Состояние психики: сознание, ориентировка в месте, времени и ситуации.
Интеллект: уровень развития, внимание, память, критика, круг интересов.
Поведение больного: степень общительности, уравновешенность, суетливость, двигательное беспокойство.
Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения, двоение в глазах, птоз, реакция зрачков на свет, симметричность носогубных складок, расстройство глотания, дисфония, положение языка при высовывании.
Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского.
Двигательная сфера: характер походки, проба Ромберга. Пальце-носовая и коленно-пяточная пробы.Контрактура мышц. Объем движений и сила в конечностях.
Чувствительная сфера: болезненность по ходу нервных стволов и корешков.
Сухожильные рефлексы: коленный, ахиллов.
Патологические рефлексы: симптомы Бабинского и Россолимо.
Речь: афазия, дизартрия.
Вегетативная нервная система: глазные симптомы (экзофтальм, энофтальм, симптом Горнера.
Кожа: вид дермографизма, температурные асимметрии, гипертрихоз, облысение, нарушение потоотделения, трофические язвы.
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Предварительный диагноз обосновывается на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физического обследования больного. Его обоснование обычно осуществляется по следующему алгоритму:
1. Анализ основных жалоб больного:
а) предположение о преимущественном поражении того или иного органа или системы;
б) определение характера основного патологического процесса (воспаление, аллергия, опухолевый процесс, нарушение общего или местного кровообращения, врожденные аномалии развития);
в) заключение о наличии конкретных клинических патологических синдромов у больных.
2. Оценка данных истории настоящего заболевания:
а) определение течения заболевания (острое, хроническое, в стадии ремиссии или обострения);
б) оценка динамики клинических симптомов (прогресс или регресс, первичные или вторичные, появление новых признаков болезни) с предположением формирования основных клинических синдромов.
3. Анализ данных истории жизни:
а) предположение о причинах заболевания;
б) уточнение отягощающей наследственности.
4. Анализ данных объективного обследования:
а) подтверждение наличия у больного тех или иных объективных клинических симптомов;
б) формирование клинических синдромов на основании симптомов, выявленных при общем осмотре и обследовании систем организма методами осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации.
Оформляется предварительный диагноз по следующему плану:
1)вначале на основании жалоб больного делается предположение о преимущественном поражении органа или системы;
2) затем, анализируя всю имеющуюся информацию (жалобы, анамнез, физикальные данные), выделяют основные симптомы и синдромы (Приложение 1);
3) после чего, прослеживая патогенетическую взаимосвязь отдельных симптомов и синдромов, делают заключение об их возможной принадлежности к тому или иному заболеванию (т.е. приводится доказательство нозологического диагноза);
4) в дальнейшем, кратко, путем перечисления основных симптомов и синдромов, обосновывается диагноз сопутствующих заболеваний.
В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены:
1) основное заболевание с указанием степени (стадии) тяжести, формы заболевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное), фазы активности патологического процесса, степени (стадии) функциональных расстройств;
2) осложнения основного заболевания;
3) сопутствующие заболевания.
Например диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), 3 стадия, тяжелое течение. Хроническое легочное сердце в фазе декомпенсации. ХСН II Б стадии, ФК 3 обосновывается данными, свидетельствующими в пользу ХОБЛ: прогрессирующая одышка при малой физической нагрузке, хронический кашель, курение на протяжении многих лет (12), индекс курильщика более 10 пачка/лет, наличие эмфиземы (бочкообразная грудная клетка, коробочный звук, смещение границ легких до 12 ребра, ограничение подвижности нижнего легочного края по лопаточной линии до 3 см, ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом), сухие свистящие хрипы.
Затем в диагнозе указывается осложнение – Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации. Это осложнение доказывается признаками недостаточности по правожелудочковому типу (набухание шейных вен, увеличение сердца вправо, пульсация в эпигастральной области, увеличенная печень, отеки нижних конечностей) (рис.13).
Рис. 13. Общая схема диагностического поиска.
VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диагноза для установления клинического диагноза и проведения дифференциального диагноза. Указывается перечень необходимых лабораторных (Приложение 2) и инструментальных исследований (Приложение 3), а также консультаций специалистов. План обследования должен быть записан в истории болезни в день первичного обследования больного.
Вначаленамечается перечень обследований, обязательных для каждого больного:
1) клинический диагноз крови и мочи;
2) анализ кала на яйца глистов;
3) ускоренная реакция на наличие сифилиса;
4) измерение артериального давления;
5) флюорография органов грудной клетки;
6) электрокардиография.
Затем назначаются дополнительные методы исследования и консультации врачейдругих специальностей, результаты которых используются для доказательства клинического диагноза, обоснования лечения и профилактики выявленного заболевания.
IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Указываются результаты, приводится анализ и интерпретация всех обязательных и дополнительных методов исследования, а также заключений специалистов – консультантов.
Х. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Клинический диагноз формулируется в соответствии с общепринятыми классификациями и включает:
1) диагноз основного заболевания:
а) название заболевания;
б) клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его форма;
в) характер течения;
г) стадия, фаза, степень активности процесса;
д) степень (стадия) функциональных расстройств или тяжести заболевания.
