Степень восстановления функций центральной нервной системы после выхода из кома­тозного состояния зависит от обширности и локализации поражения мозга. Процесс восста­новления может прекратиться на любом этапе.

Вегетативное состояние встречается после обширного повреждения центральной нервной системы, когда вследствие гибели большинства клеток мозг способен выполнять лишь функции жизнеобеспечения.

Больные неподвижны из-за атонии либо гипертонуса мышц. На сильные болевые раз­дражители возможна вегетативная реакция: изменение частоты дыхания и сердечных сокра­щений, окраски кожи, потливость, слезотечение. Могут сохраняться кашель, некоторые дру­гие стволовые и спинальные автоматизмы. Судорог обычно нет из-за отсутствия субстрата для распространения электрических разрядов. Смерть наступает в течение нескольких не­дель, реже – месяцев на фоне нарушения ритма дыхания и сердечных сокращений, выражен­ных обменно-трофических расстройств.

Синдром декортикации – остаточное явление после выхода из коматозного состояния, когда ствол мозга и подкорковые образования функционируют, но произошла гибель коры. Классический вариант этого синдрома с отсутствием каких-либо произвольных движений и прямой линией на электроэнцефалограмме наблюдается при экспериментальной деструкции коры больших полушарий. На практике встречается клинический вариант этого синдрома, с сохранностью единич­ных корковых функций и преимущественно низкоамплитудной активностью наряду с изоли­нией на электроэнцефалограмме. На болевые раздражители дети реагируют монотонным криком. В наиболее тяжелых случаях глаза закрыты. При открывании взгляд не фиксируется. Со слизистых рефлексы жи­вые. У младенцев автоматизм сосания, у детей старше – жевания, хотя из-за пареза мышц выполняются не все движения, и этот акт напоминает простое открывание и закрывание рта. Глоточный рефлекс оживлен. Больные обездвижены спастической тетраплегией. Дыхатель­ных и сердечно-сосудистых нарушений нет. Мочеиспускание и дефекация происходят авто­матически. Не наблюдается никаких признаков восстановления корковых функций и положитель­ной динамики электроэнцефалографической картины.

Нередко после выхода из коматозного состояния обнаруживается изолированное по­вреждение различных структур центральной нервной системы. Некоторые из них имеют собственное название, однако, у детей встречаются редко. Для обозначения остаточных яв­лений в форме поражения отдельных участков головного мозга пользуются термином рези­дуальной энцефалопатии с указанием неврологического или психического дефекта.

СХЕМА НОРМАЛЬНОГО ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ НОВОРО­ЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

1 период (0-1 мес.). Сенсорные реакции. Реагирует на болевые и тактильные раздражения. Прикосновение к ресницам вызывает мигательную реакцию. Развивается на­чальное слуховое и зрительное сосредоточение. Реагирует на сильные звуковые и зрительные раздражения, просле­живает двигающиеся предметы. Возможна диффе­ренцировка вкусовых раздражите­лей (сладкое, горькое).

Безусловные рефлексы ярко выражены: хоботковый, со­сательный, ладонно-ротовой, хвата­тельный, рефлекс Моро, опоры, автоматическая походка, защитный, ползания, реф­лексы Галанта, Переса.

Двигательные реакции. Характерна мышечная гиперто­ния. Руки согнуты во всех суставах, приведены к туловищу, кисти сжаты в кулачки и находятся под подбородком. Ноги также согнуты во всех суставах и отведены в бедрах. Голо­ва слегка запрокинута кзади.

Новорожденный двигательно малоактивен. Движения импульсивные, нескоординированные, с легким атетоидным компонентом в предплечье и кисти. В первые дни жизни в покое на­блюдается тремор (дрожание) высокой частоты и низкой амплитуды.

Речь. Произносит звуки, связанные с криком, сосанием, кашлем, чиханием. Издает отдель­ные гортанные звуки, сред­ние между «а» и «э». Крик без интонационной выразитель­ности.

Психика. Фрагментарно прослеживает и кратковремен­но фиксирует предмет. Проявляет слуховое сосредоточе­ние. Преобладают отрицательные эмоции в виде крика и усиления общей двигательной активности при голоде или дискомфорте.

2 период (1-3 мес.) Сенсорные реакции. Следит за предметом, движущимся в горизонталь­ной плоскости, по­ворачивает голову к источнику звука. Развивается зрительно-моторная координация. Следит за игрой рук. Вздрагивает при громком звуке. Хорошо различает слад­кое, горькое, нейтральное. Укорачивается латен­тный период и появляются более дифферен­цированные ре­акции на болевой раздражитель.

