1. Угнетение функций центральной нервной системы

Оглушение – подразумевает снижение психической активности. Характерны эмоциональная индиффе­рентность, ограничение и неотчетливость восприятия (больные осознают себя "как во сне"), замедленность мышления, речи, движений. Ориентировка в месте и времени затруднена. Младенцы обычно неподвижны, не используют уже приобретенные двигательные и ре­чевые навыки. При нанесении несильного раздражения плач кратковременный, "ленивый". Сосут вяло. Плохо следят за предметами. Если движущийся предмет издает звук, появляется кратковременное сосредоточение.

Сомноленция (сонливость) – когда ребенок преимущественно спит, а если разбудить, определяется оглушение. При прекращении контакта быстро засыпает.

Сопорозное состояние – отсутствие сознания вследствие наступающего запредельного торможения коры, из которого больного на короткое время удается вывести, воздействуя сильным раздражителем. Дети лежат с закрытыми глазами, как правило, молчат. Реакция на раздражители может быть в виде целенаправленного движения либо общего двигательного возбуждения, стра­дальческой мимики, открывания глаз, плача, реже – слов. Удаётся добиться односложного ответа на вопросы, не всегда правильного. Осмотру может оказываться сопротивление. Ино­гда определяется гиперестезия. Рефлексы с зон иннервации черепно-мозговых нервов не из­менены, либо снижены корнеальные и конъюнктивальные. Может быть пирамидная сим­птоматика: повышение сухожильных рефлексов, двусторонний рефлекс Бабинского, кло­нусы. У новорожденных и детей грудного возраста могут угаснуть ахиллов и коленный реф­лексы. Мочеиспускание непроизвольное, нередко – задержка или парадоксальная ишурия. Других нарушений регуляции соматических функций обычно нет.

Коматозные состояния

По этиологии комы подразделяют:

§ мозговые (если причиной угнетения сознания явилось заболевание мозга)

§ соматические

По степени тяжести:

§ кома I степени (легкая, подкорковая кома)

§ кома II степени (выраженная кома)

§ кома III степени (глубокая кома)

§ кома IV степени (терминальная, атоническая кома)

Кома 1 степени не имеет четко очерченных границ с сопором. Сознание отсутствует. Сохраняются реакция на болевые раздражители и другие защитные рефлексы. Глаза за­крыты. Зрачки сужены, реакция на свет не изменена. Корнеальные и конъюнктивальные рефлексы у младенцев могут отсутствовать, у детей старше - сохраняются. При раздражении слизистой носа можно вызвать рефлекторное чихание. Жевать больной не может, но пища проглатывается автоматически. Тонус мышц снижен. Однако, может наблюдаться гиперто­нус тыльных разгибателей стопы. При мозговой коме I степени иногда отмечается симптом "восковой куклы" – конечности длительно сохраняют приданное им положение. Нередко на­блюдаются тремор и миоклонии. Сухожильные рефлексы повышены, хотя ахилловы и ко­ленные могут не вызываться. Характерен двусторонний рефлекс Бабинского. Менингеаль­ные симптомы на этом этапе связаны либо с поражением оболочек, либо с началом отека мозга; в этом случае есть стойкая гипертермия. Как правило, определяются одышка и тахи­кардия, централизация кровотока, задержка мочеиспускания.

При мозговых комах может быть асимметричность очаговых симптомов. Судороги обычно носят генерализованный тонический или тонико-клонический харак­тер.

Кома II степени. Реакция на болевые раздражители сохраняется, а иногда изменяется в результате иррадиации возбуждения. При этом в рефлекторный ответ вовлекаются дополни­тельные группы мышц (при уколе отдергивается вся конечность, или сгибается раздражае­мая и разгибается противоположная конечность, расширяется рефлексогенная зона). Глаза закрыты или полузакрыты. Зрачки постепенно расширяются, реакция на свет становится за­медленной. Может быть расходящееся косоглазие. Корнеальные и конъюнктивальные реф­лексы, как правило, отсутствуют. Глотательный и кашлевой - начинают снижаться. До на­ступления мышечной атонии могут сохраняться тремор, менингеальные знаки и судороги.

