При алкогольной п. – отказ от алкоголя, дезинтоксикационная терап, витамины гр.C,B, коррекция метаболических нарушений, в восстановительном периоде амиридин, дибазол, физиотерапия.
При диабетической п. – терапия СД, физиотерапия, массаж, ЛФК, витамины гр.C,B, антиагреганты (трентал), ангиопротекторы (ангинин, доксиум), антихолинэстеразные (амиридин, галантамин), препараты тиоктовой к-ты (тиоктацид).
61) Основные терапевтические стратегии в остром периоде инсульта и их применение в зависимости от сроков заболевания. Понятие «терапевтическое окно». :
Всем больным с острым инсультом в течение первых 48 часов заболевания целесообразно осуществлять мониторинг неврологического и соматического статуса, температуры тела, сердечно-сосудистых функций( АД, ЭКГ, частота сердечных сокращений) , основных лабораторных параметров крови( глюкозы и показатели гемостаза). По показаниям- мониторирование проводится более длительно.
Формирование половины окончательного обьема инфаркта происходит в течение первых 90 мин с момента развития инсульта, 80% - в течение 360 мин, в связи с чем первые 3-6 часов получили название «терапевтического окна» , внутри которого лечебные мероприятия могут быть наиболее эффективными, путем спасения пенумбры.
Коррекция деятельности ССС направлена в первую очередь на контроль АД. Величина АД должна на 10-20мм рт ст превышать привычные для больного цифры. Следует избегать резкого снижения АД во избежание развития синдрома обкрадывания. Гипотензивная терапия вкл в себя применение бета-адреноблокаторов (анаприлин, атенолол), блокаторов кальцевых каналов, ингибиторов АПФ (капторил, эналаприл). При невозможности или неэффективности приема внутрь препараты вв капельно под контролем АД. В случае артериальной гипотензии назначают кардиотонические средства ( кардиамин, мезатон). По показаниям проводят коррекцию нарушений коронарного кровообращения, остро возникших нарушений сердечного ритма и проводимости и сердечной недостаточности.
При инсульте не показано применение сосудоросширяющих средств ( никотиновая кислота, ношпа и папаверин) поскольку при геморрагическом инсульте они могут привезти к возобновлению кровотечения, а при ишемическом- к развитию синдрома обкрадывания.
Контроль за функцией органов дыхания вкл обеспечение проходимости дыхательных путей: туалет полости рта и носа, удаление секрета и рвотных масс из верх дых путей при помощи отсоса.
Возможно интубация и перевод пациента на ИВЛ.
Для поддержания гомеостаза и проведения гемодилюции требует введение адекватного кол-ва солевых растворов- 2000-3000 мл в сутки, в два три приема. При контроле диуреза.
В остром периоде инсульта больные находятся в состоянии гиперкатаболизма и должны получать интеральное и парантеральное питание.
Целесообразность терапевтической реперфузии сохр в пределах 3-6 часов, затем при ее применении значительно нарастает риск не тоолько реперфузионного повреждения но и геморрагический осложнений. Таким образом реперфузия должна быть ранней, по возможности активной и кратковременной.
Для системного тромболизиса при ишемическом инсульте в настоящеее время исп рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (алтеплаза) , применение которого показано в течение первых 3 часов от начала развития инсульта. Противопоказания к назначению алтеплазы : позднее начало тромболизиса( более 3 часов от начала появления первых симптомов заболевания, признаки внутричерепного кровоизлияния и размер гиподенсивного очага более 1/3 бассейна сред мозг артерии при КТ, систолитическое АД выше 185 мм рт ст и диастолическое выше 105мм рт ст, оперативные вмешательства на головном и спинном мозге в анамнезе, любые состояния с высоким риском геморрагий).
При селективной внутриартериальной тромболитической терапии , проводимой в течение первых 6 часов от начала инсульта, исп урокиназа, рекомб проурокиназа, алтеплаза, кот вводится непосредственно в тромб или эмбол, вызвавший окклюзию мозгового сосуда.
Первичная нейропротекция направлена на прерывание быстрых механизмов некротической смерти клеток- реакции глутамат- кальциевого каскада. Такую нейропротекцию нужно начать с первых минут ишемии и продолжать на протяжении 3 дней инсульта, при чем особенно активно в первые 12 часов. С целью первичной нейропротекции применяют глицин( 1,0 гр сублингвально в течение 5 дней) и магния судьфат( 20 мг в сутки 25% раствора вв капельно).