2) осложнения основного заболевания;
3) диагноз сопутствующих заболеваний.
При обосновании клинического диагноза следует придерживаться следующего плана:
а) привести ссылку на обоснование предварительного диагноза, не повторяя его подробно;
б) отметить результаты лабораторного и инструментального обследования, заключения специалистов – консультантов, а также проанализировать динамику клинической картины заболевания на протяжении 1-3 дней наблюдения за больным в стационаре и установить, подтверждают ли эти новые данные ранее выставленный диагноз;
в) указать, какие изменения, дополнения и уточнения были внесены в диагноз в соответствии с новыми клиническими, лабораторными и инструментальными данными;
г) при отказе от ранее выставленного предварительного диагноза, следует тщательно аргументироватьэто решение;
д) объяснить уточнения, дополнения или изменения, внесенные при постановке клинического диагноза, осложнений и сопутствующих заболеваний.
XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
При проведении дифференциальной диагностики учитывают основные патологические признаки, выявленные в процессе расспроса и физического обследования больного, а также результаты дополнительных методов исследования и заключения специалистов-консультантов. Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, клиническая картина которых имеет общие признаки с заболеванием у конкретного больного.
Вначале последовательно (жалобы, анамнез, данные физического обследования и дополнительных методов исследования) выделяют общие признаки для каждого возможного заболевания и заболевания, которое обнаруживают у обследуемого.
Затем, путем сравнения, в такой же очередности указывают на отличия между общими признаками, характерными для заболевания, с которым проводится дифференциальный диагноз и заболеванием, выявленным у больного.
После детальной характеристики общих признаков описывают симптомы, которые существенно отличают клиническую картину предполагаемого заболевания от аналогичной картины у данного больного, а также указывают на наличие у больного патологических признаков, которые не характерны длязаболевания, с которым проводится дифференциальная диагностика.
Дифференциальный диагноз по форме может быть различным (например, в виде текста или таблицы), а по сути должен отражать исключение синдромно-сходных заболеваний.
С этой целью:
1) в клинической картине заболевания выделяют наиболее яркие и характерные патологические симптомы и синдромы, имеющиеся у больного;
2) выбирают сходные заболевания, при которых наблюдаются подобные симптомы и синдромы;
3) доказывают, чтоу больного имеется ряд существенных патологических симптомов и синдромов, не характерных для этих сходных заболеваний;
4) учитывают отсутствующие симптомы и синдромы, характерные для дифференцируемых сходных заболеваний;
5) на основании такого сопоставления клинической картины, имеющейся у данного больного, с клиническими признаками указанных сходных заболеваний, делают заключение об истинном характере заболевания и правильности постановки клинического диагноза.
XII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Вопросы этиологии и патогенеза основного заболевания имеют важное значение для обоснования рационального лечения, реабилитации и разработки плана профилактических мероприятий.
На основании всестороннего анализа различных аспектов жизни и деятельности больного, выяснения условий окружающей среды, наследственности, вредных привычек и перенесенных ранее заболеваний, отмечают наиболее вероятные этиологические факторы и патогенетические особенности заболевания у больного.
В этом разделе описываются причины, вызвавшие возникновение и развитие данного заболевания и его осложнений. Кратко излагаются современные взгляды на этиологию основного заболевания.
Кроме того, на основании данных обследования больного и результатов специальных методов исследования описываются конкретные этиологические факторы, приведшие к развитию болезни у данного больного. Целесообразно установить также и другие возможные провоцирующие факторы, способствующие возникновению или обострению заболевания, в том числе так называемые факторы риска.
Приописании патогенеза заболевания приводятся теории его развития, а также описываются наиболее вероятные патогенетические механизмы, имевшие место у курируемого больного. В этом же разделе необходимо дать краткое объяснение механизмов всех клинических симптомов и синдромов, выявленных у конкретного больного.
XIII. ЛЕЧЕНИЕ
В этом разделе, исходя из этиологии и патогенеза заболевания, обосновывают комплексное дифференцированное индивидуальное лечение больного (Приложение №4).
Излагаются цели, задачи, основные принципы, современные методы и средства лечения и профилактики данного заболевания.
После этого, на основе представлений об индивидуальных особенностях клинического течения заболевания, морфологического и функционального состоянияорганов, а также с учетом социального и психологического статуса больного, разрабатываются оптимальные лечебные и профилактические мероприятия необходимые для курируемого пациента.
Вначале определяются цели лечения данного больного: выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения заболевания или его осложнений, приостановление прогрессирования или регресс болезни, улучшение прогноза и трудоспособности.
Далее необходимо определить способы достижения поставленных целей, т.е. основные направления лечения. К ним относятся:
а) этиологическое лечение предусматривающее устранение или коррекцию причинных, провоцирующих факторов и факторов риска;
б) патогенетическое лечение, влияющее на основные звенья механизма болезни у данного больного (воспаление, аллергия, дистрофия, дефицит определенных факторов, функциональные нарушения и др.);
в) симптоматическое лечение, воздействующее на признаки и применяемое при неэффективности или невозможности первых двух.
