Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Методы обследования больных при заболеваниях почек
ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ НЕФРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
1. БОЛИ.
2. ДИЗУРИЯ (НАРУШЕНИЕ МОЧЕИСПУСКАНИЯ).
3. ОТЕКИ.
4. ГОЛОВНЫЕ БОЛИ, ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ, БОЛИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА.
5. ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА; (СЛАБОСТЬ, НЕДОМОГАНИЕ, ПОТЕРЯ АППЕТИТА, КОЖНЫЙ ЗУД И ДР.).
I. БОЛИ
ЛОКАЛИЗАЦИЯ:
- чаще всего поясничная область, вследствие растяжения почечной капсулы или лоханки;
- по ходу мочеточников, при их поражении или раздражении камнем;
- над лобком, при заболевании мочевого пузыря.
ХАРАКТЕР:
- тупые, ноющие
- при остром гломерулонефрите, абсцессе околопочечной клетчатки, недостаточности кровообращения ("застойная почка"), хроническом пиелонефрите: (чаще односторонние), хроническом гломерулонефрите (редко);
- резкие, остро возникающие односторонние боли в поясничной области являются признаком инфаркта почки;
- сильные боли при остром пиелонефрите, вследствие затруднения оттока мочи из лоханки, на фоне воспалительного процесса в ней;
- чрезвычайно резкие боли в поясничной области или по ходу мочеточников, которые то усиливаются, то ослабевают и называются "почечной коликой". Они развиваются вследствие закупорки мочеточника камнем или его перегиба, при блуждающей почке также возникают спастическое сокращение мочеточника, связанные с задержкой мочи в почечной лоханке и ее растяжением.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ:
- приступообразные (от нескольких часов до нескольких дней) характерны для почечной колики;
- постоянные, встречаются при остром гломерулонефрите, абсцессе, остром пиелонефрите и др.
ИРРАДИАЦИЯ:
-в нижнюю часть живота, по ходу, мочеточников, в надлобковую область (область мочевого пузыря), в мочеиспускательный канал и: наружные половые органы. Такой характер иррадиации присущ почечной колике;
- реже боль иррадиирует в соответствующее болям подреберье.
ЧЕМ КУПИРУЮТСЯ БОЛИ:
- спастические боли облегчаются атропином, грелкой, теплой ванной. Боли при блуждающей почке успокаиваются при смене положения (вследствие перемещения почки и восстановления оттока мочи). Боли воспалительного характера уменьшаются от пузыря со льдом на поясничную область (при паранефрите), а также от приема аналгетиков.
II. ДИЗУРИЯ (НАРУШЕНИЕ МОЧЕИСПУСКАНИЯ)
1. ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИУРЕЗ: больной выделяет мочи больше, чем выпивает жидкости (это бывает, при схождении отеков, приеме мочегонных препаратов).
2. ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ДИУРЕЗ: больной выделяет мочи меньше, чем потребляет жидкости (наблюдается при задержке воды в организме, выделении ее легкими и кожей, например, в жаркую сухую погоду).
3. ПОЛИУРИЯ: увеличение суточного количества, мочи (более 2л)
а) полиурия внепочечного происхождения - развивается при обильном приеме жидкости, во время схождения отеков, после приема мочегонных;
б) полиурия почечного происхождения: длительная полиурия с высокой относительной плотностью мочи характерна для сахарного диабета, вследствие нарушения обратного всасывания воды в почечных канальцах из-за большого осмотического давления мочи, богатой глюкозой. Стойкая полиурия с мочой низкой относительной плотности (гипостенурия) развивается вследствие снижения реабсорбции в почечных канальцах (синдром тубулярной недостаточности в полиурической стадии острой почечной недостаточности).
4. ОЛИГУРИЯ: уменьшение количества мочи, выделяемой за сутки, до 500 мл и ниже
а) внепочечная олигурия - развивается при ограниченном потреблении жидкости, при нахождении в сухом жарком помещении, при усиленном потоотделении, сильной рвоте, профузном поносе, в период сердечной декомпенсации;
б) почечная олигурия- причина ее: уменьшение фильтрационной поверхности почек, вследствие снижения числа функционирующих клубочков. Встречается при остром гломерулонефрите, острой дистрофии почек при отравлениях и т.д.