Вторичная нейропротекция направлена на уменьшение выраженности отдаленных последствий ишемии, т е на блокаду провоспалительных цитокинов и тд. Ее можно начать спустя 3-6 часов после развития инсульта и продолжать по меньшей мере 7 дней.
ЛОГИСТИКА ОСТРОГО ИНСУЛЬТА:
Обязательны госпитализация в период «терапевтического окна» ,быстрая транспортировка больного («время-мозг!»), телефонный звонок сотрудника бригады скорой помощи в центр госпитализации, подготовка инсультной команды к приему пациента в специализированном отделении, круглосуточная работа РКТ (МРТ), УЗ-аппарата (для диагностики магистральных сосудов головы и сердца), лаборатории. Время «от двери до РКТ, МРТ» не должно превышать 15 мин.
64) Лечение хронической ишемии болезни головного мозга (дисциркуляторной энцефалопатии): ХНМК- наиболее частое проявление цереброваскулярной патологии. Обычно возникает на фоне атеросклероза , артериальной гипертензии и их сочетания. В патогенезе имеют значение морфологические изменения экстра и интракранеальных отделов магистральных сосудов головы, снижение компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения , нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения , расстройства центральной гемодинамики , изменения реологических и свертывающих свойств крови , нарушения метаболизма мозга. В ранних стадиях: снижение памяти, умственной работоспособности , головные боли , ощущение тяжести , шума в голове , фотопсий ( ощущение мелькания предметов перед глазами) ,эпизоды головокружения.
По мере прогрессирования заболевания жалобы становятся более стойкими: интеллектульно-мнестические расстройства ( снижение внимания , затрудняются усвоения нового материала, постепенно сужается круг интересов, прогрессирует нарушение памяти).
Постепенно появляется очаговая неврологическая симптоматика в виде пирамидной недостаточности, псевдобульбарного синдрома , синдрома паркинсонизма , координаторных нарушений. Возникают корковые нарушения – элементы афазии , агнозии , апроксии, стойкий неврологический дефицит с нарушением моторных и сенсорных функций.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: устранение факторов риска: коррекция АД , рациональное питание , дозированные физические нагрузки , правильный режим труда и отдыха , ограничения психо-эмоциональных нагрузок. По показаниям проводят медикоментозную коррекцию липидного обмена ( в том числе с использованием статинов ) и АД ( диоретики , блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ) . Многим больным требуется применение антиагрегантов ( аспирин , плавикс) , ангиопротекторов (продектин , доксиум) , комплексных вазоактивных и метаболических препаратов( трентал , кавентон) , ноотропных и нейропротективных средств ( пирацетам , глицин). При психоэмоциональных расстройствах применяют сидативные препараты , транквилизаторы , антидепрессанты.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ: Показания- нарушения проходимости эктракраниальных отделов артерий, кровоснабжающих головной мозг (аорта ,подключичная и безымянная , сонные и позвоночные артерии). Под гемодинамически значимым стенозом понимают сужение сосуда на 70 % и более. Наиболее распространенным видом операции является эндартерэктомия – иссечение артеросклеротической бляшки вместе с пораженной интимой. В месте вскрытия артерии на ее стенку накладывают шов . При петлеобразовании иссекают удлиненную часть артерии и ее концы сшивают.
Помимо открытых операций , для устранения стеноза применяют эндовазальную дилатацию пораженной артериипри помощи специальных баллон-катетеров и введение в суженный участок артерии внутренних протезов –стентов.
68) Терапия спастического и дистонического синдрома.
Спастичность- это стойкое патологическое повышение мышечного тонуса, обусловленное растормаживанием спинальных рефлексов с последующей гипервозбудимостью рефлекса на растяжение. У пациентов с различной неврологической патологией диапазон клинических проявлений спастичности колеблется в широких пределах – от локальных болезненных мышечных спазмов до распространенных поражений, сопровождающих геми- и парапарезы. локальные мышечные спазмы часто являются источником мучительных болевых ощущений, при этом имеется тенденция к хронизации подобной боли, что приводит к дальнейшему снижению функциональных возможностей больных; при этом существенно страдает качество их жизни. Учитывая тот факт, что спастичность является клиническим проявлением самой разнообразной патологии, становится ясной актуальность изучения патофизиологии и разработки методов лечения данного клинического синдрома. Спастические синдромы можно разделить на тонические и фазические, в зависимости от того, какие виды мышечных волокон преимущественно участвуют в их формировании. Тонические спастические синдромы возникают при многих неврологических заболеваниях и обычно являются одним из компонентов центрального (пирамидного) пареза или паралича, развивающегося при различных поражениях головного или спинного мозга. Таким образом, тоническая спастичность, по современной классификации, является одним из проявлений синдрома верхнего мотонейрона , включающего в себя, помимо спастики и феномена «складного ножа», мышечную слабость, параличи или парезы, растормаживание поверхностных и глубоких рефлексов с нередким исчезновением брюшных рефлексов, патологические стопные и кистевые знаки (рефлексы Бабинского, Россолимо и др.). Согласно докладам ВОЗ, спастические синдромы, связанные с поражением центральной нервной системы (ЦНС), отмечаются более чем у 12 млн больных во всем мире. Наиболее частыми причинами их служат инсульты, черепно-мозговые и спинальные травмы, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз), опухоли головного и спинного мозга, воспалительные заболевания (энцефалиты и энцефаломиелиты, поперечный миелит), нейродегенеративные заболевания (боковой амиотрофический склероз, спастическая параплегия Штрюмпеля, некоторые виды спиноцеребеллярных дегенераций), дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника (спондилогенная миелопатия), прогрессирующая дистрофическая патология белого вещества (лейкодистрофии), врожденная и перинатальная патология ЦНС (детский церебральный паралич).
