Чёрный электрод (заземление) накладывается первым и снимается последним

Красный провод присоединяется к электроду, расположенному на правой руке. Жёлтый провод присоединяется к электроду, расположенному на левой руке. Зелёный провод присоединяется к электроду, расположенному на левой ноге. Чёрный провод (заземление) присоединяется к электроду, расположенному на правой ноге.

Отведение - каждая из измеряемых разностей потенциалов в электрокардиографии, т.е. система наложения электродов.

Стандартные

I, II и III накладываются на конечности: I — правая рука (-, красный электрод) — левая рука (+, желтый электрод), II — правая рука (-) — левая нога (+, зеленый электрод), III — левая рука (-) — левая нога (+). С электрода на правой ноге показания не регистрируются, его потенциал близок к условному нулю, и он используется только для заземления пациента.

Усиленные отведения от конечностей (по Гольдбергеру):   

a – augmented (увеличенный)

R – right        (правый)

L – left           (левый)

F – foot          (нога)

V – voltage     (потенциал)

V1 – V6  – vilson (Вильсон)

aVR, aVL, aVF (усиленный вольтаж) — однополюсные отведения, они измеряются относительно усреднённого потенциала всех трёх электродов (система Вильсона) или относительно усредненного потенциала двух других электродов (система Гольдбергера, дает амплитуду примерно на 50 % большие). Следует заметить, что среди шести сигналов I, II, III, aVR, aVL, aVF только два являются линейно независимыми, то есть, зная сигналы только в каких-либо двух отведениях, можно, путем сложения/вычитания, найти сигналы в остальных четырех отведениях.

Однополюсные отведения: регистрирующий (или активный) электрод определяет разность потенциалов между точкой электрического поля, к которой он подведён, и условным электрическим нулём (например, по системе Вильсона). Однополюсные грудные отведения обозначаются буквой V (по Вильсону).

Отведения Расположение регистрирующего электрода
V1 красный В 4-м межреберье у правого края грудины
V2 желтый В 4-м межреберье у левого края грудины
V3 зеленый На середине расстояния между V2 и V4
V4 коричневый В 5-м межреберье по срединно-ключичной линии
V5 черный На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и передней подмышечной линии
V6 фиолетовый На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и средней подмышечной линии
V7 На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и задней подмышечной линии
V8 На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и срединно-лопаточной линии
V9 На пересечении горизонтального уровня 4-го отведения и паравертебральной линии

В основном регистрируют 6 грудных отведений: с V1 по V6. Отведения V7-V8-V9 незаслуженно редко используются в клинической практике, так как они дают более полную информацию о патологических процессах в миокарде задней (задне-базальной) стенки левого желудочка.

 

СТАНДАРТНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ ОТ КОНЕЧНОСТЕЙ:

І – отражает возбуждение в передней стенке левого желудочка.

ІІ – отражает возбуждение в передней и задней стенке левого желудочка.

ІІІ – отражает возбуждение в задней стенке левого желудочка.

УСИЛЕННЫЕ ОДНОПОЛЮСНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ ОТ КОНЕЧНОСТЕЙ:

aVR – отражает возбуждение в субэпикардиальных отделах правого желудочка.

aVL – отражает возбуждение в боковой и передней стенке левого желудочка.

aVF – отражает возбуждение в задней стенке левого желудочка.

ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ:

V1 – правый желудочек;

V2 – правый желудочек;

V3 – межжелудочковая перегородка;

V4 – верхушка сердца;

V5 – передняя и частично боковая стенка левого желудочка;

V6 – боковая стенка левого желудочка.

Таким образом, если на электрокардиографической ленте будут зарегистрированы отклонения от нормы в отведении V3, можно думать, что патология имеет место в межжелудочковой перегородке. Следовательно, большое разнообразие электрокардиографических отведений позволяет нам с большей степенью достоверности осуществлять топическую диагностику процесса, происходящего в том или ином участке сердца.

Регистрируемые потенциалы образуют зубцы, интервалы, сегменты.

Зубцы + интервалы = комплексы.

Изоэлектрическая линия - это линия на ЭКГ, образующаяся при отсутствии в сердце разности потенциалов, т.е. в случае, когда все клетки находятся в фазе покоя.