Иногда возникает медленное тоническое сокращение мышц с вытягиванием ног и про­нацией вытянутых рук – горметония. Симптомокомплекс длится до нескольких минут, затем вновь наступает гипотония. Может наблюдаться декортикационная ригидность с напряжен­ными вытянутыми ногами и приведенными к груди руками, или децеребрационная – с вытя­нутыми конечностями. Эти симптомы – признаки поражения ствола мозга.

Сухожильные рефлексы с рук вначале повышены, однако удлиняется их латентный пе­риод, вследствие чего кажутся вялыми. Рефлексы с ног чаще не вызываются. Симптом Ба­бинского может быть спонтанным либо вообще отсутствовать.

Нередко наблюдается гипертермия центрального характера. Обычно бывает одышка, иногда – нарушается ритм дыхания по центральному типу. Отмечается тахикардия с нарушением чистоты и ясности сердечных тонов. Могут опре­деляться признаки децентрализации кровотока. Нарушена центральная регуляция актов мо­чеиспускания и дефекации. Иногда снижен диурез. На этом этапе могут появиться гипотала­мические расстройства, выражающиеся чаще вегетативными и обменно-дистрофическими нарушениями (побледнение или покраснение кожи, иногда одностороннее – симптом Арле­кина; односторонняя гипертермия; пролежни).

При коме III степени реакция на боль изменена, вследствие иррадиации раздражения, либо отсутствует. Глаза чаще полузакрыты. Глазные яблоки фиксированы в центре глазниц, изредка могут совершать плавательные движения. Зрачки широкие. Замедляется либо утра­чивается их реакция на свет. Конъюнктива и роговица мутные из-за высыхания. Рефлексов со слизистых глаз вызвать не удается. Глоточный рефлекс отсутствует, кашлевой – ослаб­ленный. Выраженная гипотония мышц с сохранением тонуса тыльных разгибателей стопы, либо атония. Сохраняется рефлекс с бицепса или арефлексия. Пирамидные, менингеальные знаки, судороги - ослабляются и угасают. Может быть гипертермия, но чаще – тенденция к гипотермии. Нарушены ритм дыхания и сердечной деятельности, артериальное давление па­дает, отмечаются децентрализация кровотока и выраженные признаки гипоксии. Развивается олигурия. Кома III степени длится недолго. При адекватной терапии наблюдается её обратное раз­витие, либо она усугубляется с угнетением функций ствола и спинного мозга.

При коме IV степени жизнь поддерживается искусственно. Глаза полузакрыты. Рого­вица мутная. Реакции со слизистых глаз нет. Глоточный рефлекс отсутствует. Иногда отме­чаются кашлевые движения при раздражении трахеи интубационной трубкой. Очень редко можно вызвать реакцию с бицепса. Другие рефлексы не вызываются. Дыхание аппаратное, при его отключении могут быть редкие дыхательные движения. Сердечно-сосудистая сис­тема функционирует с дотацией адреномиметиков. Олигурия сохраняется на фоне больших доз диуретиков. Жизнь в таких условиях длится несколько дней, редко – недель.

2. Психотические расстройства сознания

Развиваются на фоне оглушения или сопора, прекращаются при развитии комы. Дли­тельность может быть от кратковременных проявлений (психотические эпизоды) до не­скольких суток.

Психомоторное возбуждение – рудиментарное психотическое расстройство, которое проявляется двигательным и речевым возбуждением при затрудненной ориентировке. Не­редко наблюдаются повышенные реакции на раздражители, сопротивление манипуляциям персонала, агрессивность. У младенцев проявляется беспричинным интенсивным пережива­нием страха.

Для делириозного синдрома характерны иллюзии и элементарные галлюцинации. При иллюзиях (обманах восприятия) окружающие предметы принимаются за сказочные суще­ства. Галлюцинации чаще слуховые и зрительные (дети видят животных, машин, слышат знакомые голоса, различные шумы и др.). Эти симптомы сопровождаются страхом, двига­тельным и речевым возбуждением.

Онейроид характеризуется сценоподобными галлюцинациями, часто фантастического содержания, участником которого больной является сам. Дети неподвижны или совершают целенаправленные движения согласно их роли в переживаемой сцене. Ориентировка обычно двойственная – больной находится в реальной жизни и на месте переживаемых событий. Встречается преимущественно у подростков.