К фазическим спастическим синдромам относят разнообразные проявления болезненных мышечных спазмов (БМС)]. Эти формы локальной мышечной спастичности весьма распространены, однако многие аспекты патогенеза и, особенно, терапии до сих пор недостаточно освещены в медицинской литературе. БМС наиболее часто являются клинической манифестацией вертеброгенных поражений (дископатий, радикулопатий), при которых возникающий поток патологической болевой импульсации с пораженных связок, капсул межпозвоночных суставов, компрессированных корешков спинномозговых нервов приводит к замыканию дуг спинальных сенсомоторных рефлексов, активации мотонейронов передних рогов спинного мозга и спазму соответствующих сегментарных мышц. Мышечный спазм при этом ведет к дальнейшему усилению болевых ощущений и формированию сегментарных «порочных кругов».
Лечение спастического синдрома: миорклаксанты:
Дистония проявляется постоянными или периодическими мышечными спазмами, приводящими к «дистоническим» позам. В зависимости от распределения гиперкинеза по мышечным группам и степени генерализации выделяют 5 форм дистоний, дистонических синдромов:
-фокальная дистония,
-сегментарная дистония,
-гемидистония,
-генерализованная и
-мультифокальная дистонии.
Фокальная дистония характеризуется вовлечением мышц какой-либо одной части тела («писчий спазм», «блефароспазм» и др.).
Сегментарная дистония проявляется вовлечением двух смежных частей тела (круговой мышцы глаза и круговой мышцы рта; шеи и руки; тазового пояса и ноги и т.д.).
При гемидистонии наблюдается вовлечение мышц одной половины тела (руки и ноги чаще всего). Подобная дистония зачастую симптоматическая и ориентирует врача на диагностический поиск первичного поражения нервной системы.
Генерализованная дистония характеризуется вовлечением мышц всего тела.
Мультифокальная дистония поражает две и более несмежных областей тела (например, блефароспазм и дистония стопы; кривошея и писчий спазм и т.п.).
Фокальные дистонии встречаются гораздо чаще генерализованных и насчитывают шесть основных и относительно самостоятельных форм:
блефароспазм,
оромандибулярная дистония,
спастическая дисфония,
спастическая кривошея,
писчий спазм,
дистония стопы.
Генерализованная дистония обычно начинается с фокальных дистонических расстройств, ее дебют часто приходится на детский, подростковый возраст. Чем в более старшем возрасте начинается фокальная дистония, тем менее вероятна ее последующая генерализация.
При первичных формах дистония - это единственное неврологическое проявление. Они могут быть как наследственными, так и спорадическими. Вторичные дистонии проявляются при известных и диагностированных заболеваниях нервной системы и обычно сопровождаются другими неврологическими нарушениями. У детей это возникает на фоне детского церебрального паралича (ДЦП), болезни Вильсона, болезней накопления; у взрослых, в том числе у пожилых - как результат инфаркта мозга, опухоли, дегенеративных процессов, применения лекарственных средств и т.д.
Определяющей характеристикой дистонии является формирование типичных дистонических поз, многие из которых имеют собственные, иногда образные названия.
Дистоническая поза. При блефароспазме наблюдается закрывание, зажмуривание глаз либо частое моргание. Для оромандибулярной дистонии характерны дистонические позы в периоральной области, языке, тризм. Спастическая кривошея проявляется ротацией либо наклоном головы. При писчем спазме поза кисти напоминает «руку акушера». Патологические позы, которые возникают в глотательных и голосообразующих мышцах при спастической дисфагии и дисфонии, можно рассмотреть при специальном ЛОР-обследовании.