Различают положительные зубцы, расположенные выше изо-электрической линии, обозначаемые латинскими буквами (это Р, R, Т), и отрицательные зубцы, расположенные ниже изоэлектрической линии (это Q и S). При этом, выраженные зубцы Q и S, будучи всегда отрицательными, идут за зубцом R, который всегда положительный. Если амплитуда зубцов комплекса QRS достаточно велика и превышает 5 мм, их обозначают заглавными буквами латинского алфавита, если мала (менее 5 мм) – строчными буквами

Элементы ЭКГ образуют комплексы QRS, QRSТ. Между двумя отдельными сердечными сокращениями записывается изоэлектрическая линия – интервал R-R.

Р – деполяризация предсердий, вначале правого, затем левого, этот зубец должен быть положительным. В норме в отведениях + І, ІІ, aVF, V2 – V6  - в аVR, В отведениях ІІІ, aVL, V1 может быть положительным, двухфазным, а в отведениях ІІІ, aVL ингда отрицательным продолжительность 0,08 – 0,10 с, амплитуда 1 – 2 мм. Положительный зубец Р, предшествующий комплексу QRS является показателем синусового ритма
Интервал PQ - это расстояние (временной промежуток) от начала зубца P до начала зубца q (или зубца R, если зубец q отсутствует - тогда речь идет об интервале PR) - время, за которое импульс из СА узла достигает желудочков (атриовентрикулярная проводимость), продолжительность 0,12 – 0,20 с При учащении сердечного ритма интервал PQ сокращается; При брадикардии интервал PQ удлиняется до 0,21-0,22 с. Для измерения интервала PQ выбирают то отведение, где хорошо выражены зубец P и комплекс QRS (обычно это II стандартное отведение). Интервал PQ можно разделить на две части: зубец P; сегмент PQ - от конца зубца P до начала комплекса QRS это физиологическая задержка импульса (замедление скорости его проведения). Проходя по атриовентрикулярному соединению, электрический импульс не вызывает возбуждения прилежащих слоёв, поэтому на электрокардиограмме пики возбуждения не записываются. На ленте вычерчивается прямая линия, называемая изоэлектрической линией. Это сегмент Р – Q .  В норме длительность зубца Р = или несколько больше сегмента P – Q. Для его характеристики применяют индекс Макруза (Macrus). Отношение продолжительности зубца P к длительности сегмента PQ называется индексом Макруза. В норме индекс Макруза составляет 1,1-1,6. Этот индекс используется при диагностике гипертрофии предсердий.
Комплекс QRS (желудочковый комплекс)- деполяризация желудочков (клетки желудочков очень многочисленны и деполяризуются почти одновременно); продолжительность 0,06 – 0,09 с ■ зубец Q – сначала, в течение 0,03 секунд возбуждается межжелудочковая перегородка. Процесс её возбуждения отображается на кривой ЭКГ  Нормальным показателем его считается ¼ R или 3 мм, продолжительность во всех отведениях не превышает 0,03 с. Повышение нормального показателя свидетельствует про патологию миокарда; Позиционный зубец Q значительно уменьшается или исчезает при регистрации ЭКГ на высоте вдоха (Позиционный зубец Q — это определение патологического, по своим характеристикам, зубца Q в отведении III и/или aVF, который исчезают после изменения положения сердца по отношению к грудной клетке (при глубоком вдохе) ■ зубец R - отражает охват возбуждением основной массы желудочков, верхушки сердца 0,05 секунд по нему определяется активность стенок желудочков. Положительный, максимален в отведении II, высота 5 -15 мм, в грудных – до 20 мм, максимален в V4 ■ зубец S - возбуждение основание сердца в течение 0,02 секунд Отрицательный, в норме может отсутствовать, наиболее глубокий в V1, V2, по направлению к левым грудным отведениям уменьшается, глубина в стандартных отведениях до 5 мм, в грудных – до 25 мм
Переходная зона определяется грудным отведением, в котором зубцы R и S равны, т.е. их амплитуды расположенные по обе стороны от изоэлектрической линии, равны. Как правило, переходная зона QRS определяется в отведении V3
Сегмент S-T (желудочки достаточно равномерно возбуждены) - между окончанием зубца S и началом зубца T; продолжительность 0,12 с. В отведениях от конечностей сегмент S – T расположен на изолинии (± 0,5 мм) В норме в грудных отведениях V1 – V3 может наблюдаться небольшое смещение сегмента RS – T вверх от изолинии (не более 2 мм), а в отведениях V4 – V6 вниз (не более 0,5 мм) Точка перехода комплекса QRS в сегмент RS – T называется точкой j джи (junctijn - соединение). Отклонение точки j от изолинии используют для количественной характеристики смещения сегмента RS – T. Практически для нахождения точки j чаще всего от вершины R отступают 40 мс (0,04 сек) и эту точку принимают за точку начала отсчета смещения S – T. Привязка к вершине зубца осуществляется по вершине максимально положительного или по вершине максимально отрицательного зубца желудочкового комплекса. Смещение сегмента S – T оценивается по правилу j +60 или 80 мс (в зависимости от частоты пульса). Диагностически значимым считается отклонение сегмента SТ, продолжительностью 0,08 сек, начиная от точки j. Эта продолжительность немного уменьшается при тахикардии, так при пульсе до 90 она равна 0,08 сек, при 120 – 0,07 сек, 150 – 0,065 сек, 180 – 0,06 сек.
Т - Процессы реполяризации желудочков (угасания возбуждения и восстановления миокардиоцитов) Положительный Отрицательный в аVR В III может быть отрицательным, становится положительным во время глубокого вдоха Изменение показателя свидетельствует про наличие гипер- или гипокалемии. В отведениях от конечностей амплитуда не превышает 2-6 мм, в грудных отведениях 15-17 мм продолжительность 0,12 – 0,16 с. В большинстве отведений, где регистрируется высокий зубец R, зубец Т имеет положительное значение, составляет до 1/3 R того же отведения. В норме Т имеет пологое восходящее и несколько более крутое нисходящее колено
Интервал Q-T (электрическая систола) - от начала комплекса QRS до окончания зубца Т; продолжительность 0,35 – 0,44 с. Нормальная длительность должна составлять менее половины предшествовавшего интервала R –R при частоте сердечных сокращений от 60 до 100 в минуту
Интервал QR (время внутреннего отклонения) – измеряется от начала желудочкового комплекса (зубца Q или R) и до проекции вершины последнего зубца R на изолинию. Интервал внутреннего отклонения в отведении V1 не превышает 0,03 сек, а в отведении V6 – 0,05 сек

