Проекция на плече соответствует проекции плечевой артерии. От глубокой точки подмышечной ямки к середине расстояния между надмыщелками плечевой кости. Проекция соответствует внутренней борозде плеча.

Проекция на предплечье – от точки, расположенной на 1 см кнутри от середины локтевого сгиба к середине расстояния между шиловидными отростками локтевой и лучевой костей.

Доступ на плече соответствует доступу к плечевой артерии. окольный, проводится при отведенной и пронированной руке, отступя на 1-1,5 см кнаружи от проекционной линии. При вскрытии собственной фасции плеча m. biceps humeri отводится кнаружи, затем рассекается передняя стенка влагалища основного сосудисто-нервного пучка. Срединный нерв в верхней трети плеча располагается кнаружи от артерии, в средней - пересекает ее спереди, в нижней – располагается медиально.

Доступ на предплечье производится при отведенной и пронированной руке. В верхней трети предплечья нерв располагается между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Разрез в верхней трети предплечья производится по проекционной линии. После рассечения собственной фасции проникают в промежуток между лучевым сгибателем кисти и круглым пронатором, нерв проходит между головками круглого пронатора, а далее он располагается между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев.

 Обнажение в нижней трети предплечья. Разрез кожи и собственной фасции проводится на 1 см медиальнее проекционной линии. Нерв располагается поверхностно между сухожилиями ладонного напрягателя апоневроза и лучевого сгибателя кисти. Нерв отличается от сухожилий матовым цветом и окружен жировой клетчаткой.

При ранении нерва в области запястья его периферический конец уходит далеко в карпальный канал. В этом случае разрез продолжается на кисть с пересечением lig. carpi transversum. У нижнего края связки от нерва в поперечном направлении отходит двигательная ветвь к мышцам тенара.

N. ulnaris.

Проекция на плече. До середины плеча соответствует проекции плечевой артерии, ниже середины плеча - проекционная линия проходит от середины медиальной борозды плеча к заднему краю медиального надмыщелка плечевой кости.

 Проекция на предплечье – от медиального мыщелка плечевой кости к радиальному краю гороховидной кости.

Доступ на плече. В верхней половине плеча соответствует доступу к основному сосудисто-нервному пучку плеча, в нижней половине разрез производится на 1-2 см кзади от его проекционной линии. Нерв располагается на трехглавой мышце плеча под собственной фасцией и окружен жировой клетчаткой.

Доступ на предплечье. Осуществляется по проекционной линии. После рассечения собственной фасции входят в промежуток между локтевым сгибателем кисти (медиально) и поверхностным сгибателем пальцев (латерально). Нерв располагается под локтевым сгибателем кисти на глубоком сгибателе пальцев, в нижней трети предплечья кнутри от локтевой артерии.

N. radialis проходит на плече с глубокой артерией плеча.

Проекция. От середины заднего края дельтовидной мышцы к нижнему концу наружной борозды локтевой ямки.В верхней трети плеча нерв располагается в заднем мышечном ложе среди головок трехглавой мышцы плеча, в средней трети – на наружной поверхности плечевой кости в плечемышечном канале, в нижней трети – в переднем мышечном ложе, между плечелучевой и плечевой мышцами, в локтевой ямке – на капсуле локтевого сустава, где он делится на поверхностную и глубокую ветви.

Доступ производится по проекционной линии. Положение больного на животе или на боку. Рука, согнутая в локтевом суставе, отводится и помещается на приставной столик. Нерв выделяют в верхнем углу раны между длинной и наружной головками трехглавой мышцы, и в нижнем углу – между плечелучевой и плечевой мышцами. Лучевой нерв обнажают в канале после рассечения по зонду наружной головки трехглавой мышцы плеча.

Шов нерва.

Различают первичный шов нерва и отсроченный шов.

Первичный шов накладывается во время первичной хирургической обработки раны при обязательном соблюдении следующих условий: надлежащая диагностика неврологических нарушений, уверенность в первичном заживлении раны, квалификация хирурга, условия проведения операции, возможность последующего контроля и лечения для восстановления проводимости нерва.

Отсроченный шов нерва производится при невозможности выполнения вышеперечисленных условий в специализированной клинике после заживления раны.