Дистония действия. У пациентов избирательно нарушается выполнение некоторых действий, осуществляемых мышцами, формирующими дистоническую позу. При блефароспазме страдает действие - удержание глаз открытыми, при спастической кривошее - удержание головы в прямом положении, при писчем спазме нарушено письмо, при оромандибулярной дистонии могут быть нарушены речь, прием пищи. В случае спастической дисфагии и дисфонии нарушаются глотание и голос. При амбулаторном спазме стопы расстроена обычная ходьба. В то же время другие действия, выполняемые той же группой мышц, совершенно не нарушены. Например, пациент с писчим спазмом может прекрасно пользоваться «больной» рукой при всех бытовых действиях.
Зависимость и изменчивость дистонии уменьшаются от положения тела. Как правило, все проявления дистонии уменьшаются или исчезают, когда пациент лежит, и усиливаются, когда стоит.
Влияние эмоционального и функционального состояния пациента на выраженность дистонии: уменьшение или исчезновение дистонии во сне, утром после пробуждения, после приема алкоголя, в состоянии гипноза, возможность кратковременного волевого контроля, усиление дистонии при стрессе, переутомлении. Очень ярко эта особенность проявляется на приеме у врача, когда во время 10-20 минутной беседы могут исчезнуть все проявления дистонии, но лишь только пациент покинул кабинет врача, они возобновляются с новой силой. Эта особенность может вызвать у врача недоверие к больному, подозрение в симуляции.
Корригирующие жесты - специальные приемы, которые пациент использует для кратковременного устранения или уменьшения дистонического гиперкинеза. Как правило, это либо прикосновение рукой к любой точке заинтересованной области, либо имитация каких-то манипуляций в этой области. Например, больные спастической кривошеей для уменьшения гиперкинеза прикасаются рукой к щеке или любой другой точке на голове либо имитируют поправление очков, прически, галстука, больные с блефароспазмом - потирают переносицу, снимают и надевают очки, при оромандибулярной дистонии на короткое время помогает жевание резинки, сосание конфеты, а также наличие во рту палочки, спички, сигареты или какого-либо иного предмета. При писчем спазме трудности письма можно временно уменьшить, если здоровую руку положить поверх «больной».
Лечение дистоний. Общеизвестно, что специфического лечения дистонии не существует. Это связано с тем, что нейрохимические нарушения при этом заболевании неоднозначны, зависят от исходного состояния нейрохимических систем и трансформируются по мере прогрессирования болезни. Наиболее универсальными являются ГАМК-ергические препараты (клоназепам и баклофен), однако предшествующее лечение препаратами других групп может снижать эффект ГАМК-ергической терапии.
лечение дистоний является преимущественно симптоматическим. Лечебный эффект редко бывает полным, чаще добиваются лишь относительного регресса дистонических проявлений. Но и это достигается ценой длительных усилий по подбору препаратов и их оптимальных доз. Кроме того, примерно в 10% дистониям свойственны спонтанные ремиссии, при наличии которых трудно говорить об оценке эффективности тех или иных лекарственных препаратов.
Традиционно применяют агонисты и антагонисты дофамина, холинолитики, ГАМКергические и другие лекарственные средства. Агонисты дофамина (наком, мадопар, лизурид, мидантан) и антагонисты (галоперидол, пимозид, этопиразин, азалептин, тиаприд и др.) эффективны в одинаково низком проценте случаев. Холинолитики дают облегчение почти каждому второму больному. Чаще всего используют циклодол, паркопан, артан (тригексифенидил), но доза 2 мг в 1 таблетке редко оказывается эффективной. В последнее время появился паркопан по 5 мг, но и здесь эффект часто достигается на субтоксических дозах. Описано применение циклодола в суточных дозах даже свыше 100 мг. Но при этом весьма вероятны побочные эффекты, особенно выраженные у больных старших возрастных групп.
Среди холинолитиков более эффективен тремблекс - центральный холинолитик пролонгированного действия. Купирование дистонических проявлений иногда достигается примерно через 50 - 80 минут после одной инъекции (2 мл) препарата. Побочные эффекты - сухость во рту, онемение и ощущение обложенности языка и глотки, головокружения, чувство опьянения, гиперсомния. Это часто заставляет больного отказываться от лечения тремблексом. Имеет место и падение эффективности препарата иногда буквально от инъекции к инъекции. Противопоказанием, особенно в лечении пожилых, является и глаукома.