Безусловные рефлексы с конца второго месяца начинают угасать. Становятся более выра­женными тонические шей­ные и лабиринтные рефлексы. К концу второго периода конт­роль головы приобретает ведущее значение. Ребенок в по­ложении на животе длительно удержи­вает голову по сред­ней линии, покачивая ею. К концу третьего месяца опирает­ся на пред­плечье, приподнимает верхнюю часть туловища. К концу третьего месяца хорошо держит голову.

Двигательные реакции. Уменьшается флексорная гипертония, нарастает объем движений, начинает развиваться экстензорный тонус. Ребенок чаще разгибает руки, отводит их в сто­роны, поднимает до горизонтального уровня и выше, потягивается, удерживает вложенную в руку игрушку, тянет ее в рот, иногда разгибает руку и она лежит свободно вдоль туловища. При виде яркой игрушки вначале происходит зрительное сосредоточение, затем оживление и вскидывание рук. Ребе­нок задевает ее, толкает, но еще не захватывает. В положе­нии на спине сгибает голову и тянется вперед.

Речь. Начинает гулить, произносит единичные гласные звуки, повторяет короткие цепочки звуков.

Психика. Впервые проявляются положительные эмоци­ональные реакции, улыбка при обще­нии со взрослыми, на­чальный смех. В необычной ситуации испытывает беспо­койство. На втором месяце хорошо фиксирует взор на не­подвижном предмете. К трем месяцам - выра­женная зри­тельная фиксация и прослеживание движущегося предмета в горизонтальной плоскости. Поворачивает глаза и голо­ву к источнику звука.

3 период (3-6 мес.) Сенсорные реакции. Дли­тельно фиксирует предмет и прослеживает его во всех на­правлениях. Активно переводит взгляд с предмета на пред­мет. Появляются по­пытки бинокулярного зрения. Развива­ется зрительная и слуховая дифференцировка: разли­чает своих и чужих, различает некоторые интонации, отдает предпочтение любимым игруш­кам. Появляется начальное манипулирование с предметами. Быстро и точно захваты­вает видимую игрушку. Появляется более точная вкусовая дифференцировка. Локализует так­тильный раздражитель (поворачивает голову в сторону прикосновения).

Безусловные рефлексы в основном заторможены. Шейный выпрямляющий рефлекс к концу периода сменяется выпря­мляющим рефлексом туловища. Туловище больше не сле­дует за головой как единое целое. Может повернуться со спины на живот и с живота на спину.

Двигательные функции. Нормализуется мышечный тонус, развиваются активные движения рук. Поворачивается со спины на бок и к концу периода на живот. Хорошо держит голову, сидит с поддержкой. В положении на животе опирается на предплечье под прямым углом и приподнимает верх­нюю часть туловища. Может следить за движущимся предметом. В положении на спине при тракции за руки сгибает голову, приподнимает плечи и тя­нется вперед. Выпрямляет руки, отводит в сторону, подни­мает вверх. Ребенок ощупывает свое тело руками, складыва­ет их вместе, удерживает одну руку другой, тянет в рот. В четыре месяца начинает ощупывать пе­ленки, перебирает паль­чиками. После этого появляется реакция рассматривания рук. В четыре месяца хватательный рефлекс угасает и развивается произвольное захватывание.

Речь. Гуление становится активным и протяжным, появля­ется лепет, подражание собствен­ным звукам. Варьирует тон голоса. Появляется звук «м», увеличивается число средних и задних гласных звуков.

Психика. Развивается комплекс оживления. При об­щении со взрослыми почти одновременно начинает улыбать­ся и издавать звук. К шестимесячному возрасту, ребенок, лежа на спине, бы­стро и точно протягивает руки к игрушкам. Появляется из­бирательная улыбка, связанная с предпочитаемым раздра­жителем. Развивается общение с помощью жестов (подни­мает руку - немой жест, чтобы его подняли). Игры стано­вятся более длительными и постоянными (ребенок манипу­лирует игрушками, держит один кубик, тянется за другим, находит упавшую игрушку).

4 период (6-9 мес.). Сенсорные реакции. Преобладает бинокулярное зрение. Зрительные и звуковые реакции диф­ференцированы. Узнает лица и голоса знакомых. Более чет­ко локали­зует слуховые и тактильные раздражители.

Безусловные рефлексы заторможены, за исключением сосательного.