5. АНУРИЯ: полное прекращение выделения мочи
а) почечная анурия возникает при полном нарушении клубочковой фильтрации (секреторная анурия) при тяжелой форме острого нефрита, нефронекрозе (отравлении нефротическими ядами), гемотрансфузионный шок, массивные кровопотери;
б) внепочечная анурия может развиваться вследствие нарушения оттока мочи, при закупорке мочеточника или мочеиспускательного канала камнем, при воспалительном отеке слизистой оболочки, опухоли (экскреторная анурия). Очень часто экскреторная анурия сопровождается почечной коликой.
6. ИШУРИЯ: это состояние, когда больной не может самостоятельно опорожнить мочевой пузырь (кома, повреждение спинного мозга).
7. ПОЛЛАКИУРИЯ: учащенное мочеиспускание ( в норме 4-7 раз в сутки, в дневное время в количестве 200-300 мл (в сутки-1000-2000 мл).
8. НИКТУРИЯ: увеличение ночного диуреза в сравнении с дневным диурезом.
III . ОТЕКИ почечного происхождения бывают двух видов: нефритические и нефротические.
1. НЕФРИТИЧЕСКИЙ отек развивается в ранней стадии острого гломерулонефрита, вследствие снижения, почечного кровотока и клубочкововой фильтрации. Задержка жидкости ведет к увеличению объема циркулирующей крови. Отек формируется быстро и локализуется на лице, реже - верхних и нижних конечностях, т.к. в первую очередь отекают ткани, богатые сосудами и рыхлой клетчаткой.
2. НЕФРОТИЧЕСКИЙ отек. Для него характерно снижение онкотического давления плазмы, вследствие протеинурии, гипопротеинемии и снижения уровня альбуминов крови. Почечный кровоток не страдает. Диурез уменьшается из-за повышенной реабсорбции Nа и воды.
Нефротические отеки развиваются постепенно. Вначале появляется отечность лица по утрам, затем отекают ноги, поясница, передняя брюшная стенка, половые органы. Может возникать асцит, реже- гидроторакс. Отеки смещаются при перемене положение тела. Кожа отечная, сухая, бледная, блестящая, атрофичная. Консистенция отеков мягкая, тестообразная, с атрофией мышц.
Нефротические отеки развиваются при хроническом гломерулонефрите, амилоидозе и др.
IV . ГОЛОВНЫЕ БОЛИ, головокружение и боли в сердце наблюдаются при тех заболеваниях почек, которые сопровождаются значительным повышением артериального давления. Это острый и хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, сосудистый нефросклероз.
V . ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА:
1. Слабость, недомогание, снижение памяти, работоспособности, плохой сон.
2. Снижение зрения: встречается при терминальной ХПН, высокой почечной гипертензии.
3. Кожный зуд - возникает вследствие раздражения рецепторов кожи.
4. Уринозный запах изо рта.
5. Диспептические расстройства: потеря аппетита, сухость и неприятный вкус во рту, тошнота, рвота, поносы. Все эти нарушения связаны с задержкой в организме продуктов белкового распада и нарушением кислотно-щелочного равновесия.
6. Повышение температуры тела:
- лихорадка часто встречается у больных острым пиелонефритом или при обострении хронического;
- повышение температуры тела кратковременное (до 1 суток) или субфебрилитет, иногда единственное клиническое проявление хронического пиелонефрита;
- постоянное повышение температуры обычно наблюдается при подостром злокачественном нефрите, коллагеновых нефропатиях;
- субфебрильная температура, выявляемая иногда лишь при термометрии через каждые 2 часа, наблюдается у больных туберкулезом почек;
- ремиттирующая лихорадка является сравнительно частым, а иногда и единственным симптомом опухоли почек.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
При сборе анамнеза у больного с подозрением на заболевание почек необходимо обратить внимание на следующие моменты:
1. НАЧАЛО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
а) связь с инфекцией (ангина, грипп, острое респираторное заболевание и т.д.). Чаще это характерно для острого гломерулонерита;
б) наличие в прошлом болезней мочевыделительной системы (о. нефрит, пиелит, цистит) или симптомов, подозрительных на таковые (дизурия, гематурия, отеки, гипертония, приступы болей в животе или пояснице, напоминающие почечную колику);
в) интоксикации химическими веществами (лекарственные, бытовые, производственные);
г) применение лекарственных препаратов, которые могут вызывать изменение в почках аллергического характера.