В лечении дистоний используются и соли лития (карбонат лития) и клонидин (гемитон, клофелин). Хорошо откликается на лечение лишь небольшая часть больных,.
Подавляющее большинство больных хорошо переносит бензодиазепины, особенно клоназепам (антелепсин). Клоназепам эффективен при всех видах заболеваний за исключением генерализованной идиопатической торсионной дистонии, где эффект лишь субъективен и может быть объясним психотропным действием препарата. Дозы клоназепама - от 3 до 6 - 8 мг в сутки, иногда - более высокие.
Блефароспазм, лицевой параспазм (синдром Брейгеля) и другие краниальные дистонии также хорошо реагируют на клоназепам.
72) Современные методы лечения эпилепсии.
Цель лечения: прекращение эпилептических припадков при минимальных побочных эффектах, повышение качества жизни пациентов.
Современная тактика лечения:
- выявление причин, которые поддаются лечению ( опухоль, аневризма)
- исключение факторов, провоцир. Припадки( недосыпание, физи и умственная перегрузка, алкоголь)
- правильная диагностика типа эпилептического припадка и эпилепсии.
- назначение адекватной лекарственной терапии.
- внимание к образованию, трудоустройству, отдыху, соц. Проблемам.
Принцип лечения: соответствие препарата типу припадков и эпилепсии, использование монотерапии.
Лечение начинается тогда, когда отмечено не менее 2-х неспровоцированных приступов.
При парциальных припадках эффективны карбамазепин ( тегретол, финлепсин, карбасан), вальпроаты ( конвулекс, депакин). Средняя терапевтическая доза карбамазепина составляет 600-1200 мг в день, вальпроатов 1000-2500 мг в день. При отсутствии эффекта применяются новые противоэпилептические препараты: топамакс 200-600 мг/сут., ламотриджин 100-200 мг/сут .
При генерализованных тонико-клонических припадках , абсансах, миоклонических припадках эффективны вальпроаты и ламотриджин.
76)Лечение синдрома вегетативной дисфункции-это не заболевание и не отдельная патология.Это комплекс проявлений функционального расстройства вегетативной Н.С., которое влечет за собой дисфункцию со стороны внутренних органов.может возникать при эндокринных перестройках организма(пубертат,климакс), заболеваниях внутренних органов(панкреатит,язв-ая б-нь желудка и 12-иперстной кишки,эндокринных заб-ях( тиреотоксикоз, сахарный диабет). К вегетат. Дистонии предрасполагают избыточные физические и психоэмоциональные нагрузки,частое недосыпание,нарушение суточных ритмов,стрессы,интоксикации (алкоголь,никотин).Клиника: сочетаются вегетативная симптоматика и эмоциональные расстройства.при преобладании тонуса симпатической Н.С. возникает типичные вегетативные кризы (панические атаки),при осмотре тахикардия, побледнение кожных покровов,повышение АД,ослабление перистальтики кишечника,мидриаз,озноб,ощущение нехватки воздуха,одышка,тревога,беспокойсто, ощущение страха,страх сойти с ума,нанести увечья себе или близким.
Гипервентиляционный криз-усиленное учащенное дыхание,ощущение нехватки воздуха с затруднением вдоха.появл-я страх потерять сознание,умереть.
Ваготонические кризы-сопровождаются брадикардией,затруднением дыхания,покраснением кожи лица,потливостью,саливацией,понижением АД,желудочно-кишечными дискинезиями.Приступ может закончиться потерей сознания.Набл-я при голодном обмороке,интенсивных нагрузках, волнении.
Смешанный криз-сочетание или поочередное появление симптомов преобладания симпатики и парасимпатики.
Лечение:устранение основного предрасполагающего фактора( нормализация образа жизни, устранение токсических воздействий).Физич.нагрузка должна быть адекватной,необходимо соблюдение режима труда и отдыха,рациональное питание.При преобладании симпатики назначают седативные средства(пустырник,боярышник,валериана),по показаниям бензодиазепиновые производные (диазепам, и альфа- и бетаблоки (пропранолол,атенолол).При преобладании парасимпатики используют средства,повышающие АД (кофеин,кордиамин),холинолитики центрального и периферического действия(атропин,беллатаминал).В связи с сочетанием с эмоцион.нарушениями назначают антидепрессанты,анксиолитики и снотворные. Применяют ЛФК, рефлексотерапию, психотерапевтические методики.Лечение следует проводить с участием психиатра.
80) Недифференцированная (базисная) терапия инсультов
Направлена на поддержание жизненоважных функций.
