бо­ лее плотная, причем на наружной поверхности менее подвижная, чем на внут­ ренней. Подкожная клетчатка спереди состоит из двух пластов, отделенных друг от друга листком поверхностной фасции. В последней в свою очередь различа­ют два листка, между которыми залегают, помимо клетчатки, поверхностные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды.

· Ramus femoralis n. genitofemoralis (n. lumboinguinalis — BNA) проникает на бедро вместе

с бедренной артерией и снабжает кожу непосредственно под паховой складкой.

· N . cutaneus femoris lateralis  пронизывающий широкую фасцию бедра книзу и несколько внутри от передней верхней подвздошной ости и снабжает кожу наружной поверхности бедра.

· ra mi cu tanei anterior es  снабжают кожу передней и внутренней поверхности бедра.

П о в е р х н о с т н ы е а р т е р и и , в числе трех, происходят из бедренной артерии: a. epigastrica superficialis идет вверх, по направлению к пупку, а.circumflexa ilium superficialis — латерально, к передней верхней подвздошной ости, a. pudenda externa направляется медиально, снабжая у мужчин кожу мошонки, а у женщин — кожу больших половых губ.

С о б с т в е н н а я фа с ц и я бедра, широкая фасция (fascia lata), образует влагалище ш. tensor fasciae latae и укрепляется сухожильными волокнами этой мышцы и большой ягодичной. На передней поверхности бедра широкая фасция образует влагалище портняжной мышцы и кнутри от последней, в верхней половине бедра, делится на две пластинки: поверхностную и глубокую.

Г л у б о к а я п л а с т и н к а идет позади бедренных сосудов (а. и ѵ. fcmoralis) и покрывает подвздошно-поясничную и гребешковую мышцы. Ее называют также fascia iliopectinea. Медиальная часть ее прикрепляется к гребешку лобковой кости, латеральная — к паховой связке.

По в е р х н о с т н ы и л и с т о к широкой фасции проходит впереди сосудов, вверху прикрепляется к паховой связке, а изнутри — на гребешковой мышце — сливается с глубоким листком и далее идет на медиальную и заднюю поверхность бедра. Состоит из двух отделов, более плотного — латерального и разрыхленного — медиального.

Границу между ними составляет плотный серповидный край фасции (margo falciformis). В нем различают верхний

рог — cornu superius и нижний — cornu inferius. Верхний рог перекидывается через бедренную вену и у внутреннего края ее подворачивается под паховую связку, сливаясь с lig. lacunare. Нижний рог проходит позади v. saphena

magna и сливается с fascia pectinea.

Бедренный треугольник.

Паховая связка вверху и мышцы Портняжная мышца — m. sartorius (латерально) и Длинная приводящая мышца m. adductor longus( Медиально ) образуют бедренный (скарповский) треугольник.

Под поверхностным листком широкой фасции в пределах бедренного треугольника находятся окруженные влагалищем основные бедренные сосуды — а. и ѵ. fcmoralis . Они лежат в углублении, которое образуют мышцы дна бедренного треугольника, покрытые глубоким листком широкой фасции: m. Iliopsoas (латерально) и т . pectineus (медиально). Основанием малого треугольника, заключенного внутри бедренного, служит паховая связка, а вершина лежит на малом вертеле. В верхней половине бедренного треугольника бедренная вена лежит изнутри, кнаружи от нее располагается бедренная артерия и кнаружи от артерии на расстоянии примерно 1 — 1,5 см — бедренный нерв. В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходят следующие ветви: тотчас под паховой связкой — a. epigastrica superficialis, а. circumflexa ilium superficialis и aa. Pudenda externae; на расстоянии 3—5 см от паховой связки бедренная артерия отдает самую крупную ветвь — a. Profunda femoris. Последняя является главным источником снабжения области бедра и близко от места возникновения отдает ветви: аа. circumflexa femoris medialis и lateralis, которые нередко отходят от бедренной артерии, а ниже — три прободающие артерии (аа. perforantes). Бедренный нерв, снабжающий двигательными ветвями главным образом портняжную и четырехглавую мышцу бедра.

