3)Пластика пахового канала при прямых паховых грыжах (Бассини, Кукуджанов), скользящие грыжи, операции при скользящих грыжах, способы обработки грыжевого мешка при скользящих грыжах
4) Производится аппендэктомия. Оперативный доступ косой попеременный разрез через Мак-Брунея. Хирург вывел в операционную рану кишку. По каким признакам можно отличить тонкую, слепую, поперечную ободочную и сигмовидную кишки?

1.

ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO SCAPULARIS

Внешние ориентиры. Верхний край лопатки располагается на уровне II ребра (медиальный угол достигает уровня I ребра), нижний угол — на уровне VIII ребра. Ость лопатки соответствует примерно III ребру.

Границы. Верхняя — линия, проведенная от акромиально-ключичного сочленения перпендикулярно позвоночнику; нижняя — горизонтальная линия, идущая через нижний угол лопатки; медиальная — по внутреннему краю лопатки до пересечения с верхней и нижней границами; латеральная — от латерального конца акромиона вертикально вниз до нижней границы.

Слои

Кожа толстая, малоподвижная, ее с трудом можно собрать в складку.

Подкожная жировая клетчатка однослойная, плотная, ячеистая.

Поверхностная фасция может быть представлена несколькими листками различной плотности.

Собственная фасция образует футляры для мышц - m. trapezius, т. deltoideus, т. latissimus dorsi.

Fascia supraspinata et fascia infraspinata — собственные фасции глубоких мышц лопатки, начинающихся от ее задней поверхности. Эти фасции плотны, имеют апоневротическое строение. В результате их прикрепления к краям лопатки и ости образованы два костно-фиброзных пространства — надостное и подостное.

Надостное пространство соответствует fossa supraspinata лопатки. Сверху оно замкнуто в результате прикрепления f. supraspinata к  верхнему краю лопатки, к фасциальному футляру подключичной мышцы и к lig. сoracoclaviculare(клювовидно-ключичная). Снизу оно замкнуто лопаточной остью. Снаружи, у основания акромиона и под акромиально-ключичным сочленением, надостное пространство открыто в подостное и в подцельтовидное клетчаточные пространства. Содержимым надостного пространства (ложа) является m. supraspinatus, а., V. et n. suprascapulares.

Подостное костно-фиброзное пространство образовано собственной фасцией и лопаточной костью ниже лопаточной ости. Fascia infraspinata сращена с медиальным краем лопатки, лопаточной остью и латеральным краем лопатки. Содержимым ложа являются m. infraspinatus, m. teres minor, небольшой слой клетчатки, расположенный между мышцами и костью, а также сосуды и нервы: a. et V. suprascapularis, a. circumflexa scapulae, n. suprascapularis. Сюда же входят ветви г. profundus a. transversae colli, прободая собственную фасцию у медиального края лопатки. Артерия, огибающая лопатку, на пути из подмышечной ямки также прободает эту фасцию, но у латерального края лопатки.

На середине протяжения большой круглой мышцы ее пересекает сзади сухожилие длинной головки трехглавой мышцы, которое уходит кпереди, под малую круглую мышцу. Щель между круглыми мышцами делится таким образом на два отдела: медиальный (трехстороннее отверстие) и латеральный (четырехстороннее отверстие)

Краями трехстороннего отверстия со стороны лопатки являются снизу — большая круглая мышца , сверху — малая круглая и нижним краем подлопаточной мышцы, а с латеральной стороны — сухожилие длинной головки трехглавой мышцы. Через это отверстие в лопаточную область из подмышечной проходит a. circumflexa scapulae.

Четырехстороннее отверстие  ограниченосверху нижним краем подлопаточной мышцы,снизу– большой круглой мышцей,медиально – длинной головкой трехглавой мышцы,латерально – хирургической шейкой плечевой кости.

В лопаточной области имеются два сосудисто-нервных пучка. I составляют надлопаточная артерия (a. Suprascapularis), сопровождающие ее вены и n. suprascapularis. иннервирующий надостную и подостную мышцы. Сосуды и нервы располагаются сначала под надостной мышцей, а затем, обогнѵв свободный край лопаточной ости, проникают в подостное ложе. Здесь надлопаточная артерия образует многочисленные анастомозы с ветвями артерии, огибающеи лопатку (а. circumflexa scapulae).

II сосудисто-нервный пучок состоит из нисходящей ветви поперечной артерии шеи (ramus descendens a. transversae colli), одноименных вен и тыльного нерва лопатки (n, dorsalis scapnlae)которые идут по внутреннему, позвоночному, краю лопатки. Артерия принимает участие в образовании лопаточного анастомотического артериального круга.