Коррекция ССС-направлена на контроль АД.Его величина должна на 10-20 мм.рт.ст. превышать привычные для больного цифры.Избегать резкого снижения АД
Прим-т В-адреноблокаторы(анаприлин,атенолол)
Блокаторы Са каналов
иАПФ(каптоприл)
При гопотензии применяют кардиотонческте средства(КордиаминПо показаниям коррекция нарушений коронарного кровообращения,нарушений сердечного ритма и проводимости,сердечной недостаточности.
Контроль за функциями дыхания-обеспечение проходимости дых.путей.интубация,ИВЛ
Для профилактики пневмонии-антибактериальные средства широкого спектра.Активная и пассивная дыхательная гимнастика.
Поддержание гомеостаза и проведение гемодилюции-введение адекватного количества солевых р-ов (2-3 л/сут)
При ацидозе- 4-5% р-р бикрбоната натрия.
В остром периоде инсульта больные должны получать парэнтеральное питание.
Борьба с отеком г.м.-осмотические диуретики( 15% Маннитол),при нарастании симптомов дислокации стволовых структур-кортикостероиды.
Контроль за вегетативными функциями-регуляция деятельности кишечника,мочетспускания.
Обработка кожи для профилактики пролежней.
84 Лечение миастении
Лечение миастении.
Антихолинэстеразные средства: прозерин, оксазил, пиридостигмина бромид (местинон, калимин, амиридин). При глоточно-лицевой и глазной формах миастении более эффективны пиридостигмина бромид, прозерин и оксазил. Назначают хлорид или оротат калия, верошпирон, эфедрин. В тяжелых случаях вводят прозерин парентерально (1,5—2 мл 0,05 % раствора внутримышечно) за 20—30 мин до приема пищи.
При миастеническом кризе, возникающем в результате недостаточной дозы антихолинэстеразных средств, срочно вводят прозерин внутривенно (0,5—1 мл 0,05 % раствора) и внутримышечно (по 2—3 мл через 2—3 ч). Оксазил может быть введен в свечах. Применяют также 5 % раствор эфедрина подкожно, препараты калия внутривенно. Прогрессирующая и угрожающая жизни слабость дыхательных мышц: интубация или трахеостомия, ИВЛ. Питание через назогастральный зонд. Необходимо поддерживать баланс жидкости и электролитов, витаминов; по показаниям (метаболический ацидоз) вводится внутривенно капельно 1 % раствор бикарбоната натрия.
Основными методами патогенетического лечения больных миастенией являются тимэктомия, рентгенотерапия и гормональная терапия. При генерализованной миастении — показано лечение иммуносупрессивными препаратами. Назначают кортикостероиды, лучше всего метилпреднизолон (по 100 мг через день).
87 Лечение гнойных менингитов
· Общий принцип лечения заключается в том, что как можно раньше, при первом подозрении на возможность менингита назначают наиболее универсальный по своему действию антибиотик. Одновременно стремятся выделить инфекционный агент и определить его чувствительность к различным антибиотикам. В последующем переходят на лечение теми из них, к которому данный бактериальный агент оказался наиболее чувствительным. На практике, однако, далеко не всегда удается выделить возбудителя и определить его чувствительность к тому или иному антибиотику.
· Как показал! многолетний опыт, максимальный эффект при менингитах,, вызванных кокковой флорой, отмечается при внутримышечном введении солей бензилпенициллиновой кислоты из расчета 200 000-300 000 ЕД на 1 кг массы у взрослых и 300 000-400 000 ЕД у детей в возрасте до 3 мес, что составляет в зависимости от массы больного от 12 до 18 млн. ЕД в сутки. Повторные введения антибиотика через каждые 4 ч у взрослых и через каждые 2 ч у грудных детей позволяют поддерживать относительно постоянный уровень его концентрации в спинномозговой жидкости. Клинический эффект терапии проявляется улучшением состояния больных, прояснением сознания, уменьшением головной боли, снижением температуры, исчезновением менингеальных симптомов, санацией спинномозговой жидкости.