Обнажение бедренной артерии и бедренного нерва под паховой связкой . Положение больного на спине со слегка отведенной и согнутой в коленном суставе конечностью. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 — 10 см начинают на 2 см выше середины паховой связки и

далее ведут по проекционной линии, идущей от середины паховой связки к tuberculum adductorium внутреннего надмыщелка бедра. По желобоватому зонду, введенному через anulus saphenus, рассекают поверхностный листок широкой фасции. Бедренную артерию выделяют кнаружи от одноименной вены.

Обнажение бедренного нерва. Нерв обнажают, рассекая глубокий листок широкой фасции вдоль внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы. Портняжную мышцу оттягивают кнаружи и по желобоватому зонду рассекают фасциальный футляр подвздошно-поясничной мышцы. Надо иметь в виду, что ствол бедренного нерва на 2 — З см ниже паховой связки разделяется на многочисленные ветви.

Обнажение бедренной артерии в бедренном треугольнике. Положение больного на спине, конечность слегка отведена и согнута в колене. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят по проекционной линии на 4 — 5 см ниже паховой связки. Вскрывают фасциальный футляр портняжной мышцы и оттягивают ее кнаружи; обнажают глубокий листок ее футляра, сращенный и с влагалищем сосудисто-нервного пучка. Вскрыв влагалище сосудисто-нервного пучка, n. saphenus отделяют от передней стенки артерии. Бедренную артерию изолируют от одноименной вены.

2.

Границы. Верхняя граница груди проводится от яремной вырезки грудины по ключице до сочленения между ключицей и акромиальным отростком лопатки, отсюда ведется прямая линия к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница проводится от мечевидного отростка по краю реберной дуги до X ребра, отсюда — через концы X I—XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка.

Кожа на передней и боковой поверхности груди тонка, на задней - значительно толще. Она обладает подвижностью и, за исключением области грудины, легко собирается в складки.

П о д к о ж н ы е в е ны образуют густую сеть, анастомозирующую с венами соседних областей. Одна из этих вен — v. thoracoepigastrica (их может быть две) — имеет довольно значительное протяжение, начинаясь на уровне пупка.

К о ж н ы е н е р в ы в верхнем отделе являются ветвями надключичных, на остальном протяжении кожу иннервируют прободающие ветви (передние и боковые) межреберных нервов. Поверхностная фасция образует капсулу молочной железы. С о б с т в е н н а я фа с ц и я груди имеет характер плотной пластинки лишь в области грудины, где она спаяна с надкостницей. На остальном протяжении фасция в виде более тонкой пластинки покрывает мышцы — большую

грудную, переднюю зубчатую и наружную косую мышцу живота. Под собственной фасцией находятся м ышц ы , относящиеся к плечевому поясу и брюшной стенке. Из них mm. pectoralis major и minor покрывают грудную клетку спереди, m. serratus anterior — сбоку, т . latissimus dorsi — сзади и частично сбоку, a m. obliquus abdominis externus берет начало в нижне-боковом отделе грудной клетки. Слой этих мышц покрывает ребра и межреберные мышцы. С о с у д ы и н е р в ы . По наружной поверхности передней зубчатой мышцы проходят в вертикальном направлении сосуды и нервы.

Топографически они распределяются следующим образом. Наиболее кпереди, вдоль латерального края малой грудной мышцы, проходят vasa toraciea, laleralia. кзади от них thoracicus longus (иннервирует переднюю зубчатую мышцу), еще более кзади Грудо-спинной нерв — п. thoracodorsalis (к широкой мышце спины) и vasa thoracodorsalia. Конечные ветви a. thoracica lateralis идут вдоль нижнего края большой грудной мышцы. N. thoracicus longus в своей верхней части прикрыт большой грудной мышцей, а нижней частью примыкает к широкой мышце спины. N. Thoracodorsalis и одноименные сосуды прикрыты широкой мышцей спины.

Субпекторальная флегмона возникает при гнойном воспалении субпекторального клетчаточного пространства, расположенного позади большой грудной мышцы и впереди ключично-грудной фасции.

Вскрывают субпекторальную флегмону разрезом вдоль нижнего края большой грудной мышцы, затем проходят кпереди связки, поддерживающей подмышечную впадину (часть ключично-грудной фасции). При вскрытии флегмоны необходимо последовательно рассечь кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию, (большую грудную мышцу?), затем пройти вдоль нижнего края мышцы кпереди от связки, поддерживающей подмышечную впадину.

