Билет 24

1 Сепсис- тяжелой инфекционное заболевание, вызываемое разными возбудителями и их токсинами, проявляющееся своеобразной реакцией организма с однотипной клиникой, несмотря на различие возбудителей, клинической картиной.Этиология и патогенез возбудителем сепсиса может быть практически любой микроорганизм. однако подавляющее большинство Гр (-). Патогенез определяется 3 факторами:-микробиологическим – видом, вирулентностью, количеством и длительностью воздействия попавших в организм бактерий- очагом внедрения – областью, характером, объемом разрушения тканей, состоянием кровообращения в очаге- реактивностью организма – состоянием иммунологических сил организма, его органов и систем.Существуют несколько патогенетических теорий сепсиса- бактериологическая, токсическая, аллергическая, нейротрофическая. Самой современной является цитокиновая теория – она предполагает, что инфекционный агент сам по себе или посредством эндотоксина индуцирует поступление в кровь большого количества цитокинов, которые и оказывают повреждающее действие на организм. Основная роль в активации цитокинового каскада принадлежит фактору некроза опухолей, который выделяется макрофагами. ФНО стимулирует секрецию цитокинов ,что ведет к поражению эндотелия и формированию синдрома системной воспалительной реакции. Вскоре развтвается иммунодепрессия. При этом резко падает продукция ИЛ-2, который является фактором роста Т-лимфоцитов, а также участвует в синтезе иммуноглобулинов.

Классификация1)первичный – происхождение его не ясно, предполагают его связь с аутоинфекцией.2)вторичный- развивается на фоне гнойного очага или острого гнойного заболевания, а также после операционных вмешательств

По локализации- хирургический, гинекологический, урологический.

По возбудителю – стафилококковый, стрептококковый, синегнойный

По времени развития1) ранний – до 10-14 дней,2) поздний – через 2 недели с момента заболевания.По типу клинического течения:1)молниеносный- 5-7 дней,2) острый – 2-4 недели,3) подострый 6-12 недель.

По характеру реакции организма – гипоэргический, нормэргический, гипеэргический. По клинико-анатомическим особенностям

1)септицемия – сепсис без метастазов,2) септицепиемия – сепсис с метастатическими очагами

Клиника:1)лихорадка,2)слабость,недомогание, бессонница,3) потеря аппетита, профузные поносы.4)в ряде случаев больные могут быть возбуждены, находиться в состоянии эйфории или быть заторможенными,температура тела выше 38^oC или ниже 36^oC;тахикардия более 90 уд/мин;тахипноэ более 20 в мин или снижение парциального давления СО₂ в артериальной крови менее 32 мм рт.ст.;число лейкоцитов в периферической крови более 12x10⁹/л или менее 4x10⁹/л или число незрелых форм более 10%.Выделяют стадийность заболевания: сепсис, тяжелый сепсис и септический шок. Основным отличием сепсиса от тяжелого сепсиса является отсутствие органной дисфункции. При тяжелом сепсисе возникают признаки органной дисфункции, которые при неэффективном лечении прогредиентно нарастают и сопровождаются декомпенсацией. Результатом декомпенсации функции органов является септический шок, который формально отличается от тяжелого сепсиса гипотензией, однако представляет собой полиорганную недостаточность, в основе которой лежит тяжелое распространенное поражение капилляров и связанные с этим грубые метаболические нарушения.

2. Закрытые повреждения брюшной полости происходят обычно вследствие прямого действия повреждающей силы (падение на живот, удар копытом и пр.). Степень повреждения зависит от силы повреждающего фактора и от состояния организма. Основная опасность повреждения органов брюшной полости: внутреннее кровотечение при разрыве паренхиматозных органов и перитонит при повреждении полых органов. В большинстве случаев травма сопровождается явлениями шока.В механизме повреждений (разрывов) органов брюшной полости большое значение имеет анатомо-физиологическое состояние их в момент травмы.Клиническая картина, общая для всех повреждений брюшной полости, характеризуется резкими болями в животе, иногда с преимущественной локализацией в области поврежденного органа, рефлекторным напряжением брюшной стенки (живот, как доска), явлениями шока, иногда коллапса, иногда внутреннего кровотечения.
При разрыве паренхиматозных органов (печень, почка, селезенка) быстро развиваются симптомы внутреннего кровотечения: бледность, падение кровяного давления, падение пульса, похолодание, тошнота и рвота. При перкуссии в боковых отделах брюшной полости может быть притупление вследствие наличия крови.При разрывах желудочно-кишечного тракта содержимое его выходит в брюшную полость, инфицирует ее; у больного быстро развивается перитонит: напряжение мышц, вздутие живота, резкая болезненность, рвота, икота, парез кишок, учащение пульса и выпот в брюшную полость. При рентгеноскопии в брюшной полости может быть обнаружен свободный воздух. При повреждении поджелудочной железы, которое бывает крайне редко, имеется картина кровоизлияния и жирового некроза в брюшной полости.Лечение при подкожных повреждениях брюшной полости с разрывом внутренних органов состоит всегда в срочном оперативном вмешательстве. Лучший успех дают операции, произведенные в первые часы, пока больной не потерял еще много крови и пока не развилась инфекция. Операция при всех повреждениях состоит в чревосечении, зашивании ран поврежденных органов или удалении их и в остановке кровотечения. При повреждении печени остановка кровотечения производится при помощи наложений швов и тампонады, причем лучше тампонировать рану печени куском сальника. При повреждении селезенки необходимо удалять селезенку. При повреждении поджелудочной железы опасно не только кровотечение, но и истечение поджелудочного сока, ферменты которого (трипсин) вызывают раздражение брюшины и ведут к некрозам железы. Операция заключается в обнажении железы, в тампонаде и блокировании новокаином. При повреждении желудочно-кишечного тракта опасен каждый час промедления, так как быстро развивается перитонит. Операция заключается чаще в ушивании раны на месте разрыва (перфорация); при больших ранах или при размозжении брыжейки кишок делается резекция этого участка.

3. Время после окончания операции до выписки больного из стационара, называют послеоперационным периодом. В нем выделяют реанимационный пери од, когда возникает необходимость в интенсивной терапии, ранний и поздний послеоперационные периоды.В раннем послеоперационном периоде, продолжительность которого до 2 сут могут возникать осложнения, связанные с наркозом или операцией:1)рана-кровотечение, воспаление, расхождение швов,2)ссс –острая недостаточность, тромбоз, эмболия,3)дыхательная система – острая недостаточность, бронхит, пневмония, ателектазы,3)органы пищеварения – парез ЖКТ, перитонит,4)нервная система –операционный шок, боль, нарушение сна,5) печень и почки –печеночная недостаточность,6)выделительная система – анурия, нарушение мочеиспускания,7)прочие – пролежни, паротит.В позднем послеоперационном периоде осложнения обусловлены чаще хирургическим вмешательством: нагноение раны, недостаточность швов.В послеоперационном периоде больные находятся в реанимационном отделении или в послеоперационных палатах.