Сопоставление отломков и удержание их в большинстве случаев достигаются применением консервативных способов лечения переломов — наложением гипсовой повязки, лонгеты или скелетного вытяжения. При наличии же больших смещений отломков, не поддающихся правильному сопоставлению, применяют оперативные методы соединения костных отломков ( о с т е о си н т е з )

 Правильность репозиции отломков определяют рентгенологически или по внешней конфигурации конечности (отсутствие укорочения или искривления по оси) после предпринятой репозиции. Оперативные методы остеосинтеза особенно показаны при несрастающихся переломах и ложных суставах.

Таким образом, о с н о в н ы м и п о к а з а н и я м и к о с т е о с и н т е з у являются: несрастающиеся переломы, ложные суставы и невправимые свежие переломы длинных трубчатых костей (открытые и закрытые).

Для соединения костных отломков предложено много с п о с о б о в : соединение толстым кетгутом, шелком, проволочной петлей, металлическими пластинками, винтами и штифтами из нержавеющего метаіла, а также костными штифтами. Методы соединения отломков в пределах перелома получили на звание костного шва; скрепление отломков при помощи длинных штифтов, проведенных в костномозговые каналы отломков, именуется внутрикосгной. или интрамедуллярной, фиксацией.

Роджерс в 1825 г. впервые применил для шва серебряную проволоку. Н В Склифосовский (1876) для соединения отломков предложил производить обработку концов кости по типу “русского замка”, закрепляя его сверху двумя швами из медной проволоки. Основные недостатки всех способов фиксации переломов при помощи костных штифтов сводятся к тому, что эти материалы вскоре подвергаются рассасыванию и не служат достаточной опорой

ДЛЯ удержания сопоставленных отломков. Все большее распространение в хирургической практике приобретает металлический внутрикостный остеосинтез.

Задача № 16

У больного тромбоз подмышечной артерии. Возможно ли восстановление кровоснабжения верхней конечности?

Анализ клинической ситуации.

Частные положения ОХиТА. От подмышечной артерии на уроне подгрудного треугольника отходит подлопаточная артерия, делящаяся на артерию, огибающую лопатку, и торакодорсальную артерию. В подостном ложе надлопаточная артерия (ветвь щитошейного ствола) анастамозирует с артерией, огибающей лопатку.

Обоснование. Если тромбоз подмышечной артерии произошёл выше подгрудного треугольника, то кровоснабжение верхней конечности будет осуществляться через анастомоз между артерией, огибающей лопатку, и надлопаточной артерией. Если тромбоз подмышечной артерии произошёл ниже восстановление кровоснабжения в большинстве случаев неэффективно.

Билет №8
1)Задняя голень
2)Диафрагма
3)Операции при внематочной беременности
4) Задача про позадипрямокишечное пространство куда гной пойдет

1.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ, REGIO CRURIS POSTERIOR

Внешние ориентиры. Головка малоберцовой кости, мыщелок большеберцовой кости, латеральная и медиальная лодыжки, ахиллово сухожилие, выпуклости головок икроножной мышцы.                                                                              Границы. Верхняя — циркулярная линия, проведенная на уровне бугристости большеберцовой кости, нижняя — линия, проведенная у основания лодыжек.

Слои

Кожа тонкая, легко берется в складку. В подкожной клетчатке задней области голени формируется ствол v. saphena parva которая впадает в подколенную вену. В подкожной клетчатке проходит n. cutaneus surae lateralis, отходящий от общего малоберцового нерва. В дистальном отделе голени этот нерв вместе с n. cutaneus surae medialis образует n. suralis, иннервирующий кожу в области наружной лодыжки.

N. saphenus (из бедренного нерва) разветвляется на узком участке кожи задневнутренней поверхности голени.

Фасция голени на задней поверхности образует два листка: поверхностный и глубокий. Первый образует футляр трехглавой мышцы голени. Глубокий отделяет от этой мышцы слой сгибателей, которые находятся в глубоком клетчаточном пространстве заднего фасциального ложа голени. Это пространство ограничено спереди берцовыми костями и межкостной мембраной, сзади — глубоким листком фасции голени.

