ЛЕКЦИЯ №4

Рентгенодиагностика остеопороза - 2

(История вопроса, рентгеновская семиотика остеопороза позвоночного столба, проксимальных отделов бедренных костей, кистей рук)

Рентгенодиагностический метод был первым среди лучевых методов исследования, примененных для выявления остеопороза. Впервые рентгенодиагностические признаки болезни в виде разряжения костной структуры были отмечены Sudeck еще в 1897 году. Несколько позже появились сведения о возможности выявления системных остеопоротических изменений позвоночного столба, после чего рентгеновский метод на продолжительное время стал едва ли не единственным способом диагностики остеопороза.

Однако первый же опыт использования этого метода выявил ряд существенных проблем, связанных с его применением. Во-первых, как выяснилось, реальное отображение на рентгенограммах позвоночника получает уже достаточно выраженное снижение минеральной плотности кости. При меньших изменениях полученные данные неубедительны. Во-вторых, рентгенограммы отображают уменьшение плотности костной структуры, которое отмечается не только при остеопорозе, но и при остеомаляции, иных формах остеопатий, имеющих иное происхождение. Лишь недавно описаны некоторые косвенные признаки, позволяющие отличить остеопороз и остеомаляцию, хотя до сих пор многие исследователи их убедительность подвергают большому сомнению. В-третьих, в силу анатомических особенностей, позвоночник в скиалогическом отношении является наиболее неблагоприятным объектом для выявления особенностей костной структуры, свойственных остеопении и остеопорозу.

Основная часть исследователей использовала для изучения позвоночного столба при остеопорозе стандартные укладки для рентгенографии грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, отмечая при этом необходимость более точного отображения реальной формы тел позвонков и позвоночного столба в целом. Ю. Франке и Г. Рунге предложили методику, включающую в себя выполнение 5 рентгенограмм осевого скелета - грудного и поясничного отделов позвоночника в двух проекциях и костей таза с областью обоих тазобедренных суставов. Отмечены попытки использования для анализа состояния костной структуры при остеопорозе линейной рентгеновской томографии позвоночного столба в боковой проекции. В последнее время при проведении широкомасштабных эпидемиологических исследований во многих научных центрах для рентгенодиагностического анализа изменений при остеопорозе позвоночника рекомендуется выполнять только боковые спондилограммы грудного и поясничного отделов с соблюдением ряда важных требований и технических особенностей, направленных на наиболее точное отображение размеров и формы тел позвонков. Это связано с тем, что, как было установлено, наиболее реальными рентгенодиагностическими признаками остеопороза позвоночника являются деформационные изменения тел позвонков. Такие рентгенограммы могут быть использованы и для рентгеноморфометрических исследований.

Первым наиболее заметным трудом в отечественной литературе, где была представлена рентгеновская картина остеопороза позвоночника, стала работа И.Л. Тагера, увидевшая свет в 1947 году. Автор среди системных поражений позвоночника выделил остеопеническую или остеопоротическую его форму, относя к ней “генуинный или старческий остеопороз”.

Впервые остеопороз как форму распространенной дистрофии в отечественной литературе в 1961 году выделила Н.С. Косинская, назвав ее “дистрофия позвоночника”.

Характер деформаций

Считается, что наиболее ранние деформационные изменения тел позвонков при патологической остеопении и остеопорозе возникают в нижней половине грудного отдела позвоночного столба, на высоте физиологического кифоза. Это связано с тем, что в условиях минимального снижения минеральной плотности костной ткани уменьшение прочности этих позвонков проявляется в первую очередь, так как размеры их относительно невелики, а функциональная нагрузка, особенно в положении сгибания, может быть весьма значительной. Кроме того, по мнению ряда исследователей, начальное снижение костной массы более выражено в этой части  позвоночного столба. В связи с этим наиболее ранние деформации возникают в грудном отделе позвоночного столба и имеют  за счет физиологического кифоза передний клиновидный характер с достаточно равномерным снижением высоты тел со стороны обеих замыкательных площадок. Тело позвонка вместо прямоугольной приобретает клиновидную форму, с вершиной клина, обращенной кпереди – передняя клиновидная деформация (Рис. 3).

Рис.3. Передняя клиновидная деформация тел грудных

позвонков.

Принципиальное значение имеет тот факт, что остеопоротические деформации равномерны со стороны обеих замыкательных площадок. Это свидетельствует об их постепенном формировании, по мере снижения минеральной плотности костной ткани и прочности кости. Стоит напомнить, что такой тип относительно небольших по объему деформационных изменений часто отмечается у пациентов пожилого возраста как проявление выраженной, но закономерной возрастной остеопении. В этой связи необходимо еще раз подчеркнуть значение рентгеновской морфометрии, которая позволяет объективно различить деформации любого характера, связанные как с возрастной остеопенией, так  и с остеопорозом различной степени выраженности.

Другим видом начальных деформационных изменений тел позвонков, свойственных для патологической остеопении и остеопороза,   являются нарушения формы, при которых происходит уменьшение высоты тела позвонка преимущественно в средних его отделах – двояковогнутые деформации (Рис.4).

Рис. 4. Двояковогнутые деформации тел поясничных позвонков.