Двигательная функция. Появляются реакции равновесия. Ребенок поворачивается со спины на живот и с живота на спину. Ротация и реакция равновесия дают возможность ре­бенку лежа на животе вытягивать одну руку и в то же вре­мя поддерживать себя другой рукой. Позднее он уже сво­бодно перемещает свою массу тела с одной руки на другую, лежа на жи­воте, тянется за игрушкой. Движения рук уже контролируется зрением. Для этого периода характерно полное развитие выпрямляющих рефлексов туловища. Шейная выпрямляющая реакция уже модифицирована. Лабиринтная реакция на голову также модифицирована, ста­новится настолько сильной, что ребенок в положении на жи­воте хорошо опирается на вытя­нутые руки и полностью разгибает бедра и голени, выражен поясничный лордоз. Для этого периода характерно развитие функции сидения. В по­ложении на спине ребенок приподни­мает голову, поворачи­вает ее в сторону, за головой следует верхняя часть тулови­ща. Пере­вернувшись на бок, ребенок, опираясь на руку, садится. Вначале ребенок сидит неустойчиво. Стоит ему от­влечься или потянуться за игрушкой, как он падает. Без опо­ры, с прямой спиной и согнутыми в бедрах ногами он сидит в шесть-семь месяцев. Чем быстрее осваивает пово­рот со спины на живот с ротацией, тем быстрее он садится. Повороты со спины на живот, хороший контроль головы, опора на предплечья, взор ребенка, обращённый вперед, яв­ляются тем исходным положением, которое дает начало ползающим движениям. Ползающий ребенок стремится вперед, чтобы достичь предмета. Ползание на животе (ре­бенок подтягивается вперед с участием только рук, ноги вытянуты) появляется в семи-восьмимесячном возрасте и является основой для развития ползания на чет­вереньках. Более выраженной становится реакция стояния. В семь-восемь месяцев ребенок стоит при поддержке за обе руки на выпрямленных ногах. В семь-восёмь-девять месяцев уже может стоять у барьера. Характерны пов­торные движений (похлопывание рукой по игрушке, пока­чивание головой, перекладывание предмета из одной руки в другую, подражательные дви­жения- «ладушки»). Совер­шаются тонкие движения кисти и пальцев. Развивается не только захват, но и умение держать кисть и положить пред­мет, захватить двумя пальцами мелкий предмет, скла­дывать пирамидку и т. д.

Речь. Активное развитие лепета. Ясно произносит звуки «ма», «ба», «да» и другие. В лепете появляются интонации удовольствия и неудовольствия. Начинает повторять звуки окру­жающих и копирует их интонацию. Лепет и жест выра­жены как средство общения, начинает понимать жесты других.

Психика. Развиваются подражание и начальное ситуаци­онное восприятие обращенной речи (подражание жестам, взмахивание рукой, качание головой), находит глазами наз­ванных чле­нов семьи, отчетливо реагирует на чужих, инто­нацию, тянется к людям, требует к себе вни­мания. Развива­ется активное манипулирование предметами (стучит ложкой по столу, держит два кубика).

5 период (9-12 мес.). Сенсорные реакции. Развито би­нокулярное зрение. Различает по внеш­нему виду пищу, хо­рошо различает лица, начинает распознавать все большее количество объектов и геометрические формы; различает отдельные шумы, звуки, интонацию, слушает музыку, тиканье часов, начинает понимать обращенную к нему речь, от­рицательно реагирует на неприятные запахи, проявляет неприязнь к тому или другому виду пищи, локализует бо­левую точку (дотрагивается рукой до места укола).

Двигательные функции. Характерно совершенствование ползания на четвереньках, стояния и ходьбы. При ползании туловище удерживается горизонтально, голова поднята высо­ко вверх. Одновременно передвигаются перекрестные рука и нога. Стоянию и ходьбе предшествует вставание на ноги. Ребенок поворачивается на живот, опираясь на руку, садит­ся и, наконец, сильно оттолкнувшись руками от пола, вста­ет. Под контролем зрения он направляет руку к барьеру, схватывается и подталкивает корпус. Вставая и передвига­ясь, ребенок сначала дер­жится за мебель или перила, при этом он приседает, берет игрушку и снова встает. Затем по­степенно начинает ходить самостоятельно, вначале широко расставляя ноги. В 12-13 месяцев при ходьбе руки приподняты - это помогает сохранять равновесие. От первых попыток хо­дить самостоятельно без поддержки до уверенной ходьбы проходит 1-2 месяца. Затем ребе­нок ходит самостоятельно, останавливается, поворачивается, сохраняя при этом равно­весие.