Своим глубоким листком фасция голени отделяет поверхностные мышцы области от глубоких. Поверхностную часть заднего фасциального ложа голени занимают две головки икроножной мышцы, m. gastrocnemius, и камбаловидная мышца, т. soleus. Вместе они образуют трехглавую мышцу голени, m. triceps surae. Между медиальной головкой икроножной мышцы и камбаловидной мышцей проходит узкое сухожилие подошвенной мышцы, m. plantaris. Сухожилия всех трех мышц соединяются в пяточное, или ахиллово (Achilles) сухожилие, прикрепляющееся к пяточному бугру.

Слой сгибателей занимает глубокое пространство ложа. Мышцы располагаются здесь в следующем порядке: m. tibialis posterior — посредине, т. flexor digitorum longus — медиально от нее, m. flexor hallucis longus — латерально. Между поверхностной и глубокой группами мышц располагается голеноподколенный канал, canalis cruropopliteus. Входное отверстие канала располагается между m. popliteus спереди и сухожильной дугой камбаловидной мышцы, arcus tendineus т. sold, сзади. У входного отверстия, на уровне сухожильной дуги, a. poplitea делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии, которые входят в голеноподколенный канал. Почти сразу a. tibialis anterior уходит в переднее фасциальное ложе голени через верхнее выходное отверстие канала. Оно расположено между шейкой малоберцовой кости снаружи, m. popliteus сверху и начальным отделом т. tibialis posterior изнутри и снизу.

Задняя большеберцовая артерия, a. tibialis posterior, более крупная, является продолжением a. poplitea. Большеберцовый нерв, п. tibialis, лежит латерально от артерии. Сначала весь пучок располагается на задней поверхности m. tibialis posterior. Затем, по мере смещения этой мышцы и ее сухожилия кпереди, в нижней трети голени сосудисто-нервный пучок располагается уже на m. flexor digitorum longus.

На границе средней и нижней трети голени задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок выходит из-под нижневнутреннего края камбаловидной мышцы и располагается кнутри от ахиллова сухожилия. Здесь он прикрыт лишь глубоким и поверхностным листками фасции голени.

Малоберцовая артерия, a. fibularis (peronea), отходит от большеберцовой артерии на границе между верхней и средней третью голени и лежит, как и a. tibialis posterior, на задней поверхности задней большеберцовой мышцы. Затем она направляется косо вниз и латерально и входит в нижний мышечно-малоберцовый канал.

Нижний мышечно-малоберцовый канал, canalis iiuisculofibiilaris (musculoperoneus) inferior. Передней стенкой этого канала является m. tibialis posterior, латеральной — fibula, задней — m. flexor hallucis longus.

В нижней трети голени a. fibularis отдает две важные для развития коллатерального кровообращения ветви: г. communicans и г. perforans. Первая из них анастомозирует с задней большеберцовой артерией, вторая — с передней большеберцовой артерией.

a. fibularis отдает латеральные лодыжковые и пяточные ветви, rr. malleolares laterales и rr. calcanei, которые участвуют в образовании артериальных сетей латеральной лодыжки и пяточной области, rete malleolare laterale и rete calcanei.

2.

Диафрагма, тонкая сухожильно-мышечная пластинка, является нижней стенкой грудной полости и отделяет полость груди от полости живота. Сверху, со стороны полости груди, она покрыта диафрагмальной фасцией, fascia diaphragmatica, и прилегающей к ней диафрагмальной частью париетальной плевры. Между фасцией и плеврой имеется небольшой слой рыхлой подплевральной клетчатки. Снизу диафрагму покрывают внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, и париетальный листок брюшины.

В мышечной части диафрагмы различают грудинную часть, pars stemalis, реберную (боковую) часть, pars costalis, и поясничную, pars lumbalis.

Грудинная часть самая слабая, начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота. Реберная часть начинается на внутренней поверхности хрящей 6 нижних ребер и частично от костной части. Поясничная часть состоит из двух мышечных частей — правой и левой ножек, eras dextram et sinistrum, которые начинаются длинными сухожилиями от передней поверхности I—TV поясничных позвонков и от сухожильных дугообразных связок — ligg. arcratum mediale et laterale.

Сухожильный центр, centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и занимает середину диафрагмы. В его правой половине имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва.

Прикрепление диафрагмы к грудной клетке проецируется по линии, проходящей по основанию мечевидного отростка, затем параллельно нижнему краю реберной дуги, на 1—2 см выше нее, по XII ребру и телам III—IV поясничных позвонков. Левый купол диафрагмы проецируется спереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади — на уровне девятого межреберья. Правый купол расположен на одно межреберье выше левого.

