Показания к дренированию плевральной полости:

1. устранение пневмоторакса, являющегося причиной дыхательной недостаточности и сниженного венозного возврата к сердцу, вызывающих ухудшение вентиляции лёгких, увеличение работы дыхания, гипоксию и гиперкапнию;

2. эвакуация плеврального выпота.

Оборудование: стерильные пелёнки, марлевые салфетки, шёлк для наложения швов, изогнутые гемостатические зажимы, скальпель №15, ножницы и иглодержатель, катетеры или дренажные трубки соответствующих размеров, стерильные перчатки и халат, вакуумно-дренажная система.

Техника выполнения:

1. место введения дренажной трубки определяют клиническими данными. Воздух преимущественно скапливается в верхней части грудной клетки, жидкость — в нижних отделах. Для удаления воздуха дренажную трубку вводят в передне-верхние отделы грудной клетки, для удаления жидкости - в задне-боковые поверхности грудной клетки над соском и в аксиллярной области;

2. положить пациента так, чтобы место введения трубки было доступным. Положение на спине с отведенной на 90 градусов рукой на стороне поражения;

3. выбрать необходимое место пункции. При передней позиции трубки (пневмоторакс) место плевральной пункции должно располагаться во 2-м или 3-м межреберье по среднеключичной линии. При задней позиции трубки (гидроторакс) пункцию выполняют в 6-м или 7-м межреберьях по аксиллярной линии;

4. надеть стерильные перчатки. Протереть место пункции раствором йода-повидона и обложить его стерильными пелёнками;

5. в месте пункции 1 % раствором лидокаина выполнить поверхностную инфильтрацию кожи и нижележащих тканей по направлению к ребру. Сделать небольшой разрез над ребром, расположенным ниже межреберья, в которое будет введена трубка;

6. в кожный разрез ввести изогнутый гемостатический зажим и раздвинуть нижележащие ткани по направлению к ребру. Кончиком зажима сделать отверстие в плевре над ребром. Не забывать, что межреберные нервы, артерия и вена расположены под нижней частью ребра. Такая методика создаёт подкожный канал, который служит герметичному закрытию отверстия в грудной стенке после удаления трубки;

7. после перфорации плевры слышно, как воздух выходит из плевральной полости;

8. ввести трубку через открытый гемостатический зажим. Проследить, чтобы боковые отверстия в трубке были внутри плевральной полости. Появление влаги в трубке говорит о её правильном положении;

9. соединить трубку с вакуумной дренажной системой. Создать отрицательное давление от 5 до 10 см вод.ст., возможно, методом погружения конца трубки в ёмкость со стерильным раствором;

10. закрепить трубку кисетным швом. При необходимости укрепить края кожного разреза швами.

Осложнения:

· инфекция;

· кровотечение возникает при перфорации одного из крупных сосудов во время выполнения процедуры. Если оно продолжается, то необходима консультация больного хирургом;

· повреждение нерва. Введение пункционной иглы по верхнему краю ребра поможет избежать травмы межреберного нерва;

· травма лёгкого. Никогда не прикладывать усилий при введении трубки в плевральную полость.

Билет 27

1.

Некроз – омертвение тканей, части или всего органа живого организма.

Причины: внешние воздействия (низкая или высокая Т˚, химич. в-ва, лучевая или электрич. энергия), механические травмы (раздавливание, размозжение тканей), расстройство местного кровообращения (тромбоз, эмболия, облитерация сосуда), нарушение трофической иннервации при повреждении нервов.

Классификация:

- коагуляционный (сухой), наблюдается при ожогах, сухой гангрене

- колликвационный (влажный), при ожогах щелочами, влажной гангрене.

Клиника: признаки некроза появляются через 4-6 ч. после омертвения тканей. Омертвевшие ткани отторгаются, и если некротические массы расположены на поверхности органа, образуются язвы. Распад тканей и всасывание токсических продуктов приводит к развитию интоксикации.

Гангрена – одна из форм некроза, развивающаяся в тканях, получающих недостаточное кровоснабжение или подвергшихся действию разрушающих факторов.

Причины: обширные раздавливания, размозжения тканей, повреждение сосудов, сдавление органа, заворот кишки со сдавлением сосудов, длительное наложение жгута, тромбозы или эмболии сосудов, облитерирующий атеросклероз.

Классификация:

- сухая гангрена

- влажная гангрена

Клиника:

Развитие гангрены сопровождается сильной ишемической болью. Цвет конечности быстро изменяется от бледного до мраморно-синего (черного). Конечность холодная, исчезает кожная чувствительность.

Сухая гангрена хар-ся постепенным высыханием участка некроза, без присоединения инфекции, образуется демаркационная линия, в последующем мумифицирование омертвевших тканей. Интоксикация отсутствует.

Влажная гангрена. Некроз тканей протекает по типу колликвационного с присоединением гнилостной инфекции, это приводит к распаду омертвевших тканей и развитию тяжелой интоксикации (Т˚, тахикардия, жажда, сухость кожи и слизистых оболочек). Распадающиеся ткани грязно-зеленого или черного цвета со зловонным запахом.

Лечение: Рассечение (некротомия) и удаление (некрэктомия) некротизированных тканей. Наложение спиртовых повязок для улучшения удаления расплавленных некротизированных тканей. При прогрессирующей влажной гангрене – ампутация конечности, не дожидаясь отграничения процесса. При сухой гангрене выжидают появления деморкационной линии и ампутируют конечность выше, в пределах здоровых тканей. При лечении трофических язв соблюдают три основных принципа: 1) патогенетическое лечение, направленное на нормолизацию трофики тканей (восстановление кровообращения), 2) местное лечение язв (иссечение некротизированных тканей), 3) общеукрепляющее лечение (витамины, полноценное питание).