Артериальные анастомозы и развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подмышечной артерии.  В областях надплечья, вокруг плечевого сустава, существует лопаточная сеть коллатералей. В него входят a. suprascapularis (от truncus thyrocervicalis из a. subclavia), r. profundus a. transversae colli (из подключичной артерии) и a. circumfiexa scapulae из a. subscapularis (из a. axillaris). Ветви перечисленных трех артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы.

При затруднении или прекращении кровотока по магистральной — подмышечной — артерии выше (проксимальнее) места отхождения от нее подлопаточной артерии (a. subscapularis) за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообращение всей верхней конечности.

При медленно нарастающем стенозе (сужении) подмышечной артерии на участке между артериями, огибающими плечевую кость, и местом отхождения от плечевой артерии глубокой артерии плеча единственно возможным путем развития коллатерального кровообращения в верхней конечности остается r. deltoideus a. profundae brachii. Малый диаметр перечисленных сосудов объясняет то, что эта сеть может компенсировать нарушение кровотока по магистральной артерии  только в случае медленного и постепенного развития процесса, ведущего к этому нарушению (рост атеросклеретической бляшки).

Подлопаточное пространство , М. subscapularis располагается на передней стороне лопатки в костно-фасциальном ложе. Подлопаточная мышца, переходя в довольно мощное сухожилие, направляется в поддельтовидное пространство, в котором сухожилие прикрепляется к малому бугорку плечевой кости. До места прикрепления сухожилие тесно прилежит к переднему отделу капсулы плечевого сустава. Под сухожилием подлопаточной мышцы располагается довольно крупная синовиальная сумка, bursa synovialis subscapularis, постоянно связанная с полостью капсулы плечевого сустава. Передняя поверхность подлопаточной мышцы вместе со своей фасцией принимает участие в образовании задней стенки подмышечной ямки и задней стенки предлопаточного клетчаточного пространства, являющегося продолжением подмышечного пространства в дорсальном направлении. Передней стенкой этого пространства является передняя зубчатая мышца, покрытая собственной фасцией, fascia thoracica.

2.

Твердая мозговая оболочка отдает внутрь черепа три отростка: серп большого мозга (falx cerebri) ограничивает медиально камеры, в которых расположены полушария большого мозга; второй — серп мозжечка (falx cerebelli) разделяет полушария мозжечка и третий — намет мозжечка (tentorium cerebelli) отделяет большой мозг от мозжечка. В местах прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа образуются венозные пазухи — синусы. Синусы твердой мозговой оболочки в отличие от вен клапанов не имеют.

1.Верхний сагиттальный синус твердой мозговой оболочки, sinus sagittalis superior, расположен в верхнем крае се́рпа мо́зга, прикрепляющемся к одноименной борозде свода черепа, и простирается от crista galli до внутреннего затылочного выступа. В передних отделах этого синуса имеются анастомозы с венами полости носа. Через теменные эмиссарные вены он связан с диплоическими венами и поверхностными венами свода черепа. Задний конец синуса впадает в синусный сток Герофилуса [Herophilus], confluens sinuum.

2.Нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior, находится в нижнем крае серпа мозга и переходит в прямой синус.

3.Прямой синус, sinus rectus, располагается на стыке серпа мозга и намета мозжечка и идет в сагиттальном направлении. В него впадает также большая вена мозга, v. cerebri magna, собирающая кровь из вещества большого мозга. Прямой синус, как и верхний сагиттальный, впадает в синусный сток.

4.Затылочный синус, sinus occipitalis, проходит в основании серпа мозжечка,серпа мозга. Его верхний конец впадает в синусный сток, а нижний конец у большого затылочного отверстия разделяется на две ветви, огибающие края отверстия и впадающие в левый и правый сигмовидные синусы. Затылочный синус через эмиссарные вены связан с поверхностными венами свода черепа.

Таким образом, в синусный сток венозная кровь попадает из верхнего сагиттального синуса, прямого (а через него и от нижнего сагиттального синуса) и затылочного синусов. Из confluens sinuum кровь оттекает в поперечные синусы.

5.Поперечный синус, sinus transversus, лежит в основании намета мозжечка. На внутренней поверхности чешуи затылочной кости ему соответствует широкая и хорошо видная борозда поперечного синуса. Справа и слева поперечный синус продолжается в сигмовидный синус соответствующей стороны.

6.Сигмовидный синус, sinus sigmoideus, принимает венозную кровь из поперечного и направляется к передней части яремного отверстия, где переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены, bulbus superior v. jugularis internae. Ход синуса соответствует одноименной борозде на внутренней поверхности основания сосцевидного отростка височной и затылочной костей. Через сосцевидные эмиссарные вены сигмовидный синус также связан с поверхностными венами свода черепа.