ПРИЧИНА ОБОСТРЕНИЙ:
а) переохлаждение;
б) переутомление;
в) беременность;
г) длительный прием препаратов по поводу других хронических
заболеваний.
4. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ИХ ДИНАМИКА (когда и в какой последовательности появились жалобы больного).
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
1. УТОЧНИТЬ ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК: частые переохлаждения, простуда (проживание и работа в холодном помещении, сквозняки, работа на улице).
2. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПРОШЛОМ: Обратить внимание на болезни половых органов, туберкулез, коллагенозы, сахарный диабет, заболевания крови, хронические гнойные заболевания (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь).
3. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ: Выяснить у больного, не связана ли его работа с длительной ходьбой, ездой, подъемом значительных тяжестей и т.д., что может отразиться на течении мочекаменной болезни и способствовать возникновению приступов почечной колики.
4. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ играет; важную роль b развитии таких заболевание как аномалии почек, мочекаменная болезнь, амилоидоз и др.
5. У женщин необходимо выяснить наличие БЕРЕМЕННОСТИ, так как она может служить причиной нефропатии или вызывать обострение хронических заболеваний.
ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО:
а) активное;
б) пассивное (уремическая кома);
в) вынужденное (паранефрит, почечная колика).
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ.
а) цвет
- бледные, как следствие развития анемии, при недостаточности выработки эритропоэтина (хр. гломерулонефрит, ХПН);
- восковая бледность (при амилоидозе и люпоидном нефрозе из-за отложнения урохромов в коже);
б) следы расчесов, вследствие накопления в крови продуктов азотистого
обмена;
в) сухость кожи, снижение тургора при развитии обезвоживания.
г) гемаррагии в виде петехий, экхимозов могут наблюдаться при
геморрагическом васкулите, который часто сопровождается
поражением почек;
д) тофузы - это отложение мочевой кислоты в виде узлов в толщу кожи,
ушных раковин, подкожной клетчатки на лице, ступнях и ладонях, а
также в области: суставов. Встречается при вторичной подагре
вследствие нарушения обмена мочевой кислоты на фоне ХПН;
е) запах аммиака от кожи больного (встречается при ХПН).
ОТЕКИ:
a) facies nephritika - бледное одутловатое лицо с шипухшими отечными
веками и суженными глазными долями;
б) отеки на нижних и верхних конечностях, едные, мягкие, быстро
меняют локализацию;
в) анасарка - массивные отеки, характерные для гломерулонефрита,
амилоидоза почек, нефротического синдрома при сахарном диабете,
миеломной болезни, почечной недостаточности.
5. РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ обычно не изменены, за
исключением волчаночного фрита, когда лимфоаденопатия является
проявлением новного заболевания.
6. ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕГКИХ при заболеваниях почек могут быть
обусловлены:
а) недостаточностью кровообращения;
б) отеком легких при нефротическом синдроме;
в) отеком легких при терминальной уремии;
г) водно-электролитными нарушениями при ОПН и ПН, что характеризуется снижением экскурсии легких, орочением перкуторного звука, ослаблением, голосового дрожания и дыхания (при гидротораксе), а также проявлением разнокалиберных влажных хрипов (при отеке легких).
7. ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНО-СУДИСТОЙ СИСТЕМЫ:
а) повышение АД часто встречается при заболеваниях с поражением паренхимы почек Пиелонефрит, гломерулонефрит, амилоидоз, дронефроз, поликистоз, нефролитиаз), а также сосудов почек (аневризма, стеноз или окклюзия почечной артерии;
б) при пальпации области сердца:
- может ощущаться шум трения перикарда (встречается в терминальную стадию ХПН при уремическом перикардите);
- верхушечный толчок резистентентный при гипертрофии, смещен влево, а при дилятации;
- вниз; (чаще связано с развитием нефрогенной гипертонии).
в) перкуссия
- смещение границ сердца преимущественно влево, в результате
гипертрофии и дилятации, обусловленной артериальной
гипертензией;
- расширение границ во все стороны наблюдается при гидроперикарде,
амилоидозе, каллагенозах.