Сшивание концов нерва производится четырьмя эпиневральными швами. Правильность соединения нерва определяется ходом сосудов по его стенке. Первые два шва накладываются по бокам нерва. Шов начинается с периферического отрезка нерва. Вкол производится на расстоянии 2-3 мм от края, выкол - под эпиневрием в торце нерва, со стороны центрального отрезка эту проводят со стороны торца под эпиневрием на 2-3 мм. Оба шва завязываются одновременно до соприкосновения торцов пересеченного нерва. Нерв разворачивается на 90о и накладываются следующие два шва на переднюю и заднюю стенки

На крупные нервные стволы между основными швами накладываются дополнительные эпиневральные швы.

Зоны иннервации

Локтевой нерв

 Двигательные волокна его иннервируют на предплечье локтевой сгибатель запястья и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев, на кисти - все мышцы возвышения мизинца, мышцу, приводящую большой палец кисти, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы и все межкостные мышцы. Чувствительные ветви локтевого нерва иннервируют кожу медиальных отделов кисти и на ладони кожу V пальца и локтевой стороны IV пальца, на тыле кисти - кожу IV, V и локтевой стороны III пальцев

Срединный нерв

На плече ветвей не дает. На предплечье двигательные волокна иннервируют круглый и квадратный пронаторы, все мышцы-сгибатели предплечья (кроме тех, которые иннервировались от локтевого нерва), на кисти - все мышцы возвышения большого пальца, 1-я и 2-я червеобразные мышцы.Чувствительные волокна иннервируют кожу латеральной части ладони и кожу I, И, III и лучевую сторону IV пальцев и частично тыльную сторону этих пальцев;

Лучевой нерв

Двигательные волокна иннервируют мышцы-разгибатели на плече и предплечье. Чувствительные волокна иннервируют кожу задней поверхности плеча (задний кожный нерв плеча) и предплечья (задний кожный нерв предплечья) и кожу латеральных отделов тыла кисти и I, II и лучевую сторону III пальцев.

Хирургическая анатомия и особенности тазобедренного сустава, кровоснабжение, иннервация. Оперативные досту-пы к суставу. Способы пункции сустава. Понятие о дисплазии сустава, врожденном вывихе бедра, методы их хирургиче-ской коррекции.

Тазобедренный сустав (art. coxae) образован полулунной поверхностью вертлужной впадины тазовой кости и головкой бедренной кости. По краю вертлужной впадины прикрепляется углубляющая ее волокнисто-хрящевая вертлужная губа, которая находится в полости сустава. Над вырезкой вертлужной впадины перекидывается поперечная связка вертлужной впадины(lig. transversum acetabuli). Полулунная поверхность покрыта гиалиновым хрящом и образует суставную поверхность вертлужной впадины, а также окружает ямку вертлужной впадины. Головка бедренной кости более чем на половину входит в вертлужную впадину. От ямки головки бедренной кости начинается связка головки бедра (lig. capitis femoris), направляющаяся к вертлужной вырезке, где она прикрепляется к поперечной связке вертлужной впадины.

На бедренной кости капсула прикрепляется по межвертельной линии спереди, а сзади – кнутри от межвертельного гребня, поэтому почти вся шейка оказывается в полости сустава. Суставная капсула состоит из внутренней синовиальной мембраны и внешней фиброзной. В толще фиброзной мембраны т/б сустава располагается толстая связка - круговая зона (zona orbicularis), охватывающая шейку бедренной кости в виде петли. Эта связка прикрепляется под нижней передней подвздошной остью. Подвздошно-бедренная связка (lig. iliofemorale) начинается на нижней передней подвздошной ости и + к межвертельной линии. Это самая прочная связка. Лобково-бедренная связка (lig. pubofemorale) идет от верхней ветви лобковой кости к нижней части межвертельной линии. Седалищно-бедренная связка (lig. ischiofemorale) находится на задней поверхности сустава - начинается на теле седалищной кости, идет кнаружи и почти горизонтально, заканчивается у вертельной ямки большого вертела.

Бедренный сустав по форме является чашеобразным. Вокруг фронтальной оси возможны сгибание и разгибание. Максимальное сгибание (около 120°) осуществляется при согнутой голени. При разогнутой голени объем сгибания (до 85°) снижен из-за натяжения задней группы мышц бедра. Разгибание в тазобедренном суставе осуществляется с небольшим размахом (до 13-15°) в связи с тормозящим действием подвздошно-бедренной связки. Вокруг сагиттальной оси осуществляются отведение и приведение конечности (до 80-90°). Общий объем вращательных движений (вокруг вертикальной оси) достигает 40-50°. В суставе возможно круговое движение.