 

Порядок расшифровки ЭКГ

1) Проверка правильности регистрации ЭКГ

В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной.

2) Анализ правильности сердечного ритма. Анализируется форма и расположение зубца Р и одинаковость интервалов R-R.

СИНУСОВЫЙ ритм (это нормальный ритм, а все остальные ритмы являются патологическими).

Источник возбуждения находится в синусно-предсердном узле. Признаки на ЭКГ:

во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,

постоянная и нормальная величина интервала P-Q,

зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.

Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% (0,1 с) от средней их длительности.

3) Подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)

На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали). Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R - R.

При скорости ленты 50 мм/с: ЧСС = 600 / (число больших квадратов).

При скорости ленты 25 мм/с: ЧСС = 300 / (число больших квадратов).

На скорости 25 мм/с каждая маленькая клеточка равна 0.04 c, а на скорости 50 мм/с — 0.02 с. Это используется для определения длительности зубцов и интервалов.

При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно.

4) В норме, по крайней мере, в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях.

5) Определение положения электрической оси сердца

Электрическая ось сердца — проекция результирующего вектора возбуждения желудочков во фронтальной плоскости (проекция на ось I стандартного электрокардиографического отведения).

Определить можно тремя способами

- по углу альфа

- при помощи карандаша

- визуально

Обычно она направлена вниз и вправо (нормальные значения: 30°…70°), но может и выходить за эти пределы у высоких людей, лиц с повышенной массой тела, детей (вертикальная ЭОС с углом 70°…90°, или горизонтальная — с углом 0°…30°). Отклонение от нормы может означать как наличие каких-либо патологий (аритмии, блокады, тромбоэмболия), так и нетипичное расположение сердца (встречается крайне редко). Нормальная электрическая ось называется нормограммой. Отклонения её от нормы влево или вправо — соответственно левограммой или правограммой.