В диафрагме есть участки треугольной формы, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки диафрагмальной и внутрибрюшной фасций. Эти участки являются «слабыми местами».

Спереди такие участки находятся между грудинной и реберной частями диафрагмы. Они называются грудино-реберными треугольниками, trigonum stemocostale, или треугольниками Морганьи [Morgagni].

Отверстия диафрагмы. Кроме уже упомянутого отверстия нижней полой вены в сухожильном центре диафрагмы, в поясничной части диафрагмы имеется еше: Между правой и левой ножками диафрагмы около I поясничного позвонка немного левее средней линии располагается аортальное отверстие, hiatus aorticus. Через него проходят аорта и позади нее грудной (лимфатический) проток. Кпереди и кверху от аортального отверстия находится пищеводное отверстие, hiatus oesophageus. Оно образовано продолжающимися кверху ножками, внутренние мышечные пучки которых перекрещиваются в виде цифры 8. Вместе с пищеводом через отверстие проходят блуждающие нервы.

Рис. 7.7. Диафрагма со стороны полости живота.

1 и 18 — m. psoas major; 2 — v. azygos; 3 — eras lat.; 4 — eras intermedium; 5 — eras ined; 6 — n. splanchnicus major; 7 — a. phrenica inf. dext.; 8 — w. phrenicae inf dext.; 9 — v. cava inf.; 10 — w. phrenicae inf. sin.; 11 — centrum tendineum; 12 —oesophagus; 13 — a. phrenica inf sin.; 14 — glandula suprarenalis sin.; 15 — aorta; 16 — ren sin.; 17 — v. hemiazygos.

Кровоснабжают диафрагму аа. phrenicae inferiores (основные артерии диафрагмы, отходящие от брюшной аорты), аа. phrenicae superiores и аа. intercostales из грудной аорты, а также ветви внутренних грудных артерий.

Иннервацию диафрагмы осуществляют nn. phrenici, пп. intercostales, ветви пп. vagi и sympathici. N. phrenicus является единственным двигательным нервом диафрагмы.