Тазобедренный сустав получает артериальную кровь из артериальной сети, образованной ветвями глубокой артерии бедра, а именно медиальной и латеральными артериями огибающие бедренную кость и запирательной артерией, от которой отходит вертлужная ветвь которая направляется через связку головки бедренной кости

В кровоснабжении тазобедренного сустава участвуют и непостоянны ветви, которые отходят от первой прободающей артерии, a. perforantes, верхней и нижней ягодичных артерий, аа. gluteae superioret interior, и внутренней половой артерии, a. pudenta interna, и направляются к шейки бедренной кости и вертлужному углублению.

Венозный отток происходит в глубокие вены бедра и таза — глубокую вену бедра(v. profunda femoris), бедренную артерию(v. Femoralis), внутреннюю подвздошную артерию(v. iliaca interna )Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к nodi limphoidi inguinales profundi Иннервация происходит от крестцово-копчикового сплетения.Капсуласуставаиннервируетсяиз nn. obturatorius, femoralis et ischiadicus. nn. gluteus superior et inferior.

Особенности у детей: т/б сустав у новорожденных имеет тонкую натянутую капсулу, спереди укрепленную короткой и прочной подвздошно-бедренной связкой, спереди и снизу – тонкой лобково-бедренной. Задневерхняя часть капсулы сустава не укреплена связками, а край вертлужной впадины сглажен. На первом году жизни подвздошно-бедренная связка удлиняется. По мере дальнейшего роста формируется седалищно-бедренная связка. Кровоснабжение головки бедра осуществляется преимущественно за счёт артерии связки головки бедра.

Оперативные доступы к т/б суставу. Артротомия. Показание: гнойный коксит, удаление инородных тел, имплантирование протезов, вывихи. Инструменты: скальпель (остроконечный, брюшистый), хирургические ножницы, пинцеты, крючки (пластинчатые, зубчатые), кровоостанавливающие зажимы (Бильрот), шовный материал, хирургические иглы, долота, распаторы.

Доступ Лангенбека — задний доступ к тазобедренному суставу. Обнажают большую ягодичную мышцу разрезом 12-14см от уровня верхней задней ости подвздошной кости к заднему краю большого вертела и затем ниже его на 4—5 см. Задняя поверхность тазобедренного сустава открывается после разведения средней ягодичной вперед и проксимально, грушевидной мышц, большой ягодичной и запирательной кзади.

Доступ Смит-Петерсена—Зейфарта (комбинированный)

Техника. Разрез кожи ведут по передней трети гребня подвздошной кости до передней верхней ости подвздошной ,а затем поворачивают вниз на переднюю поверхность бедра до уровня основания большого вертела. От гребня и крыла подвздошной кости распатором отслаивают ягодичные мышцы и напрягатель широкой фасции, а от передней верхней ости — портняжную мышцу. Ниже доступ проходит в промежутке между напрягателем широкой фасции и портняжной мышцей. Разведя эти мышцы, обнажают переднюю нижнюю ость подвздошной кости и отсекают от неё прямую мышцу бедра, после чего становится видна капсула тазобедренного сустава.

Ниже разрез фасции проходит уже между напрягателем широкой фасции и большой ягодичной мышцей. После разведения краёв фасции в ране появляется большой вертел с прикрепляющимися к нему средней и малой ягодичными мышцами и задней группой мышц — грушевидной, близнецовыми, запирательной и квадратной бедра. Если необходимо широко вскрыть сустав, долотом отбивают большой вертел и отводят его вверх, тогда становится видна вся капсула сустава.

Осложнения: инфекционно-воспалительный процесс; повреждение сустава хирургическими инструментами; гемартроз; синовит; повреждение нервов; флеботромбоз;

Пункция т/б сустава

Показания: Откачивание экссудата, примесей крови и гноя из полости суставной сумки при острых воспалительных процессах. Введение различных ЛС, удалить кровь при гемартрозе;

Инструменты: шприц на 10-20 г, с иглой 5-6 см в длину и 1-2 мм в толщину.

Техника. Кожу в точке прокола сдвигают в сторону. Этим достигают искривления раневого канала, сделанного иглой. После извлечения иглы кожа возвращается на место. Такой прием препятствует проникновению инфекции в полость сустава с поверхности тела и вытеканию содержимого сустава.