· Продолжительность лечения определяется клиническим течением болезми и обычно равняется 5-7 дням. Основным критерием отмены пенициллина является санация спинномозговой жидкости:
· снижение цитоза ниже 100 клеток в 1 мкл, при преобладании лимфоцитов (не менее 75%), что обычно достигается к этому сроку. При своевременном начале лечения и достаточной дозировке антибиотиков у большинства больных отмечается полное выздоровление
· Если больной поступает в тяжелом коматозном состоянии или с явными симптомами менингоэнцефалита в поздние сроки болезни, на 4-5-й день от начала заболевания, показано внутривенное введение натриевой соли пенициллина от 4 до 12 млн. ЕД в ссутки при одновременном внутримышечном введении 800 000-1 000 000 ЕД пенициллина на 1 кг массы в сутки. В некоторых случаях при неэффективности лечения пенициллином необходимо применить другие антибиотики. Широкое распространение получил левомицетин, особенно его форма для парентерального введения - левомицетина сукцинат натрия. Его назначают из расчета 50-100 мг/кг и вводят 3-4 раза в сутки. Длительность курса лечения 7-10 сут. Левомищетин лучше других антибиотиков проникает через гематоэнцефалитический барьер. В некоторых случаях менингококкового менингита отмечается удовлетворительный эффект от применения тетрациклина. Все большее применение в лечении гнойных менингитов находят полусинтетические пенициллишы - ампициллин, оксациллин, метициллин.
· Они особенно эффективны при пневмококковом и стафилококковом менингитах. Ампициллин назначают из расчета 200-300 мг/кг в сутки при шестикратном введении, а оксациллин и метициллин до 300 мг/кг в сутки. Метициллин вводят через 4 ч, а оксациллин через 3 ч. При гнойных менингитах различной этиологии высокоэффективным средством является также антибиотик с широким спектром действия цефалоридин (цепорин); его вводят парентерально по 1 г каждые 6 ч. Цефалоридин и его аналоги значительно устойчивее, чем пенициллин, к стафилококковой пенициллиназе, что делает его назначение особенно показанным при менингитах, вызванных стафилококками, устойчивыми к бензилпенициллину.
· Успешное лечение гнойных менингитов проводится также сульфаниламидными препаратами пролонгированного действия, в частности сульфамонометоксином. При лечении сульфамонометоксином эффект наступает раньше, чем при лечении пенициллином. Нормализуется температура, улучшается картина крови. Несколько медленнее, однако, происходит санация спинномозговой жидкости и исчезают менингеальные симптомы. Сульфамонометоксин назначают внутрь в таблетках по следующей схеме: в первые сутки 2 г 2 раза в день, последующие - по 2 г 1 раз в день.
· Продолжительность курса лечения 5-9 дней. Лечение сульфамонометоксином можно проводить в комбинации с пенициллинотерапией. Лечение начинают с инъекций пенициллина, затем после улучшения общего состояния, прекращения рвоты и нормализации сознания назначают сульфамонометоксин. При проведении пенициллинотерапии следует иметь в виду, что инъекции калиевой соли пенициллина необходимо производить медленно, чтобы предотвратить возможность возникновения тахиаритмии. Чрезмерное введение натриевой соли пенициллина может сопровождаться задержкой жидкости в организме.
· Если этиологию гнойного менингита установить не удается, показано проведение комбинированной терапии двумя - тремя антибиотиками или сочетанием антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Эффективной при большинстве гнойных менингитов является комбинация бензилпенициллина и левомицетина, обладающего широким спектром действия. Левомицетин вводят парентерально в виде левомицетина сукцината натрия из расчета до 100 мг/кг 3-4 раза в сутки. Парентеральное введение других антибиотиков широкого спектра действия менее желательно, так как внутримышечные инъекции антибиотиков группы тетрациклинов очень болезненны, а их внутривенное вливание часто осложняется флебитами. Антибиотики - макролиды (эритромицин, олеандомицин) плохо проникают через гематоэнцефалический барьер.
· При лечении большими дозами антибиотиков возможны осложнения. Применение пенициллина и полусинтетических антибиотиков может сопровождаться головной болью, повышением температуры, кожной сыпью, крапивницей, болями в суставах. Возможно развитие лейкопении при назначении ампициллина или гематурии при лечении метициллином. Применение тетрациклина иногда вызывает кожные высыпания или симптомы раздражения желудочно-кишечного тракта. В особо тяжелых случаях, когда появляются признаки инфекционно-токсического шока (высокая температура, геморрагическая сыпь, рвота, падение АД, одышка, «трупные пятна» на коже, судороги, выключение сознания), показан весь комплекс реанимационных мероприятий, в первую очередь парентеральное введение кортикостероидных гормонов (гидрокортизон по 5-75 мг/кг в сутки либо преднизолон по 15-30 мг/кг в сутки в зависимости от состояния больного), норадреналина, растворов полиглюкина, реополиглюкина, оксигенотерапия.
