Бронхоскопия – метод визуальной оценки внутреннего просвета дыхательных путей, начиная от голосовой щели и заканчивая субсегментарными бронхами. На любом уровне бронхов можно взять содержимое для цитологического и бактериологического исследования, провести бронхоальвеолярный лаваж с последующим микроскопическим исследованием полученного смыва, взять биопсию слизистой оболочки бронха, а также ввести лекарственные средства.

Ангиография. Легочная ангиографияиспользуется для визуализации легочных артерий и вен. При этом в легочную артерию через рентгенконтрастный катетер вводится контрастное вещество и проводится серия последовательных снимков, чтобы проследить состояние системы легочного кровообращения. Основные показания к ангиографии – подозрение на эмболию легочной артерии, сосудистые аномалии или пороки развития.

Плевральная пункция. Основная цель плевроцентеза – получение плевральной жидкости при плевральных экссудатах неясной этиологии, а также купирование симптоматики путем удаления выпота.

Биопсия легких и плевры. При подозрении на опухоль плевры проводится закрытая биопсия плевры, которая является небезопасной процедурой и нередко сопровождается развитием пневмоторакса, кровотечением и образованием бронхоплевральной фистулы.

II. Методы исследования в кардиологии

       Электрокардиография. Стандартная ЭКГ в покое (12 отведений) должна регистрироваться у всех кардиологических больных и у лиц с подозрением на кардиальную патологию (рис. 17).

Рис. 17. ЭКГ в стандартных отведениях при нормальном расположении электрической оси сердца.

Нормальные показатели ЭКГ

· Зубец Р ( отражает процесс деполяризации правого и левого предсердия). В норме в отведениях I, II, aVF, V₂ –V₆ всегда положительный; в отведениях III, аVL, V₁ может быть отрицательным или двухфазным, а в отведении аVR всегда отрицательный. Амплитуда зубца P – 1,5-2,5 мм, длительность – 0,06-0,10 с.

· Интервал P-Q (R) (отражает длительность предсердно-желудочковой проводимости, то есть времени распространения возбуждения по предсердиям, АВ – узлу, предсердно-желудочковому пучку и его разветвлениям) Измеряется от начала зубца Р до первого зубца желудочкового комплекса. В норме равняется 0,12-0,20 с.

· Индекс Макруза (определяют для диагностики гипертрофии предсердий). Это отношение длительности зубца Рк длительности P-Q. В норме составляет 1,1-1,6.

· Зубец Q (отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки). В норме может быть зарегистрирован во всех стандартных, усиленных однополюсных и V₄ –V₆ отведениях. Амплитуда зубца Q (0-3 мм) во всех отведениях, кроме аVR, не превышает 25% высоты зубца R в аналогичном отведении, а его длительность составляет 0-0,03 с. В отведении аVR у здоровых людей может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q или комплекс ОS. Эти изменения в отведениях III и аVF в сочетании с глубоким зубцом S в отведениях I и аVL могут наблюдаться при вертикальной позиции сердца с поворотом его вокруг продольной оси по часовой стрелке. Выраженный зубец Q в трех стандартных отведениях (I, II, III) встречается при положении сердца верхушкой к переди. Изменения зубца Q зависящие от позиции сердца, значительно уменьшаются или исчезают при регистрации ЭКГ на высоте вдоха.

· Зубец R (отражает деполяризацию верхушки, передней, задней и боковой стенок желудочков сердца.). Это положительный зубец комплекса QRS, который регистрируется в норме во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведениях аVR зубец R не редко плохо выражен или отсутствует. При вертикальном расположении электрической оси сердца зубец R может отсутствовать в отведении аVL. В грудных отведениях амплитуда зубца постепенно увеличивается от V₁ до V₄, а затем несколько уменьшается в V₅ –V₆. Высота зубца R в отведениях от конечностей не превышает 20мм (5-20 мм), а в грудных -25 мм (5-25 мм), Иногда зубец R в отведении V₁ может не выявляться. Зубец RV₁, V₂ отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке, RV₃– по передней стенке, RV₄- по верхушке, а RV₅,V₆ - по боковой стенке левого желудочка.

