Показания: послеоперационный период в области шеи; ранение в области затылка.

Крестовидная или восьмиобразная повязка на затылок и заднюю часть шеи делается так: круговыми ходами бинт укрепляют вокруг головы, затем над левым ухом его опускают косо вниз на шею и по задней поверхности вновь возвращают на голову. Проведя бинт через лоб, повторяют третий ход, затем четвертый. В дальнейшем повязку продолжают, повторяя эти же ходы, перекрещивающиеся на затылке, и двумя последними турами закрепляют вокруг головы.

Билет 36

1). Транспл-ия органов приобретает большое значение, производится траспл- ия почек, сердца, печени, поджелуд-й железы. Применяют аллотранспл-ию органов от доноров на стадии мозговой смерти, реже используют органы трупа или близких родственников. Противопоказания для изъятия и консервирования органов являються такие причины смерти, как отравления,СПИД, злокач-е опухоли ,малярия, туберкулёз, сифилис. Полное приживление органов наблюдается при аутотранспл-и,при пересадки однояйцевых близнецов. При аллотрансплантационной пересадке развивается реакция отторжения – реакция транспл-го иммунитета (реакция трансплантат против хозяина) развивается у реципиента в течение 7 – 10 сут после пересадки и направлена на отторжение трасплантата.В реакции отторжения непосредственную роль играют иммуноциты,в частности Т- киллеры,но в реализации процесса участвуют макрофаги и Т – лимфоциты.В первые 4-5 сут. после траспл-и происходит приживление пересаж-й ткани, Т-лимфоциты реципиента распознают чужой антиген. С 5-х суток в пересаженной ткани нарушается микроцир-ия >отёк и начинается инвазия пересаженного органа в мононуклеарные клетки. Повторная аллотрансплантация от одного и того же донора вызывает трансплант-ую р-ию, т.к организм уже сенсибилизирован.Лечение:1)Неспецифическая иммунодепрессия-блокада иммунокомпитентной системы реципиента глюкокортикойдами (преднизолон) и антилимфоцитными сыворатками.2)Замена гематолимфойдной системы реципиента до аллотранспл-и путём тотального радиационного угнетения лимфойдной ткани с последующей пересадкой костного мозга донора.3)Селективная элиминация Т- киллерных клеток с одновременной стимуляцией активности Т- супрессорных клеток.

2). ДЛЯ лечение гнойных ран применяется антибактериальная, дезинтоксикационная, противовоспалительная и симптоматическая терапия.В 1 фазе раневого процесса необходимо удаление гноя(применяют дренажи, гипертонические растворы), некротических тканей (применяют лучи лазера при выраженном некрозе некрэктомию).,уменьшении отёка, перевязки. Для борьбы с инфекцией промывание раны растворами антисептиков(фурацилин,перикись).В фазу репаративной регенерации применяют повязки с мазями улучшающие регенерацию тканей (метилурациловую).При полном стихании воспалительного процесса применяют ранний или поздний вторичный шов при больших плоских ранах –аутодермопластику.

3).Биологическая антисептика основана на применении специфических сывороток (противогангренозная, противостолбнячная) и бактериофагов для борьбы с микроорганизмами в организме человека,для орошения гнойных ран,для введения в гнойную полость ( антистафилакокковый ,антистрептококковый), на широком использовании АБ:(пенициллины,цефалоспорины,макролиды-эритромицин,гликопептиды-ванкомицин),протеолитические ферменты:1) животного происхождения -трипсин, хемомецин(как противовоспалительное средство); 2)бактериального – стрептолиаза;3) растительного -папаин. Применение анатоксинов(стафилококковый вводят п/к, столбнячный -применяют для плановой и экстренной профилактики столбняка).Применение антисинегнойную ,антиколибациллярную гипериммунную плазму.

В4) Рентгенограмма.

РЕНТГЕНОГРАММА - зарегистрированное на фотоплёнке (фотопластинке) изображение объекта, возникающее в результате взаимодействия с ним рентг. излучения.