3.                                                                                                                                                         Операция при внематочной беременности зависит от места имплантации яйцеклетки. В зависимости от имплантации яйцеклетки различают маточные трубы, реже яичник, рудиментарный рог матки, шейка матки, межсвязочно, брюшная полость. В за­висимости от диагноза и состояния больной проводят рассечение трубы матки, удаление плодного яйца, резекцию маточной трубы, удаление маточной трубы, удаление матки.                                                                                                            Сальпингэктомия . Операцию выполняют из 3 доступов: один 10-миллиметровый для лапароскопа и два — 5- или 10-миллиметровые — для инструментов. При наличии в брюшной полости крови её аспирируют и промывают полость малого таза физиологическим раствором. При удалении маточной трубы используют две методики. а. Лигатурный метод (с помощью эндопетли, завязанной узлом Рёдера). Через троакары вводят щипцы и кетгутовую эндопетлю. Щипцами захватывают трубу, содержащую плодное яйцо, и накидывают на неё петлю таким образом, чтобы петля располагалась с одной стороны под фимбриальным отделом трубы, а с другой — проксимальнее плодовместилища, около перехода интерстициальной части трубы в истмическую. Петлю затягивают, перевязывая таким образом мезосальпинкс и трубу в её истмическом отделе. Для надёжности гемостаза на эти же образования накладывают и затягивают последовательно ещё две такие же петли. Лигатуры срезают ножницами, отступя 0,3 см от узла. Затем щипцами захватывают маточную трубу и отсекают её на 0,5 см дистальнее места расположения затянутых петель. Образовавшуюся культю в целях дополнительного гемостаза обрабатывают точечным электродом. С применением электрокоагуляции. После тубэктомии маточную трубу извлекают из брюшной полости через 5- или 11-миллиметровый троакар. При размерах трубы, превышающих диаметр троакара, её удаляют по частям. Труба может быть удалена и через кольпотомное отверстие. Жидкую кровь и сгустки отсасывают из брюшной полости, которую тщательно промывают физиологическим раствором.                                                                                                   Лапароскопическая линейная сальпинготомия. 1. Рассечение трубы Брюшную полость промывают физиологическим раствором. После уточнения локализации, размеров и состояния маточной трубы последнюю захватывают атравматическими щипцами проксимальнее расположения плодного яйца. Маточную трубу вскрывают монополярным электродом, микроножницами или лазером на стороне, противоположной мезосальпинксу, в продольном направлении на протяжении 2–3см. Для проведения превентивного гемостаза многие авторы рекомендуют осуществлять точечную коагуляцию в месте предполагаемого разреза трубы и вводить в мезосальпинкс растворы вазоконстрикторов. 2. Удаление плодного яйца Лапароскопическими щипцами или при помощи аспирации удаляют плодное яйцо. Плодовместилище промывают физиологическим раствором. Неосторожное инструментальное извлечение остатков плодного яйца может привести к травмированию эндосальпинкса и кровотечению из места имплантации. Предпочтительнее применять в этих случаях аквадиссекцию, позволяющую быстро, эффективно и атравматично удалить плодное яйцо из маточной трубы. Используют канюлю для аспирации и ирригации, через которую под давлением жидкость вводят в пространство между стенкой трубы и плодным яйцом .3. Санация трубы Тщательно промывают просвет трубы, удаляют остатки плодного яйца и сгустки крови. Через разрез трубы осматривают внутреннюю поверхность плодовместилища, чтобы убедиться в полноте удаления плодного яйца. В случаях кровотечения из краёв разреза производят точечный гемостаз. До недавнего времени в литературе дискутировался вопрос о необходимости ушивания разреза трубы. В настоящее время края разреза маточной трубы оставляют неушитыми, так как отдалённые результаты при обеих методиках идентичны. 4. Конечный этап операции — промывание полости малого таза, аспирация крови и сгустков.                                                                                                                                                                Сегментарная резекция маточной трубы — первый этап операции у больных, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции. В дальнейшем па- циенткам предстоит проведение микрохирургической операции по восстанов- лению проходимости трубы (наложение сальпинго-сальпингоанастомоза).                                                                                                            Этапы операции 1. Санируют брюшную полость и полость малого таза, удаляют кровь и сгустки. При необходимости рассекают спайки в области маточной трубы. 2. Участок трубы с плодным яйцом захватывают атравматическим зажимом и приподнимают вверх для визуализации мезосальпинкса. 3. Проксимальнее и дистальнее плодовместилища биполярным зажимом (микробиполяр) коагулируют трубу как можно ближе к плодовместилищу. Ножницами рассекают ткани вдоль коагуляционной линии . 4. Ближе к стенке маточной трубы коагулируют и пересекают мезосальпинкс. 5. Участок трубы удаляют одним из вышеописанных способов.

4.З адача : 24 В хирургическое отделение поступил больной с абсцессом позадипрямокишечного клетчаточного пространства (ретроректальный абсцесс).Какие анатомические образования ограничивают распространение гноя? Каким разрезом и через какие ткани следует дренировать абсцесс?

Передняя стенка: висцеральная фасция прямой кишки (капсула Амюсса). Задняя стенка: предкрестцовая фасция и крестец. Боковые стенки: фасциальные футляры внутренних подвздошных сосудов и латеральные участки фасции Денонвиллье-Салищева. Нижняя стенка: тазовая диафрагма (m.levatoraniиm.ischiococcygeus) с ее фасцией.

Радиальный разрез, чтобы не повредить нижнюю прямокишечную артерию.

Билет №9
1)топография плечевого сустава, все про него и включая пункцию.

 2)плевра,ее синусы. скелетотопия, легкие, пункция, инструменты при ней, положения, точки вкола.
3)гастростомия, отличия трубчатых свищей от губчатых.
4)Задача- аппендэктомия и в рану вывели кишку, нужно отличия слепой, подвздошной, поперечно-ободочной и тонкой.

1.

ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ, ARTICULATIO HUMERI                                                                                                              Плечевой сустав располагается под выпуклостью дельтовидной мышцы. Он связывает плечевую кость, а через ее посредство — всю свободную верхнюю конечность с плечевым поясом, в частности с лопаткой.