По отношению к каждому направлению следует определить и обосновать выбор лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, физиотерапия, ЛФК, физические и оперативные методы, санаторно-курортное лечение), уточнить дозу, пути и частоту введения с учетом имеющихся показаний и противопоказанийдля конкретного больного. Необходимо отметить отдельно возможные нежелательные (побочные) эффекты назначенных лечебных средств, описать механизмы их действия и дать рецептурные прописи (приложение №4).
XIV. ДНЕВНИК
В дневнике отражаются результаты ежедневного осмотра и обследования больного лечащим врачом. Особое внимание обращается на динамику всех проявлений болезни, а также на эффективность лечения и признаки возможного нежелательного (побочного) действия лекарств.
Вначале в дневнике дается оценка состояния больного, описываются жалобы за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни (приступов болей, удушья, перебой в работе сердца и др.), оценивается сон аппетит, стул, мочеиспускание.
Затем приводятся объективные данные по органам и системам, при условии их изменения в динамике. Результаты измерений (число сердечных сокращений, пульс, артериальное давление, число дыхательных движений, температура, диурез) вносятся в температурный лист (лист основных показателей состояния пациента), а также врачебные назначения – в лист назначений.
В дневнике следует отразить интерпретацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения.
Каждые 10 дней пребывания в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния больного или при выявлении новых диагностических признаков, существенно меняющих представление врача о клиническом диагнозе, оформляется этапный эпикриз. В нем приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого больной находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится также перечень лечебных средств, применявшихся на данном этапе лечения больного. Особенно подробно описывается динамика основных признаков заболевания, в том числе, изменения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования больного. Описываются все, имевшие место, побочные эффекты, применявшейся на данном этапе терапии. На этом основании делается вывод об адекватности назначенной терапии и ее эффективности. Обосновывается план дальнейшего лечения и обследования больного.
В случае ухудшения состояния больного приводятся соображения врача о возможных его причинах (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболевания, неэффективность или неадекватность назначенной терапии). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, необходимо наметить план дальнейшего обследования и лечения больного.
XV. ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ БОЛЬНОГО
За время курации в лист основных показателей вносятся данные температуры, частоты дыхания, пульса и артериального давления. При необходимости, отмечается масса тела больного, количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи (диурез).
В этот лист вносятся также лечебные назначения (этиологические, патогенетические и симптоматические средства) и отражается динамика основных проявления болезни (болей, удушья, размеров печени, отеков).
XVI. ПРОГНОЗ
Прогноз осуществляется на основании анализа данных, полученных при обследовании больного во время курации.
Прогноз обосновывается для:
а) здоровья (возможно ли выздоровление при острых процессах или ухудшение при хронических заболеваниях);
б) жизни (угрожает ли заболевание жизни больного);
в) работы (степень ограничения трудоспособности или инвалидность).
XVII. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Этот диагноз оформляется при выписке больного из стационара, при переводе его в другое лечебное заведение или в случае смерти больного.
Заключительные клинический диагноз включает:
а) основной диагноз;
б) осложнения основного заболевания;
в) сопутствующий диагноз.
Заключительный клинический диагноз может отличаться от предварительного и клинического диагноза, выставленного больному ранее. В связи с этим все изменения и уточнения должны найти отражение в тексте истории (в дневниках и этапных эпикризах).
XVIII. ЭПИКРИЗ
Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клинический диагноз. Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает следующие разделы:
1) Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости время) поступления и выписки (смерти). Заключительный клинический диагноз.
2) Основные жалобы при поступлении (кратко).
3) Анамнестические данные, дающие представление о давности,характере, особенностях течения заболевания и его осложнениях, а также о перенесенных других заболеваниях.
4) Основные патогенетические данные по органам и системам.
5) Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов – консультантов.
6) Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные и физиотерапевтические методы воздействия.
7) Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики проявлений заболевания. Состояние больного при выписке.
8) Заключение: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий или на медико-социальную экспертную комиссию.
9) Рекомендации в отношении режима, диеты, образа жизни, профилактики, медикаментозного или других методов лечения.
Дата ____________ Подпись куратора ____________
XIX. ЛИТЕРАТУРА
1. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник /Под редакцией А.Л. Гребенева.- 5-е изд.-М.: Медицина, 2001.-592с.
2. Пропедевтика внутренних болезней. Учебник /Под редакцией Н.А. Мухина, В.С. Моисеева.-2-е изд.-М.: ГЭОТАР-Медиа,2008.-848с.
3. Основы внутренней медицины: Учебник /В.Г. Передерий, С.М. Ткач.-К., 2009.-Т.1.-784с., Т.2.-784с.-К., 2010.-Т.3.-1304с.
4. Схема истории болезни: Метод. указания для студентов II-VI курсов мед институтов /Под редакцией А.В. Струтынского.-М., 2013.-28с.
5. Внутренние болезни: Учебник /Под редакцией В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина.-3-е изд.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.-Т.1.-960с.-Т.2.-896с.
Приложение №1
Дата: 2019-02-25, просмотров: 214.
