Основные направления лечения:

1. Лекарственная терапия (симптоматическая и нейропротективная)

2. Немедикаментозные методы лечения.

3. Медико-социальная реабилитация.

4. Нейрохирургическое лечение.

Лечение в ранних стадиях заболевания:

· Использование минимальных эффективных доз л\п.

· Препараты: амантадин, селективные ингибыторы МАО-В (селегилин и др) и агонисты дофаминовых рецепторов (прамипексол, перебидил)

· Использование препаратов как в виде монотерапии так и их комбинации.

· Следует избегать раннего назначения препаратов леводопы, что в последущем повышает ее эффективность при более низких дозах.

· Однако у пажилы пациентов (старше 60-70 лет) даже начальную стадию следует лечить комбинированными препаратами леводопы.

Лечение в поздних стадиях заболевания:

· Лечение препаратами леводопы

· При появлении флюктуирующего симптома («включение-выключение, когда с каждым разом приходится сокращать время между приемами леводопы и повышать ее дозу, вследствие повышения чувствительности к дофамину) следуем применять пролонгированные формы леводопы, агонисты допаминовых рецепторов или ингибиторы МАО.

· При неэффективности последних – добавление в схему лечения ингибитора КОМТ или перевод пациента на терапию препаратом сталево.

132) Показания и противопоказания к хирургическому лечению больных с кровоизлияниями в мозг. Виды хирургических вмешательств

Существенное значение для тактики лечения и прогноза имеет объем кровоизлияния. Рассчитать его (в миллилитрах) можно следующим образом: умножить 3 максимальных взаимно перпендикулярных размера гематомы (в сантиметрах) и разделить на 2. По объему кровоизлияния подразделяют на небольшие, до 20-30 мл, средние - до 50-60 мл и большие - свыше 60 мл.

Помимо объема гематомы, основными прогностическими факторами при геморрагическом инсульте являются: уровень сознания при поступлении больного в стационар (оцениваемый обычно по ШКГ); наличие прорыва крови в желудочки мозга; стволовая локализация гематомы; предшествующий прием антикоагулянтов и кардиальная патология.

Выбор между консервативным и хирургическим лечением геморрагического инсульта очень сложен и зависит от объема, локализации гематомы и состояния больного. Уровень летальности остается в целом высоким как при консервативном, так и при хирургическом лечении.

В настоящее время принят следующий алгоритм принятия решения. В случае супратенториальных гематом операция показана при лобарных и латеральных кровоизлияниях среднего и большого объема, если состояние больного в динамике ухудшается или появляются признаки дислокации мозга по данным КТ или МРТ. При стабильном состоянии больного и отсутствии выраженного неврологического дефицита оправдана консервативная тактика

Операция противопоказана у больных в глубокой коме с нарушением стволовых функций, поскольку она в этих случаях не улучшает прогноз и летальность достигает 100%.

Удаление медиальных гематом любого размера обычно не оправдано, поскольку сопряжено с высокой летальностью и не улучшает прогноз.

При супратенториальных гематомах небольшого размера хирургическое вмешательство не требуется независимо от локализации.

При гематомах мозжечка и ствола мозга, вызывающих неврологическую симптоматику и нарушение оттока ликвора через IV желудочек, операция показана, поскольку улучшает прогноз.

Основным методом оперативного лечения внутримозговых гематом сегодня является прямое хирургическое вмешательство. При латеральном расположении гематомы с распространением ее на островок наименее травматичен подход к гематоме через боковую (сильвиеву) борозду, при этом трепанация проводится в лобно-височной (птериональной) области. Гематомы, локализующиеся в области зрительного бугра, могут быть удалены через разрез в мозолистом теле. При других локализациях кровоизлияния хирургический доступ определяется расположением гематомы в мозгу.

Для удаления глубинно расположенных супратенториальных гематом может быть использован метод стереотаксической аспирации. По результатам КТ-исследования определяются координаты гематомы. С помощью стереотаксического аппарата, фиксированного на голове больного, через фрезевое отверстие вводится специальная канюля, подключенная к аспиратору. В просвете канюли находится так называемый винт Архимеда, вращение которого приводит к разрушению и удалению гематомы. В последнее время, с появлением препаратов рекомбинантного активатора тканевого плазминогена, в ходе стереотаксического вмешательства после удаления жидкой части гематомы в ее полость устанавливают микроиригатор, через который осуществляется как фибринолиз, так и дренаж гематомы. Преимущество указанного метода - в его минимальной травматичности, недостаток - отсутствие возможности контроля повторного кровотечения.

При локализации гематомы в мозжечке может возникать опасное для жизни сдавление ствола мозга, что делает хирургическое вмешательство в данной ситуации необходимым. Над местом расположения гематомы производится трепанация задней черепной ямки (костно-пластическая или резекционная). Затем вскрывается ТМО, рассекается ткань мозжечка и скопившаяся кровь удаляется путем аспирации и промывания раны.

При прорыве крови в желудочки мозга, развитии окклюзионной гидроцефалии или выраженной внутричерепной гипертензии возникают показания к разгрузочной операции - наружному дренированию желудочковой системы. Это вмешательство может быть либо самостоятельным, либо дополнять удаление гематомы.