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости (caput humeri) и сочленовной поверхностью лопатки (cavrtas glenoidalis scapulae). Сверху над суставом нависает свод, образованный акромиальным и клювовидным отростками лопатки с перекидывающейся между ними связкой — lig. coracoacromiale

Спереди и изнутри сустав прикрывают m. subscapularis (прикрепляется к малому бугорку плечевой кости), m coracobrachial is и короткая головка m biceps (начинаются на клювовидном отростке лопатки , а ближе всего к поверхности— m. pectoralis major (прикрепляется к crista tuberculi majoris humeri); сзади — mm. supraspinatus, infraspinatus и teres minor (прикрепляется к большому бугорку плечевой кости): снаружи сустав покрывает m deltoideus, под которым располагается сухожилие длинной головки m. biceps,

Суставная капсула плечевого сустава свободна и относительно тонка. Она прикрепляется на лопатке к костному краю суставной впадины и, охватив головку плеча, оканчивается на анатомической шейке. При этом оба бугорка остаются вне полости сустава. Из- нутри и снизу суставная капсула прикрепляется значительно ниже, на уровне хирургической шейки плеча, образуя так называемый подмышечный заворот, recessus axillaris.

Фиброзный слой суставной капсулы имеет утолщенные и слабые участки. Утолщенные образуются за счет связок, наиболее выраженная из них — lig. coracohumerale, начинающаяся от наружного края клювовидного отростка и направляющаяся к большому и малому бугоркам плечевой кости. Мало развиты так называемые суставно-плечевые связки, ligg. glenohumerale, или связки Флуда [Flood], верхняя, средняя и нижняя. Между связками остаются «слабые места». Особенно тонка капсула между средней и нижней связками — это место является передним «слабым местом» капсулы.

Укрепляющее влияние мышц реализуется разными путями. Так, двуглавая мышца плеча, клювовидно-плечевая и дельтовидная мышцы не имеют непосредственной связи с капсулой сустава, но способствуют удержанию суставных концов лопатки и плечевой кости.

Вокруг сустава расположено значительное количество синовиальных сумок, составляющих скользящий аппарат мышечно-сухожильных образований.

Наиболее постоянными и имеющими связь с полостью сустава являются подлопаточная сумка, bursa subtendinea m. subscapularis, и лежащая более поверхностно, над ней, подклювовидная сумка, bursa m. coracobrachialis. Нередко обе эти сумки сливаются.

Существует еще одно выпячивание синовиальной оболочки — межбугорковое. Синовиальный выворот плотно охватывает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, проходящее от лопатки через всю полость плечевого сустава, и может доходить до хирургической шейки плечевой кости. На уровне большого и малого бугорков плечевой кости сухожилие проходит в борозде между ними покрытое спереди поверх синовиального влагалища сухожильными волокнами m. subscapularis, т, infraspinatus и т. teres minor.

Спереди, снаружи и сзади плечевой сустав прикрывает, не срастаясь с капсулой, m. deltoideus. Под ней, в поддельтовидном клетчаточном пространстве, также находятся синовиальные сумки. В частности, над большим бугорком плечевой кости, поверх сухожилия m. supraspinatus, находится поддельтовидная синовиальная сумка, а под акромиадьным отростком — подакромиальная. Иногда они сливаются, образуя общую поддельтовидную сумку.

Полость плечевого сустава расширена за счет тре х з а в о р о т о в подмышечного, подлопаточного и межбугоркового. По д м ы ш е ч н ы й з а в о рот(recessus axillaris) соответствует передненижнему отделу капсулы, который расположен в щели между подлопаточной мышцей и началом длин ной головки трехглавой мышцы. Тотчас кнутри от подмышечного заворота проходит п. axillaris, который при вывихе плечевого сустава нередко повреждается

Подлопаточный заворот(recessus ciibscapulars) находится на уровне передне-верхнего отдела шейки лопатки и представляет собой синовиальную сумку подлопаточной мышцы (bursa synovialis subscapularis), сообщающуюся с полостью сустава.

М е ж б у г ор_к о в ы й з а в о р о т образуется за счет выпячивания синовиальной оболочки в межбугорковой борозде вдоль сухожилия длинной головки двуглавой мышцы (vagina synovialis m. bicipitis), это выпячивание оканчивается слепо на уровне хирургической шейки плечевой кости.

Кровоснабжение сустава осуществляется из аа. circumflexae humeri posterior et anterior, a дополнительно — через rr. deltoideus et acromialis из a. thoracoacromialis.

Венозный отток происходит по венам, сопровождающим эти артерии.

Если разрыв синовиальной оболочки возникает в месте расположение подлопаточного заворота, гной проникает в подлопаточное костно-фиброзной ложе, где находится гп. subscapularis, или в подкрыльцовую

впадину. При разрыве синовиальной оболочки межбугоркового заворота гной попадает в переднее ложе плеча или в поддельтовидное пространство.