Основными наиболее важными критериями оценки рентгенограммы, определяющими ее пригодность для целей рентгенодиагностики, являются: 1) оптическая контрастность; 2) резкость изображения и 3) отсутствие артефактов.

С помощью рентгеновского метода можно получить изображение структуры и формы практически любого органа. Рентгеновский метод высокоинформативен для исследования костей, легких, сердца, выявления уровней жидкости и скопления газа.

Диагностические возможности метода значительно расширяет использование специальных контрастных веществ, которыми заполняют просвет органов, что позволяет с помощью рентгеновских лучей «увидеть» их размеры и форму.

Для исследования желудочно-кишечного тракта обычно применяют бариевую кашу (взвесь сульфата бария), которую вводят per os или нагнетают через прямую кишку (ирригоскопия).

При исследовании сосудов, сердца, почек применяют водорастворимые контрастные вещества (верографин, урографин, омнипак и пр.). С их помощью можно, например, оценить функцию почек, их размеры и строение чашечно-лоханочной системы (внутривенная урография).

Существует целая отрасль рентгенологии -- ангиография. Можно исследовать артерии (артериография), вены (флебография) и лимфатические сосуды (лимфография), что имеет огромное значение в сосудистой и общей хирургии.

Рентгеновское обследование используется как в плановой, так и в ургентной хирургии.

Так, обзорная рентгенограмма органов брюшной полости (выполняется в вертикальном положении) входит в обязательную диагностическую программу при подозрении на острое заболевание органов брюшной полости. Обнаружение при этом просветлений, похожих на перевернутые чаши с ровным нижним горизонтальным уровнем (чаши Клойбера), свидетельствует о наличии у пациента острой кишечной непроходимости, а выявление свободного газа в брюшной полости свидетельствует о перфорации полого органа и диктует необходимость экстренной операции.

Результаты рентгеновского исследования имеют решающее значение для точной диагностики повреждений костей и суставов. Однако следует помнить о том, что предварительный диагноз должен быть поставлен на основании клинических симптомов, а рентгеновское исследование может только подтвердить или опровергнуть его. Более того, в сомнительных случаях больший удельный вес имеют именно клинические симптомы.

При выполнении рентгеновского исследования необходимо соблюдать следующие правила:

· Поврежденная область должна находиться в центре снимка, иначе может пострадать четкость изображения.

· Снимки должны производиться минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях. В противном случае могут остаться незамеченными некоторые виды повреждений. Особенно это касается выявления смещения костных отломков. В определенных случаях дополнительно используют косые проекции, снимки в функциональном положении и при специальных укладках.

· Рентгеновский снимок следует делать с захватом хотя бы одного предлежащего сустава для определения локализации зоны повреждения (диафиз, метафиз и т. д.).

· При исследовании предплечья и голени необходимо захватывать два сустава, так как возможны двухуровневые (в том числе и внутрисуставные) повреждения.

· В сложных диагностических случаях целесообразно сделать для сравнения снимок симметричного неповрежденного участка.

· Правильно выполненная рентгенография позволяет выяснить характер повреждения (перелом, вывих), определить линию перелома, наличие и характер смещения.

Для выявления нарушений целостности костной ткани рентгенограмму следует анализировать с помощью негатоскопа, при этом особое внимание уделяют прослеживанию непрерывности кортикального слоя. Нарушение его непрерывности позволяет наиболее быстро обнаружить зону перелома. После этого необходимо выявить все его характеристики (локализацию, линию перелома, наличие и характер смещения отломков).

В сложных случаях для уточнения диагноза может быть использовано рентгеновское исследование в специальных положениях, а также послойные томограммы, компьютерная томография или ядерный магнитный резонанс.