7.В парный пещеристый синус, sinus cavernosus, расположенный по бокам от турецкого седла, кровь оттекает из мелких синусов передней черепной ямки и вен глазницы. В него впадают глазные вены, v. ophthalmicae, анастомозирующие с венами лица и с глубоким крыловидным венозным сплетением лица, plexus pterygoideus. Последнее связано с пещеристым синусом также и через эмиссарии. Правый и левый синусы связаны между собой межпещеристыми синусами — sinus intercavemosus anterior et posterior. От пещеристого синуса кровь оттекает через верхний и нижний каменистые синусы в сигмовидный синус и далее во внутреннюю яремную вену.

Связь пещеристого синуса с поверхностными и глубокими венами и с твердой оболочкой головного мозга имеет большое значение в распространении воспалительных процессов и объясняет развитие таких тяжелых осложнений, как менингит.

Через пещеристый синус проходят внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, и отводящий нерв, п. abducens (VI пара); через его наружную стенку — глазодвигательный нерв, п, oculomotorius (III пара), блоковый нерв, п. trochlearis (IV пара), а также I ветвь тройничного нерва — глазной нерв, п. ophthalmicus

К заднему отделу пещеристого синуса прилежит гассеров узел тройничного нерва — ganglion trigemina! [Gasserian]. К переднему отделу пещеристого синуса подходит иногда жировая клетчатка крыловидно-небной ямки, являющаяся продолжением жирового тела щеки.

Вены покровов и вены губчатого слоя сообщаются с пазухами твердой мозговой оболочки посредством особых венозных сосудов — так называемых выпускников (w. emissariae).

Из них наиболее постоянными являются v. emissaria parietalis и v. еmissana mastoidea. Последняя обычно бывает наиболее крупной, причем открывается она в поперечную (sinus transversus) или сигмовидную (sinus sigmoideus) пазуху V. emissaria parietalis открывается в продольную пазуху (sinus sagittalis superior).

Аналогичную выпусникам роль играют заложенные в губчатом веществе вены — w. diploicae, участвующие в регуляции мозгового кровенаполнения.

3.

При прямых паховых грыжах укрепляют заднюю стенку пахового канала.

Суть способа Бассини:

1. Семенной канатик отделяем от стенок пахового канала с помощью тупфера и отводим кнутри и кверху на держалке.

2. Под семенным канатиком накладываем 1-2 шва между наружным краем прямой мышцы живота, ее влагалищем и паховой связкой и 5-6 швов между свободными краями внутренней косой и поперечной мышц и паховой связкой, полностью закрывая таким образом паховый промежуток.

3. Семенной канатик укладываем на новообразованное мышечное ложе и поверх него сшиваем края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

Осложнения при пластике по Бассини:

1. Повреждение нижних надчревных сосудов в верхнем углу раны.

2. Зияние внутреннего бедренного кольца и возможность образования бедренной грыжи в результате чрезмерного подтягивания кверху паховой связки.

3. Повреждение бедренных артерий и вены под паховой связкой в результате ее прокола.

4. Сдавление семенного канатика во внутреннем отверстии пахового канала при нарушении техники наложения швов.

Способом Кукуджанова: 3—4 швами сшивают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота с гребенчатой связкой на протяжении 3 см от лобкового бугорка. Латеральнее наложенных швов, приподняв крючком внутреннюю косую мышцу живота, сшивают поперечную мышцу живота вместе с рассеченной поперечной фасцией с латеральной частью паховой связки и нижним лоскутом поперечной фасции. Накладывают 3—5 таких швов. Семенной канатик укладывают на вновь сформированную заднюю стенку пахового канала, поверх которого сшивают дупликатурой апоневроз наружной косой мышцы живота.

4.Задача: У слепой кишки нет сальниковых отростков, 3 тэнии сходятся. Сигмовидная кишка имеет брыжейку.

От поперечной ободочной кишки начинается большой сальник. У тонкой кишки нет тэний, гаустр, она розовая по цвету.

Билет №6

1)Топография подмышечной области.(границы, слои, границы подмышечной ямки, топография снп в разных треугольниках, содержимое ямки)
2) Лобно-теменно-затылочная область( границы,слои,особенности кровоснабжения и иннервации, строение костей)
3) Бедренная грыжа (бедренный канал, глубокое,поверхностное кольцо, способы грыжесечения, паховый способ, бедренный способ)
4) Почему аппендэктомия проводится в точке Мак Бурнея

1.