Пункцию плечевого сустава при наличии соответствующих показаний можно производить как с передней поверхности, так и с задней. Для того чтобы сделать прокол сустава спереди, прощупывают клювовидный отросток лопатки и непосредственно под ним делают прокол. Иглу продвигают кзади, между клювовидным отростком и головкой плечевой кости, на глубину 3-4 см. Прокол плечевого сустава сзади проводят через точку, расположенную ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем m. supraspinatus. Иглу проводят кпереди по направлению к клювовидному отростку на глубину 4-5 см.

2.

Топография плевры

Каждое легкое располагается в изолированной плевральной полости.

Полость плевры, cavitas pleuralis, в виде щелевидного пространства образована серозной оболочкой — плеврой, pleura, состоящей из висцеральной плевры, pleura visceralis, и париетальной плевры, pleura parietalis.

Висцеральная плевра плотно сращена с тканью легкого и не может быть снята без нарушения целости легкого. Она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. Охватывая легкое со всех сторон, висцеральная плевра по корню легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме.

Париетальная плевра своей наружной поверхностью срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и смочена небольшим количеством серозной жидкости, благодаря чему уменьшается трение между двумя плевральными листками во время дыхательных движений.

Между париетальной плеврой и внутренней поверхностью грудной стенки, представленной внутригрудной фасцией, fascia endothoracica, располагается небольшое количество клетчатки, называемой подплевральной.

Верхнюю часть каждого плеврального мешка выделяют под названием купола плевры, cupula pleurae. Купол плевры вместе с входящей в него верхушкой соответствующего легкого выходит через верхнюю апертуру в области шеи на 3—4 см выше переднего конца I ребра или на 2—3 см выше ключицы. Сзади его проекция соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а сам купол прилежит к головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи, нижнему шейному узлу симпатического ствола. С латеральной стороны купол плевры ограничивают mm. scaleni anterior et medius, из промежутка между которыми выходят стволы плечевого сплетения. Непосредственно на куполе плевры располагаются подключичные артерии. Купол плевры связан клетчаткой с membrana suprapleuralis (часть внутригрудной фасции), отделяющей полость плевры от органов шеи.

В зависимости от отделов полости груди, к которым прилежит париетальная плевра, в ней различают реберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) части (pars costalis, diaphrag- matica и mediastinalis).

Pars costalis, самая обширная часть париетальной плевры, тесно связана с покрывающей изнутри ребра и межреберья внутригрудной фасцией.

Pars diaphragmatica покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард.

Pars mediastinalis расположена в переднезаднем направлении (сагиттально): проходит от задней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночника и прилежит медиально к органам средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная часть плевры переходит непосредственно в реберную часть, внизу у основания перикарда — в диафрагмальную, а на корне легкого — в висцеральную плевру. При переходе одной части париетальной плевры в другую образуются переходные складки, которые определяют границы париетальной плевры и, следовательно, полости плевры.

Справа передняя граница пересекает грудино-ключичное сочленение, направляется вниз и кнутри вдоль рукоятки грудины, проходит косо справа налево, пересекая срединную линию на уровне хряща II ребра. Затем граница проходит вертикально вниз до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу плевральной полости. На уровне II—IV реберных хрящей правая и левая передние плевральные складки близко подходят друг к другу и частично фиксированы при помощи соединительнотканных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные промежутки. Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеключичной линии — по VII ребру, по средней подмышечной линии — по X ребру, по лопаточной линии — по XI ребру, по околопозвоночной линии — по XII ребру. Задние границы плевральных полостей соответствуют реберно-позвоночным суставам. Купол плевры выступает над ключицей в область шеи и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2—3 см выше ключицы. Плевральные синусы составляют часть плевральной полости и образуются в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Различают три плевральных синуса. Реберно-диафрагмальный синус — самый большой. Он образуется между реберной и диафрагмальной плеврой и расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. Другие плевральные синусы — средостенно-диафрагмальный, передний и задний реберно-средостенные — значительно меньшей величины и целиком заполняются легкими при вдохе. По краям ворот легких висцеральная плевра переходит в париетальную, прилежащую к органам средостения, в результате чего на плевре и легких образуются складки и вдавления.