Билет 37

1).Шок- остро возникшее критическое состояния организма с прогрессирующей недостаточностью системы жизнеобеспечения обусловленное острой недостаточностью кровообращения, микроциркуляции и гипоксии тканей.Различают эректильную фазу шока-очень короткая,наступает сразу после травмы. Клиника: кожные покровы бледные, пульс частый, АД повышено, больной возбуждён. Торпидная фаза шока сопровождается общей заторможенностью, низким АД, нитевидным пульсом .Разновидности шока: Травматический - механический ,ожоговая травма, холодовой, электротравма. Гемморагический – кровотечение, острое нарушении водного баланса. Септический – распространённые гнойные процессы ,вызванные ГР- и ГР+ микрофлорой. Анафилактический- чаще на лекарственные препараты. Кардиогенный- причина:ИМ, ОСерН. Патогенз: 1)В основе развития патогенеза травматического шока является болевой фактор и кровопотеря, которые и приводят к острой сосудистой недостаточности с расстройством микроциркуляции и развитием гипоксии тканей. 2)В основе гемморагического шокалежит уменьшение объёма циркулирующей и вследствии – расстройство кровообращения. 3)Патогенез септического шока - нарушение кровообращеня под действием бактериальных токсинов приводит к открытию артерио-венозных шунтов, и кровь обходит капиллярное русло,устремляясь из артериол в венулы. Питание клеток нарушается за счёт уменьшения капиллярного кровотока и действия бактериальных токсинов непосредственно на клетку.4)При анафилактическом шоке под действием гистамина и БАВ капилляры и вены теряют тонус,расширяется периферическое сосудистое русло,увеличивается его ёмкость, что ведёт к перераспределению крови- её застою в капиллярах и венах вызывая нарушение деятельности сердца.Нарушение микроциркуляции приводит к гипоксии клетки и изменению окисл-воосстан-х процессов в ней.В тканях анаэробные процессы начинают преобладать над аэробными>метаболический ацидоз.5)В развитии кардиогенного шока пусковым моментом яв-ся снижение производительной функции сердца(травма миокарда, обширном гемотораксе,) с последующим нарушением микроциркуляции. Индекс АЛГОВЕРА (шока),=1-угрожающий шок,=1,5-развившейся шок .По индексу АЛГОВЕРА можно также судить о кровопотери:=1-кровопотеря составляет 20%-30%,более1 -30%-50%.

2).Осложнения при переливании:1)Развитие гемотрансфузионного шока при переливании несовместимой крови.Клиника:тахикардия,головная боль,мышечные боли,чувство страха.Лечение:немедленно прикратить гемотрансфузию,проведение реанимационных мероприятий по показаниям,интенсивная инфузионная терапия с использованием кровезамещающих растворов(гемодез,реополиглюкин) гемодинамического и реологического действия,Na гидрокорбоната(сода).2)Септический шок связан с периливанием бактериально загрязнённой крови. Лечение: АБ широкогоспектра действия (тетрациклин ,левомецитин, сумамед).3)Переливание недоброкачественной крови длительного хранения,гемолизированной.Клиника:развитие тяжёлого трасфузионного шока,острого внутрисосудистого гемолиза и токсикоза.4)Гиперкалиэмия-при массивных трансфузиях крови в больших сроков хранения с повышенным содержанием калия во внеклеточной среде.Клиника: судороги,падение АД,брадиаритмия вплоть до диастолической остановки сердца.Лечение:в/в введение глюкозыи и CaCI,в тяжёлых случаях- гемодиализ.5)Осложнения связанные с переносом возбудителей инфекционныхзаболеваний с перелитой кровью(вирусный гепатит,СПИД,сифилис,цитомегаловирус,вызывающие посттрансфузионный мононуклеоз.6)Посттрасфузионная тромбоцитопеническая пурпура- связана с образованием антитромбоцитарных АТ.Лечение:аскорутин,дицинон,при опастности кровотечения – переливание тромбоцитарной взвеси с индивидуальным подбором.7)Анафилактический шок-иммунная реакция возникающая при контакте сенсибилизированного организма со специфическим АГ.Лечение:обеспичение проходимости дыхательных путей(брохолитики(эуфиллин), санация,при необходимости ИВЛ,использование стеройдных гормонов(преднизолон),антигистаминные препараты(супрастин,тавегил).8)Воздушная эмболия наблюдается при вливаниях в цетральные вены(в которых во время вдоха создаётся “-“давление.Неотложные мероприятия –наркоз(профилактика рефлекторной остановки сердца),ИВЛ,оксигенобаротерапия.