Осуществляется спереди или сбоку. При первом способе точка прокола находится на середине линии, проводимой от верхнего края большого вертела к точке между средней и внутренней третью паховой связки. Иглу вводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4-5 см до тех пор, пока она не достигнет шейки бедренной кости. После иглу поворачивают несколько кнутри и, продвигаясь вглубь, проникают в полость сустава. При втором способе иглу вводят снаружи, над верхушкой большого вертела, и продвигают во фронтальной плоскости. По мере проникновения в ткани игла упирается в шейку бедра. Придав игле слегка краниальное направление (вверх), попадают в сустав.

Осложнения: гематомы в зоне инъекции, повреждение суставного хряща, редкое, но тяжелое осложнение – гнойный коксит (септическое воспаление тазобедренного сустава).

Новые методы лечения: В ортопедических центрах Германии с успехом применяются методики лазерного лечения больных суставов. Благодаря различным механизмам влияния усиливается кровоснабжение сустава и улучшается его подвижность.

ДИСПЛАЗИЯ ТБСУСТ дисплазия – недоразвитие одного или обоих тазобедренных суставов. В зависимости от тяжести процесса дисплазия может проявляться предвывихом, подвывихом и вывихом сустава, различающихся по степени смещения головки бедренной кости. Крайним проявлением дисплазии тазобедренного сустава является врожденный вывих бедра.

ВЫВИХИ

Врожденный вывих встречается с частотой 5-9 на 1000 н/р. Многочисленные современные исследования показали, что в основе врожденного вывиха бедра лежит дисплазия сустава. При врожденном вывихе бедра норм соотношения ТБС резко нарушены: головка бедр кости находится вне вертлужной впадины сначала на её уровне а с возрастом постепенно смещается вверх и назад. Сама вертлужная впадина недостаточной глубины, ее вертлужный край скошен. Головка бедра часто недоразвита суставная сумка, постепенно растягиваясь, принимает форму песочных часов, что создает значительные препятствия при вправлении вывиха. Ягодичные мышцы из-за смещения головки бедра вверх расслаблены, постепенно атрофируются.Ребенок с двусторонним вывихом ходит переваливаясь с ноги на ногу , при одностороннем вывихе, ктр встречается в 1,5-2 раза чаще –хромает. При осмотре-укорочение ноги,симптом Тренделенбурга-ассиметрия ягодичных складок при стоянии на больной ноге, исчезающая при нагрузке на здоровую ногу

Лечение: консервативное и оперативное. При консервативном лечении ребенку подбирается индивидуальная шина, позволяющая удерживать его ноги под прямым углом и отведенными в области тазобедренного сустава. Эта поза способствует их правильному развитию и формированию. При неэффективности консервативного лечения проводится операция. Суть операции — вправление головки бедренной кости и восстановление анатомического соответствия элементов тазобедренного сустава В настоящее время подавляющее большинство ортопедов используют комбинированное вмешательство, включающее открытое вправление, корригирующую остеотомию бедра и остеотомию таза, чаще всего по Солтеру . На сегодняшний день данная комбинация признана «классической триадой», методом выбора оперативного лечения врожденного вывиха бедра 

 Вскрывают суставную сумку в продольном направлении, головку бедренной кости вывихивают в рану, иссекают ткани и хрящевой козырек, которые мешают вправлению головки

Корригирующая остеотомия выполняется следующим образом: через небольшой разрез частично пересекается (остеотомиреутся) бедренная кость в нижней трети, исправляется деформация и зона остеотомии фиксируется в правильном положении современным фиксатором. Разрез зашивается косметически.

Операцию Солтера осуществляют следующим образом. По­сле рассечения кожи и подкожной клетчатки (доступ Уотсона — Джон­са) снаружи перикапсулярно рассека­ют надкостницу и далее изнутри и снаружи поднадкостнично выделяют наружную часть перешейка тазовой кости до седалищной вырезки, через которую проводят пилу Джигли и производят дугообразную остеотомию на 1—1,5 см выше капсулы сустава. Далее смещают дистальный фрагмент вместе со впадиной кнаружи, книзу и ротируют кпереди на головку бедренной кости,в этом положении между фрагментами тазовой кости помешают в виде распорки аутотранс­плантат, изъятый при остеотомии бед­ренной кости. Фиксацию осуществля­ют спицами Киршнера.