· Развитие отека мозга купируют маннитолом (10-15-20% растворы) в сочетании с инъекциями кортикостероидов, лазикса и этакриновой кислоты (урегита). Одновременно проводят коррекцию электролитного баланса и введение жидкости во избежание обезвоживания организма. Не следует стремиться к снижению повышенной температуры тела, субъективно облегчающей самочувствие больного, так как концентрация антибиотиков в крови при высокой температуре оказывается более значительной. Коррекция литическими смесями (в первую очередь фенотиазиновые производные) и жаропонижающими средствами (реопирин внутримышечно) необходима лишь в случаях резкой гипертермии, достигающей 41-42 °С.
· Для облегчения состояния больного назначают холод на голову, болеутоляющие средства. Необходимо следить за состоянием мочевого пузыря и кишечника, предохранять больного от образования пролежней. В случаях вторичных гнойных менингитов показано хирургическое лечение гнойных процессов в ухе или придаточных полостях носа, являющихся причиной заболевания.
Применение кортикостероидов показано при тяжелых формах менингита (для взрослых 8—12 мг дексаметазона внутривенно, затем 4 мг внутримышечно каждые 6 ч. Дексаметазон можно вводить внутривенно в дозе 4—8 мг каждые 6—8 ч в течение длительного периода).
100)Оказание неотложной помощи пациентам с кризами при миастении
Миастенический криз – распространенная мыш слабость , глазодвигательные и бульбарные симптомы(афония, дизартрия, дисфагия), наруш дыхания, вегетативные расстройства. Развивается острая гипоксия ГМ с расстройством сознания. Возможен летальный исход. Лечение: интубация или трахеостомия и перевод на ИВЛ. Питание через назогастральный зонд. Кортикостероиды метилпреднизолон ( по 500-1000мг через день), плазмаферез (25-35 мл/кг за сеанс). Прозерин в\в (0.5-1мл 0.05%р-ра) и в\м (по 2-3мл через 2-3ч). Поддержание жидкости, электролитов, витаминов. При метабол ацидозе в\в капельно 1% р-р бикарбоната натрия.
104)Лечение головной боли напряжения
В патогенезе тревожные и депрессивные р-ва, затруднение венозного оттока, повышение тонуса мускулатуры скальпа, мышц шеи. Клиника: боль сжимающая диффузная монотонная, Во время приступа обычно не бывает, фото или фонофобии , тошноты рвоты. Возможно болезненность при пальпации мускулатуры шеи, височных мышц. Лечение: антидепрессанты, противотревожные( альпразолам), миорелаксанты( тизанидин),антиконвульсанты(карбамазепин), анальгетики,НПВС, аутогенная тренеровка, психотерапевтические методики, ЛФК, массаж воротниковой зоны, рефлексотерапия.
108) Лечение гипертензионно – гидроцефального синдрома
Избыточное накопление цереброспинальной жидкости во внутричерепных пространствах-желудочках мозга, субарахноидальных щелях и цистернах. Причина-нарушение резорбции, циркуляции и изреда-продукции цереброспинальной жидкости.
Единственным эффективным способом лечения является хирургическое вмешательство.
Следует помнить, что диуретики ( диакарб, фуросемид, маннит) могут уменьшить внутречерепное давление на несколько часов или дней, не более.
При гидроцефалии, развившейся на фоне внутрижелудочкового, субарахноидального кровоизлиянния или менингита, в период подготовки к операции могут выполняться повторные вентрикулярные или люмбальные пункции с выведение ликвора.Цель- уменьшение внутричерепного давления на период санации геморрагического или гнойного ликвора.
Хирургическая тактика:
-наружное дренирование желудочков
- устраненние окклюзии при объемных процессах (опухоли, кисты, сосудистые мальформации)
-создание обходных путей циркуляции цсж6 сообщение между 3 желудочком и цистернами основания мозга путем перфорации стенок 3 желудочка)
-вентрикулоцистостерностомия по Торкильдсену
-вентрикулоперитонеостомия, люмбоперитонеостомия
-имплантируемые клапанные шунтирующие системы для дренирования желудочков мозга.
При нейроинфекциях-лечение эиотропное.
У новорожденных лечение проводится амбулаторно с использованием медикаментов, по обыкновению диакарба (препарат увеличивает отток ликвора и снижает секрецию цереброспинальной жидкости).
112) Лечение мигрени (в период приступа)
Лекарственная терапия особенно эффективна в период предвестников.
-ненаркотические анальгетики(парацетамол, ацетилсалициловая кислота)
- метоклоправмид( церукал)
-вазоконстриктор эрготамин вместе с кофеинном = кофетамин
- дигидроэрготамин
- агонисты серотониновых рецепторов ( наратриптан, золмитриптан, суматриптан)
Дата: 2019-02-02, просмотров: 215.