г) аускультация:
- приглушение тонов сердца связано с развитием гипертензии, поражением миокарда, перикардитом, анемией, гидр о перикардитом. При повышении АД наблюдается акцент II тона над аортой;
- ритм галопа выслушивается при тяжелом поражении сердечной
мышцы (коллагеновые нефропатии, амилоидоз, злокачественная почечная гипертензия);
- дополнительные шумы:
1) систолический шум над митральным клапаном выслушивается при
заболеваниях почек до развития ХПН, вследствие относительной
недостаточности этого клапана (дилятация левого желудочка);
2) диастолический шум над аортальным клапаном встречается, в связи с
относительной недостаточностью его, довольно редко;
3) шум трения перикарда появляется при развитии ХПН.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК:
I. Гломерулопатии.
1) Гломерулонефрит.
2) Нефротический синдром.
3) Амилоидоз почек.
II. Тубулопатии.
1) Острая почечная недостаточность.
2) Хронические тубулопатии.
III. Пиелонефрит.
IV. Почечно-каменная болезнь (нефролитиаз).
V. Кистозные почки.
VI. Нефросклероз.
Хроническая почечная недостаточность.
VII. Опухоли почек
YIII. Аномалии развития почек.
I .1. Нефротический синдром
Это собирательное понятие, которое включает в себя следующие клинико-лабораторные симптомы:
1) Массивная протеинурия
2) Нарушение белкового обмена:
- гипопротеинемия (менее 60 г/л)
- дисщэотеинемия (альфа 2 и гипергамма-глобулинемия).
3) Гиперлипидемия:
- холестерин 9-10 ммоль/л и выше
- повышение В -липопротеидов.
4) Отеки нефротические
Патогенез:
1. Включение иммунных механизмов вызывает; гиперперфузию в клубочках, что ведет к нарушению микроциркуляции в них.
2. Влияние гуморальных факторов: гистамин, брадикинин, калликреин.ангиотензин - локально усиливают сосудистую проницаемость почечных клубочков.
Заболевания, сопровождающиеся нефротическим синдромом:
- хронический гломерулонефрит
- амилоидоз
- нефропатии беременных
- осложнения системных заболеваний.
I .2. Нефритический синдром - совокупность клинических симптомов, напоминающих или полностью повторяющих клинику острого нефрита.
1) Бурное возникновение и нарастание отеков с типичной бледной одутловатостью лица.
2) Олигурия.
3) Протеинурия.
4) Гематурия.
5) Артериальная гипертония (диастолическая).
6) Нарушение функции почек.
Осложнения остронефритического синдрома:
1. Почечная эклампсия.
2. Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких).
3. Острая почечная недостаточность.
Чаще всего остронефритический синдром обратим в течение 2-3 недель, в отличие от обострения хронического гломерулонефрита.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, сопровождающиеся остронефритическим синдромом
- острый гломерулонефрит;
- начало хронического гломерулонефрита, на фоне воздействия этиологического фактора или провоцирующего момента.
I.3. Мочевой синдром - это -лабораторное понятие, включающее в себя:
1. Протеинурию
2. Гематурию (эритроцитурия)
3. Лейкоцитурию
4. Цилиндрурию.
Лабораторно данный синдром определяется по общему анализу мочи, анализу мочи по Нечипоренко, Аддис-Каковскому, определению суточной протеинурии.
ЗАБОЛЕВАНИЯ: Мочевой синдром в той или иной; степени выраженности, в различных сочетаниях сопровождает все заболевания почек и является одним из важнейших критериев диагностики этих заболеваний.
I .4. Синдром артериальной гипертензии.
Он включает в себя ряд симптомов, возникающих при повышении артериального давления в большом круге кровообращения выше 159/94мм рт.ст. (см. синдром АГ -методические рекомендации по артериальной гипертензии).
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК, сопровождающиеся синдромом артериальной гипертензии:
- острый диффузный гломерулонефрит;
- хронический гломерулонефрит;
- хронический пиелонефрит;
- амилоидоз почек.
I .5. Тубуло-интерстициальный синдром - это канальцевая недостаточность, проявляющаяся нарушением гомеостаза внутренней среды организма вследствие грубых структурных изменений со стороны канальцевого эпителия и стромы почек.
Для этого синдрома характерно нарушение в действующих нефронах важнейших канальцевых функций, регулирующих минеральный гомеостаз и осуществляемых преимущественно дистальными санальцами:
а) осмотического концентрирования - полиурия;
б) экскреции аммония - нарушение КЩС - ацидоз;,
в) реабсорбции (Са, Mg, Na, C1, К).