Замыкательные пластинки при этом теряют свою нормальную форму и становятся плавно вогнутыми при умеренной степени деформации и, обычно, неровно вогнутыми при выраженных нарушениях формы. Реже деформация может быть представлена со стороны только одной из замыкательных площадок, причем, при этом вторая пластинка практически никогда не бывает неизмененной. Этот вид нарушения формы возникает в результате равномерной нагрузки на поверхности тел позвонков и поэтому обычно отмечается в телах нижней части грудного и верхней части поясничного отделов позвоночника. За счет большего давления со стороны желатинового ядра межпозвонковых дисков возникает деформация со снижением высоты тела в средних его отделах. Считается, что этот вид деформации более характерен для остеопороза у пациентов молодого возраста, когда эластичность дисков еще сохраняется на достаточно высоком уровне.

Реже отмечается тип деформационных изменений, который называется задняя клиновидная деформация (Рис.5).

Рис. 5. Задняя клиновидная деформация первого поясничного позвонка. Деформационные изменения тел грудных и поясничных позвонков.

При этом отмечается снижение высоты задних отделов тел позвонков и в меньшей степени средних их участков. Высота передних отделов остается неизмененной. Считается, что такая деформация является следствием довольно значительного снижения минеральной плотности костной ткани. Она возникает в том участке позвоночного столба, где функциональная нагрузка на задние отделы тел выше, чем на средние и передние

 Задние отделы тел позвонков за счет дужки конструктивно более прочны, чем средние или передние участки, поэтому для такого типа деформации необходимо выраженное снижение костной массы. Чаше всего задняя клиновидная деформация отмечается на уровне верхних поясничных позвонков. Возможность этого вида нарушения формы увеличивается по мере развития гиперкифоза поясничного отдела позвоночника, характерного для выраженного остеопороза.

Компрессионные деформации тел позвонков характерны для выраженного уменьшения минеральной плотности костной ткани (Рис.6). При этом отмечается снижение высоты тела во всех его отделах. Уменьшение высоты задних участков тел бывает обычно выражено несколько в меньшей степени, чем в средних или передних отделах за счет более высокой их прочности. Компрессионный тип деформации может отмечаться в любом отделе позвоночного столба, поскольку он является следствием выраженного снижения минеральной плотности костной ткани. Этому виду нарушения формы могут предшествовать как клиновидные, так и двояковогнутые деформации.

Рис. 6.  Компрессионная деформация тел грудных позвонков.

ЛЕКЦИЯ №4

Рентгенодиагностика остеопороза - 2

(История вопроса, рентгеновская семиотика остеопороза позвоночного столба, проксимальных отделов бедренных костей, кистей рук)

Рентгенодиагностический метод был первым среди лучевых методов исследования, примененных для выявления остеопороза. Впервые рентгенодиагностические признаки болезни в виде разряжения костной структуры были отмечены Sudeck еще в 1897 году. Несколько позже появились сведения о возможности выявления системных остеопоротических изменений позвоночного столба, после чего рентгеновский метод на продолжительное время стал едва ли не единственным способом диагностики остеопороза.

Однако первый же опыт использования этого метода выявил ряд существенных проблем, связанных с его применением. Во-первых, как выяснилось, реальное отображение на рентгенограммах позвоночника получает уже достаточно выраженное снижение минеральной плотности кости. При меньших изменениях полученные данные неубедительны. Во-вторых, рентгенограммы отображают уменьшение плотности костной структуры, которое отмечается не только при остеопорозе, но и при остеомаляции, иных формах остеопатий, имеющих иное происхождение. Лишь недавно описаны некоторые косвенные признаки, позволяющие отличить остеопороз и остеомаляцию, хотя до сих пор многие исследователи их убедительность подвергают большому сомнению. В-третьих, в силу анатомических особенностей, позвоночник в скиалогическом отношении является наиболее неблагоприятным объектом для выявления особенностей костной структуры, свойственных остеопении и остеопорозу.

Основная часть исследователей использовала для изучения позвоночного столба при остеопорозе стандартные укладки для рентгенографии грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, отмечая при этом необходимость более точного отображения реальной формы тел позвонков и позвоночного столба в целом. Ю. Франке и Г. Рунге предложили методику, включающую в себя выполнение 5 рентгенограмм осевого скелета - грудного и поясничного отделов позвоночника в двух проекциях и костей таза с областью обоих тазобедренных суставов. Отмечены попытки использования для анализа состояния костной структуры при остеопорозе линейной рентгеновской томографии позвоночного столба в боковой проекции. В последнее время при проведении широкомасштабных эпидемиологических исследований во многих научных центрах для рентгенодиагностического анализа изменений при остеопорозе позвоночника рекомендуется выполнять только боковые спондилограммы грудного и поясничного отделов с соблюдением ряда важных требований и технических особенностей, направленных на наиболее точное отображение размеров и формы тел позвонков. Это связано с тем, что, как было установлено, наиболее реальными рентгенодиагностическими признаками остеопороза позвоночника являются деформационные изменения тел позвонков. Такие рентгенограммы могут быть использованы и для рентгеноморфометрических исследований.

Первым наиболее заметным трудом в отечественной литературе, где была представлена рентгеновская картина остеопороза позвоночника, стала работа И.Л. Тагера, увидевшая свет в 1947 году. Автор среди системных поражений позвоночника выделил остеопеническую или остеопоротическую его форму, относя к ней “генуинный или старческий остеопороз”.

Впервые остеопороз как форму распространенной дистрофии в отечественной литературе в 1961 году выделила Н.С. Косинская, назвав ее “дистрофия позвоночника”.