3)Принципы лечения глубоких и повепхностных ожогов.Вначале производят первичный туалет ожоговой раны .Предварительно вводят п/к 1-2 мл 1% р-ра промедола.Тампонами смоченными 0,25%р-ром нашатырного спирта ,3-4% р-ром борной кислоты.Удаляют обрывки одежды ,инородные тела,крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое.Ожоговую поверхность высушивают стерильными салфетками. Для местного лечения используют 2 метода: Закрытый(лечение под повязкой)с его помощью изолируют обожжённую поверхность,создают оптимальные условия для местного медикаментозного лечения ожоговых ран. Открытый- при нём ускоряется формирование на обожжённой поверхности плотного струпа под влиянием высушивающего действия воздуха,УФ-облучения или смазывания веществами,вызывающими коагуляцию белков(ожоговую рану 3-4 раза в сутки мазью содержащей АБ-5-10% синтомициновая эмульсия или антисептические средства-0,5% фурацилиновая мазь). Поверхностные ожоги 2 и 3а степени при открытом методе лечения заживают самостоятельно.При выявлении глубоких ожогов и образовании гранулирующих ран от открытого метода лечения лучше перейти к закрытому.При благоприятном течении ожоги 2 степени самостоятельно эпителизируются в течении 7-12 дней,3а степени к концу 3-4 –й недели после травмы.При глубоких ожогах формирование струпа продолжается 3-7 дней ,по типу влажного некроза,поэтому в первые 7- 10 дней основной задачей явл-ся создание сухого ожогового струпа путём подсушивания ожоговой поверхности лампой соллюкс ,применение УФ-облучения. Для ускорения отторжения струпа применяют химическую некрэктомию40-50%салициловую или бензойную кислоту. Хирургическое лечение: 1)Некрэктомия при глубоких ожогах10-20%тела в 1-3-и сутки.2)Аутодермопластика-единственный спосоь лечения глубоких ожогов (3б-4 степени)производят под местной или общей анастезией..Для этого используют расщеплённый лоскут кожи(дерматомная пластинка),лоскут на питающей сосудистой ножке.Трансплантат (толщиной 0,2-0,4мм)берут с поверхности здоровой кожи, лучше с симметричных сторон, с помощью дерматома.3)С целью закрытия ожоговой поверхности при глубоких ожогахиспользуют культивированные аутофибробласты или фибробласты плода человека.Метод стимулирует регенирацию кожи при сохранившихся элементах ростковой зоны(3б степень).

4).Обезболивание при переломах достигается введением в гематому в области перелома р-ра новокаина,лидокаина,тримекаина.Для этого кожу в зоне перелома обрабатывают йодной настойкой.В шприц 10 мл набирают р-р новокаина ,инфильтрируют кожу и продвигают длинную иглу к месту перелома,вводят 3-5мл новокаина и путём потягивания поршня шприца опредиляют наличие крови. Появление крови в шприце свидетельствует о положении иглы в гематоме в месте перелома. Вводят 20 мл 1-2% р-ра новокаина, что обеспечивает достаточное обезболивание места перелома на 1,5-2 ч. Если при пункции не удалось попасть в гематому ,иглу извлекают, определяют более точное место перелома и пунктируют повторно.Если ввести анестетик в место перелома не удаётся,можно применить футлярную блокаду конечности выше места перелома(вид инфильтрационной анестезии- расходуется большоё кол-во раствора до 800мл)или блокаду нервного сплетения(анестетик вводят пери- или эндоневральноПри недостаточности местной анестезии применяют наркоз.