Вместе с тем, функция проксимального канальца, в частности, реабсорбция глюкозы в действующих нефронах, не обнаруживает характерных отклонений..
Распознаванию тубуло-интерстициального компонента способствуют исследования канальцевых функций:
- канальцевая реабсорбция (снижение);
- проба Зимницкого (олигурия, полиурия, изостенурия), а также определение КЩС (ацидоз).
ЗАБОЛЕВАНИЯ, сопровождающиеся тубуло-интерстициальным синдромом:
- хронический пиелонефрит, осложненный ХПН;
- хронический гломерулонефрит;
- амилоидоз;
- ХПН.
I .6. Тубулярная недостаточность.
Это нарушение гомеостаза внутренней среды организма почечного происхождения, зависящее от нарушений канальцевых функций вследствие врожденных и приобретенных дефектов ферментных систем и проявляется
- гиповолемией,
- гиперосмией,
- гипонатриемией,
- гипокалиемией,
- алкалозом,
- снижением фосфатов в плазме крови,
- глюкозурией (при сахаре крови),
- ренальной фосфатурией (повышается в 20 раз),
- ацидозом.
Синдром тубулярной недостаточности встречается при ЗАБОЛЕВАНИЯХ эндокринных органов: несахарный диабет, адиссонова болезнь, опухоли паращитовидной железы, синдром, Олбрайта, синдром Фанкони, синдром Лоу.
I .7. Синдром почечной недостаточности.
ЧАСТНАЯ НЕФРОЛОГИЯ.
ПИЕЛОНЕФРИТ.
Это неспецифический воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почек и их чашечно-лоханочной системы. Чаще процесс односторонний, реже двусторонний.
Острый пиелонефрит.
Основные синдромы:
1. Болевой синдром
2. Мочевой синдром
- протеинурия (следы белка до 1,0 г/л);
- лейкоцитурия (значительная, вплоть до пиурии);
- бактериурия (100 тыс. микробных тел/мл и более).
Дополнительный синдром – интоксикационно-воспалительный. Диагностика: анализ мочи на флору, в/в урография, скенирование почек,цистоскопия.
Хронический пиелонефрит.
- следствие неизлеченного острого пиелонефрита в течение 3-х месяцев. Клинические и лабораторные признаки выражены в период обострения и скудные в фазу ремиссии.
Обострение хронического пиелонефрита протекают по типу острого пиелонефрита.
Основные синдромы:
1. Болевой синдром
2. Мочевой синдром
- протеинурия до 1,0 г/л
- лейкоцитурия
- бактериурия
3. Синдром артериальной гипертензии с высоким диастолическим давлением (180/115 - 220/140 мм рт.ст.).
едующем развивается ХПН (хроническая недостаточность) тельный синдром - интоксикационно-
УЛОНЕФРИТ- иммуновоспалительное почек, с преимущественным поражением вовлекающее в патологический процесс и межуточную (интерстициалъную) процесс носит диффузный характер, чаще .
Гломерулонефрит
1. Нефритический синдром
1.1. с выраженным мочевым
- гематурия
- протеинурия
- цилиндрурия
1.2. с отечным синдромом
1.3. с синдромом артериальной
2. Болевой синдром.
3. Интоксикационно-воспалительный
Острый гломерулонефрит - воспалительное почек иммунного генеза с первичным и енным поражением клубочков и м вовлечением в патологический процесс структурных элементов почечной ткани, нно прогрессирующее течение с исходом в
:1. Мочевой синдром
- протеинурия
- гематурия
- цилиндрурия.
2. Нефротический синдром.
3. Синдром артериальной гипертензии.
4. Тубуло-интерстициальной синдром.
Формы хронического гломерулднефрита.
1. Латентный гломерулонефрит.
1.1. Изолированный мочевой синдром
- протеинурия до 3 г/сутки
- гематурия 5-10 до 50 эритроцитов в поле зрения.
1.2.Незначительная артериальная гипертензия.
2. Нефротический гломерулонефрит.
2.1. Нефротический синдром
- массивная протеинурия более 3,5 г/сутки.
-гипоальбуминемия
- гиперхолестеринемия
- отеки.
Нефротический синдром носит рецидивирующий характер, реже присоединяется артериальная гипертензия. Прогноз заболевания ухудшается при присоединении гематурии.
