Базовая методика.
Схема методики удаления горизонтально расположенного третьего моляра нижней челюсти, включающая сложное удаление секционированной коронки (S. Asanami, Y. Kasazaki, 1993)
| Причины сложного удаления третьего моляра нижней челюсти
| Последовательность действий
| | А
| Коронка не может быть удалена из-за недостаточной глубины распила
| 
| | Б
| Секционирование недостаточно при выраженном под-нутрении на дис-тальной поверхности второго моляра
| 
| | С
| Необходимо выпол-нение трех распилов, когда коронка не может быть удалена как при позиции «Б»
| 
|
Схема секционирования наклоненного в язычном направлении горизонтально ретинированного третьего моляра нижней челюсти (S. Asanami, Y. Kasazaki, 1993):
1 — на две части; 2, 3 — на три части
Схема вариантов удаления оставшегося корня: — объем иссекаемой костной ткани, --- — предполагаемая линия дополнительной сепарации корня удаляемого зуба (S. Asanami, Y. Kasazaki, 1993)
1) дополнительная сепарация медиальной части корня ( а);
2) разделение корней между собой (рис. б);
3) иссечение дистального участка альвеолярной кости (рис. в).
а 
б
в
| 1. Выполнить изогнутым скальпелем дистальнее второго моляра разрез длиной 1,5 см и рассечь циркулярные волокна периодонтальной связки со щечной и дистальной стороны.
2. Провести вертикальный разрез по направлению вниз и вперед в медиально-щечной области второго моляра 3. Провести под пальпаторным контролем поверхности кости дистальный разрез между наружной и внутренней косыми линиями в щечном направлении.
4.Скелетировать распатором кортикальную пластинку и сформировать слизисто-надкостничный лоскут.
5.Иссечь щечный и дистальный участки кости, покрывающие коронку,
6.Секцонировать коронку.
ВАЖНО: использовать турбинный наконечник, которым аккуратно выполняют распил в области шейки зуба в щечно-язычном направлении с обязательным соблюдением следующих правил.
1.Бор следует наклонять в дистальном направлении. Если указанное условие не выполняется, то могут возникнуть значительные затруднения при удалении секционированной части коронки, несмотря на подвижность последней.
2.Бор нельзя наклонять в медиальном направлении, даже тогда, когда из-за недостаточного межокклюзионного пространства головка турбинного наконечника контактирует с зубами верхней челюсти.
3.В отдельных наблюдениях, при недостаточном пространстве в области дистальной поверхности второго моляра допустимо, чтобы нако-нечник упирался в переднюю границу ветви нижней челюсти.
4.Не следует пытаться сепарировать коронку кончиком бора. При работе с бором турбинного наконечника необходимо стараться использовать всю его длину по принципу «кисти».
5.Распил необходимо выполнять не на всю глубину, а оставляя небольшое количество тканей зуба с язычной или подлежащей поверхности коронки.
6.При обнаружении на рентгенограмме близкого расположения к коронке третьего моляра нижнечелюстного канала во избежание перфорации последнего, следует оставлять небольшой слой структур зуба на подлежащей части коронки, с последующим раскалыванием его при помощи долота с прямым лезвием или прямого элеватора.
7.При глубине распила, составляющей приблизительно 3 мм, секционированная часть коронки может быть достаточно легко удалена с помощью элеватора.
Если коронка зуба располагается в поднутрении второго моляра или второй моляр наклонен в дистальном направлении, то удаление секционированной части коронки может быть невозможно. Оказание чрезмерного давления при попытке удаления может явиться причиной вывихивания второго моляра или привести к перелому язычной стенки альвеолярной кости.
Следует использовать следующие приемы:
1) проверить качество секционирования можно при помощи зажима (если коронка двигается вместе с корнем, то секционирование коронки выполнено не полностью). Следует завершить секционирование при помощи долота или элеватора и молотка;
2) удалить щечный участок кости, чтобы полностью обнажить коронку по высоте;
3) cекционирование могло быть неадекватным из-за наличия большого количества остаточных структур зуба с язычной стороны или в подлежащей пришеечной части коронки, что необходимо устранить;
4) если распил недостаточно глубок и нет возможности удалить коронку, то его необходимо углубить (табл. А);
5) при значительном поднутрении на дистальной поверхности второго моляра необходимо скорректировать секционирование при помощи бора, фиксированного в турбинном наконечнике, и провести более глубокий распил, после создания большего пространства удалить коронку (табл. Б);
6) если, несмотря на выполненные вышеуказанные манипуляции, удалить коронку не представляется возможным из-за наличия выраженного поднутрения, то может быть выполнено дополнительное секционирование зуба на щечную и язычную части в переднезаднем направлении (табл. В) челюсти и надкостницей с язычной стороны.
Секционируя наклоненный в язычном направлении горизонтально ретинированный третий моляр нижней челюсти лучше производить распил язычной поверхности коронки несколько больше, чем обычно или дополнительно выполнять секционирование язычной части коронки.
При глубоком расположении третьего моляра в челюсти и закрытии части коронки язычной поверхностью кости, может возникнуть необходимость разделить зуб на три сегмента.
Когда оставшийся корень удалить не представляется возможным, несмотря на кажущуюся простоту предполагаемой манипуляции. Это может быть обусловлено тем, что третий моляр достаточно широк или недостаточно пространства между дистальной поверхностью второго моляра и передней границей ветви нижней челюсти. Попытка удаления с использованием чрезмерного усилия может привести к вывихиванию второго моляра.
Пути решения: дополнительная сепарация медиальной части корня (а); разделение корней между собой ( б);
иссечение дистального участка альвеолярной кости (в).
7.Провести удаление зуба с помощью элеватора.
8. Кюретажной ложкой удалить грануляции, сгладить острые костные выступы костным рашпилем или фрезой.
9.Антисептическая обработка лунки.
10. Мобилизация и фиксакция слизисто-надкостничного лоскута отдельными узловыми швами.
ВАЖНО: Сначала следует накладывать швы на вертикальный разрез, затем — на дистальный.
Следует помнить о том, что при использовании турбинного наконечника может развиться эмфизема тканей из-за попадания воздуха в подкожную клетчатку. Это определяется при выявлении крепитации в процессе пальпации кончиками пальцев пораженного участка. Для уменьшения послеоперационного отека попавший в клетчатку воздух необходимо удалить. Это достигается одним из трех вариантов надавливания в проекции области поражения:
1) со щечной стороны третьего моляра;
2) с нижней границы нижней челюсти вверх;
3) спереди назад до уровня наложения швов.
11.Гемостаз.
12.Рекомендации.
|