· Интервал Q-R (отражает время распространения возбуждения от  эндокарда к эпикарду в месте расположения электрода – время внутреннего отклонения). Измеряется расстояниемот начала желудочкового комплекса (зубца Q или R) до проекции вершины зубца R на изоэлектрическую линию (если комплекс QRS расширен и есть несколько зубцов R, то учитывают вершину последнего зубца R). Этот показатель используют для оценки последовательности возбуждения желудочков. В отведенияхV₁,V₂ (над правым желудочком) он не превышает 0,03с, а в отведениях V₅,V₆ (над левым желудочком) – 0,05 с.

· Зубец S (отражает процесс возбуждения основы желудочков). Это негативный зубец, возникающий после зубца R. При нормальном расположении сердца в грудной клетке в отведениях от конечностей амплитуда зубца S невелика, кроме отведения аVR. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V₁,V₂  до V₄, а в отведениях V₅,V₆  имеет малую амплитуду или отсутствует. Одинаковые зубцы R и S в грудных отведениях (переходная зона), как правило, регистрируются в отведении V₃ или реже между V₂ и V₃  или V₃ и V₄. У здоровых людей амплитуда зубца S в разных отведениях колеблется в широких пределах в зависимости от электрической позиции сердца, но не превышает 20 мм.

· Комплекс QRS (отражает процесс деполяризации желудочков). Его длительность измеряют от начала зубца Q до конца зубца S (в норме составляет 0,06 – 0,1с).

· Сегмент RS-Т (отвечает периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков и измеряется от конца комплекса QRS до начала зубца Т). Длительность его вариабельна и зависит от частоты сердечных сокращений (0-0,15с). В норме сегмент RS-Т в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей располагается на изоэлектрической линии (±0,5мм). В грудных отведениях V₁ -V₃может встречаться незначительное смещение этого сегмента вверх от изолинии (не более 2 мм), а в отведениях V_4,5,6 – вниз (не более 0,5 мм).

· Зубец Т (отражает процесс быстрой реполяризации желудочков). Ассиметричный: имеет косовосходящую часть, закругленную верхушку и крутое ниспадающее колено. В норме зубец Т положительный в отведенияхI, II, аVF, V₂ - V₆, а в отведении аVR – всегда отрицательный. Иногда зубец Т бывает негативным в отведениях III, аVL, V₁. Высота зубца Т зависит от высоты зубца R (в норме составляет 1/8 -2/3 амплитуды зубца R и колеблется в пределах 2 - 6 мм в отведениях от конечностей и 15-17 мм – в грудных отведениях). Длительность – 0,12 – 0,25с.

· Интервал Q-Т (соответствует электрической систоле желудочков). Измеряют его от начала зубца Q (или зубца R, если Q отсутствует) до зубца Т. Его длительность зависит от частоты сердечных сокращений. Вычисляют длительность интервала по формуле Базетта: QТ=К√R-R, где К – коэффициент, равняющийся 0,37 (для мужчин) и 0,40 (для женщин), аR-R – длительность сердечного цикла. Фактическая длительность не должна отличаться от необходимой больше, чем на 15% и при нормальной частоте она равняется 0,04с.

· Зубец U (предполагается, что он отражает остаточный потенциал в фазу повышенной возбудимости миокарда после систолы). Выявляется не всегда (через 0,02-0,04 с после зубца Т). Лучше измеряется в отведениях V₂ –V₄ . Его амплитуда не превышает 2,5 мм, а ширина – 0,25с.

· Интервал Т-Р (отражает электрическую диастолу сердца). Определяется от конца зубца Т до начала зубца Р, находится на изоэлектрической линии. Его длительность зависит от частоты сердечных сокращений: чем она меньше, тем интервал Т-Р больше.

· Интервал R-R (Р-Р). Соответствует длительности одного сердечного цикла (0,75-1,00спри частоте сердечных сокращений 60-80 за 1 мин).

Амбулаторный (холтеровский) мониторинг ЭКГ представляет собой запись ЭКГ на магнитную ленту в течение 24-48 часов с последующим компьютерным анализом выявленных нарушений.

Амбулаторный маниторинг артериального давления осуществляется при помощи полуавтоматических или автоматических устройств, позволяющих регистрировать АД каждые 15-30 минут в течение 24 часов и более.

Эхокардиография (ЭхоКГ)основана на локации сердца, паракардиальных структур и крупных сосудов при помощи ультразвуковых колебаний. В зависимости от локализации датчика выделяют трансторакальную ЭхоКГ (М-режим, двухмерная или секторальная, доплеровская цветная и спектральная, контрастная, нагрузочная), чрезпищеводную и внутрисосудистую (рис. 18).