При субпекторальной флегмоне гнойно-воспалительный процесс может распространяться:

1. В подмышечную впадину по ходу a.thoracoacromialis

2. Дистально по ходу латеральная подкожная вена руки v.cephalicaв подкожные клетчаточные пространства свободной части верхней конечности.

3. Возможно проксимально по ходу v.cephalicaв клетчатку, окружающую сосудисто-нервный пучок, расположенный под ключицей (v.subclavia,a.subclavia,trunciplexusbrachialis) и далее по его ходу

3.

Наружная выпуклая поверхность селезенки прилегает к реберной части диафрагмы. Внутренняя поверхность спереди примыкает ко дну желудка, сзади — к поясничной части диафрагмы, левой почке и левому надпочечнику, а снизу соприкасается с хвостом поджелудочной железы — и селезеночной кривизной оболочной кишки. Селезенка покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением ворот.

Здесь встречаются листки двух связок, посредством которых селезенка фиксирована с одной стороны к поясничной части диафрагмы (lig. Phrenicolienale)_ сдругой — к большой кривизне дна желудка (lig. gasirolienale). Нижний полюс селезенки при вертикальном положении тела как бы упирается в связку, натянутую поперечно между реберной частью диафрагмы и селезеночной кривизной ободочной кишки (lig phrenicocolicum). Эта связка ограничивает снизу так называемый saccus lienalis — мешок, в котором лежит селезенка. К р о в о с н а б ж е н и е осуществляется селезеночной артерией, самой крупной ветвью чревного ствола. Селезеночная вена, превосходящая артерию своим диаметром примерно в 2 раза, расположена под артерией.

СИЛЕНЭКТОМИЯ (SPLENECTOMIA).

Показания. Закрытые и открытые повреждения селезенки, спленомегалия, спленогенный цирроз печени, кисты (эхинококковые).

Положение больного на спине с подложенным под нижний отдел грудной

клетки валиком.

Обезболивание. Наркоз.

Техника операции. Доступы: 1) косой разрез, параллельный левому реберному краю; 2 ) при большом размере селезенки и обширных спайках — торакоабдоминалыіый доступ с одновременным вскрытием брюшной и грудной полостей

Если чревосечение было сделано верхним срединным разрезом по поводу закрытой травмы органов с неустановленной локализацией, то для доступа к поврежденной селезенке к продольному разрезу добавляют поперечный разрез влево к реберной дуге (Т-образный), подобно разрезу, применяемому справа

при разрыве печени. Основной прием заключается в перевязке сосудов, идущих в желудочно-селезеночной связке. После вскрытия брюшной полости брюшную кривизну желудка оттягивают вправо, селезеночный угол ободочной кишки — книзу и выводят в рану селезенку. Если, как это нередко бывает при патологически измененном органе (например, при спленомегалии), селезенка соединена с диафрагмой и другими

органами плотными спайками, их предварительно рассекают между двумя наложенными сосудистыми зажимами Бильрота. Когда селезенка освобождена от спаек, а так же от селезеночно-диафрагмальной связки, приступают к перевязке кровеносных сосудов и одновременному рассечению жслудочно-селезеночной связки. Для этого между желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связкой проделывают отверстие и, охватив через него пальцами левой руки ножку селезенки, тупо выделяют в ней селезеночную артерию и вену. Чтобы уменьшить кровенаполнение органа, перевязывают сначала артерию, а затем вену. На каждый сосуд накладывают две шелковые лигатуры Учитывая, что от селезеночной артерии в желудочно-селезеночной связке отходят короткие ветви ко дну желудка, лигатуры накладывают не на ствол ее, а на ветви, возможно ближе к воротам; этим устраняют также опасность повреждения хвоста поджелудочной

железы. Так как селезеночная артерия очень хрупка, манипуляции на ней следует производить очень осторожно, не пользоваться зажимами и раз двигать ткани тупо. После перевязки сосудов, разделения спаек и удаления селезенки производят тщательную проверку гемостаза (особенно в области купола

диафрагмы) и зашивают брюшную полость наглухо. В настоящее время при повреждении лишь одного из полюсов селезенки вместо спленэкгомии с успехом применяют тампонаду раны сальником и накладывание

на нее кетгутовых швов.

Задача: № 41

Больному произведено вскрытие флегмоны у нижнего полюса почки. В каком слое расположен гнойник? Предположите пути его дальнейшего распространения.