3. Гипертонический нефрит (медленно-прогрессирующая форма)
3.1. Гипертонический синдром (высокая стойкая гипертония)
3.2. Мочевой синдром (незначительно выраженный).
протеинурия до 1 г\сутки, гематурия (незначительная).
4. Смешанная форма
Сочетание нефротического и гипертензивного синдромов, с неуклонно прогрессирующим течением.
5. Гематурическая форма
5.1. Мочевой синдром
- упорная и значительная гематурия вплоть до макрогематурии;
- незначительная протеинурия.
5.2. Отсутствие отеков, гипертензии.
Подострый гломерулонефрит (злокачественный, быстропрогрессирующий) - особая форма гломерулонефрита с многообразием морфологических изменений в почках, тяжелой клиникой, быстро прогрессирующим течением, рано начинающейся и быстро нарастающей почечной недостаточностью, заканчивающейся неблагоприятным исходом в течение короткого срока.
Патогенез: 1 тип - злокачественный вариант острого постстрептококкового гломерулонефрита;
2 тип - аутоиммунное заболевание.
Синдромы: 1. Нефротический синдром
2. Мочевой синдром
- протеинурия
- цилиндрурия
- гематурия
3. Синдром артериальной гипертензии.
4. Признаки острой почечной недостаточности.
Прогноз: всегда неблагоприятный.
Амилоидоз почек
характеризуется отложением во всех структурных элементах почечной ткани (клубочках, канальцах, интерстиции, сосудах) амилоида, что ведет к нарушению функции почек и развитию ХПН.
1. Первичный амилоидоз - причина неизвестна,) заболевание носит генерализованный характер.
2. Вторичный амилоидоз - развитие и прогрессирование связано с рядом хронических заболеваний (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, хронические абсцессы легких, остеомиелит, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, лимфогранулематоз).
Стадии вторичного амилоидоза:
1. Латентная (доклиническая, диспротеинемическая):
1.1. Отсутствие клиники;
1.2. Диспротеинемия (повышение альфа 2 и гамма глобулинов, увеличение СОЭ);
1.3. Мочевой синдром - микропротеинурия (непостоянно).
2. Протеинурическая стадия (от нескольких месяцев до 5-10 лет).
2.1. Диспротеинемия, увеличение СОЭ.
2.2. Мочевой синдром:
- протеинурия постоянная до 1,0 г/л, редко до 2-3 г/л;
- эритроцитурия незначительная;
-цилиндрурия.
2.3. Функции почек не нарушены.
3. Нефротическая стадия. . ,
3.1.Нефротический синдром.
4. Азотемическая стадия.
4.1. Нефротический синдром.
4.2. Синдром хронической почечной недостаточности.
Задача.
Больной Н., 23 года, поступил с жалобами на отеки на лице, вокруг глаз, на ногах, в области поясницы, повышение температуры тела до 37,1 - 37,3 по вечерам; нарастающую слабость, снижение работоспособности, быструю утомляемость, головную боль и головокружение, одышку при ходьбе.
Анамнез заболевания. В детстве часто болел ангинами, 14-летнем возрасте в анализе мочи обнаруживали патологические изменения. В 19-летнем возрасте во время службы в армии после охлаждения были боли в пояснице и отеки на лице, после лечения демобилизован. Последнее ухудшение после простуды. Резко наросли отеки, появилась головная боль, слабость.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные с желтушным оттенком, отеки на лице, ногах, мошонке, пояснице и передней брюшной стенке. Со стороны легких без особенностей. Пульс 88 в мин, ритмичный, АД 185 и 110 мм рт.ст. Верхушечный толчок резистентный, левая граница сердца, по серединноключичной линии в 5 межреберье; тоны ритмичные, акцент II тона во втором межреберье справа.
Живот мягкий, почки пальпации недоступны, симптом поколачивания отрицательный.
Общий анализ крови: Эр-3,1 х 10 /л, Нв-92 г/л, Ц.П 1, 0, ретикулоциты 0,3%, Л - 6,0 х 109\л, формула без особенностей, СОЭ - 36 мм/ч, общий белок 46 г/л, альб.-9,4%, глоб.- 60,6%, альфа1 - 5,4%,альфа2 - 12,7%,бета/ 15,2%,гамма - 28,3%, СРБ (+++), фибриноген 8,2 г/л, (холестерин 9,6 ммоль/л.
Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, реакция щелочная, уд.вес 1008,
белок 3,63 г/л, эр. 8-10 в п/зр., л - 1-2 в п/зр., цилиндры гиалиновые единичные, восковидные 4-6 в п/зр. Проба , Реберга клубочковая фильтрация 32 мл/ мин., канальцевая реабсорбция 94,5%, креатинин крови 0,62 ммоль/л, суточный диурез 2,6 л, суточная потеря белка 9,3г.
1. Объясните происхождение симптомов.
2. Выделите синдромы: ведущий, основные, дополнительные.
3. Предварительный диагноз.
4. План обследования, ожидаемые результаты.
5. Какие ожидаете получить анализы мочи по Зимницкому?
6. План лечения.
Решение задачи.
1. Отеки с локализацией в областях с рыхлой подкожной клетчаткой (лицо, параорбитальная область, промежность) характерны для заболевания почек. На заболевание почек также указывают анамнестические данные о нахождении в анализах мочи патологических изменений. Жалобы на головную боль и тяжесть в голове, слабость, утомляемость, присоединение одышки при умеренной физической нагрузке свидетельствуют о развитии осложнений со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной системы.
Связь заболевания и его обострений с перенесенной стрептококковой инфекцией указывает на возможный иммунопатологический процесс, а имеющийся субфебрилтет, прогрессирование отеков, слабость -говорят об обострении заболевания.
2. Объективное и лабораторное обследование больного дает возможность выявить следующие синдромы
а) синдром артериальной гипертензии (повышение АД, кардиомегалия, акцент 2 тона над аортой, усиление верхушечного толчка),
б)анемический синдром (бледность кожи, снижение , гемоглобина и эритроцитов; ЦП = 1,0 указывает на нормохромный характер анемии, снижение
ретикулоцитов - на гипорегенераторный характер);
в) нефротический (отеки, протеинурия (массивная), гипо -и диспротеинемия (гипер альфа 2 и гамма глобулинемия, гиперхолестеринемия);
г) мочевой:(- м икрогематурия, цилиндрурия, умеренная полиурия);
д)интоксикационно-воспалительный (субфебрилитет СРБ(+++), гиперфибриногенемия, ускоренное СОЭ);
е) астенический синдром (слабость, снижение работоспособности, утомляемость, головная боль) могут быть связаны с артериальной гипертензией (синдром и сосудистой энцефалопатии), либо с интоксикацией продуктами белкового обмена - азотистыми шлаками с хронической почечной недостаточностью.
ж) Подтверждает наличие ХПН снижение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорьции в пробе Реберга, а также повышение креатинина крови.
Ведущим синдромом является мочевой, указывающий нозологическую принадлежность заболевания.
К числу основных синдромов относятся нефротический, гипертонический и ХПН, как определяющие тяжесть течения болезни.
Дополнительными синдромами являются интоксикационно-воспалительный и астенический.
Предварительный диагноз:
Хронический гломерулонефрит, смешанный вариант, стадия выраженных клинических проявлений, рецидивирующее течение, фаза обострения. Осложнения: ХПН I стадия (азотемическая) фаза Б начальных клинических проявлений).
4. Обследование
остаточный азот,
мочевина,
проба Зимницкого
КЩС; К + ;Са++ ;
В пробе Зимницкого ожидается изостеинурия, никтурия.
5. Лечение: диета с ограничением хлорида натрия, полноценная, сбалансированная (белок 1 г на 1 кг веса больного, плюс количество белка, теряемого за сутки), богатая фруктовыми и овощными соками.
Режим - охранительный, стационарный.
Кортикостероиды (например, преднизолон 40 мг в сутки).
Иммунодепрессанты (например, циклофосфан 0,05 * 2 р. в день).
Противовоспалительные (Делагил 0,25 * 1 р. на ночь).
Антикоагулянты (гепарин 5 тыс.ед. * 4 р. в сутки подкожно).
Анаболитические стероиды (ретаболил 50 мг * 1 р. в неделю в/м).
Лечение артериальной гипертензии (например, ингибиторы АПФ под контролем АД).
Для повышения коллоидоосмотического давления плазмы - полиглюкин в/в; альбумин в/в.
Витамины С, В1,В6.
Методы обследования больных при заболеваниях почек
Дата: 2018-12-28, просмотров: 287.