Рис.18. Схема распространения ультразвуковых импульсов.

1 – датчик; 2 – передняя стенка грудной клетки; 3 – грудина; 4 – передняя стенка правого желудочка; 5 – полость правого желудочка; 6 – межжелудочковая перегородка; 7 – аорта; 8 – полость левого желудочка; 9 – передняя створка митрального клапана; 10 – задняя сососчковая мышца; 11 – задняя стенка левого желудочка; 12 – задняя створка митрального клапана; 13 – полость левого предсердия; 14 – передняя сворка трехстворчатого клапана; I, II, III– направление ультразвуковых импульсов (ход эхо-сигнала).

Эхокардиограмма передней створки митрального клапана.

Эхокардиография в секторальном и М-режимах позволяет визуализировать аномалии клапанов сердца, определять размеры полостей сердца, общую и региональную функцию левого желудочка, степень гипертрофии отделов сердца, наличие внутриполостных образований, поражение перикарда и аорты, наличие выпоты в полости перикарда.

Доплероэхокардиография дает возможность определить скорость и направление кровотока. При помощи этого метода можно установить дефекты перегородки, степень стенозирования и регургитации при клапанной патологии, систолическое давление в правом желудочке и легочной артерии, давление наполнения левого желудочка, ударный объем, диастолическую и систолическую функцию левого желудочка.

Функциональные пробы. Нагрузочное тестирование – неинвазивное исследование, дающее важную диагностическую и прогностическую информацию, и определяющее способность пациента переносить динамические нагрузки, а также оценивать реакцию сердечно-сосудистой системы (пульс, АД, ЭКГ, сократимость и перфузия миокарда) на нагрузку. Существуют три варианта нагрузочного тестирования: ЭКГ - стресс-тест, Эхо-стресс-тест и радионуклидный-стресс-тест.

Фармакологические пробы. Больным, которые не могут выполнять нагрузки на велоэргометре или тредмиле вследствие детренированности, артрита, ампутаций, тяжелого атеросклероза артерий нижних конечностей или тяжелой формы хронической обструктивной патологии легких, следует проводить фармакологические пробы. Выбор пробы зависит от величины ЧСС и АД у больного, наличия или отсутствия бронхоспастической патологии, наличия блокады левой ножки пучка Гиса илипейсмекера, а также вероятности развития аритмий. Наиболее распространенными вариантами фармакологических проб являются добутаминовая ЭхоКГ и аденозиновая или дипиридамоловая перфузионная сцинтиграфия миокарда.

Рентгенография грудной клеткидает возможность определить размеры сердца и его отдельных полостей, заподозрить наличие пороков сердца, установить наличие патологии легких и средостения.

Радионуклидные исследования.С целью визуализации миокарда или инфаркта миокарда используется перфузионная сцинтиграфия миокарда, для определения движения стенок и функции сердца –радионуклидная вентрикулография.

Позитронная эмисионная томография.Более чувствительный, но и более дорогой метод исследования перфузии и метаболизма миокарда.

Компьютерная спиральная томография. Многосрезная (32-, 64- срезная и более) спиральная компьютерная томография кроме визуализации сердца дает возможность оценить состояние магистральных сосудов, коронарных артерий, наличие в них атеросклеротических бляшек, особенно если исследование сопровождается введением контрастного вещества (КТ – ангиография). В диагностике ИБС этот метод составляет конкуренцию коронарографии.

Ядерно- магнитный резонанс.Дает наиболее полную информацию о состоянии сердца при однократном применении. Позволяет судить о толщине и подвижности стенок, размерах полостей сердца, наличии внутриполостных образований, состоянии средостения и крупных сосудов.

Коронарная ангиография – рентгенографическая визуализация коронарных артерий после инъекции контрастного вещества через внутрисосудистые катетеры, селективно введенные в коронарные артерии. В основном используется для определения наличия и выраженности ИБС и выявления показаний к реваскулярезации чрезкожной или хирургической.

Катетеризация полостей сердца – инвазивное измерение давления в различных камерах сердца, применяется в основном в кардиохирургии для уточнения внутрисердечной гемодинамики при пороках сердца и показаний для оперативных вмешательств.