Речь и психика. Повторяет слоги, копирует интонацию, воспроиз­водит мелодичную схему знакомых фраз, приветствий. Голосом выражает сваи биологические нужды, эмоции, удовольствие и неудовольствие. Об­ращается к своему изо­бражению в зеркале, обращает внимание на лицо говоря­щего. Отве­чает действием на словесные просьбы. Кивает головой в знак утверждения и отрицания. Го­ворит «ма-ма», «да-да», «ба-ба». К концу этого периода развивается речевое общение при помощи однословного предложения. Говорит около 5-6 лепетных слов. Понимает обращен­ную к нему речь. Различает окружающих. Начинает понимать обращенную к нему речь, развивается речевое общение, иг­ровая манипулятивная и предметная деятельность (играет в прятки, зво­нит в колокольчик, привлекает внимание взрос­лых, смеется и закрывает лицо, играет со своим изображением в зеркале). Развиваются подражательные игры: «ладушки», «соро­ка», любит играть со звучащими иг­рушками. Пьет из чаш­ки, ест ложкой. Помогает при одевании. Отличительными чертами этого периода являются интен­сивное развитие понимания обра­щенной к нему речи, раз­витие манипулятивной и предметной деятельности. У ребен­ка фор­мируются первые представления, составляющие категорию наглядного, а затем и образного мышления. Интен­сивно продолжается развитие подражания.

6 период (12-24 мес.). Сенсорные реакции. Сенсорные реакции дифференцированы и избира­тельны. Развивается дальнейшее восприятие формы и пространства.

Безусловные рефлексы не проявляются.

Двигательные функции. Развивается статистическое рав­новесие, походка приобретает устой­чивость и подвижность. К концу этого периода ребенок ходит устойчиво, бегает, хо­дит вверх и вниз по лестнице с поддержкой, а к концу пери­ода - самостоятельно, приставляя ногу. Зале­зает на боль­шой стул. Ударяет ногой по мячу. Точно захватывает и бросает предметы, уда­ряет мяч рукой. Переворачивает страни­цы в книге, строит башню из кубиков, пьет из чашки, не про­ливая жидкость, хорошо ест ложкой.

Речь. Узнает имена и названия лиц и предметов, пони­мает слова «здесь», «сейчас», говорит около 50-70 слов, и из них более половины существительные. В речи преобладает восклица­ние, появляются двух и трехсловные предложе­ния, личные местоимения.

Психика. Понимает обиходную речь. Говорит фразы из 2-3 слов. Активно играет с игруш­ками, начинает проявлять интерес к детям. Развивается подражательная игра. Воспроизводит по подражанию форму круга, треугольника, квадрата, имитирует круговые линии. К концу периода формиру­ются представления о схеме тела.

7 период (24-36 мес.) Сенсорные реакции. Сенсорные реакции дифференцированы и избира­тельны. В зрительном восприятии начинает доминировать один глаз (обычно пра­вый). Пра­вильно распознает одновременные симметричные раздражения. Различает предметы по массе, форме, цвету и величине. Происходит дальнейшее формирование представления о схеме тела и восприятия пространства (понимает значение основных предметов). Начинает складывать раз­резную картинку из двух частей.

Двигательные функции. Развиваются реакции равновесия при ходьбе, но еще не может сто­ять на одной ноге. Может ходить, держа предмет в одной руке, поднимается по лестни­це, поднимая ноги. Бросает мяч и ловит его. Уверенно пере­ворачивает страницы книги, развора­чивает бумажки на конфетах. Имитирует вертикальные и горизонтальные штрихи каранда­шом, начинает самостоятельно есть, используя лож­ку и вилку.

Речь и психика: Речь развернутая, фразовая. Запоминает стихи и короткие сказки. Понимает обиходную речь, содержание сказки. Активно общается с окружающими при помощи речи. К кон­цу периода начинает говорить о себе в первом лице и зада­вать много вопросов. Развивается функция общения на на­глядно-конкретном уровне (объединяет пред­меты по цвету, форме, величине). Появляются сюжетные игры. Активно стремится к кон­такту с детьми. Начинает проявлять самосто­ятельность и стремление к независимости от взрослых. Развивается функция самосознания. Характерной особен­ностью этого периода является бур­ное развитие речи. На этом эта­пе развиваются сугубо человеческие особенности психичес­кой деятельности - речь, мышление (формируются началь­ные понятия), возникает первое представление о своей лич­ности, появляется чувство «Я», а также развивается целена­прав­ленная деятельность. Благодаря развитию коммуника­тивной функции речи формируются первые социальные отноше­ния. Благодаря речи сенсорный опыт ребенка превращается в акт познания. Речь становится важнейшим инструментом мышления и опорой в процессе его развития. Объектом мысли ребенка становится не только конкретное воспри­ятие, но возни­кает возможность оперировать представлени­ями. Поведение ребенка двух-трех лет характеризуется актив­ностью и целесообразностью. Он постоянно чем-то занят, интенсивно развивается игровая деятельность (появляются сюжет­ные игры и игры с перевоплощением). Действия, по­ступки начинают подчиняться опреде­ленной цели, формируются волевой акт и функция активного внимания. Ребенок этого возраста склонен к познанию мира. Он ак­тивно разбирает игрушки, чтобы узнать природу вещей. Уже в этот период формируются особенности поведения мальчи­ков и девочек, чувство половой, принадлежности.