Определить отклонение электрической оси сердца можно визуально, без определения угла.

RII > RI > RIII нормограмма

RI > RII > RIII, SIII > SII >SI, RI-SШ левограмма

RIII > RII >RI, SI > SII > SIII, SI-RIII правограмма

6) измерение продолжительности и величины, полярности отдельных зубцов, интервалов и комплексов

7) Электрокардиографическое заключение.

Включает определение ритма, его правильность, ЧСС, положение электрической оси сердца, патологические изменения ЭКГ.

 

СИНДРОМ ИШЕМИИ МИОКАРДА

ИШЕМИЯ (от греч. ischo — задерживаю, останавливаю и haima — кровь) - обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы.

острое или продолжительное несоответствие потребностей миокарда в кислороде к величине коронарного кровотока. Резкая длительная ишемия приводит к инфаркту миокарда.

Ишемия не может продолжаться длительное время. Чаша весов склоняется в ту, или иную сторону: либо обмен веществ в миокарде восстанавливается, либо недостаточность кровоснабжения прогрессирует и ведет к дальнейшему нарушению обмена веществ, повреждая сердечные мышечные волокна.

Основные признаки ишемии миокарда:

1. боли, локализирующиеся за грудиной, имеющие давящий или режущий характер. Обычно они продолжаются около 15 (30) минут, проходят после приема таблетки нитроглицерина;

2. одышка, возникающая даже при минимальных нагрузках, например, ходьбе по лестнице;

3. перебои в работе сердца, сопровождающиеся изменением частоты и интенсивности его сокращений;

Важно! Опасным считается тот факт, что есть случаи, когда имеет место безболевая ишемия миокарда. Ее намного сложнее заподозрить, но при этом опасность недуга никак не уменьшается.

Симптомы безболевой ишемии миокарда практически полностью отсутствуют. Человек не только не ощущает боли, но и не испытывает такие сопровождающиеся признаки как одышка, тахикардия, снижение работоспособности. Единственный фактор, способный сказать про наличие ишемии – усталость при выполнении привычной физической работы. Но, этот симптом сопровождает огромное количество заболеваний и состояний человека, поэтому зачастую остается незамеченным. Определяется безболевая форма только на электрокардиограмме. (Человек перенес на ногах ИМ)

ЭКГ-признаки

ишемия влияет только на процесс реполяризации, следовательно, ЭКГ при ишемии имеет нормальный вид до зубца T (QRS-комплекс, сегмент ST). Поскольку при ишемии процесс реполяризации замедлен, то зубец T несколько уширен. Изменения зубца T зависят от того, как расположен участок ишемии по отношению к электродам и в каком участке миокарда локализована ишемия.

Форма зубца T при ишемии

В норме амплитуда зубца T обычно составляет от 1/10 до 1/8 амплитуды зубца R. При ишемии могут наблюдаться следующие варианты формы зубца T:

1. зубец T нормальной амплитуды;

2. отрицательный симметричный зубец T (такой коронарный зубец часто наблюдается при инфаркте миокарда);

3. высокий положительный симметричный зубец T (может наблюдаться также при гиперкалиемии, перикардите, у здоровых людей);

4. двухфазный зубец T (- +);

5. двухфазный зубец T (+ -);

6. сниженный зубец T;

7. сглаженный (изоэлектрический) зубец T;

8. слабо отрицательный зубец T.

Следует иметь ввиду, что вышеописанные изменения зубца T не обязательно свидетельствуют о наличии ишемии - они могут наблюдаться и при ее отсутствии.

 

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМпод острым коронарным синдромом понимают расстройство кровообращения в коронарных сосудах. ОКС представляют собой обострение стабильного течения ишемической болезни сердца и клинически проявляются формированием инфаркта миокарда (ИМ), развитием нестабильной стенокардии (НС) или внезапной смерти.

Дата: 2018-12-28, просмотров: 9.