2.

ЗЧМТ – повреждение мозга без нарушения целостности кожного покрова и случаи ранения мягких тканей головы без повреждения костей черепа.

Классификация: сотрясение, ушиб, сдавление мозга.

Диагностика: 1) рентгенография черепа в 2-х проекциях, 2) поясничная пункция для выявления характера цереброспинальной жидкости, 3) энцефалография – УЗИ Г.М. 4) ангиография – контрастное исследование сосудов мозга.

Сотрясение мозга( commotioncerebri )

Наблюдается анемия мозга и точечные кровоизлияния на границе серого и белого вещества, нарушение микроциркуляции, отек мозга.

Клиника: кратковременная потеря сознания, ретроградная амнезия (утрата памяти на события, предшествующие травме), рвота. Жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах, бессонница, повышенная потливость.

Лечение: в стационаре наблюдение в теч. 10-12 дней., постельный режим 5-7 дней, успокаивающие, сосудорасширяющие, антигистаминные средства.

Сдавление головного мозга( compressioncerebri )

Возникает при механическом уменьшении емкости черепной коробки при вдавленных переломах черепа, нарастающей внутричерепной гематомы, увеличении объема мозга вследствие его травматического отека.

Виды расположения гематом:

- эпидуральная – скопление крови над твердой мозговой оболочкой

- субдуральная – скопление крови под твердой мозговой оболочкой

- внутрижелудочковая – скопление крови в желудочках мозга

- внутримозговая – скопление крови в мозговой ткани

Клиника: проявляется через несколько часов или дней после травмы (светлый промежуток). Кратковременная потеря сознания, обусловленная сотрясением мозга, в дальнейшем появляется нарастающая головная боль, головокружение, тошнота, рвота, дыхание учащается, пульс урежается, АД не изменяется. Больной становится заторможенным, нарастает угнетение сознания, кома. На стороне расположения гематомы отмечается расширение зрачка, на противоположной – исчезают двигательные рефлексы, наступает паралич.

Лечение: реанимационные мероприятия при необходимости, мероприятия по борьбе с шоком и кровопотерей (инфузионная терапия), при развитии отека мозга – дегидратационная терапия (лазикс, маннит), коррекция ацидоза, десенсибилизирующие, седативные средства, оксигенация.

Ушиб мозга ( contusiocerebri )

Хар-ся нарушением целостности мозгового вещества на ограниченном участке в виде небольших кровоизлияний или размягчений.

Клиника:

Степени тяжести ушиба Г.М.:

- легкая степень – потеря сознания (до 1 ч.), невыраженные нарушения иннервации в зависимости от места ушиба мозга

- средняя степень – утрата или угнетение сознания (заторможенность) в течение нескольких часов, преходящие нарушения жизненно важных органов, афазия, парезы.

- тяжелая степень – потеря сознания до суток и более, нарушения функций жизненно важных органов (сердца, легких)

Лечение: постельный режим при легкой степени – 2 нед., при средней тяжести – 3 нед., при тяжелой – 4 нед.; лечение консервативное – дегидратационная терапия, а/б. при размозжении вещества мозга с развитием некроза – операция (трепанация черепа) с удалением некротизированной ткани мозга.

3.

Отморожение – это повреждение тканей, вызванное длительным воздействием низкой температуры.

Классификация по клиническому течению: дореактивный (скрытый) период, реактивный период.

В реактивном периоде по глубине поражения тканей выделяют четыре степени: 1 степень – расстройство кровообращения с развитием реактивного воспаления, 2 степень – повреждения эпителия до росткового слоя, 3 степень – некроз всей толщи кожи и частично подкожной клетчатки, 4 степень – некроз кожи и глубжележащих тканей.

Первая помощь: быстрое согревание приводит к скорейшему восстановлению кровотока. Пострадавшего поместить в помещение, дать горячее питье, алкоголь. Ножные и ручные ванны с водой (Т˚ 18-20˚С, в течении 30 минут ее повышаю до 39-40˚С), одновременно массаж от периферии к центру, через 30-40 минут кожу обработать спиртом 70% и наложить асептическую повязку.

Метод Голомидова, предложенный в 1958 году, предусматривает полную изоляцию переохлажденного участка тела от внешнего теплового воздействия. Без каких-либо манипуляций на конечность накладывают теплоизолирующую повязку, тепло в этот участок приходит с током крови, а восстановление обменных процессов идет от внутренних слоев ткани к периферии параллельно улучшению кровотока. Теплоизолирующую повязку формируют следующим образом: первый слой - марлево-ватный, следующий - полиэтиленовая пленка или клеенка, затем шерстяная ткань.

Лечение.

Консервативное: инфузионная терапия (реополиглюкин, р-р 5% глюкозы, Рингера), спазмолитики (папаверин), гепарин. Позднее при развитии интоксикации (из-за некрозов, присоединеия инфекции) проводят дезинтоксикационную и антибактериальную терапию.

Местное лечение: при отморожении 1 и 2 степени – смена повязок каждые 2-3 дня (обработка кожи спиртом и наложение мазевой повязки с антисептическим средством). Пузыри (при 2 степени) можно подрезать у основания. При отморожениях 3 степени – повязки сначала с антисептиками и протеолитическими ферментами, а после очищения ткани – мазевые повязки для ускорения рубцевания. При отморожениях 4 степени применяется хирургическое лечение.

Хирургическое лечение: рассекают мертвые ткани (некротомия) или удаляют их (некрэктомия), ампутация конечности, восстановительные и реконструктивные операции (пересадка кожи, устранение косметических дефектов).